Інститут дерматології та венерології НАМН України

Державна установа «Інститут дерматології та венерології
Національної академії медичних наук України»

Кваліфікаційна наукова
праця на правах рукопису

Миронюк Вікторія Ігорівна

УДК 616.972:616.98:578.828]-07-08

ДИСЕРТАЦІЯ
СИФІЛІС ТА ІНШІ ІНФЕКЦІЇ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, У СПОЖИВАЧІВ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН: РОЗПОВСЮДЖЕННЯ, КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ,
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ДОПОМОГА

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей,
результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело_______________________________________________Миронюк В.І.
(підпис, ініціали та прізвище здобувача)

Науковий керівник: Мавров Геннадій Іванович, доктор медичних наук, професор

Харків – 2019

АНОТАЦІЯ

Миронюк В.І. Сифіліс та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, у споживачів психоактивних речовин: розповсюдження, клінічні особливості, медико-соціальна допомога. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2019.

Сифіліс та інші ІПСШ – актуальна проблема в Україні. У 2017 році було зареєстровано 95363 нових випадків ІПСШ (223,9 на 100 000 населення), усіх форм сифілісу – 2768 (6,5 на 100 000 населення). Дану проблему неможна відокремлювати від епідемії ВІЛ/СНІДу, оскільки ІПСШ суттєво збільшують вірогідність зараження ВІЛ через статевий контакт. Одним із чинників ІПСШ є поширення наркоманії. Актуальність набуває вивчення сифілітичної інфекції у споживачів психотропних речовин, оцінка епідемічної ситуації, медико-соціальні наслідки. У програмах «зниження шкоди» для наркозалежних мало уваги приділяється сифілісу та іншим ІПСШ, залишався невідомим зв’язок соціально-демографічних чинників із ризиком інфікування. Без цих знань неможливо створення ефективної програми боротьби з сифілісом та іншими ІПСШ в загальній популяції.

Мета даної роботи – попередження розповсюдження сифілісу та інших ІПСШ серед споживачів психоактивних речовин (СПАР) шляхом покращення діагностики, лікування та соціальної допомоги. Проведено обстеження 869 СПАР від 18 до 52 (28,4 ± 2,7) років, чоловіків було 588, жінок – 281. Для тестування на ВІЛ та ІПСШ застосовувалися швидкі тести (CITO-TEST, Pharmasco), а також полімеразна ланцюгова реакція, імуноферментний аналіз (ІФА), бактеріоскопічний та бактеріологічний методи. Для серологічного підтвердження сифілісу використовувалися нетрепонемні тести: реакція зв’язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк); реакція мікропреципітації (РМП); реакція визначення плазмових реагінів (РПР) і також трепонемні тести: реакція зв’язування комплементу з трепонемним антигеном (РЗКт); ІФА; реакція пасивної гемаглютинації (РПГА). Для діагностики зловживання алкоголем використовували тест AuDIT. Для визначення самопочуття – шкала депресії CES-D і шкала безнадійності Бека BHS. Аналіз сексуальних мереж проводився в програмі PAJEK. Дослідження цитокінів проводили за допомогою ІФА (Diaclone і TRG). Культуральне середовище для моноцитарних клітин – RPMI-1640. Статистичне опрацювання проведено з використанням програм SPSS-PC – 17.0, а також Statistica for Windows, 10.0. Рівень достовірності – p < 0,05.

Показано, що в загальній популяції Рівненській області в період 2003–2016 рр. має місце зниження захворюваності на сифіліс за типом експоненти (з 65,9 до 14,1 на 100 000). В окремі роки спостерігається збільшення захворюваності на рівні районів. Відсоток активного виявлення сифілісу збільшується: у 2003 р. – 65,2 %, у 2016 р. – 75,2 %. Серологічне обстеження соматичних хворих є найрезультативнішим способом виявлення (36,2 %). Обстеження декретованих професій – 12,2 %. Обстеження вагітних дає близько 7 % випадків заразного сифілісу. Роль донорів зросла – від 0,9 % у 2003 р. до 8,7 % у 2016 р. Відбуваються зміни у структурі діагнозу. У 2010 році первинний сифіліс був встановлений у 8,4 % хворих, а у 2016 р. – у 5,4 %. Частка прихованих форм зросла на 2,4 %. Почастішали випадки пізнього сифілісу. Має місце подовження інкубаційного періоду (у 2016 році порівняно з 2010 роком на 3,5 дня), збільшення атипових шанкерів (з 16,7 % до 25,0 %), зменшення частоти розеоли (з 63,3 % до 40,0 %) і папул на долонях і підошвах (з 63,3 % до 45,0 %), збільшення частоти папул порожнини рота (з 56,7 % до 70,0 %), почастішання алопеції (з 3,3 % до 10,0 %).

Залежність від психоактивних речовин (ПАР) поєднується з високим рівнем ІПСШ та ВІЛ (78,4 %), жінки схильні до більшого ризику (85,8 %), ніж чоловіки (72,3 %), у жінок гепатити В і С, сифіліс і вірус простого герпесу другого типу асоційовані з наданням сексуальних послуг і насильством з боку партнерів. Серед «традиційних» ІПСШ найчастіше має місце трихомонадна інвазія (у жінок до 80 %), також часто генітальний тракт колонізують мікоплазми, особливо у жінок (45,2 %). Серед наркотиків більшість склали опіати (37 %) та психостимулятори (34 %). До 30 % наркозалежних вживають дезоморфін, метадон, галюциногени та інші ПАР, включаючи алкоголь. Ін’єкційний шлях уведення ПАР збільшує ризик отримання ВІЛ, однак спостерігається також високий відсоток ВІЛ-інфікованих серед неін’єкційних наркозалежних осіб – 23 %, але частота ІПСШ (окрім ВІЛ) у неін’єкційних наркозалежних осіб вища, ніж у споживачів ін’єкційних наркотиків, проте в останніх частіше трапляються вірусні ІПСШ – гепатити В і С, генітальний герпес (до 2/3 наркозалежних).

Серед СПАР 6,3 % мають сифіліс, причому жінки у 2 рази більше схильні до зараження, ніж чоловіки (відповідно 9,6 % і 4,8 %). Найбільша кількість хворих серед осіб 20–30 років. У віці до 30 років переважають жінки (66,7 %) порівняно з чоловіками (50 %), після 40 років – чоловіки (22 % і 11 %). Домінують приховані форми сифілісу (77%). Серед активних проявів переважають папули порожнини рота (85,7 %), папули на долонях і підошвах (71,4 %), папули на тулубі (57,1 %). Супутні захворювання мають усі СПАР, хворі на сифіліс. Гінекологічна патологія виявляється у 48,1 % жінок (переважно хронічний аднексит); серцево-судинні захворювання – у 41,8 % осіб (незважаючи на молодий вік), цукровий діабет – у 10,9 %; дерматологічна патологія – у 58,2 % (мікози, піодермії, герпес). Супутні венеричні хвороби мають місце у 52,7 % СПАР із сифілісом (трихомоноз, хламідіоз, мікоплазмоз). Більшість хворих мають низькі титри нетрепонемних серологічних тестів (РЗКк, РМП, РПР). Трепонемні тести (РЗКт, реакція імунофлуоресценції з абсорбцією та з розведенням у 200 разів, ІФА та РПГА), як правило, позитивні у високих титрах.

У споживачів неін’єкційних наркотиків, хворих на сифіліс, проте серонегативних за ВІЛ-статусом спостерігається підвищення спонтанної та індукованої продукції інтерлейкіну (ІЛ) -1, -8, та зниження продукції інтерферону-γ. Резерв стимуляції імунокомпетентних клітин у хворих був зниженим, що свідчить про зрив компенсаторних можливостей моноцитарно-макрофагальної системи при наркотичній інтоксикації. Високий рівень ІЛ-1 впливає на інші ланки імунної системи – підвищується активність Т-хелперів першого типу, активізуються Т-хелпери другого типу і Т-регуляторні клітини, що спричиняє дисбаланс цитокінової системи. Цей дисбаланс унеможливлює елімінацію патогенних збудників і активує запальний процес із подальшим руйнуванням тканин. Високі концентрації прозапальних цитокінів (ІЛ-1, -6, -8), а також трансформуючий фактор росту – β при зниженні синтезу інтерферону-γ можна використовувати як ознаки несприятливого перебігу і прогнозу сифілісу у СПАР. Виявлення даних варіантів імунологічної недостатності дає підстави призначати відповідну додаткову терапію.

Залежність від наркотиків поєднується з ризикованою статевою поведінкою і депресивними психічними розладами. Серед наркозалежних осіб 22,7 % починали статеве життя у віці до 14 років; 61,1 % – у віці 14–17 років. Більшість хворих (86,6 %) протягом останнього півріччя мали більше одного статевого партнера. Позашлюбне партнерство спостерігалося у 27,9 %. Для 95,9 % СПАР властиві випадкові статеві зв’язки та груповий секс; 39,0 % мали регулярні контакти з жінками комерційного сексу. Менше половини (41,3 %) пацієнтів використовували презервативи, при цьому 37,8 % вважали, що презервативи не захищають від ВІЛ-інфекції та гепатитів. Для 20,9 % наркозалежних (переважно жінок) обговорення теми презервативів зі своїми партнерами було ускладненим. СПАР притаманні виражені внутрішньоособистісні конфлікти (58,1 %). Виявлялися психічні розлади депресивного спектру, причому в 23,3 % депресія мала виражений характер. До 20 % опитаних демонстрували високий рівень безнадійності в оцінці майбутнього. Особи з високим рівнем безнадійності та депресії характеризувалися особливо ризикованою сексуальною поведінкою (р ≈ 0,022). Більш схильними до депресії були жінки (р ≈ 0,02), які надавали сексуальні послуги (р ≈ 0,05), а також мали досвід насильства (р ≈ 0,011). ВІЛ‑позитивний статус взаємопов’язаний із вираженістю депресії. При проведенні поведінкових інтервенцій у середовищі СПАР необхідно враховувати особливості психічного статусу, особливо на етапі наркологічної ремісії.

Розмір і структура сексуальних мереж визначає характер поширення ІПСШ та ВІЛ-інфекції у конкретному соціумі на певній території, а позиція індивідуума в мережі кількісно визначає ризик інфікування. Захворюваність сама по собі не дозволяє повною мірою оцінити ситуацію і адекватно реагувати на епідемію ІПСШ. Було показано, що положення в сексуальній мережі більшою мірою визначає ризик інфікування, ніж такі показники, як вік, стать, кількість партнерів, застосування презервативів. Індивідууми, що знаходяться всередині мереж із двома і більше членами в 5 разів більше схильні до інфікування ІПСШ порівняно з членами «діад». Знаходження всередині мережі несе велику ймовірність зараження незалежно від того, чи знаходяться вони в центрі «зіркоподібного» компонента або всередині «розгалуження», Індивідууми, що мають одного партнера, можуть мати високий ризик бути інфікованими, якщо знаходяться на периферії великої мережі, оскільки пов’язані через свого партнера з тими, хто мають багато статевих контактів. Ступінь «центральності» не збільшує ризик тих членів мережі, хто має кілька партнерів. Іншими словами, чи знаходиться пацієнт у центрі «зірки» (має багато моногамних партнерів) або в центрі «розгалуження» (має як моногамних, так і полігамних партнерів), ризик інфікуватися приблизно однаковий (OR = 7,8 і OR = 7,7). При розробці профілактичних заходів необхідно враховувати фазу епідемічного процесу на підставі аналізу структури сексуальних мереж. З початку епідемії мережі зв’язані множинними короткими «петлями», у фазі стабілізації переважають незв’язані довгі гіллясті структури. У ранній фазі епідемії необхідно впливати на індивідууми в центрі мереж (консультування, патронажна робота), у пізній ендемічній фазі ефективніше впливати на популяцію в цілому (освітні програми, скринінг). Необхідно впроваджувати аналіз сексуальних мереж у профілактичну роботу щодо ІПСШ та ВІЛ-інфекції серед СПАР.

Розроблено програму з боротьби з ІПСШ серед СПАР. Дана програма є складовим елементом зниження ІПСШ та ВІЛ серед населення України. Основні елементи програми: підтримка профілактики ІПСШ серед СПАР із боку державної системи охорони здоров’я, а також міжнародних партнерів та вітчизняних неурядових організацій; перерозподіл ресурсів з урахуванням пріоритетів, які забезпечать ефективність; зниження негативного ставлення до наркозалежних; врахування гендерного чинника. У рамках даної програми розроблено модель поведінкового втручання (медико-соціально-психологічний супровід у поєднанні з груповими тренінгами за принципом «рівний – рівному»), що враховують особливості психології та статево-рольової поведінки чоловіків і жінок. Суттєві елементи моделі: безпечна статева поведінка; раннє звернення за медичною допомогою; використання швидких діагностичних тестів, лікування синдромів ІПСШ; консультування щодо зниження ризику; сприяння використанню презервативів; залучення статевих партнерів.

Ключові слова: сифіліс, інфекції, що передаються статевим шляхом, вірус імунодефіциту людини, гемоконтагіозні інфекції, наркоманії, психоактивні речовини, діагностика, профілактика, соціальний супровід.

ABSTRACT

Myronyuk V. I. Syphilis and other sexually transmitted infections among psychoactive substances consumers: distribution, clinical features, medical and social assistance. – Qualifying scientific work as manuscript.

The thesis for obtaining Academic Degree of Ph.D. majoring in 14.01.20 – «Skin and venereal diseases». – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of NAMS of Ukraine», Kharkiv, 2019.

Syphilis and other STIs are a topical problem in Ukraine. In 2017, 95736 new cases of STIs were reported (223.9 per 100,000 population), all forms of syphilis – 2768 (6.5 per 100,000 population). This problem cannot be separated from the HIV / AIDS epidemic, since STIs significantly increase the likelihood of HIV transmission through sexual contact. One of the factors of STI is the spread of drug addiction. It is strong need for a study of syphilitic infection among persons who abuse of psychotropic substances, assessment of the epidemic situation, medical and social consequences. In the “harm reduction” programs for drug addicts, there is little attention paid to syphilis and other STIs now; the link between socio-demographic factors with the risk of infection remained unknown. Without this knowledge, it is impossible to create effective program for syphilis and other STI reduction in the general population.

The purpose of this work is to prevent the spread of syphilis and other STIs among psychoactive substances consumers (PSC) by improving diagnosis, treatment and social assistance. Survey of 869 PSC from 18 to 52 (28.4 ± 2.7) years, 588 men and 281 women, was done. Rapid (point-of-care) tests for HIV and STI were performed by CITO-TEST, Pharmasco, as well as PCR, ELISA and bacteriological methods. Serological confirmation of syphilis was used for non-treponemal tests: Complement Fixation Test with cardiolipin (CFTc); Micro Precipitation Test (MPT), VDRL test, and also treponemal tests: Complement Fixation Test with treponemal antigen (CFTt); ELISA; Passive Hemagglutination test (PHT). To diagnose alcohol abuse, the AuDIT test was used. To determine the state of self-conciseness – the scale of depression CES-D and the hopelessness of the Beck BHS forms were filled. Analysis of sexual networks was conducted in the PAJEK program. The study of cytokines was performed using ELISA (Diaclone and TRG). Culture medium for monocytes was RPMI-1640. Statistical processing was performed using SPSS-PC-17.0, and Statistics for Windows 10.0. Reliability level was assumed as P <0.05.

Among the total population of Rivne region in the period of 2003-2016 there is an exponential decrease in the incidence of syphilis (from 65.9 to 14.1 per 100,000). In some years there is an increase in disease incidence at the district level. The percentage of active detection of syphilis cases is increasing: in 2003 – 65.2%, in 2016 – 75.2%. Serologic screening of somatic patients is the most effective method of detection (36.2%). The screening of decreed professions is 12.2%. Survey of pregnant women gives about 7% of cases of infectious syphilis. The role of donors is increasing – from 0.9% in 2003 to 8.7% in 2016. There are changes in the structure of the diagnosis. In 2010, primary syphilis was detected in 8.4% of patients, and in 2016 – 5.4%. The share of latent syphilis has increased by 2.4%. Cases of late syphilis have become more frequent. There is an extension of the incubation period (in 2016 compared to 2010 by 3.5 days), an increase in atypical chanceries (from 16.7 % to 25.0 %), a decrease in the proportion of roseola (from 63.3% to 40.0%) and papules on palms and soles (from 63.3% to 45.0%), an increase in the frequency of oral papules (from 56.7% to 70.0%), an increase in alopecia (from 3.3% to 10.0 %)

Dependence on psychoactive substances is associated with high levels of STIs and HIV (78.4%), women are more at risk (85.8%) than men (72.3%), women with hepatitis B and C, syphilis and HSV-2 are associated with being of CSW and violence inflicted by partners. Among the “traditional” STIs, Trichomonas vaginalis invasion is the most commonplace (women up to 80%), and often Mycoplasmas colonize genital tract, especially in women (45.2%). The majority of drug users were opiate (37%) and psychostimulants (34%). Up to 30% of drug addicts use dezomorphine, methadone, hallucinogens and other substances, including alcohol. The injection route for substances increases the risk of getting HIV, however, a high percentage of HIV-infected non-injecting drug users is observed (23%), but the incidence of STIs (other than HIV) in non-injecting drug users is higher than among IDUs, however, IDUs more often have viral STIs – hepatitis B and C, genital herpes (up to 2/3 of drug addicts).

Among consumers of psychoactive substances – 6.3% have syphilis, with women 2 times more likely to be infected than men (9.6% and 4.8% respectively). The largest number of patients is among those who are 20-30 years old. Women (66.7%) are prevalent under the age of 30 over men (50%); nevertheless after 40 years – men are more frequent then women (22% and 11%). Hidden forms of syphilis (77%) are dominant. Among the active manifestations are papules of the oral cavity (85.7%), papules on palms and soles (71.4%), and papules on the body (57.1%). Concomitant diseases have all drug addicts with syphilis. Gynecological pathology is found in 48.1% of women (pelvic inflammatory debases); cardiovascular diseases – in 41.8% of people (despite the young age), diabetes – 10.9%; dermatological pathology – in 58,2% (mycosis, pyoderma, herpes). Concomitant sexually transmitted diseases occur in 52.7% of patients (trichomoniasis, chlamydia, mycoplasmosis). Most patients have low titeres of non-treponemal serum tests (CFTc; MPT, VDRL). As far as treponemal tests (CFTt); ELISA; PHT) they are generally positive in high titers.

In non-injecting drug users with syphilis, but seronegative for HIV-status, there is an increase in spontaneous and induced products IL-1, -8, and a decline in IFN-γ production. The stimulation reserve of immunocompetent cells in patients was reduced, indicating a compensatory capabilities failure of the monocyte-macrophage system in case of narcotic intoxication. The high level of IL-1 affects other parts of the immune system – the activity of Th1 increases, T-helper cells of the second type (Th2) and Treg are activated, which causes an imbalance of the cytokine system. This imbalance prevents pathogen elimination and activates the inflammatory process with the further destruction of tissues. High concentrations of pro-inflammatory cytokines (IL-1, -6, -8), as well as TFR-β, with reduced IFN-γ synthesis can be used as signs of unfavorable course and prognosis for syphilis in PSC. Detection of these variants of immunological insufficiency gives grounds for appropriate immunotherapy.

Dependence on drugs is combined with risky sexual behavior and depressive mental disorders. Among drug addicts, 22.7% of patients begin to have sex before the age of 14; 61.1% – at the age of 14-17 years. Most patients (86.6%) have more than one sexual partner during the last six months. An extramarital partnership is observed at 27.9%. For 95.9% of PSC, sexual intercourse with random partners and group sex are usual; 39.0% have regular contact with FSW. Less than half (41.3%) of patients use condoms, with 37.8% of them believe that condoms do not protect against HIV and hepatitis. For 20.9% of drug addicts (mostly women), the discussion of condom topics with their partners was complicated. PSC are characterized by intrapersonal conflicts availability (58.1%). Psychical disorders of the depressive spectrum are detected, and in 23.3% depression is pronounced. Up to 20% of respondents show a high level of hopelessness in assessing the future. Persons with high levels of hopelessness and depression are characterized by particularly risky sexual behavior (p ≈ 0.022). Women, who provide sexual services (p ≈ 0.05), and have experience of violence (p ≈ 0.011) are more prone to depression. HIV positive status is interconnected with the shock of depression. When conducting behavioral interventions in the PSC environment, it is necessary to take into account the peculiarities of mental status, especially at the stage of narcological remission.

The size and structure of sexual networks determines the nature of STIs and HIV spread in a particular community and area, and the individual’s position on the network quantitatively determines the risk of infection. The incidence in itself does not allow to fully assessing the situation and responding adequately to the STI epidemic. It has been shown that network position determines the risk of infection more than indicators such as age, gender, number of partners, use of condoms. Individuals who are inside network with two or more members are 5 times more likely to become infected with STIs than members of the dyad. Finding inside a network carries a high probability of infection, regardless of whether they are in the center of the “star” component or within the “branching”. Individuals with the only one partner may have a high risk of being infected if they are on the periphery of a large network, connected through his partner with those who have many sexual contacts. The degree of “centrality” does not increase the risk of those network members who have several partners. In other words, as the patient is in the center of the star (with many monogamous partners) or one is in the center of the “branching” (has both monogamous and polygamy partners), the risk of infection is approximately the same (OR = 7.8 and OR = 7.7) When developing preventive measures, it is necessary to take into account the phase of the epidemic process on the basis of the structure of sexual networks. Since the beginning of the epidemic, the networks are bound by multiple short “loops”, in the stabilization phase the network dominated by unbound long branched structures. In the early phase of the epidemic, individuals which need to be influenced are in the center of the networks (counseling, patronage work), and in the late endemic phase the population as a whole can be more effectively influenced (educational programs, screening). It is necessary to implement sexual networks analysis in the prevention work on STIs and HIV among the PSC

A program to combat STIs among psychoactive substances consumers has been developed. This program is an integral part of the reduction of STIs and HIV among the Ukrainian population. The main elements of the program are: support for STI prevention among PSC through the state health system, as well as international partners and nongovernmental organizations; resource redistribution taking into account the priorities that will ensure efficiency; reduction of negative attitude towards drug addicts; taking into account a gender factor. Within the framework of this program a model of behavioral intervention (medical-social-psychological support in conjunction with group trainings on the principle of “peer-to-peer”) is developed, taking into account peculiarities of psychology and sex-role behavior of men and women. Essential elements of the model are safe sexual behavior, early medical treatment, use of rapid (point-of-care) diagnostic tests, treatment of STI syndromes (syndromic approach), risk reduction counseling, and promotion of condom use, sexual partner notification and management.

Key words: syphilis, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus, hemocontagious infections, drug addiction, psychoactive substances consumers, diagnosis, prevention, social support.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Инфекции, передающиеся половым путем, и социальная характеристика клиентов женщин коммерческого секса / Г.И. Мавров, Ю.В. Щербакова, Л.И. Пиньковская, В.И. Миронюк. Дерматологія та венерологія. 2013. № 4 (62). С. 44–55.
Нейросифіліс на сучасному етапі: патогенез, клініка, діагностика, лікування / Г.І. Мавров, Е.Л. Баркалова, Л.Й. Пинковська, В.І. Миронюк. Журнал дерматології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2014. № 1–2. С. 114–122.
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Сифіліс у споживачів психоактивних речовин: систематичний огляд літератури. Дерматологія та венерологія. 2014. № 3 (65). С. 15–30.
Миронюк В.І. Сифіліс у ВІЛ-інфікованих пацієнтів – концепція лікування (огляд літератури). Дерматологія та венерологія. 2015. № 2 (68). С. 20–29.
Мавров Г.І., Нагорний О.Є., Миронюк В.І. Реабілітація хворих з хронічними запальними процесами в сечостатевих органах. Дерматологія та венерологія. 2016. № 4 (74). С. 72–78.
Мавров Г.И., Щербакова Ю.В., Миронюк В.И. Эпидемиология латентного раннего сифилиса. Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2016. № 1–2. С. 60–68.
Мавров Г.И., Каменев В.И., Миронюк В.И. Амбулаторное лечение больных ранним сифилисом дюрантными пенициллинами в сочетании с доксициклином. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2016. № 1–4. С. 214–219.
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Сифіліс серед споживачів психоактивних речовин: клініко-епідеміологічні та серологічні особливості. Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. 2017. № 1–4. С.148–152.
Мавров Г.І., Щербакова Ю.В., Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом серед споживачів психоактивних речовин – чинники ризику та напрями профілактики. Дерматологія та венерологія. 2018. № 1 (79). С. 31–38.
Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у осіб, які споживають психоактивні речовини. Розповсюдженість та ризики зараження. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. № 1 (68). С. 67–71.
Мавров Г.І., Миронюк В.І., Осінська Т.В. Розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом серед споживачів психоактивних речовин – аналіз сексуальних мереж. Дерматологія та венерологія. 2018. № 2 (80). С. 35–42.
Мавров Г.І., Маняк Н.В., Миронюк В.І. Динаміка поширення та клініко-епідеміологічні особливості сифілісу в Рівненській області. Дерматологія та венерологія. 2018. № 3 (81). С. 66–73.
Окремі показники цитокінового статусу у хворих на сифіліс споживачів психоактивних речовин / Г.І. Мавров, В.І. Миронюк, Ю.В. Щербакова, Т.В. Осінська. Дерматологія та венерологія. 2018. № 4 (82). С. 13–16.
Миронюк В.І. Лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих – історичний екскурс та сучасна невизначеність (огляд літератури). Актуальні питання дерматології, венерології і ВІЛ/СНІД інфекції: Збірник наукових праць. Х. : изд-во «С.А.М.», 2015. С. 117–126.
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Залежність від психоактивних речовин як чинник інфікування ІПСШ та ВІЛ. Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я. Зб. наук. праць, під. ред. П.П. Рижка. 2018. Вип. 15. С. 229–237.
Пат. на корисну модель 97172 UA, МПК А61В10/00. Спосіб обмеження поширення ВІЛ/СНІД та інфекцій, що передаються статевим шляхом, хворими груп підвищеного ризику / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Ю.В. Щербакова, Л.В. Іващенко, Л.Й. Піньковська, В.І. Миронюк; заявник і патентовласник ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМНУ”. № u201406144; заявл. 04.06.14; опубл. 10.03.15, Бюл. № 5.
Нові підходи до діагностики та лікування ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ (методичний посібник) / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Ю.В. Щербакова, Л.В. Іващенко, В.І. Миронюк, Л.Й. Піньковська. Харків : МОЗ України, НАМН України, 2013. 48 с.
Мавров Г.І., Миронюк В.І., Осінська Т.В. ІПСШ та ВІЛ-інфекція, серед осіб, які споживають психоактивні речовини. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференцію з міжнародною участю “Сучасні технології у вирішенні клінічних і діагностичних задач дерматокосметології та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (м. Святогірськ, 17-18 травня 2018 р.). Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2018. № 1 (39). С. 96.
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, серед осіб, які споживають психоактивні речовини. VII Міжнародний медичний конгрес : Тез. доп., м. Київ, 25 квітня 2018 р. К., 2018. С. 140.
Мавров Г.І., Миронюк В.І., Осінська Т.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, та гемоконтагіозні інфекції серед осіб, які споживають психоактивні речовини: поширеність і ризики зараження. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Питання профілактики, сучасна діагностика та інноваційні методи терапії в дерматовенерології», 15–16 листопада 2018 р., м. Харків. Дерматологія та венерологія. 2018. № 3 (81). С. 95–96.

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень	18
Вступ	19
Розділ 1 Огляд літератури	26
1.1 Сифіліс та ВІЛ-інфекція – проблеми охорони здоров’я в Україні	26
1.2 Медико-соціальні аспекти споживання психоактивних речовин в Україні	28
1.3 Сифіліс у споживачів психоактивних речовин – епідеміологія, імунопатогенез	30
1.4 Епідеміологія інфекцій, що передаються статевим шляхом, з позицій вивчення cексуальних мереж	35
Розділ 2 Матеріали та методи дослідження	41
2.1 Систематичний огляд і метааналіз опублікованих даних	41
2.2 Загальна характеристика обстежених хворих	42
2.3 Лабораторна діагностика сифілісу та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом	44
2.4 Клінічні, епідеміологічні та соціальні дослідження	45
2.5 Імунологічні дослідження	47
2.6 Методи статистичного опрацювання даних	48
Розділ 3 Регіональні особливості епідеміології та клініки сифілісу в загальній популяції в Рівненській області	50
Розділ 4 Інфекції, що передаються статевим шляхом, серед споживачів психоактивних речовин – розповсюдженість та чинники зараження	67
Розділ 6 Окремі показники імунітету у хворих на сифіліс неін’єкційних наркозалежних осіб	84
Розділ 7 Статева поведінка і психологічні особливості наркозалежних, що мають лабораторні маркери інфекцій, що передаються статевим шляхом	89
Розділ 8 Характер поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом, при участі наркозалежних осіб – аналіз сексуальних мереж	95
Розділ 9 Попередження сифілісу та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, серед споживачів психоактивних речовин (надання медико-соціальної допомоги)	102
Розділ 10 Аналіз та узагальнення результатів дослідження	118
Висновки	135
Рекомендації	139
Список використаних джерел	140
Додаток А Консультування споживачів психотропних речовин стосовно інфекцій, що передаються статевим шляхом (методичний посібник для лікарів)	157
Додаток Б Акти впровадження	189
Додаток В Список публікацій здобувача за темою дисертації та відомості про апробацію результатів дослідження	196

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВПГ-2 – вірус простого герпесу другого типу
ГКІ – гемоконтагіозні інфекції
ДКТ – добровільне тестування та консультування
ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом
ІЛ – інтерлейкін
ІНФ-γ – інтерферон-γ
ІФА – імуноферментний аналіз
ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад
ПАР – психоактивні речовини
РЗКк – реакція зв’язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном
РЗКт – реакція зв’язування комплементу з трепонемним антигеном
РІФ – реакція імунофлуоресценції
РКС – робітниці комерційного сексу
РМП – реакції мікропреципітації
РПГА – реакція пасивної гемаглютинації
РПР – реакція визначення плазмових реагінів
САР – психостимулятори амфетамінового ряду
СІН – споживачі ін’єкційних наркотиків
СПАР – споживачі психоактивних речовин
ТФР-β – трансформуючий фактор росту – β

ВСТУП

Актуальність теми. Сифіліс залишається актуальним для охорони здоров’я України. В Україні найбільш інтенсивне зростання захворюваності на сифіліс та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, (ІПСШ) спостерігалося в 1995–1998 роках. Інтенсивний показник перевищував 150,9 випадків на 100000 населення. Підвищення захворюваності на сифіліс спостерігалося практично в усіх регіонах України. Починаючи з 1998 року, відзначається зниження захворюваності.

ІПСШ – актуальна проблема в Україні. За даними МОЗ, у 2017 році було зареєстровано 95363 нових випадків ІПСШ. Офіційна статистика відображає 40–60 % реальної кількості випадків, оскільки окремі групи населення не одержують належної дерматовенерологічної допомоги. Усіх форм сифілісу в 2017 році було виявлено 2768 випадків (6,5 на 100 000 населення) [66]. Сифіліс набув нових клінічних й епідемічних особливостей. Збільшилася кількість випадків нейросифілісу та вісцеральної патології [15]. Одночасно ряд досліджень вказує на збільшення прихованих форм і випадків із дуже незначними проявами на шкірі та слизових оболонках. Проникнення сифілісу та інших ІПСШ у більш «благополучні» шари населення, інфікування вагітних і, як наслідок, небезпека вродженого сифілісу та інших ІПСШ змушує переглянути існуючі протиепідемічні заходи [33].

Проблему ІПСШ неможна відокремлювати від епідемії ВІЛ/СНІД в Україні, оскільки ВІЛ-інфекція має розглядатися як така, що передається статевим шляхом [33, 55, 154]. Багатьма епідеміологічними та лабораторними дослідженнями встановлено, що ІПСШ суттєво збільшують вірогідність зараження ВІЛ через статевий контакт. Вірус імунодефіциту людини легше передається і легше сприймається при наявності у статевих партнерів сифілісу та інших ІПСШ, герпесу, гонореї, хламідіозу, трихомонозу, кандидозу, мікоплазмозу та інших венеричних інфекцій. Ерозії та виразки, запалення, пошкодження тканин, що притаманно багатьом ІПСШ, спричиняють зниження чинників захисту організму від зараження ВІЛ [154].

Глибокі соціально-економічні зміни, що відбулися в Україні за останні роки, створили сприятливі умови для формування й розширення чисельного складу груп населення, уразливих у відношенні ІПСШ і ВІЛ-інфекції. Безробіття, ослаблення системи соціального захисту населення, насамперед молоді, призвели до того, що за останні роки швидко сформувалися й збільшилися в чисельному складі групи населення, зайняті в секс-бізнесі, і споживачі психотропних речовин (наркотиків та алкоголю) [16]. Перебуваючи у конфлікті із суспільними нормами поведінки, представники уразливих груп здебільшого негативно ставляться до лікування в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. У силу об’єктивних причин ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів вкрай низька [44, 79].

Одним із чинників, що визначають розповсюдження сифілісу та інших ІПСШ в Україні, визнається широке поширення наркоманії. Зміна традиційного способу життя молоді, інформаційна революція створюють стресові ситуації, сприяють дезорієнтації особистості, втечею від чого є секс, алкоголь, наркотики. Серед факторів ризику зараження ВІЛ, гепатитами і сифілісом особливе значення більшість дослідників надають спільному використанню ін’єкційного інструментарію [47, 114] і сексуальним відносинам без використання засобів запобігання (презервативів) [89, 102].

Відповідно до викладеного особливу актуальність у цей час набуває вивчення різних аспектів сифілітичної інфекції у споживачів психоактивних речовин (СПАР) та ВІЛ-інфікованих. Потрібен аналіз даних і оцінка епідемічної ситуації, пов’язаної з вживанням наркотиків та алкоголю, а також медико-соціальними наслідками цього явища. Така інформація дасть можливість аналізувати, вчасно виявляти нові тенденції зміни ситуації й може бути основою для розробки підходів до надання допомоги споживачам наркотиків, хворим на сифіліс та інші ІПСШ. Комплексний підхід дозволить також визначити принципи, шляхи й безпосередні методи реалізації інформаційно-аналітичного забезпечення попередження розповсюдження ВІЛ-інфекції, сифілісу та інших ІПСШ серед СПАР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є частиною планових науково-дослідних тем ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» «Дослідити біологічні та епідеміологічні чинники впливу інфекцій, що передаються статевим шляхом, на розповсюдження ВІЛ» (номер держреєстрації 0111U003683) та «Вивчити особливості ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ, та розробити стандарти надання допомоги» (номер держреєстрації 0114U001385) і «Удосконалити заходи щодо діагностики, лікування, профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, та ВІЛ-інфекції серед споживачів психоактивних речовин» (номер держреєстрації 0114U001385). Дисертантом виконано фрагменти роботи з епідеміологічних, клінічних, імунологічних досліджень, розробки методів діагностики й терапії.

Мета та задачі дослідження. Мета – попередження сифілісу та інших ІПСШ серед СПАР шляхом покращення медичної та соціальної допомоги на підставі епідеміологічних та клінічних особливостей.

Задачі дослідження:

Провести систематичний огляд та метааналіз літературних даних стосовно впливу наркотиків на ризик зараження сифілісом та іншими ІПСШ.
Вивчити регіональні особливості епідеміології та клініки сифілісу на рівні загальної популяції в окремо взятій області.
Проаналізувати розповсюдженість та чинники зараження ІПСШ в різних групах СПАР.
Встановити клініко-епідеміологічні та серологічні особливості сифілісу серед СПАР.
Визначити окремі показники імунітету у хворих на сифіліс ВІЛ-негативних наркозалежних осіб.
Дослідити вплив соціально-демографічних чинників, статевої поведінки і психологічних особливостей на інфікування ІПСШ наркозалежних осіб.
Охарактеризувати поширення ІПСШ при участі наркозалежних осіб за допомогою аналізу сексуальних мереж.
Розробити програму дій із попередження сифілісу та інших ІПСШ серед СПАР і розробити алгоритми надання медико-соціальної допомоги хворим.

Об’єкт дослідження: сифілітична інфекція, споживання психоактивних речовин.

Предмет дослідження: епідеміологічні, клінічні особливості сифілісу серед наркозалежних осіб, соціально-демографічні чинники.

Методи дослідження: клінічні (визначення морфологічних характеристик висипу, оцінка інших симптомів – алопеція, лімфаденіт, неврологічні й соматичні прояви), імунологічні (визначення вмісту окремих цитокінів і хемокінів), серологічні (тести на сифіліс – мікропреципітація, зв’язування комплементу, імуноферментний аналіз, пасивна гемаглютинація, імунофлуоресценція), бактеріологічні (визначення видового і кількісного складу збудників ІПСШ), молекулярно-генетичні (полімеразна ланцюгова реакція), статистичні (параметричні і непараметричні, кореляційний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено особливості розповсюдження і патоморфоз сифілісу в загальній популяції на рівні області. Встановлено, що вживання психоактивних речовин (ПАР) поєднується з високим рівнем інфікування сифілісом, ВІЛ та іншими ІПСШ причому жінки схильні до більшого ризику інфікування. Показано, що хоча ін’єкційний шлях уведення ПАР збільшує ризик отримання ВІЛ, однак спостерігається також високий відсоток ВІЛ-інфікованих серед неін’єкційних наркоманів, більше того, частота ІПСШ (окрім ВІЛ) у неін’єкційних наркоманів була вищою, ніж у споживачів ін’єкційних наркотиків. Серед СПАР переважають приховані форми сифілісу, мають місце супутні статеві захворювання (трихомоноз, хламідіоз, мікоплазмоз, ВІЛ-інфекція) та низькі титри нетрепонемних серологічних тестів – РЗКк, РМП, РПР. Встановлено зниження імунітету при хронічній наркотичній інтоксикації – підвищення спонтанної та індукованої продукції інтерлейкінів (ІЛ) -1, -8, та знижену продукцію інтерферону-γ (ІНФ‑γ). Залежність від ПАР поєднується з депресивними психічними розладами.

Вперше показано, що розмір і структура сексуальних мереж характеризує поширення ІПСШ у конкретному соціумі на певній території, а позиція індивідуума в мережі кількісно визначає ризик інфікування. Розроблено програму попередження сифілісу та інших ІПСШ серед СПАР шляхом надання комплексної медико-соціальної та психологічної допомоги.

Практичне значення одержаних результатів Вивчені особливості сифілісу серед СПАР дозволили запропонувати нові пропозиції з оптимізації надання медичної допомоги. Високі концентрації ІЛ-1, -6, -8, а також трансформуючого фактора росту – β (ТФР-β) при зниженні синтезу ІНФ-γ можна трактувати як несприятливі ознаки перебігу сифілісу у СПАР, що дає підстави призначати додаткову терапію. Було запропоновано модель поведінкового втручання (медико-соціально-психологічний супровід у поєднанні з груповими тренінгами) для служб і організацій, що надають допомогу СПАР. Розроблено програму профілактики ІПСШ та гемоконтагіозних інфекцій, що враховує особливості психології та статево-рольової поведінки. Впроваджено методику аналізу сексуальних мереж в профілактичну роботу щодо ІПСШ та ВІЛ-інфекції серед СПАР. При розробці профілактичних заходів враховується фаза епідемічного процесу.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику КНП «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Одеської обласної ради, Полтавського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, КЗ «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради, КУ «Запорізький обласний шкірно-венерологічний диспансер» Запорізької обласної ради, КНП Харківської обласної ради «Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1», а також у навчальний процес кафедри дерматовенерології та ВІЛ/СНІДу Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини факультету післядипломної освіти Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури з обраної проблеми, на підставі чого розроблені основні завдання та методологія дослідження. Самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними, здійснено статистичну обробку матеріалу, проаналізовані результати досліджень, їх теоретичне узагальнення та практичне застосування. Дисертантом систематизовано накопичений матеріал, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки й запропоновані практичні рекомендації. Основні публікації за темою мають оригінальний характер. Усі опубліковані наукові праці, в яких викладено основні положення і зміст дисертації, авторські. З наукових праць, опублікованих у співавторстві, в дисертації використано лише ті ідеї, положення і висновки, які є результатом особистої роботи здобувача і становлять його індивідуальний науковий внесок. Конфлікту інтересів немає.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційних досліджень доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми дерматології, венерології та ВІЛ/СНІД-інфекції», присвяченої 155-річчю професора Зеленева І.Ф. (Харків, 2015), науково-практичній конференції «Інноваційні технології в дерматовенерології. Міждисциплінарні зв’язки» (Харків, 2015), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю НАМН України «Прогрес у сучасній діагностиці інфекцій, що передаються статевим шляхом, інфекційних, поширених і важких дерматозів. Досягнення в лікуванні» (Київ, 2018), Всеукраїнській конференції за участю міжнародних спеціалістів «Сучасні технології у вирішенні клінічних і діагностичних задач дерматокосметології та інфекцій, що передаються статевим шляхом» (Святогірськ, 2018), науково-практичній конференції лікарів дерматовенерологів і косметологів Харківської області з міжнародною участю «Актуальні питання дерматології, дерматоонкології, косметології, венерології, ІПСШ та інших соціально-небезпечних хвороб» (Харків, 2018), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Особливості надання дерматовенерологічної допомоги населенню України в умовах медичної реформи» (Івано-Франківськ, 2018), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Питання профілактики, сучасна діагностика та інноваційні методи терапії в дерматовенерології» (Харків, 2018).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 друкованих праць, у тому числі статей – 15, з них у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ДАК України – 10 (у моноавторстві – 2), у журналах, що входять до міжнародних наукометричних баз Index Copernicus, Google Scholar, Російський індекс наукового цитування, – 9, у збірниках наукових праць – 4, патент України на корисну модель – 1, тез – 3, методичний посібник – 1.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 200 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, семи розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, рекомендацій та списку використаної літератури і трьох додатків. Бібліографічний список містить 154 джерела, з них 80 – кирилицею і 74 – латиницею. Роботу ілюстровано 26 таблицями і 18 рисунками.

РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сифіліс та ВІЛ-інфекція – проблеми охорони здоров’я в Україні

Сифіліс продовжує залишатись актуальним для охорони здоров’я України. У 2017 році зареєстровано 2768 (6,5 випадків сифілісу на 100000 населення), у тому числі раннього латентного – 1215 (2,9 на 100000 населення) [66]. Сифіліс набув нових клінічних й епідемічних особливостей. Збільшилася кількість випадків нейросифілісу та вісцеральної патології. Одночасно ряд досліджень вказує на збільшення прихованих форм і випадків з дуже незначними проявами на шкірі та слизових оболонках [30, 43, 54]. Проникнення сифілісу в більш «благополучні» шари населення змушує переглянути існуючі протиепідемічні заходи. Україна, як і інші країни, перебуває під загрозою нової хвилі епідемії ВІЛ/СНІД та ІПСШ.

Проблему сифілісу неможна відокремлювати від епідемії ВІЛ/СНІД в Україні, оскільки з певних позицій ВІЛ-інфекція має розглядатися як така, що передається статевим шляхом [33, 55, 78]. Багатьма епідеміологічними та лабораторними дослідженнями встановлено, що ІПСШ суттєво збільшують вірогідність зараження ВІЛ через статевий контакт. ВІЛ легше передається і легше сприймається при наявності у статевих партнерів сифілісу, герпесу, гонореї, хламідіозу, трихомонозу, кандидозу, мікоплазмозу та інших венеричних інфекцій. Ерозії та виразки, запалення, пошкодження тканин, що притаманно сифілісу, а також багатьом ІПСШ, спричиняють зниження чинників захисту організму від зараження ВІЛ [46, 106, 145, 154].

Україна залишається регіоном із високим рівнем поширення ВІЛ. На початок 2017 року в країні мешкало 238 000 людей з ВІЛ, а у віковій групі старше 15 років рівень поширеності ВІЛ становив 0,61 %. Протягом 2017 року в Україні щодня реєстрували 50 випадків захворювання на ВІЛ-інфекцію, 26 захворювань на СНІД та 9 випадків смерті від СНІДу. За офіційними даними ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», за 30 останніх років (1987–2017) в Україні офіційно зареєстровано 315 617 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, в тому числі 102 203 випадків захворювання на СНІД та 45 023 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом. Станом на 1 жовтня 2017 року в закладах охорони здоров’я під медичним наглядом знаходилося 139 394 ВІЛ-інфікованих громадян України (329,6 на 100 000 населення), з них 42 666 хворих із діагнозом СНІД (100,9). Впродовж 2017 року в країні під нагляд вперше взято 18 193 ВІЛ-інфікованих осіб (інтенсивний показник становив 42,4 на 100 000 населення, темп приросту порівняно з 2016 р. склав +6 %), 9 306 хворим встановлено діагноз СНІД (показник захворюваності – 21,9, темп приросту – +5,8 %) та 3 313 осіб померли від СНІДу (показник смертності – 7,8, темп приросту – +2,6 %). Туберкульоз став причиною смерті для половини померлих від СНІДу (51,1 %). Серед ВІЛ-інфікованих осіб, які зареєстровані у 2017 році, 60,5 % були інфіковані статевим шляхом, а 20,9 % – при введенні наркотичних речовин ін’єкційно [9].

Збройний конфлікт в Україні збільшив ризик виникнення спалахів ВІЛ по всій країні, оскільки ВІЛ-інфіковані люди переміщуються з районів війни до територій з підвищеним ризиком передачі (великі міста, обласні центри). За даними ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» щодо тимчасово переміщених осіб, які живуть з ВІЛ, станом на 1 жовтня 2017 року під медичним наглядом на підконтрольних урядом територіях України перебувало 1712 ВІЛ-інфікованих тимчасово переміщених осіб, з них 118 переїхали з АР Крим та м. Севастополя, 1260 – з неконтрольованих урядом територій Донецької області та 334 – Луганської області. Для реконструкції вірусних міграцій були проаналізовані генетичні послідовності штамів ВІЛ у західних та центральних регіонах України. Було встановлено, що міграція ВІЛ швидко зростає та йде від Донецька та Луганська у західному напрямку, причому 70–80 % випадків інфекцій – це гетеросексуальні люди, які не вживають наркотики. Це так звана «тиха епідемія», оскільки близько 50 % ВІЛ-інфікованих осіб не знають про свій статус [119]. Існує достатньо доказів «перерозподілу» існуючих інфекцій, а не виникнення нових. Дійсно, спостерігається рух вірусу в конкретні регіони з великою кількістю ВІЛ-інфікованих переміщених осіб. При цьому дуже небезпечною є поширеність штамів, що мають стійкість до пре- та постконтактної профілактики (34 %), що набагато вище, ніж в європейських країнах [119].

1.2 Медико-соціальні аспекти споживання наркотиків в Україні

Одним з чинників поширення сифілісу та інших ІПСШ визнається поширення наркоманії, особливо серед осіб з активною сексуальною поведінкою. Зміна традиційного способу життя молоді, інформаційна революція, руйнування старих стереотипів створюють стресові ситуації, сприяють дезорієнтації особистості, що призводить до сексуального експериментування та вживання алкоголю й наркотиків [23]. Зловживання ПАР – одна з пріоритетних медико-соціальних проблем сучасності [75]. Вживання ПАР у різних країнах світу за останні роки набуває стрімкого розповсюдження, при цьому темпи поширення наркоманії частіше випереджають темпи зростання алкоголізму. В Україні, згідно з рубрифікаціями МКХ-10, гострі інтоксикації ПАР (F10–19.0) за 2001–2005 рр. становили 225 осіб на 100 000 населення; розлади внаслідок хронічного вживання ПАР (F1 х, 1–7, F1,8–F1,9) – відповідно 125 осіб. У динаміці споживання ПАР спостерігається активне зростання наркотоксикоманій (F11–F19) (рис. 1.1) [1, 67].

Раніше були проведені дослідження небезпечної сексуальної поведінки серед споживачів алкоголю в молодіжному середовищі [16], а також визначення поширеності реплікативно-активних форм збудників вірусного гепатиту С, цитомегаловірусної та герпес-вірусної інфекцій серед ВІЛ-інфікованих споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) [13]. Однак осторонь залишалося питання епідеміології ІПСШ, особливо сифілісу, серед наркологічних хворих, які зараз є основною ланкою в групі ризику даних захворювань. Ситуація, що склалася, вивчена недостатньо і не до кінця контрольована. Це пов’язано з тим, що наркозалежні особи, як правило, уникають контактів із державними лікувальними установами і залишаються поза зоною їх спостереження. Тому було проведено систематичне вивчення літературних джерел із розповсюдження сифілісу серед наркологічних хворих, впливу вживання наркотиків на статеву поведінку, визначення ступеня ризику зараження.

Рисунок 1.1 – Динаміка захворюваності на алкоголізм та наркотоксикоманії
в Україні з 1970 року [1, 67]

Глибокі соціально-економічні зміни, що відбулися в Україні за останні роки, створили сприятливі умови для формування й розширення чисельного складу груп населення, уразливих стосовно ІПСШ і ВІЛ-інфекції. Безробіття, ослаблення системи соціального захисту населення, насамперед молоді, призвели до того, що за останні роки швидко сформувалися й збільшилися споживачі психотропних речовин (наркотиків та алкоголю) [16, 74]. Наркоманія і алкоголізм є «фоном», «прихованим резервуаром» для виникнення і поширення соціально значущих інфекцій, які негативно впливають на генофонд усього суспільства і можуть призвести до його деградації. Одним з чинників, що визначають розповсюдження сифілісу в Україні, визнається широке поширення наркоманії, особливо серед осіб з активною сексуальною поведінкою. Серед факторів ризику зараження ВІЛ, гепатитами і сифілісом особливе значення більшість дослідників надають спільному використанню ін’єкційного інструментарію і сексуальним відносинам без використання бар’єрних засобів запобігання (презервативів) [21, 23, 24, 55, 67, 68].

1.3 Сифіліс у споживачів психоактивних речовин – епідеміологія, імунопатогенез

Поширеність сифілісу серед наркозалежних осіб варіювалася від 1 % до 60 % у дослідженнях з країн «третього» світу (табл. 1.1).

Ще у ранішніх дослідженнях наркозалежних осіб у США, особливо СІН, їх визначили як особливу групу підвищеного ризику в плані зараження сифілісом. Gourevitch M. N. et al. (1996) дослідили протягом шести років 790 опіатних наркозалежних осіб на базі центру підтримуючої терапії метадоном. З них 4,4 % мали антитіла проти сифілісу, щорічно захворюваність на цю інфекцію в даній групі склала 5,7 на 1000 [81].

Поширеність сифілісу серед опіатних наркозалежних осіб у Німеччині досліджували Scherbaum N. et al. (2005), які обстежили на сифіліс 1223 пацієнти наркологічних стаціонарів, зібрали шляхом анкетування соціологічну і демографічну інформацію та вивчили статеву поведінку. Для серологічної діагностики використовували РПГА-тест з подальшим підтвердженням реакції імунофлуоресценції (РІФ) -абс-IgM. Показник поширеності сифілісу у чоловіків склав 1,9 %, а для жінок – 8,5 %. Тобто наркозалежні жінки хворіли на сифіліс у 4,6 рази частіше, ніж чоловіки. Такі чинники як велика кількість статевих партнерів, обмін сексу на наркотики, секс у перший день знайомства були пов’язані з сифілісом у жінок. Ні соціально-демографічні фактори, ні сексуальна поведінка не були статистично значущими, щоб бути пов’язані з сифілісом серед наркозалежних чоловіків [128].

Таблиця 1.1 – Характеристика деяких досліджень щодо розповсюдження сифілісу серед СІН у країнах, що розвиваються

Перший автор (рік)	Країна	Кіль-кість дослід-жуваних	З них жінки (%)	Актив-ний сифіліс (%)	Прихо-ваний сифіліс (%)	Увесь сифіліс (%)	ВІЛ-інфекція (%)
Abdala N. (2003) [101]	Росія	101	39 (38,6)	0	7 (6,9)	7 (6,9)	11 (10,9)
Altaf A. (2007) [105]	Пакистан	161	0	21 (13,0)	0	21 (13,0)	1 (0,6)
Azim T. (2004) [110]	Бангладеш	1008	0	25 (2,5)	138 (13,7)	163 (16,2)	16 (1,6)
Azim T. (2006) [152]	Бангладеш	121	121 (100)	11 (9,1)	62 (51,2)	73 (60,3)	0
Carey M.P. (2006) [134]	Індія	356	7 (2,0)	0	46 (12,9)	46 (12,9)	4 (1,1)
Dowe G. (2001) [87]	Ямайка	301	27 (9,0)	0	19 (6,3)	19 (6,3)	8 (2,7)
Havens J.R. (2007) [112]	Мексика	413	34 (8,2)	0	38 (9,2)	38 (9,2)	14 (3,3)
Karapetyan A.F. (2002) [147]	Росія	910	258 (31,0)	0	105 (11,5)	105 (11,5)	0
Liu H. (2006) [95]	Китай	312	121 (38,8)	0	35 (11,2)	35 (11,2)	1 (0,3)
Panda S. (2007) [141]	Індія	211	0	2 (0,9)	0	2 (0,9)	0
Platt L. (2007) [97]	Росія	1473	433 (29,4)	0	157 (10,7)	157 (10,7)	112 (7,6)
Ruan Y. (2004) [91]	Китай	379	66 (17,4)	58 (15,3)	0	58 (15,3)	13 з 43 (30,2)

Більшість авторів стверджують, що споживачам наркотиків притаманна ризикована сексуальна поведінка і низьке усвідомлення ризиків передачі ІПСШ [97, 105]. Наявність комерційного сексу та секс чоловіків із чоловіками, низький відсоток користування презервативами серед споживачів заборонених наркотиків може ще більше сприяти високій поширеності сифілісу. Жінки, що хворіють на сифіліс, частіше обмінюють секс за наркотики. Розповсюдження сифілісу серед жінок узгоджується з результатами інших досліджень, що ілюструє велику ймовірність зараження сифілісом серед жінок, які вживають наркотики. Це особливо вірно для жінок, які обмінюють секс за гроші або наркотики й не вважають таку поведінку високим ризиком зараження ІПСШ і ВІЛ. Не маючи обізнаності про шляхи передачі та методи профілактики, жінки можуть продовжувати практику ризикованої поведінки й заражати своїх статевих партнерів [85, 95, 97, 111].

Група високого ризику жінок секс-працівниць, які вживають наркотики, може слугувати як «міст» до неін’єкційних наркозалежних осіб, які користуються їх послугами [91, 94, 107, 148]. У Мексиці Strathdee S.A. et al. (2008) виявили, що жінки СІН часто вживали наркотики під час сексуальних відносин із хлопцями, створюючи перекриття сексуальних і наркотичних соціальних мереж. Це дослідження є ще одним свідченням ризиковані моделі сексуальної поведінки серед жінок секс-працівників, які вживають ін’єкційні наркотики порівняно з неін’єкційними. СІН були в сім разів більше схильні до споживання наркотиків перед сексом, чим не СІН. Це призводить до зниження використання презервативів за рахунок відсутності переговорів із чоловіками щодо їх застосування [93].

Як відомо з багатьох досліджень, сифіліс полегшує передачу ВІЛ-інфекції [82, 117, 135, 140]. Крім того, наявність сифілісу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів пов’язана зі значним зниженням кількості CD4⁺ клітин і збільшенням вірусного навантаження ВІЛ [109]. Причому, підвищення вірусного навантаження поступово збільшується навіть після лікування сифілісу, швидше за все, через додаткове пригнічення імунної системи при сифілісі. Це може збільшити як ризик прогресування захворювання в конкретної особи, так і ризик передачі інфекції в популяції, що свідчить про важливість профілактики сифілісу у ВІЛ-інфікованих [21, 33, 44, 78, 87, 123].

Відсоток хворих на сифіліс, хоча й сильно варіює (від <1 % до >60 %), однак є наявно вищим серед наркозалежних осіб, ніж серед загального населення в усіх регіонах. Різниця між дослідженнями і часта наявність тільки одного дослідження на країну обмежує надійність оцінки поширеності. Наш аналіз показує, що кореляція між вживанням наркотиків та сифілісом існує, але прямий причинний зв’язок між вживанням наркотиків і сифілісом статистично підтверджується не завжди. Можливо це через різну методологію досліджень. Отже, асоціація сифілісу та вживання наркотиків, імовірно через збіг факторів ризику, спостерігається досить чітко, незалежно від країни та характеристики обстежених осіб. Проте, збільшення поширеності сифілісу і той факт, що сифіліс полегшує передачу ВІЛ-інфекції посилює потребу в створенні комплексних моделей для охорони здоров’я з метою профілактики ВІЛ та сифілісу [48, 87, 123].

При сифілісі, що супроводжується вживанням наркотиків, в уражених тканинах виникає специфічна запальна реакція, яка посилюється в результаті комбінованого впливу патогену (Treponema pallidum) та хронічної наркологічної інтоксикації на захисні сили організму, що закінчується імунними порушеннями. У зв’язку з цим, вплив сифілітичної інфекції на цитокіновий статус відіграє важливу роль у патогенезі сифілісу, особливо у СПАР. Сифіліс, як і будь-яка інша інфекція, генерує синтез прозапальних і протизапальних цитокінів, які здебільшого визначають перебіг і патогенез сифілітичної інфекції. Отримані за останні роки дані про механізми взаємодії збудників ІПСШ з окремими ланками імунної відповіді проливають світло на причини рецидивів і відкривають перспективи в розробці нових методів лікування. Взаємодіючи між собою, Treponema pallidum та інші збудники, що передаються статевим або гемоконтактним шляхом, здатні спричиняти дисрегуляцію цитокінового каскаду, перш за все, ІЛ-1, -6, -8, -10, хемокінів та інших сигнальних молекул [6, 7, 12, 14, 25, 70].

Роль ІЛ надзвичайно важлива на різних етапах імунного процесу. ІЛ-1 бере участь у проліферації стовбурових клітин та активації Т-клітин та В‑клітин, а також у синтезі антитіл. При формуванні антитілзалежної імунної реакції ІЛ-1 є необхідним ко-стимулятором для синтезу ІЛ-2 та експресії ІЛ-2 рецепторів на Т-лімфоцитах, як ініціатор запуску інтерлейкінового каскаду. ІЛ‑6 можна одночасно розглядати як про-, так і протизапальний цитокін. Він виробляється не тільки клітинами імунної системи і допоміжними імунними клітинами (моноцитами, макрофагами, лімфоцитами, ендотеліоцитами, астроцитами і клітинами мікроглії), але й клітинами, які не мають прямого відношення до імунної системи (остеобластами, клітинами строми кісткового мозку, кератиноцитами, синовіальними клітинами, хондроцитами та ін.). Значну роль у запаленні відіграє також хемоатрактант і активатор нейтрофілів ІЛ-8, який продукується різними типами клітин – макрофагами, нейтрофілами, ендотеліальними клітини, фібробластами та ін. Тому важливо вивчити активність цього хемоатрактанту при сифілісу у наркозалежних осіб та токсикоманів.

У ряді публікацій підкреслюється провідна роль Т-клітинної ланки імунної системи при сифілісі. Відкриття гетерогенності Т-хелперів стало важливим етапом у розвитку уявлень про роль цих клітин в імунній відповіді. Тепер є докази, що імунний захист від вірусних, бактеріальних і паразитарних збудників залежить від Т-хелперів 1 типу (Тх1), які секретують такі цитокіни, як ІЛ-2, ІНФ-γ, і сприяють формуванню клітинного імунітету. Ця ланка особливо важлива для боротьби зі збудниками, які викликаються внутрішньоклітинними мікроорганізмами, – вірусами, хламідіями, мікоплазмами, але й також і Treponema pallidum, яка є мікроаерофільною бактерією – тому спричиняє факультативний внутрішньоклітинний паразитизм. У ряді публікації відзначено провідну роль ІНФ-γ при сифілісі. Спочатку ІНФ-γ був охарактеризований як медіатор, що здатний впливати на різноманітні прояви імунної відповіді, включаючи ефекторні механізми. Дослідження останніх років показали, що утворення ІНФ-γ в організмі не обмежується тільки гострою вірусною інфекцією. Він також визначається іn vіvo при бактеріальних і паразитарних інфекціях. Так, синтез ІНФ-γ може індукуватися в системі іn vіtro деякими мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом: хламідіями, мікоплазмами, трепонемами. Останні роки увагу дослідників привернули Т‑хелпери 2 типу (Тх2) і Т-регуляторні клітини (Трег) [8, 143]. Про їх функції можна судити за рівнем медіаторів імунної відповіді ІЛ-10 і ТФР-b. Тому можна вважати за доцільне визначення у хворих на генітальний герпес, хламідіоз і трихомоноз рівня медіаторів імунної відповіді, які продукуються Т-лімфоцитами, – ІНФ-γ (Тх1) і ТФР-b – Трег [6, 7, 12, 14, 25, 70].

Таким чином, виявлення конкретних варіантів імунологічної недостатності дає можливість індивідуалізувати імунотерапію: визначити показання і оптимальний час для її проведення, обрати саме ті лікувальні засоби, які будуть спричиняти потрібну дію. Це, у свою чергу, буде сприяти послабленню якості лікування, зменшенню ускладнень, зниженню ризику рецидивів і хронізації процесу – тобто підвищенню якості життя пацієнтів [5, 19, 71, 72].

1.4 Епідеміологія інфекцій, що передаються статевим шляхом, з позицій вивчення сексуальних мереж

Відомо, що зловживання ПАР збільшує ризик зараження ІПСШ та ВІЛ-інфекцією, оскільки зростає частота травматичних видів сексу та ігнорування бар’єрних методів профілактики ІПСШ [9, 66, 143]. Статеві партнери можуть не бути наркозалежними особами, але ризик інфікування у них значно вищий, ніж у представників загального населення, тому що вони контактують через сексуальні мережі з представниками популяційних груп, уразливих до ІПСШ та ВІЛ-інфекції [84, 150]. Дослідження сексуальних мереж у контексті боротьби з ІПСШ не численні та мають певні розбіжності [18, 28, 53, 88, 122, 131, 143]. У різних популяціях сексуальні мережі мають різну структуру, яка впливає на характер поширення статевих інфекцій. Вони показують імовірне та фактичне зараження ІПСШ та ВІЛ-інфекцією. Суттєве значення має розмір сексуальної мережі. Це проілюстровано дослідженням, де порівняли розміри сексуальних мереж у 75 ВІЛ позитивних і 137 ВІЛ-негативних вагітних жінок [127, 139]. П’ятдесят (66,7 %) інфікованих жінок не мали факторів ризику і протягом 5 років жили з одним статевим партнером. Але коли проаналізували другу генерацію сексуальних мереж, куди входили ці жінки, то виявилося, що кількість партнерів, включаючи наступних партнерів (партнерів «партнерів»), була в середньому 8,4, тоді як у контрольній групі – 2,5. При аналізі третьої генерації – тобто плюс партнери цих партнерів – різниця була ще більшою – 672 проти 160. Таким чином, важливим є не стільки кількість статевих партнерів даного індивідуума, скільки розмір сексуальної мережі, до якої він належить – іншими словами кількість партнерів у його безпосередніх партнерів. Але в епідеміологічному відношенні важливим є не тільки розмір, але й структура статевої соціальної мережі. Це можна проілюструвати на простій моделі (рисунок 1.2). Невелика мережа з восьми індивідуумів може мати різну поширеність ІПСШ залежно від структури зв’язків між ними. Дві конфігурації з однаковою кількістю партнерів (6 членів мережі мають двох партнерів, 2 члени мережі – трьох) при однаковій імовірності передачі інфекції (0,5 на контакт), в кінцевому підсумку, дадуть різну захворюваність – 0,39 (3,125/8) і 0,45 (3,625/8) відповідно – різниця в 16 %. Більше того, одна з мереж легше переривається, щоб запобігти зараженню [28, 113, 120, 138].

Таким чином, кількісні дані про захворюваність на даній території або в даній популяційній групі, а також аналіз ризикованої статевої поведінки не можуть дати такої повної інформації, як аналіз сексуальних мереж. Для того, щоб зрозуміти особливості передачі інфекції з урахуванням соціальних чинників, необхідно вивчати сексуальні мережі в середовищі наркозалежних осіб, виявити закономірності, які дозволять побудувати патронажну роботу, розробити профілактичні заходи. Тому метою даного дослідження було вивчення сексуальних мереж, пов’язаних із поширенням ІПСШ і ВІЛ-інфекції в середовищі СПАР із метою оптимізації системи профілактичних заходів.

Рисунок 1.2 – Вплив структури сексуальної мережі на передачу інфекції.
А і В – дві мережі з однаковою кількістю індивідуумів (8) і однакові кількістю контактів (6 мають двох партнерів, два мають трьох). Числа показують ймовірності інфікування кожного за умови, що крайній лівий член мережі інфікований, а передача інфекції відбувається в 50 % випадків. Кінцева поширеність інфекції є сумою цих імовірностей. Мережа В має більшу поширеність інфекції, ніж мережа А на 16 % і потребує трьох утручань (х),
а не одного для переривання епідемічного ланцюжка.

***

У результаті даного систематичного літературного огляду показано існування ряду невирішених наукових й практичних проблем. З одного боку встановлено нерівномірності в поширенні сифілісу серед СПАР, а з другого – немає систематизації конкретних чинників ризику. Також не встановлено деталі сексуальної поведінки даного контингенту, що дозволяло би виділяти їх в окрему групу для впровадження профілактичних заходів. Дуже мало робіт щодо вивчення соціального портрета таких пацієнтів. В наш час більшість наркозалежних охоплені програмами так званого «зниження шкоди», а також медико-психологічним консультування стосовно ВІЛ-інфекції, але сифілісу, який має дуже схожі способи передачі, а також сечостатевим ІПСШ приділяється дуже мало уваги. Невідомо, наскільки ці пацієнти (клієнти) поінформовані про небезпеку сифілісу, гонореї, хламідіозу, трихомонозу тощо. У цьому зв’язку очевидна необхідність ведення освітньої кампанії, чітко орієнтованої на дану групу ризику. Необхідна розробка оптимальної стратегії діагностики, лікування і довгострокових програм із профілактики сифілісу та інших ІПСШ серед наркологічних пацієнтів, про що вказували ряд авторів, але досліджень у цьому напряму проведено недостатньо [23, 55, 79, 136]. Зокрема – не вивчені регіональні особливості епідеміології та клініки сифілісу на рівні загальної популяції в окремо взятій області – тобто епідеміологічне «обличчя» сучасного сифілісу. Практично невідомі клініко-епідеміологічні особливості сифілісу та інших ІПСШ в окремих групах споживачів наркотиків та алкоголю. Залишається недослідженим зв’язок соціально-демографічних чинників та інфікування сифілісом саме серед наркозалежних осіб. Для того, щоб організувати адекватну діагностику і профілактику сифілісу серед наркозалежних осіб, а також у загальній популяції необхідно знати особливості клінічних проявів сифілісу та інших ІПСШ, характер їх перебігу. У доступній літературі немає даних про імунопатогенез сифілісу при вживанні психоактивних речовин. Без цих знань неможливо створення соціальної системи лікування і медико-соціальної реабілітації хворих із залежністю від ПАР [1, 21, 67, 90, 110, 152].

Заходи з профілактики сифілісу серед споживачів наркотиків історично були зосереджені на зусиллях з модифікації поведінки, обміні шприців та інших методах зниження шкоди [83, 98, 124]. Після того, як зусилля з профілактики для споживачів наркотиків мали успіх у деяких країнах світу, стало ясно, що наркозалежні особи мають бути однією з найважливіших цільових груп [103, 114, 125]. Для попередження розповсюдження сифілісу серед СПАР треба покращити діагностику, лікування та соціальну реабілітацію сифілісу в наркозалежних. Для цього необхідно проводити дослідження епідеміологічного стану сифілісу та інших ІПСШ на окремих територіях. Необхідно дослідити зв’язок соціально-демографічних чинників інфікування сифілісом у середовищі наркозалежних осіб, встановити клініко-епідеміологічні особливості сифілісу в різних групах споживачів наркотиків. Треба оптимізувати методи лабораторної діагностики та лікування сифілісу в уразливих щодо зараження ІПСШ та ВІЛ групах на підставі відповідних клінічних протоколів та надати рекомендації з попередження сифілісу серед СПАР і розробити алгоритм надання медико-соціальної допомоги хворим. Треба розробити і впровадити більш ефективні методи оцінки і контролю наркологічної ситуації на різних територіях і серед різних груп населення і створити на їх підставі спеціальні соціально-оздоровчі програми [1, 23, 48, 58, 84, 112, 126, 129, 134]. Вказані програми повинні включати створення служб соціально-психологічної допомоги населенню, організацію мережі центрів надання консультативної і практичної допомоги хворим із залежністю від ПАР та їх сім’ям за участю юристів, педагогів, психологів, соціальних працівників і лікарів. Дослідження останніх років показують, що при лікуванні наркологічних розладів, які поєднуються з ІПСШ, комплексний підхід є ефективнішим за послідовний і паралельний. При паралельному підході наркологічне захворювання лікують окремо від ІПСШ. Хворий вимушений звертатися до різних диспансерів – шкірно-венерологічного та наркологічного, де йому висувають різні вимоги, призначають різні схеми лікування. При послідовному підході спочатку лікують ІПСШ, а потім наркологічне захворювання [33, 55, 67, 68, 74, 112, 126].

Наведені у розділі положення відображено у публікаціях:

Нейросифіліс на сучасному етапі: патогенез, клініка, діагностика, лікування / Г.І. Мавров, Е.Л. Баркалова, Л.Й. Пинковська, В.І. Миронюк. Журнал дерматології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2014. № 1–2. С. 114–122 [54].
Инфекции, передающиеся половым путем, и социальная характеристика клиентов женщин коммерческого секса / Г.И. Мавров, Ю.В. Щербакова, Л.И. Пиньковская, В.И. Миронюк. Дерматологія та венерологія. 2013. № 4 (62). С. 44–55 [17].
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Сифіліс у споживачів психоактивних речовин: систематичний огляд літератури. Дерматологія та венерологія. 2014. № 3 (65). С. 15–30 [38].
Миронюк В.І. Сифіліс у ВІЛ-інфікованих пацієнтів – концепція лікування (огляд літератури). Дерматологія та венерологія. 2015. № 2 (68). С. 20–29 [51].
Миронюк В.І. Лікування сифілісу у ВІЛ-інфікованих – історичний екскурс та сучасна невизначеність (огляд літератури). Актуальні питання дерматології, венерології і ВІЛ/СНІД інфекції: Збірник наукових праць. Х. : изд-во «С.А.М.», 2015. С. 117–126 [50].

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Систематичний огляд і метааналіз опублікованих даних

Дослідження проводилося з 2014 до 2018 років. Проведено пошук літератури, виданої з 2000 по 2016 роки через портал PubMed/MEDLINE з баз даних National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine, США, а також портали «Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU» і «Російський індекс наукового цитування», Росія. Використовувалися такі ключові слова: внутрішньовенне вживання наркотиків, зловживання наркотиками, сифіліс або Treponema pallidum. Пошук привів до 63 публікацій. Були проаналізовані всі реферати статей, у значній частині випадків вдалося отримати повнотекстові статті. Використовувалися такі критерії оцінки, як стать пацієнтів, кількість обстежених, актуальність та сучасність діагностичних тестів, вивчення факторів ризику. Включено всі первинні наукові статті, написані англійською або російською мовою. Усі статі та тези, які були включені, містили первинні дані про сифіліс у людей з різних країн, що вживали кокаїн, крек, амфетамін, героїн, морфін, опіати, барбітурати, діазепам, седативні та інші наркотики через ін’єкції, дихання, куріння або ковтання. Дані було розподілено за кодами, розробленими в інших подібних дослідженнях [121]. Форма кодування включала дизайн дослідження, діагностичні тести, поширеність, демографічні та інші характеристики суб’єктів, таких як вік, стать, тип наркотику і шляхи введення, статевий анамнез та сексуальні практики, включаючи використання презервативів. Форми сифілісу, які враховувалися були розбиті на три категорії: активний сифіліс, прихований сифіліс, наявність сифілісу в анамнезі. Діагноз сифілісу мав бути підтверджений позитивними серологічними тестами RPR (РМП) або VDRL з підтвердженням РПГА, РІФ-абс., або реакцією іммобілізації блідих трепонем [116]. Для опрацювання даних проведено метааналіз даних з вивчених публікацій. При цьому користувалися доступною програмою R-Development Core Team, 2008 для випробувань даних на гетерогенність. Тестування показало значиму неоднорідність досліджень: χ² = 1680,8, ступенів свободи = 29, р <0,001 для загальних даних з розповсюдження сифілісу [130, 133, 148].

2.2 Загальна характеристика обстежених хворих

З 1 січня 2003 року до 31 грудня 2016 року в Рівненській області зареєстровано 4328 осіб із вперше встановленим діагнозом «сифіліс». Станом на 01.01.2016 р. на диспансерному обліку по області перебувало 332 хворих. У 2016 р. взято на облік 149 хворих на сифіліс (12,8 на 100 000 населення) проти 110 хворих на сифіліс (9,5 на 100 000 населення) у 2015 році. Було проведено ретроспективний аналіз усіх зареєстрованих випадків сифілісу – аналіз статистичних даних, первинної медичної документації (амбулаторні карти, історії хвороби, лабораторні журнали).

Для досягнення було проведено обстеження всього 869 пацієнтів у віці від 18 до 52 (середній вік – (28,4 ± 2,7) років), які перебували на лікуванні або спостереженні з приводу наркотичної залежності. Чоловіків було 588, а жінок – 281. Дослідження проводилося з 2012 до 2017 р. (включно) на базі Державної установи «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (м. Харків), а також на базі Комунального підприємства «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради та Комунального закладу «Рівненський обласний центр психічного здоров’я населення» Рівненської обласної ради. Також проведено аналіз даних неурядових установ: Міжнародний благодійний фонд «Благо» (м. Харків), Слов’янська міська громадська організація «Наша допомога», Полтавський обласний благодійний фонд «Громадське здоров’я», а також профільних організацій у м. Рівне: «Майбутнє без СНІДу», «Взаємодія», «Ліга соціальних працівників України». Для отримання доступу до СПАР, які не були охоплені ЛПЗ, сформовано патронажну групу з лікарів, середнього медперсоналу та соціальних працівників, які мали досвід роботи методом «аутріч». Крім того, здійснювалася робота мобільної амбулаторії у співробітництві з Комунального підприємства «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради та іншими ЛПЗ.

Для вивчення клініко-епідеміологічних та серологічних особливостей сифілісу серед наркологічних хворих, а також для оцінки впливу наркотиків на соціо-демографічні характеристики, клінічні прояви та серологічні особливості було ретельно обстежено 55 пацієнтів із сифілісом, яких було виявлено серед 869 пацієнтів, які становили загальну вибірку обстежених хворих. Жінок – 27 чоловіків – 28.

Для більш глибокого вивчення епідеміологічної ситуації серед наркологічних хворих в окремо взятому регіоні, оцінка впливу наркотиків і алкоголю на статеву поведінку, визначення ступеня ризику зараження ІПСШ даного контингенту осіб було проведено обстеження 172 пацієнтів у віці від 18 до 49 (середній вік – (27,3±3,6) років), які перебували на лікуванні, або спостереженні в Комунальному закладі «Рівненський обласний центр психічного здоров’я населення» Рівненської обласної ради. Серед обстежених 172 СПАР переважно вживали наркотики 101 пацієнт, переважно зловживали алкоголем – 58 пацієнтів, окрім того знаходилося на реабілітації 14 пацієнтів. Чоловіків було 110, жінок – 62. При вивченні сексуальних мереж було проведено обстеження цих 172 пацієнтів, які назвали 246 статевих партнерів, з них 82 були названі двома і більше досліджуваними (враховувалися статеві зв’язки за період до одного року). Разом пацієнти та їх статеві партнери становили 418 окремих індивідуумів (181 жінка і 237 чоловіків), аналіз статевих зв’язків яких і послужив предметом даного мережевого дослідження.

Було проведено дослідження цитокінів, а саме активність ІЛ-1, -6, -8, ІНФ-γ, а також ТФР-b у культурі мононуклеарних клітин in vitro, а також у сироватці крові та сечі в 34 хворих. Межі нормальних значень були отримані на підставі результатів обстеження 23 практично здорових осіб (донорів).

Згідно Гельсінської декларації про права пацієнта, всіх обстежених осіб до початку дослідження в повному обсязі знайомили з метою, методологічними особливостями процедур дослідження, про що вони добровільно і власноручно підписали форму інформованої згоди на участь у цьому дослідженні.

2.3 Лабораторна діагностика сифілісу та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом

Для тестування на ВІЛ та ІПСШ застосовувалися швидкі тести (CITO-TEST, Pharmasco), а також полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), ІФА, бактеріоскопічний та бактеріологічний методи. Використовувалися наступні діагностичні тест-системи:

CITO-TEST HIV 1/2 – для якісного виявлення антитіл (Ig G та Ig M) до ВІЛ 1-го та 2-го (скринінг), підтверджуючу діагностику – методом імуноблотингу (NEW LAV-BLOT I, BIO-RAD, Франція);
CITO TEST HBV COMBO – для якісного виявлення маркерів вірусу гепатиту В (антитіл та антигенів) – HBsAg, HBsAb, HBeAg, HВeAb і HВcAb.
Якісне визначення специфічних Ig G до вірусу простого герпесу 2-го типу (ВПГ-2) здійснювалося методом ІФА (HerpeSelectTM 2 ELISA IgG, Focus Technologies, США).
CITO TEST Syphilis – для якісного виявлення антитіл Ig G та Ig M до pallidum, серологічне підтвердження сифілісу включало реакцію зв’язування компліменту і мікрореакцію преципітації («Біолек», Україна);
CITO-TEST Gonorrhea – для виявлення антигену gonorrhoeae, для підтвердження діагнозу проводився забір на транспортне середовище з наступним пересівом на селективні живильні середовища;
CITO TEST Chlamydia – для якісного виявлення антигенів trachomatis у цервікальному каналі, уретрі та сечі, для підтвердження діагностики використано ПЛР «РеалБест (ТОВ «Вектор-Бест-Україна»).

Окрім того для уточнення етіологічного діагнозу в окремих випадках застосовувалися наступні діагностичні тест-системи:

імуноферментна тест-система “HBsAg Vitrotest;
ІФА тест-система для визначення HCV Ig G;
імуноферментна тест-система для виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В «Vitro-Test HBsAg Confirmation»;
імуноферментна тест-система для визначення Chlamydia-Іg G Vitrotest;
імуноферментна тест-система для визначення Уреаплазма-Іg G Vitrotest.

Діагностика U. urealyticum та M. genitalium включала ПЛР (ТОВ «Вектор-Бест-Україна»); діагностика T. vaginalis – мікроскопію нативного мазка із засівом на середовище «HiMedia».

Для серологічного підтвердження сифілісу використовувалися нетрепонемні тести: РЗКк, реакція мікропреципітації (РМП); реакція визначення плазмових реагінів (РПР) і також трепонемні тести: реакція зв’язування комплементу з трепонемним антигеном (РЗКт); імуноферментний аналіз (ІФА); реакція пасивної гемаглютинації (РПГА) [73].

2.4 Клінічні, епідеміологічні та соціальні дослідження

Хворим проводили загальне клінічне обстеження, що прийнято в дерматовенерології [46]. Ретельно збирався анамнез, скарги. Уточнювався час появи симптомів захворювання, їх характер, локалізація, тривалість, зв’язок з останнім статевим контактом. В анамнезі встановлювався характер статевого життя, подружжя, наявність шлюбу та позашлюбних контактів. Збиралися відомості про статевих партнерів. Якщо у пацієнта в минулому мало місце венеричне захворювання, запитували коли і як він лікувався (приймав антибіотики, в яких дозах і протягом якого часу). У жінок з’ясовувалися дані про менструальний цикл, аборти, викидні. Уточнювалися методи контрацепції. При огляді хворих зверталася увага на колір шкірних покривів і видимих слизових, наявність в області статевих органів висипів, рубців. Проводили огляд піхви за допомогою двостулкового дзеркала Куско. При огляді піхви звертали увагу на наявність ерозій, виразок, а також на характер і кількість виділень. Визначали стан вагінальної частини шийки матки, форму зовнішнього вічка шийного каналу. При огляді чоловіків звертали увагу на наявність в області статевих органів елементів висипу. У хворих проводили огляд зовнішнього отвору уретри, звертали увагу на наявність виділень. У хворих проводили пальпацію губчастої частини сечівника і пахових лімфатичних вузлів. Досліджуючи мошонку, оцінювали її розмір, симетрію, стан шкірного покриву, складчастість, температуру, болючість. Проводили пальпацію яєчок, їх придатків, сім’явиносних протоків. При дослідженні передміхурової залози визначали форму залози, її розміри, консистенцію, чутливість.

На першому етапі дослідження був складений соціальний портрет анкетованих осіб. З метою визначення статевої поведінки та ризиків інфікування ІПСШ та ВІЛ було також проведено анкетування за допомогою спеціально розроблених опитувачів у 869 пацієнтів.

Для діагностики зловживання алкоголем застосовували спеціальний тест на проблеми зі споживанням алкоголю (The Alcohol use Disorders Identification Test, AuDIT). Являє собою тест на виявлення порушень, пов’язаних із вживанням алкоголю, або анкету з десяти запитань, розроблений Всесвітньою організацією охорони здоров’я [149]. Для визначення самопочуття були використані базові психологічні тести – шкала депресії Центру епідеміологічних досліджень (The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D). Цей тест призначено для самооцінки психічного стану і для попередньої діагностики депресивного розладу [150], а також шкала безнадійності Бека (Beck’s Hopelessness Scale, BHS). Ця шкала вимірює ступінь негативного ставлення по відношенню до суб’єктивного майбутнього [108]. Використовувались онлайн-версії, адаптовані для вживання на російській та українській мові.

Аналіз сексуальних мереж проводився за допомогою пакета програм Statistical analyses, R version 3.2.3. (R Foundation, Vienna, Austria). Графічне представлення мережевої взаємодії здійснювалось у програмі PAJEK (Program for Large Network Analysis, Ljubljana, Slovenia). Кожен обстежуваний був пов’язаний з іншими прямо або за допомогою інших осіб через статеві стосунки [153]. При аналізі сексуальних мереж оцінювалися розмір мережі (кількість індивідуумів у компоненті), кількість партнерів у кожного індивідуума (ступінь), кількість партнерів у безпосередніх партнерів (two-reach centrality – «центральність» – положення в мережі по відношенню до партнерів цих партнерів), максимальна кількість кроків між будь-якими двома членами мережі (діаметр). Окремі компоненти могли складатися з мікроструктур нижчого і вищого рівня залежно від складності організації. Так діади (дві особи пов’язані тільки між собою – мережа у формі гантелі) і відкриті тріади (одна людина пов’язана з двома іншими) вважалися простими. Закриті циклічні структури – трикутники, квадрати з однією або більше діагоналями – вважалися складними мікроструктурами мережі [137]. Для вивчення залежності ризику інфікування хламідіозом і трихомонозом від положення в мережі члени мережі були дихотомізовані, тобто умовно розбиті на дві групи за ступенем (1 партнер і ≥2 партнерів) та центральності (0 – у партнерів немає партнерів і у партнерів ≥1 партнера). Порівнювалися наступні позиції даного члена сексуальної мережі (рисунок 2.1) [28].

Рисунок 2.1 – Можливі положення (позиції) члена сексуальної мережі.
1 ○ – член діади (ступінь = 1, центральність = 0); 2 ▲ – периферичний член мережі розміром 3 і більше (ступінь = 1, центральність ≥1); 3 ◊ – центр зіркоподібного компонента (ступінь ≥2, центральність = 0); 4 □ – всередині складного розгалуження (ступінь ≥2, центральність ≥1) [28]

2.5 Імунологічні дослідження

Імунологічні дослідження проводилися в лабораторії алергології ДУ «ІДВ НАМНУ”. Свідоцтво про атестацію за № 100-053/2015, видане 30 березня 2015 року і чинне до 29 березня 2019 року. Було проведено дослідження цитокінів, а саме активність ІЛ-1, -6, -8, ІНФ-γ, а також ТФР-b у культурі мононуклеарних клітин in vitro, а також у сироватці крові та сечі в 34 хворих з лабораторними маркерами сифілісу (сифіліс прихований ранній, пізній), які були серонегативними стосовно ВІЛ-інфекції та перебували на лікуванні або спостереженні в Комунальному закладі «Рівненський обласний центр психічного здоров’я населення» Рівненської обласної ради (основна група). Показники визначалися за допомогою ІФА, використовуючи тест-системи «Diaclone» (Франція) і «TRG» (США). Лімфоцитарно-мононуклеарні клітини поміщалися в культуральне середовище RPMI-1640, що містило 10 % ембріональної телячої сироватки, 40 мкг/мл гентаміцину, 5 х 10^–5 М 2-меркаптоетанолу і 3 % L‑глютаміну. Клітинна суспензія в концентрації 1,5 х 10⁶ кл./мл інкубувалася 24 години в СО₂-інкубаторі при t 37 ⁰С без стимулюючого агента, а також із стимуляцією фітогемаглютиніном, у концентрації 10 мкг/мл. Результати оброблялися за допомогою аналізатора «Stat Fax-303 Plus». Межі нормальних значень були отримані на підставі результатів обстеження 23 практично здорових осіб (донорів) [27].

2.6 Методи статистичного опрацювання даних

Для адекватного представлення числових даних проводилася перевірка розподілу на нормальність. Використовували критерій χ². У разі, коли розподіл не відрізнялося від нормального, для обчислювалося значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (σ). Результати досліджень представлені в таблицях у вигляді: середнє арифметичне ± стандартне відхилення (М ± σ). Для вивчення характеру залежності між кількісними показниками використовувався коефіцієнт кореляції Пірсона (оцінки ступеня лінійного зв’язку між парою ознак), а між якісними показниками – сила зв’язку (ймовірність збігу) факторів (odds ratio). Що стосується відхилення розподілу від нормального використовувався коефіцієнт рангової кореляції Кендалла τ. У разі, коли розрахункове значення коефіцієнта кореляції відрізнялося від 0 на рівні значущості р <0,05, приймалася гіпотеза про наявність між досліджуваними ознаками лінійного кореляційного зв'язку. Формування основних груп і груп порівняння в клінічних дослідженнях здійснювалося на основі рандомізації. У разі порівняння двох вибірок, коли розподіл не відрізнялося від нормального використовувався критерій Стьюдента (одностороння критична область). При порівнянні частоти народження якісних ознак для двох вибірок використовувався метод кутового перетворення Фішера. Статистичне опрацювання результатів проведено на персональному комп’ютері з використанням програм Microsoft Excel 2010, SPSS-PC – «Statistical Package for the Social Sciences» (версія 17.0, 2008, адаптована до Windows 7), а також Statistica for Windows, (версія 10.0, 2011). Рівень достовірності було прийнято як p < 0,05 [22].

РОЗДІЛ 3
РЕГІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА КЛІНІКИ СИФІЛІСУ В ЗАГАЛЬНІЙ ПОПУЛЯЦІЇ В РІВНЕНСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Незважаючи на зниження захворюваності, сифілітична інфекція все ще є актуальною проблемою в Україні. За даними МОЗ, у 2017 році всіх форм сифілісу було виявлено 2768 випадків (6,7 на 100 000 населення) [66]. Сифіліс може становити небезпеку для здоров’я нації поряд з іншими системними інфекційними хворобами [2]. Особливу увагу привертає той факт, що сифіліс полегшує передачу ВІЛ-інфекції [55, 115]. Незважаючи на численні дослідження, залишаються нез’ясованими багато чинників, що впливають на захворюваність. Це економічні та соціальні перетворення суспільства, нові стереотипи статевої поведінки, міграційні процеси [55]. Таким чином, питання епідеміології, клініки сифілісу серед різних мікросоціальних груп та на різних територіях вивчено недостатньо, оскільки особи з деліквентною поведінкою уникають контактів з державними лікувально-профілактичними установами [38, 49]. Тому, актуальним є вивчення клінічних і епідеміологічних особливостей сифілісу в конкретних регіонах, пошук нових форм профілактичної роботи. Метою даного етапу роботи було вивчення характеру розповсюдження сифілісу в Рівненській області, клінічних проявів захворювання для оптимізації диспансерної роботи.

З 1 січня 2003 року до 31 грудня 2016 року в Рівненській області зареєстровано 4328 осіб із вперше встановленим діагнозом «сифіліс». Станом на 01.01.2016 р. на диспансерному обліку по області перебувало 332 хворих. У 2016 р. взято на облік 149 хворих на сифіліс (12,8 на 100 000 населення) проти 110 хворих на сифіліс (9,5 на 100 000 населення) у 2015 році. Відповідно знято з диспансерного обліку в 2016 р. 138 хворих і станом на 01.01.2017 року на обліку знаходилося 343 хворих. У 2016 році захворюваність на сифіліс зросла порівняно з 2015 роком на 39 випадків (34,7 %). Практично у половині районів відмічається збільшення кількості зареєстрованих випадків сифілісу (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 – Захворюваність на сифіліс у Рівненській області (інтенсивний показник на 100 000 населення – кількість хворих із вперше в житті встановленим діагнозом за рік)

Райони	Кількість хворих із вперше в житті встановленим діагнозом
	2003		2004		2005		2006		2007		2008		2009		2010
	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення
Березнівський	22	34,5	26	40,8	34	53,9	37	58,7	50	79,5	29	46,2	11	17,5	10	15,8
Володимирецький	33	53,5	13	21,2	13	21,2	18	29,3	11	18,0	8	13,1	6	9,8	8	12,9
Гощанський	24	61,8	19	48,8	19	50,4	13	34,5	5	13,6	8	21,9	2	5,5	6	16,6
Демидівський	7	42,4	14	85,5	8	50,5	6	38,0	9	58,4	2	13,1	5	33,1	6	40,4
Дубнівський	30	34,2	25	28,5	45	52,8	35	41,0	39	46,2	38	45,2	27	30,8	18	21,5
Дубровицький	11	21,5	9	17,9	12	23,8	6	11,9	11	22,1	10	20,2	3	6,1	2	4,1
Зарічненський	12	33,2	11	30,7	11	33,4	13	36,2	10	28,0	–	–	4	11,3	4	11,3
Здолбунівський	20	34,4	29	49,3	39	66,8	24	41,2	23	39,8	35	60,9	27	47,2	13	22,8
Корецький	7	17,8	30	77,7	32	85,2	23	61,3	13	35,7	10	27,9	5	14,1	10	28,7
Костопільський	37	56,4	36	54,8	35	54,0	19	29,3	27	42,0	18	28,1	14	21,8	18	27,9
Млинівський	15	36,0	9	21,7	3	7,3	5	12,2	6	15,0	15	37,8	19	48,3	14	36,0
Острозький	12	26,1	16	35,1	5	11,1	10	22,2	13	29,1	13	29,2	15	33,9	8	18,1
Радивилівський	12	30,0	14	43,2	7	17,7	1	2,5	8	20,6	2	5,2	9	23,5	2	5,3
Рівненський	65	73,8	52	59,1	40	45,7	32	36,5	35	40,0	24	27,4	9	10,3	13	14,8
Рокитнівський	29	55,8	28	54,4	38	72,6	22	42,1	18	34,3	12	22,8	1	1,9	3	5,6
Сарненський	39	39,4	33	33,3	47	47,2	41	41,2	40	40,0	38	38,0	16	16,0	9	8,9
м. Рівне	373	149,9	267	107,3	236	96,5	162	66,3	122	49,8	120	49,0	86	40,7	66	26,8
м. Кузнецовськ	22	57,4	8	18,6	11	29,9	2	5,0	8	19,7	4	9,8	5	13,3	4	9,5
Рівненська обл.	770	65,9	639	54,8	635	54,7	469	40,4	448	38,8	386	33,5	264	23,0	214	18,6

Продовження таблиці 3.1

Райони	Кількість хворих з вперше в житті встановленим діагнозом
	2011		2012		2013		2014		2015		2016
	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення	абс.	На 100000 насе-лення
Березнівський	12	19,0	6	9,5	4	6,3	10	15,7	4	6,3	10	15,6
Володимирецький	8	12,9	6	9,6	7	11,0	6	9,4	4	6,2	1	1,5
Гощанський	5	13,9	3	8,4	4	11,2	3	8,4	2	5,7	1	2,8
Демидівський	3	20,3	1	6,8	–	–	1	6,8	–	–	–	–
Дубнівський	9	10,8	16	19,2	12	14,4	11	13,1	9	10,7	20	24,0
Дубровицький	3	6,1	4	8,2	3	6,1	1	2,1	3	6,2	3	6,2
Зарічненський	3	8,5	–	–	1	2,8	1	2,8	2	5,7	3	8,5
Здолбунівський	7	12,3	18	31,5	6	10,5	9	15,7	4	7,0	7	12,2
Корецький	15	43,3	9	26,2	6	17,6	4	11,8	8	23,8	4	11,9
Костопільський	10	15,5	13	20,1	8	12,3	4	6,2	1	1,5	4	6,2
Млинівський	15	38,7	4	10,4	11	28,7	1	2,6	4	10,6	3	7,9
Острозький	5	11,3	7	15,8	7	15,8	3	6,7	2	4,5	14	31,8
Радивилівський	4	10,6	4	10,6	3	8,0	2	5,3	2	5,3	1	2,7
Рівненський	17	19,3	8	9,1	5	5,6	8	8,8	5	5,5	9	9,9
Рокитнівський	7	13,1	7	13,0	–	–	2	3,6	4	7,1	2	3,5
Сарненський	8	7,9	11	10,8	7	6,8	8	7,8	20	19,4	29	27,8
м. Рівне	65	26,4	45	18,2	47	19,1	74	8,5	74	8,5	111	12,7
м. Кузнецовськ	–	–	4	9,5	–	–	37	14,8	34	13,7	32	13,1
Рівненська обл.	196	17,0	166	14,4	131	11,3	2	4,8	2	4,8	6	14,1

Як видно з таблиці 3.1, у 2016 році найбільший рівень захворюваності (при середньообласному показнику 12,8 на 100 000 населення) реєструвався в Острозькому (31,8 на 100 000 населення), Сарненському (27,8 на 100 000 населення) та Дубнівському (24,0 на 100 000 населення) районах. Найнижчий рівень захворюваності був у Володимирецькому (1,5 на 100 000 населення), Радивилівському (2,7), Гощанському (2,8), Рокитнівському (3,5), Дубровицькому (6,2) та Костопільському (6,2 на 100 000 населення) районах.

Інтенсивний щорічний показник захворюваності на сифіліс (на 100 000 населення) в Україні в цілому, в Рівненській області, а також у місті Рівне і двох районах у 2003–2016 роках показано на рисунку 3.1. До 2014 року захворюваність на сифіліс в обласному центрі була явно вищою, ніж у цілому по Україні, що більш наочно показано на рисунку 3.2. Пік захворюваності в Рівненькій області настав на два роки пізніше, ніж у цілому по Україні, хоча характер динаміки захворюваності був подібним. Особливістю Рівненського регіону є більш стрімке зниження захворюваності порівняно з Україною (таблиця 3.1, рисунки 3.1, 3.2). Динаміка захворюваності на сифіліс у Рівненській області в цілому повторює закономірності, що притаманні всій території України. Має місце стабільне падіння захворюваності за експоненційним типом. Однак в окремі роки спостерігається незначне збільшення нових випадків сифілісу. Причому особливо це наочно на рівні окремих районів. У різних районах характер захворюваності відрізняється залежно від соціально-економічної ситуації. Для прикладу було проаналізовано Острізький та Дубровицький райони.

Захворюваність в області складається із захворюваності в різних містах та селах різних районів. При цьому особливості та відмінності між різними частинами території області нівелюються. На рисунку 3.3 показана динаміка захворюваності у двох районах Рівненської області: Острозького та Дубровицького порівняно з динамікою захворювання в усієї області. В області рівень захворюваності протягом більшості років був вищим, ніж в окремих районах. Причому, динаміка захворюваності в двох районах, взятих для прикладу, відрізняється. Для Острозького району характерні сплески захворюваності у 2005, 2009 і 2015 роках. Закономірність поширення сифілісу в Дубровицькому районі відрізняється – мав місце незначний сплеск у 2005 і 2007 роках із швидким падінням у наступні роки до значень менше 10,0, при захворюваності по області більше 20,0 (рисунок 3.3).

Рисунок 3.1 – Інтенсивний щорічний показник захворюваності на сифіліс (на 100 000 населення) в Україні, у Рівненській області, а також у місті Рівне і двох районах у 2003-2016 роках. У м. Рівне мало місце більш стрімке зниження захворюваності порівняно з Україною

Таким, чином, зареєстрована захворюваність в сільській місцевості набагато нижча, ніж в обласному центрі та в цілому по області. Є періодичні підйоми і спади. Крива, що відображає динаміку захворюваності в Острозькому та Дубровицькому районах, близька до синусоїди з періодом коливань 3-4 роки. При застосуванні методу «апроксимального згладжування» видно, що крива захворюваності в таких районах більш полога, ніж у цілому по області (рисунок 3.3). Цей метод дозволяє охарактеризувати зміни захворюваності за допомогою рівняння функції «захворюваність – час». За допомогою методу наближення (апроксимації) група точок на графіку, що відповідають значенням захворюваності за кожен рік, наближається (апроксимується) до найближчої поліноміальної функції, що описується простим рівнянням другого ступеня. За допомогою отриманої функціональної залежності можна кількісно оцінити динаміку захворюваності. На рисунках 3.2, 3.3 показано динаміку захворюваності на сифіліс в Україні, у м. Рівне, в цілому по області, а також у ближньому й дальньому сільських районах.

Рисунок 3.2 – Інтенсивний щорічний показник захворюваності на сифіліс (на 100 000 населення) в Україні, а також в місті Рівне.
Для кількісного опису динаміки захворюваності було застосовано поліноміальне згладжування (ступінь 2). y – інтенсивний показник захворюваності, x – час. Коефіцієнт kx² характеризує швидкість зростання в періоди підйому захворюваності і зниження під час спаду епідемії. R² – достовірність апроксимації.

Рисунок 3.3 – Інтенсивний щорічний показник захворюваності на сифіліс (на 100 000 населення) в Рівненській області, а також
у двох районах Рівненської області: Острозького та Дубровицького. Для кількісного опису динаміки захворюваності було застосовано поліноміальне згладжування (ступінь 2). y – інтенсивний показник захворюваності, x – час. Коефіцієнт kx² характеризує швидкість
зростання в періоди підйому захворюваності і зниження під час спаду епідемії. R² – достовірність апроксимації.

Порівняння цих показників може означати, що на епідемічний процес поширення сифілісу в міській та сільській місцевостях діють різні фактори. Відмінність не тільки в силі їх впливу. Крім того, у сільській місцевості відчутно впливають місцеві чинники, що визначають 2–3-літні флуктуації захворюваності, які можуть бути пов’язані з міграцією, сезонними роботами, періодичними поїздками людей, які працюють або вчаться у великих містах або за межами України. Так Острозький район розташований у південно-східній частині Рівненської області на межі малого Полісся та лісостепу. Район займає вигідне географічне положення. У місті Остріг, що є районним центром, діє Державний історико-культурний заповідник, до складу якого нині входять Острозький замок з Богоявленською церквою і фрагменти міських укріплень, що є історико-культурним осередком області, туристично привабливим. Також, у місті Остріг є вищий навчальний заклад – Національний університет «Острозька академія» (ІV рівень акредитації), в якому навчається 2862 студентів. Через район проходить залізничне сполучення на Львів та Київ, автомобільне – на Рівне, Хмельницький, Тернопіль. Відстань від райцентру до м. Рівне близько 50 км. Населення району становить до 27 000. Кількість населення Дубровицького району – 48 000 осіб (станом на 01.01.2016). У Дубровицькому районі розташовано 7 середніх та 86 малих підприємств. У структурі реалізації промислової продукції переважають деревообробна промисловість, видобувна та переробна промисловість. Розвиненість дорожньо-транспортної інфраструктури, близькість до столиці України м. Києва (300 км), міжнародного аеропорту у м. Рівне (150 км), сусідство з Республікою Білорусь робить район привабливим з точки зору розміщення виробництва.

Пріоритетним напрямком діяльності дерматовенерологічної служби є активне виявлення хворих на сифіліс. Протягом 2016 року активно виявлено (при «вассерманізації» вагітних, донорів, соматичних хворих, при медоглядах) 75,2 % хворих, проти 77,3 % у 2015 р. (таблиця 3.2).

Таблиця 3.2 – Шляхи виявлення хворих сифілісом у Рівненської області

Роки	2003		2004		2005		2006		2007		2008		2009		2010
Роки	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
З’явились самі	268	34,8	191	29,9	189	29,8	122	26,0	104	23,2	108	28,0	71	26,9	49	22,9
Активно	502	65,2	448	70,1	446	70,2	347	74,0	344	76,8	278	72,0	193	73,1	165	77,1
Професійні огляди	147	19,1	122	19,1	71	11,2	48	10,2	47	10,5	39	10,1	29	11,0	23	10,7
Обстеження соматичних хворих	166	21,5	163	25,5	164	25,8	145	30,9	129	28,8	137	35,5	81	30,1	72	33,7
Обстеження донорів	7	0,9	12	1,8	24	3,8	32	6,8	12	2,7	12	3,1	11	4,2	14	6,5
Обстеження вагітних	54	7,0	47	7,4	64	10,1	42	9,0	61	13,6	37	9,6	25	9,5	27	12,6
Доставлено міліцією (поліцією)	–	–	–	–	–	–	3	0,6	1	0,2	–	–	1	0,4	–	–
Статеві контакти	124	16,1	100	15,7	119	18,7	75	16,0	84	18,8	45	11,7	41	15,5	28	13,1
Побутові контакти	4	0,5	2	0,3	4	0,6	2	0,4	7	1,6	4	1,0	4	1,5	1	0,5
Інше	–	–	2	0,3	–	–	–	–	–	–	4	1,0	1	0,4	–	–
Виявлено лікарями суміжних спеціальностей	Н/Д	Н/Д	48	7,5	67	10,6	45	9,6	83	18,5	48	12,4	29	11,0	34	15,9

Продовження таблиці 3.2

Роки	2011		2012		2013		2014		2015		2016
Роки	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
З’явились самі	36	18,4	24	14,5	27	20,6	19	16,8	25	22,7	37	24,8
Активно	160	81,6	142	85,5	104	79,4	94	83,2	85	77,3	112	75,2
Професійні огляди	24	12,2	19	11,4	10	7,6	15	13,3	19	17,3	15	10,1
Обстеження соматичних хворих	82	41,8	69	41,6	55	42,0	52	46,0	30	27,3	54	36,2
Обстеження донорів	17	8,7	9	5,4	5	3,8	6	5,3	5	4,6	9	6,0
Обстеження вагітних	14	7,2	25	15,1	11	18,6	6	5,3	17	15,5	14	9,4
Доставлено міліцією (поліцією)	1	0,5	–	–	–	–	1	0,9	–	–	–	–
Статеві контакти	22	11,2	18	10,8	22	16,8	14	12,4	14	12,6	19	12,8
Побутові контакти	–	–	2	1,2	1	0,8	–	–	–	–	1	0,7
Інше	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Виявлено лікарями суміжних спеціальностей	12	6,1	25	15,1	12	9,2			19	17,3	17	11,4

Шляхи виявлення хворих на сифіліс у 2003–2016 рр. показано в таблиці 3.2. Відсоток активного виявлення збільшується в міру падіння захворюваності. Якщо у 2003 р. він становив 65,2 %, то у 2016 р. – 75,2 %. Серологічне обстеження соматичних хворих залишається найбільш результативним способом активного виявлення сифілісу. Якщо у 2003 році це обстеження дозволило виявити 41,8 % хворих на сифіліс, то в період спаду епідемії і різкого падіння захворюваності цей спосіб виявлення дав 36,2 %. Однак в останні роки, у зв’язку зі збільшенням частки прихованих форм сифілісу, значення обстеження соматичних хворих зростає. Другим за значенням є обстеження представників декретованих професій. У період стрімкого зменшення захворюваності питома вага цього методу знизилися – з 19,1 % до 12,2 %. Обстеження вагітних в останні роки стабільно дає близько 7 % виявлених випадків заразного сифілісу. Що стосується донорів, то в останні роки їх роль суттєво зросла – від 0,9 % у 2003 році до 8,7 % у 2016 році.

На наведені дані впливають як реальна поширеність сифілісу серед зазначених контингентів, так і якість роботи різних медичних служб (акушерсько-гінекологічної, служби переливання крові), а також робота різних лікувально-профілактичних установ як державної, так і приватної власності, що здійснюють «вассерманізацію» соматичних хворих (рисунок 3.4).

Серед заразних ранніх форм сифілісу в Рівненському регіоні за 7 років відбулися зміни в структурі діагнозу. У 2010 році первинний сифіліс був встановлений у 8,4 % хворих, а у 2016 р. – у 5,4 %. Ця відмінність не достовірна (p = 0,266). Приховану форму сифілісу в 2003 році було встановлено у 76,6 % хворих, а у 2016 році – у 79,2 % хворих. Таким чином, частка прихованих форм сифілісу зросла на 2,4 %. Відповідно знизилася питома вага хворих із маніфестними формами сифілісу за рахунок вторинного рецидивного (таблиця 3.3).

Рисунок 3.4 – Відсоток активного виявлення збільшується в міру падіння захворюваності. На наведені дані впливає якість роботи різних
медичних служб, як державної, та й приватної власності, що здійснюють «вассерманізацію» соматичних хворих

Велику занепокоєність викликає кількість хворих із прихованими стадіями сифілісу. Для порівняння – відсотокго сифілісу по області не було зареєстровано. Серед дітей до 17 років у 2016 році зареєстровано 5 випадків сифілісу (3 випадки у Сарненському районі та по одному в Острозькому районі та м. Рівне), у той час як у 2015 році було зареєстровано 2 випадки. У вагітних зареєстровано 14 (20,6 % від усіх, зареєстрованих у жінок) випадків сифілісу, проти 17 (35,4 %) у 2015 році. Продовжують реєструватися випадки прихованого неуточненого сифілісу – у 2016 році – 5 (3,4 %) випадків проти 6 (5,5 %) у 2015 році. Пізнього сифілісу у 2016 р. зареєстровано 6 випадків (4,0 %), у 2015 р. – 1 випадок (0,9 %) (рисунок 3.5).

Таблиця 3.3 – Структура захворюваності на сифіліс по нозологіях у Рівненській областіабРисунок

	2010		2011		2012		2013		2014		2015		2016
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Сифіліс первинний	18	8,4	15	7,7	10	6,1	10	7,6	7	6,2	5	4,5	8	5,4
Сифіліс вторинний свіжий	21	9,8	20	10,2	12	7,2	11	8,4	12	10,6	10	9,1	13	8,7
Сифіліс вторинний рецидивний	9	4,2	13	6,6	4	2,4	5	3,8	3	2,7	10	9,1	10	6,7
Сифіліс маніфестний	50	23,4	48	24,5	26	15,7	26	19,8	22	19,5	25	22,7	31	20,8
Сифіліс прихований ранній	158	73,8	146	74,5	131	78,9	102	77,9	84	74,3	78	70,9	107	71,8
Сифіліс прихований неуточнений	6	2,9	1	0,5	8	4,8	2	1,5	5	4,4	6	5,5	5	3,4
Сифіліс пізній	–	–	1	0,5	1	0,6	1	0,8	2	1,8	1	0,9	6	4,0
Сифіліс вроджений	2	0,9		–	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Сифіліс всього	214		196		166		131		113		110		149

3.5 – Структура захворюваності на сифіліс по нозологіях у Рівненській області у 2010 р. (а) і 2016 р. (б). Має місце зниження
первинного й зростання вторинного рецидивного сифілісу. Почали реєструватися пізні форми

Одним із завдань цього дослідження було вивчення клінічних особливостей сифілісу у хворих і його патоморфоз за досліджуваний період. Шляхом аналізу архівних історій хвороби та амбулаторних карт було проаналізовано всіх хворих на активний ранній сифіліс, виявлених у Рівненській області у 2010 та у 2016 роках. Аналізувалися тривалість інкубаційного періоду і частота виникнення характерних проявів раннього сифілісу у хворих у первинному і вторинному періодах. Дані представлено в таблиці 3.4.

Таблиця 3.4 – Клінічні прояви раннього сифілісу в Рівненській області

Сифіліс первинний	Клінічний ознак	2010 (n=18)		2016 р. (n=8)
	Клінічний ознак	n	%	n	%
	Інкубаційний період (тижні)	4,3		4,8
	Ерозивний шанкер	8	44,4	4	50,0
	Виразковий шанкер	7	38,9	2	25,0
	Атипові шанкери	3	16,7	2	25,0
	Реґіонарний лімфаденіт	13	71,0	6	75,0
Сифіліс вторинний	Клінічний ознак	2010 р. (n=30)		2016 р. (n=20)
	Клінічний ознак	N	%	n	%
	Розеола	19	63,3	8	40,0
	Специфічна ангіна	7	23,3	6	30,0
	Папули на тулубі	13	43,3	8	40,0
	Папули на долонях і підошвах	19	63,3	9	45,0
	Папули на геніталіях	14	46,7	14	70,0
	Папули в порожнині рота	17	56,7	14	70,0
	Алопеція	1	3,3	2	10,0

І хоча було виявлено певний патоморфоз клінічних проявів сифілісу, однак частота окремих клінічних проявів первинного й вторинного сифілісу достовірно не відрізнялася (p>0,05). Зокрема, відзначено подовження середнього інкубаційного періоду в 2016 році порівняно з 2010 роком на 3,5 дня. З огляду на невеликий обсяг досліджуваної вибірки, ця різниця статистично не достовірна. Зміни відбулися в характері клінічних проявів первинного сифілісу (таблиця 3.4). Так, відсоток типових шанкерів – як ерозивних, так і виразкових – зменшився, а відсоток атипових шанкерів збільшився. Порівняно з 2010 роком частота ерозивних шанкерів збільшилася в 2016 році на 5,1 %. Частота виразкових шанкерів зменшилася майже на 14 %. З іншого боку, в останні роки збільшилася вірогідність виникнення атипових шанкерів. Порівняно з 2010 р. вона збільшилася на 8,3 %. Наявність такого характерного ознаку первинного сифілісу, як лімфаденіт, за аналізований період не змінилася. При аналізі патоморфозу проявів вторинного сифілісу встановлено зміну частоти окремих сифілідів. Визначалося зменшення частоти розеоли (на 23,3 %). Папули на долонях і підошвах стали зустрічатися рідше – 63,3 % у 2010 р. і 45,0 % у 2016 р. А от папули порожнини рота стали зустрічатися частіше – відповідно 56,7 % і 70,0 %. В останні 7 років спостерігалося деяке почастішання алопеції – з 3,3 % до 10,0 %.Таким чином, аналізуючи результати даного розділу можна зробити наступні висновки:

Має місце падіння захворюваності на сифіліс у Рівненській області за експоненційним типом, що повторює закономірності, притаманні всій території України. Однак в окремі роки може спостерігатися незначне збільшення на рівні районів. У різних районах характер захворюваності відрізняється – очевидно залежно від соціально-економічних умов (Острозький та Дубровицький райони).
Відсоток активного виявлення сифілісу збільшується. Серологічне обстеження соматичних хворих залишається найбільш результативним способом виявлення.
Відбуваються зміни у структурі діагнозу. Частка прихованих форм сифілісу зростає, відповідно зменшується питома вага маніфестних форм. Почали траплятися випадки пізнього сифілісу, як «відголосок» епідемії минулих років.
Виявлено певний патоморфоз проявів сифілісу: подовження інкубаційного періоду, збільшення атипових шанкерів, зменшення частоти розеоли і папул на долонях і підошвах, збільшення частоти папул порожнини рота, почастішання алопеції.

Матеріали розділу опубліковані у наступних виданнях:

Мавров Г.І., Маняк Н.В., Миронюк В.І. Динаміка поширення та клініко-епідеміологічні особливості сифілісу в Рівненській області. Дерматологія та венерологія. 2018. № 3 (81). С. 66–73 [34].

РОЗДІЛ 4
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ,
СЕРЕД СПОЖИВАЧІВ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН – РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ ТА РИЗИКИ ЗАРАЖЕННЯ

СПАР як окрема специфічна соціальна група має додаткові чинники ризику щодо інфікування сифілісом та іншими ІПСШ. Наявність комерційного сексу та секс чоловіків із чоловіками може ще більше сприяти високій поширеності статевих інфекцій серед наркозалежних осіб. Жінки в межах цієї групи часто надають сексуальні послуги не за винагороду, а в обмін на наркотики. Не маючи обізнаності про шляхи передачі та методи профілактики, такі жінки можуть продовжувати практику ризикованої поведінки й заражати своїх статевих партнерів. Ці жінки часто вступають у сексуальні стосунки з колишніми ув’язненими, випадковими партнерами [118].Оскільки сифіліс полегшує передачу ВІЛ-інфекції, потрібна комплексна модель профілактики ВІЛ та сифілісу одночасно [104]. Однак осторонь залишається питання епідеміології інших ІПСШ (гонорея, трихомоноз, хламідіоз, мікоплазмоз) серед наркологічних хворих в Україні. Ситуація вивчена недостатньо і слабко контролюється, оскільки особи, залежні від ПАР, уникають контактів з державними ЛПЗ. Тому метою даного етапу роботи було вивчення розповсюдження ІПСШ та ВІЛ-інфекції серед наркологічних хворих різного профілю, оцінка впливу типу наркотиків, виду й способу їх уведення на ризик зараження ІПСШ/ВІЛ.Для вирішення поставленої мети було проведено обстеження 869 пацієнтів у віці від 18 до 52 (середній вік – (28,4 ± 2,7) років), які перебували на лікуванні або спостереженні. Чоловіків було 588 (67,7 %), а жінок – 281 (32,3 %). Було виявлено, що серед 869 пацієнтів, які страждали на наркоманію, кількість пацієнтів з ІПСШ та ВІЛ-інфекцією становила 681 тобто 78,4 %: чоловіків – 425 (72,3 % від усіх чоловіків), жінок – 241 (85,8 % від усіх жінок). За віком ці хворі розподілилися наступним чином: 18–30 років – 348 ([40,0 ± 1,7] %), у тому числі 220 чоловіків і 128 жінок; 30–45 років – 404 ([46,5,0 ± 1,7] %), у тому числі 292 чоловіки та 112 жінок; 45–52 роки – 117 ([13,5 ± 1,2] %), у тому числі 76 чоловіків і 41 жінка. Кількість ІПСШ без ВІЛ склала 347, що нараховує (39,9 ± 1,7) %.Як видно з таблиці 4.1, у цілому більш високий відсоток ІПСШ виявлено у жінок (p = 0,000004). За структурою захворюваності розподіл був наступним: сифіліс – 44 ([6,3 ± 0,8] %) (37 прихованих форм, 7 – активні форми – вторинний рецидивний, 11 – стан серорезистентості після лікування). Причому, у жінок сифіліс виявлявся в 2 рази частіше (р = 0,001). Гонококова інфекція була у 7,4 % (хронічна, торпідна). Причому гонорея частіше виявлялась у чоловіків (8,2 %), ніж у жінок (5,7 %), хоча ці відмінності не були достовірними (р = 0,17). Хламідіоз виявився у 22,4 % хворих, частіше у чоловіків (р = 0,02). Трихомоноз спостерігався у 36,9 %, причому дві третини випадків припало на жінок. Серед наркозалежних жінок Trichomonas vaginalis була виділена у 77,9 %, а серед чоловіків – у 17,3 % хворих, тобто в 4,5 рази частіше. Урогенітальний активній герпес діагностувався у 9,6 %, причому у жінок він виявлявся в два рази частіше порівняно з чоловіками – відповідно 14,6 % та 7,1 %. А от наявність специфічних до ВПГ-2 антитіл мали близько половини чоловіків та жінок. Мікоплазмоз також був розповсюджений серед наркозалежних осіб – у цілому 28,1 %, причому мікоплазми в жінок виявлялися в 2,3 рази частіше. Слід зазначити, що у 562 ([64,7 ± 1,6] %) пацієнтів виявлено наявність мікст-інфекції, що була характерною як для чоловіків, так і для жінок (таблиця 4.1).

Що стосується ГКІ, були отримані наступні дані. Показник ВІЛ-інфекції становив 38,4 % (334), серологічні маркери вірусного гепатиту В були виявлені у 42,8 % (372) обстежених, гепатит С – у 66,8 % (577). Поширеність антитіл до ВПГ-2 становила 53,2 % (462). Таким чином у наркозалежних осіб найчастіше спостерігалися вірусні ІПСШ – гепатити, герпес, ВІЛ – ці віруси «носить» від половини до 2/3 наркозалежних.

Таблиця 4.1 – Лабораторні маркери ІПСШ, ВІЛ-інфекції у 869 осіб, що зловживали ПАР

ІПСШ	Всього		Чоловіки		Жінки
ІПСШ	n	%	n	%	n	%
Будь-яка ІПСШ (включаючи ВІЛ)	681	78,4±1,4	425	72,3±1,8	241	85,8±2,1
Дві й більше ІПСШ (включаючи ВІЛ)	562	64,7±1,6	352	59,9±2,0	210	74,7±2,6
Сифіліс	55	6,3±0,8	28	4,8±0,9	27	9,6±1,8
Гонорея	64	7,4±0,9	48	8,2±1,1	16	5,7±1,4
Трихомоноз	321	36,9±1,6	102	17,3±1,6	219	77,9±2,5
Урогенітальний мікоплазмоз	244	28,1±1,5	117	19,9±1,6	127	45,2±3,0
Хламідіоз	195	22,4±1,4	145	24,7±1,8	50	17,8±2,3
ВІЛ	334	38,4±1,7	195	33,2±	139	49,5±3,0
Вірус гепатиту В	372	42,8±1,7	235	40,0±1,9	137	48,8±3,0
Вірус гепатиту С	577	66,4±1,6	425	72,3±2,0	152	54,1±3,0
Урогенітальний активний герпес	83	9,6±1,0	42	7,1±1,8	41	14,6±3,0
Носійство антитіл до ВПГ-2	462	53,2±1,7	326	55,4±1,1	136	48,4±2,1
Всього	869	100	588	100	281	100

Серед так званих «традиційних» ІПСШ найчастіше мала місце трихомонадна інвазія (у жінок трихомонади знаходили до 80 %). Також часто генітальний тракт колонізують мікоплазми, особливо у жінок (до половини). Слід зазначити, що більшість статевих інфекцій, включаючи ВІЛ, перебігала в даних пацієнтів безсимптомно, або з вкрай нетиповими ознаками. У більшості випадків вони не були обізнані про факт свого зараження і продовжували статеве життя, часто не користуючись презервативами, особливо в колі друзів. Виявлення серологічних маркерів гепатитів, сифілісу і антитіл до ВПГ-2 було асоційовано з наданням сексуальних послуг за винагородження (р=0,01; р=0,02; і р=0,03 відповідно) і перенесеним протягом життя насильством з боку партнерів по сексу (р=0,01; р=0,03; і р=0,02). Залежність від вживання наркотиків поєднується з погіршенням рівня життя наркозалежних осіб та підпорядкуванням усієї їхньої життєвої активності отриманню наркотику. У зв’язку з цим для багатьох СПАР, особливо жінок, секс на комерційній основі став джерелом отримання наркотиків або коштів на їх придбання. Дана практика завжди пов’язана з високим ризиком насильства і зараження ІПСШ.Зведена вибірка з 869 наркозалежних осіб не була однорідною. Крім відмінностей за статтю, віком, і соціальним статусом (рівень освіти і матеріального становища) ця група була структурована за характером психотропних засобів, якими її члени зловживають, стажем та частотою вживання, а також способом уведення наркотику – ін’єкційним або якимось іншим шляхом. Для розробки і проведення ефективних цільових лікувально-профілактичних і організаційних заходів необхідно знати характер психотропної залежності, який може істотно впливати на ризик зараження і передачі ІПСШ та ВІЛ-інфекції. Тому було проаналізовано сумарну частоту виявлення всіх досліджуваних ІПСШ, виключаючи ВІЛ, і частоту виявлення ВІЛ, незалежно від наявності або відсутності супутніх ІПСШ. При цьому зверталася увага на наступні чинники: стаж вживання, частота вживання, спосіб вживання, типи споживаних наркотиків (таблиця 4.2). При цьому маркери сифілісу, гонореї, трихомонозу, мікоплазмозу, вірусних гепатитів В і С, а також генітального герпесу при відсутності ВІЛ були відзначені у 347 пацієнтів загальної вибірки, що склало 39,9 %. А ВІЛ-інфекція, незалежно від наявності чи відсутності супутньої ІПСШ, мала місце у 334 (38,1 %). Таким чином, ІПСШ та ВІЛ виявлялися у наркозалежних однаково часто.

Таблиця 4.2 – Частота лабораторних маркерів ІПСШ та ВІЛ-інфекції у 869 осіб, що зловживали ПАР, залежно від тривалості, частоти, способу вживання і типу наркотику

	Всього n=869	ІПСШ (без ВІЛ) n=347		ВІЛ n=334
	Всього n=869	n	%	n	%
Тривалість з початку споживання:
Менше 2 років	93	35	37,6±5,0	21	22,6±4,3
Від 2 до 5 років	411	187	45,5±2,5	164	39,9±2,4
Від 6 до 10 років	328	102	31,1±2,6	138	42,1±2,7
11 років і більше	37	23	62,2±8,0	11	29,7±7,5
Частота споживання:
Щоденно	248	115	46,4±3,2	112	45,2±3,2
2-3 рази на тиждень	286	118	41,3±2,9	147	51,4±3,0
1 раз на тиждень або рідше	187	96	51,3±3,7	53	28,3±3,3
1 раз на місяць або рідше	148	18	12,2±2,7	22	14,9±2,9
Спосіб споживання:
Ін’єкційний	534	189	35,4±2,1	252	47,2±2,2
Неін’єкційний	335	158	44,5±2,6	82	23,1±2,2
Типи наркотиків:
Опіати	309	111	35,9±2,7	146	47,2±2,8
Стимулятори (кокаїн, похідні ефедрину, екстазі)	299	164	54,8±2,9	131	43,8±2,9
Дезоморфін або метадон (нелегальний)	123	37	30,1±4,1	38	30,9±4,2
Інші (психоделіки, галюциногени, алкоголь)**	138	35	25,4±3,7	19	13,8±2,9

Примітка. ** – препарати конопель, кетамін, псилобіцин, ЛСД (діетиламід лізергінової кислоти), снодійні та заспокійливі засоби (барбітурати, бенздіазепіни тощо), препарати побутової хіміїЩо стосується тривалості споживання, то більшість досліджуваних хворих мали значний стаж зловживання – від двох до десяти років – у (85,0 ± 1,2) %, і лише (10,7 ± 1,0) % споживали ПАР менше двох років. Що стосується наркозалежних осіб «зі стажем» – більше 11 років – то їх було (4,3 ± 0,7) %. Щодо ритму вживання, то близько третини – (28,5 ± 1,5) % робили це щоденно, а більшість – (61,4 ± 1,7) % уводили наркотик від одного до трьох разів на тиждень. І лише (17,0 ± 1,3) % робили це раз на місяць або рідше. Дуже важливим для гемоконтагіозних інфекцій є шлях уведення наркотичної речовини, а саме, ін’єкційний або неін’єкційний. У виборці спостерігався досить високий відсоток споживання неін’єкційних ПАР – (38,6 ± 1,7) %, хоча більшість складала група СІН. Характер залежності визначає хімічна природа наркотику і відповідно його фармакодинаміка.Як видно з таблиці 4.2, у наркозалежних осіб зі стажем зловживання менше двох років достовірно більше шансів заразитися ІПСШ, ніж ВІЛ (р=0,03). Потім протягом 2–5 років ці шанси вирівнюються, а після 6–8 років навпаки – вірогідність мати ВІЛ стає вищою (р=0,0035). А от у наркозалежних осіб із дуже великим «стажем» знов знижувалася інфекційність на ВІЛ, і частіше спостерігалися різні ІПСШ. Вірогідно це пов’язано з тим, що більшість наркозалежних осіб цієї групи не належали до СІН. Ритм вживання наркотику прямо залежав від ризику інфікування різними ВІПСШ та ВІЛ. Зі зменшенням частоти до одного разу на місяць і більше знижується і вірогідність заразитися щонайменше в три рази. Характерно, що ін’єкційний шлях уведення ПАР збільшував у два рази ризик отримання ВІЛ порівняно з неін’єкційним. Однак це не стосується інших ІПСШ. Більше того, частота ІПСШ окрім ВІЛ у неін’єкційних наркозалежних осіб була дещо вищою, ніж у СІН. І ця відмінність достовірна з високою вірогідністю (р=0,007) (див. табл. 4.2). Однак звертає на себе увагу все ж таки досить високий відсоток ВІЛ-інфікованих серед неін’єкційних наркозалежних осіб – 23 %. Небезпечна сексуальна поведінка, обумовлена споживанням наркотиків, призводить до зараження не тільки ІПСШ, але й ВІЛ статевим шляхом. Якщо порівнювати ризики залежно від хімічної природи наркотику, то найбільш небезпечним у плані інфікування ВІЛ було вживання опіатів (опій, героїн). Залежність від психостимуляторів дуже посилювала ризики зараження ІПСШ, а також і ВІЛ. Відносно меншу вірогідність інфікуватися мали споживачі алкоголю, психоделіків, галюциногенів та транквілізаторів.Порівняно з даними інших авторів відбулися зміни в структурі наркоспоживання. Хоча найбільш вживаним наркотиком вважається ін’єкційний героїн, частка СІН, які отримували його, знижується [118]. Психостимулятори амфетамінового ряду (САР), що традиційно посідали друге місце серед ін’єкційних ПАР, поступилися синтетичному опіоїду метадону. Практично вийшли з ужитку опіати кустарного виробництва (макова соломка, «ханко», «чорна», «хімія» та ін.).Серед СІН, учасників дослідження, були широко поширені ризиковані ін’єкційні практики: (56,9 ± 2,1) % (304) СІН використовували нестерильні шприци та голки і ділили ін’єкційне обладнання з іншими, у тому числі з ВІЛ‑інфікованими. Вживання наркотиків у групі було асоційоване з більш високим рівнем ін’єкційного ризику (р = 0,003), оскільки призводило до спільного використання голок та шприців. Жінки СІН мали більш високий рівень ін’єкційного ризику зараження порівняно з чоловіками (р = 0,04). Застосування тесту AuDIT показало, що (67,8±2,0) % (362) СІН поряд із застосуванням наркотиків вживали алкоголь. Цей факт заперечує загальноприйняту думку, що алкоголь несумісний з більшістю ін’єкційних наркотиків. Відомо, що при неможливості здобути наркотики СІН нерідко переходять на алкоголь, щоб полегшити стан гострого фізичного і психічного дискомфорту. Широке поширення в останні роки набуло одночасне вживання алкоголю і CAP (CAP – скорочено від capsule, тобто капсула, як правило, означає крек або ЛСД), а також куріння марихуани в поєднанні зі споживанням алкоголю.Всупереч поширеному уявленню про низьку сексуальну активність наркозалежних осіб, (84,9 ± 1,2) % з них були сексуально активні, а (57,3 ± 1,7) % мали декількох статевих партнерів протягом шести місяців. СПАР у (87,9 ± 1,1) % характеризувалися ризикованою сексуальною поведінкою, а 34,4 % не знали ВІЛ-статусу навіть своїх постійних партнерів. При цьому прихильність наркозалежних осіб до використання презервативів була низькою: нерегулярно використовували презервативи з постійними партнерами (77,7 ± 1,4) % (675), з випадковими – (45,8 ± 1,7) % (398), з комерційними – (28,7 ± 1,5) % (249). З огляду на низьку частоту використання презервативів статеві партнери СПАР, особливо партнери СІН, які не вживають наркотики можуть виступати в якості «моста», за допомогою якого ВІЛ-інфекція та ІПСШ поширюються в загальну популяцію. ВІЛ-позитивні пацієнти, а також ті, що мали ІПСШ, характеризувалися більш ризикованою сексуальною поведінкою порівняно з ВІЛ- та ІПСШ-негативними (р = 0,008). З 38 подружніх пар, дискордантних за ВІЛ-інфекцією, практикували незахищений секс 24, що становило (63,2 ± 7,8) %. З 588 обстежених жінок 69 ([11,7 ± 1,3] %) зізналися, що надавали сексуальні послуги за винагороду або за наркотики, з них (37,7 ± 5,8) % були інфіковані ВІЛ, і (68,1 ± 5,6) % мали маркери ІПСШ. У цілому в жінок загальна кількість сексуальних партнерів протягом життя, а також кількість поточних партнерів була більшою, ніж у чоловіків (р = 0,007 і р = 0,02, відповідно). Жінки частіше піддавалися насильству з боку сексуальних партнерів (р = 0,0001). Також встановлено взаємозв’язок між рівнем ризикованості сексуальної поведінки та вживанням ними ін’єкційних САР (р = 0,006), а також ризикованим вживанням алкоголю за шкалою AuDIT (р = 0,004).У плані суспільної небезпеки найбільше значення мають ін’єкційні наркозалежні особи. У групі СІН мала місце тенденція до негативної взаємодії різних видів ризикованої поведінки, що призводили до інфікування ІПСШ/ВІЛ. СІН знаходяться в ситуації подвійного ризику, але сексуальний ризик, замаскований високим ризиком ін’єкційного вживання наркотиків, часто недооцінюється, що сприяє поширенню епідемії ІПСШ/ВІЛ. Тому профілактичні програми в середовищі СІН мають обов’язково включати корекцію сексуальної поведінки.Вивчено вплив на поведінку наркозалежних осіб їх соціального оточення – групи осіб, які тісно спілкуються (в тому числі мають статеві контакти один з одним). Вживання наркотиків пов’язано з формуванням особливих соціальних мереж, що регулюють поведінку індивідів, які входять до них і таким чином впливають як на їх власне здоров’я, так і здоров’я всього суспільства. Так до 95 % осіб, що входили в соціальні мережі СІН, і до 70 % їх постійних статевих партнерів (сексуальні мережі) також були активними СІН. Негативні поведінкові установки зумовлювали наркоспоживання в більш ранньому віці (р = 0,009), вживання ін’єкційних САР (р = 0,037), схильність до сексуального насильства (р = 0,046), інфікування ВІЛ (р = 0,005). Тобто, чим більш ризикованим є поводження оточуючих, тим більш ризикованим буде поведінка індивіда. Тому необхідне проведення втручань на рівні соціальних (сексуальних) мереж. Програми інтервенцій повинні враховувати особливості сексуальних мереж і мати на меті їх реструктуризацію і зміну прийнятої в мережах соціальної норми.Таким чином, результати досліджень показали високу частоту захворюваності ІПСШ та ВІЛ серед пацієнтів наркологічного профілю. Отримані дані в цілому узгоджуються з результатами інших досліджень [Красносельских, Шакуров, Heroin]. На відміну від інших авторів у цій роботі уточнено розповсюдженість окремих ІПСШ залежно від вікового, гендерного та інших соціальних факторів. Показано найбільш небезпечні типи наркотиків та способи їх вживання. Вивчено відмінності розповсюдження ІПСШ та ВІЛ‑інфекції в середовищі наркозалежних осіб, включаючи СІН. Вивчено структуру і особливості формування статевих соціальних мереж (сексуальних мереж) у середовищі наркозалежних осіб, їх роль у розповсюдженні ІПСШ та ВІЛ-інфекції. Показано, що ризикована сексуальна поведінка даного контингенту хворих дозволяє виділяти їх в окрему, найбільш небезпечну соціальну групу, уразливу щодо зараження ІПСШ та ВІЛ. Встановлено, що ці люди мало інформовані про інфекційну небезпеку. Тому слід визнати необхідність створення системи профілактики, чітко орієнтованої на СПАР з урахування отриманих даних. Дослідження засвідчує, що наркоманія є «фоном», «прихованим резервуаром» для виникнення і розповсюдження таких соціально значущих інфекцій, як ВІЛ та ІПСШ, які негативно впливають на генофонд усього суспільства і можуть призвести до його деградації. Тому ці захворювання вимагають організації системи активного виявлення хворих серед наркозалежних осіб. Необхідна розробка оптимальної стратегії діагностики, лікування і довгострокових програм з профілактики саме ІПСШ, а не тільки ВІЛ, серед наркологічних пацієнтів.Оскільки війна та внутрішня міграція в Україні створили тривожну епідеміологічну ситуацію, коли нові штами ВІЛ переміщуються до регіонів, де умови для епідемії є найбільш доречними, робота служб лікування та профілактики в місцевостях поблизу бойових дій є надзвичайно важливою. Нещодавно переміщені люди мають бути охоплені відповідними службами догляду та зниження шкоди, а також необхідна додаткова підтримка неурядових організацій та медичних закладів, які забезпечать запобігання місцевих спалахів ВІЛ та ІПСШ у центральних і південних регіонах України [57].

* * *

Резюмуючи дані, наведені в даному розділі, можна сформулювати наступні положення:

залежність від психоактивних речовин поєднується з високим рівнем інфікування ІПСШ ([39,9 ± 1,7] %) та ВІЛ ([38,4 ± 1,7] %), жінки схильні до більш вищого ризику зараження ІПСШ/ВІЛ, гепатити, сифіліс і ВПГ-2 були асоційовані з наданням сексуальних послуг за винагородження і насильством з боку партнерів по сексу, серед так званих «традиційних» ІПСШ найчастіше має місце трихомонадна інвазія (у жінок до 80 %), також часто генітальний тракт колонізують мікоплазми, особливо у жінок (до половини);
більшість наркотиків склали опіати (37 %), проте спостерігався значний відсоток психостимуляторів – 34 %. До 30 % вживали дезоморфін, метадон, галюциногени та інші ПАР, включаючи алкоголь, ін’єкційний шлях уведення ПАР збільшує ризик отримання ВІЛ, однак спостерігається також досить високий відсоток ВІЛ-інфікованих серед неін’єкційних наркозалежних осіб – 23 %, більше того, частота ІПСШ окрім ВІЛ у неін’єкційних наркозалежних осіб була дещо вищою, ніж у СІН, а у СІН найчастіше траплялися вірусні ІПСШ – гепатити, герпес – до 2/3 наркозалежних;
рекомендується модель поведінкового втручання (медико-соціально-психологічний супровід у поєднанні з груповими тренінгами щодо профілактики ІПСШ) для впровадження в роботу служб і організацій, що надають допомогу СПАР.

Матеріали розділу опубліковані у наступних виданнях:

Нові підходи до діагностики та лікування ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ (методичний посібник) / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Ю.В. Щербакова, Л.В. Іващенко, В.І. Миронюк, Л.Й. Піньковська. Харків : МОЗ України, НАМН України, 2013. 48 с. [55].
Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у осіб, які споживають психоактивні речовини. Розповсюдженість та ризики зараження. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. № 1 (68). С. 67–71 [49].
Мавров Г.І., Щербакова Ю.В., Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом серед споживачів прихоактивних речовин – чинники ризику та напрями профілактики. Дерматологія та венерологія. 2018. № 1 (79). С. 31–38 [45].
Мавров Г.І., Миронюк В.І., Осінська Т.В. ІПСШ та ВІЛ-інфекція, серед осіб, які споживають психоактивні речовини. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференцію з міжнародною участю “Сучасні технології у вирішенні клінічних і діагностичних задач дерматокосметології та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (м. Святогірськ, 17-18 травня 2018 р.). Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2018. № 1 (39). С. 96 [40].
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, серед осіб, які споживають психоактивні речовини. VII Міжнародний медичний конгрес : Тез. доп., м. Київ, 25 квітня 2018 р. К., 2018. С. 140 [36].
Мавров Г.І., Миронюк В.І., Осінська Т.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, та гемоконтагіозні інфекції серед осіб, які споживають психоактивні речовини: поширеність і ризики зараження. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Питання профілактики, сучасна діагностика та інноваційні методи терапії в дерматовенерології», 15–16 листопада 2018 р., м. Харків. Дерматологія та венерологія. 2018. № 3 (81). С.95–96 [39].

РОЗДІЛ 5
СИФІЛІС СЕРЕД СПОЖИВАЧІВ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН: КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ТА СЕРОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Метою даного розділу було вивчення сифілісу серед наркологічних хворих, оцінка впливу наркотиків на соціо-демографічні характеристики, клінічні прояви та серологічні особливості.Було виявлено, що серед 869 пацієнтів, які страждають на наркоманію, кількість пацієнтів із сифілісом – 55 ([6,3 ± 0,8] %). Причому, у жінок сифіліс виявлявся в 2 рази частіше – у 27 ([9,6 ± 1,8] %) порівняно з чоловіками – у 28 ([4,8 ± 0,9] %) (р < 0,001). За клінічними формами сифілісу хворі розподілилися наступним чином: 37 ([67,3 ± 6,3] %) – прихований сифіліс ранній, пізній, неуточнений; 7 ([12,7 ± 4,5] %) – активні форми – всі вторинний рецидивний; 11 ([20,0 ± 5,4] %) – стан серорезистентності після чітко встановленого діагнозу й адекватного лікування в анамнезі. За статтю та віком 55 пацієнтів розподілялися наступним чином: до 20 років – 3 ([5,5 ± 3,1] %), з них чоловіків – 1 ([3,6 ± 3,5] %), жінок – 2 ([7,4 ± 5,0] %); від 20 до 30 років (включно) – 29 ([52,7 ± 6,7] %), з них чоловіків – 13 ([46,4 ± 9,4] %), жінок – 16 ([59,3 ± 9,5] %); від 31 до 40 років – 14 ([25,5 ± 5,9] %), з них чоловіків – 8 ([28,6 ± 8,5] %), жінок – 6 ([22,2 ± 8,0] %); більше 40 років – 9 ([16,3 ± 5,0] %), з них чоловіків – 6 ([21,4 ± 7,8] %), жінок – 3 ([11,1 ± 6,0] %). Розподіл пацієнтів за статтю та віком показано в таблиці 5.1.

Таблиця 5.1 – Розподіл за віком і статтю 55 хворих на сифіліс – СПАР

Вік, роки	Всього		Чоловіки		Жінки
Вік, роки	n	%	n	%	n	%
Менше 20	3	5,5 ± 3,1	1	3,6 ± 3,5	2	7,4 ± 5,0
20-30	29	52,7 ± 6,7	13	46,4 ± 9,4	16	59,3 ± 9,5
31-40	14	25,5 ± 5,9	8	28,6 ± 8,5	6	22,2 ± 8,0
Більше 40	9	16,3 ± 5,0	6	21,4 ± 7,8	3	11,1 ± 6,0
Всього	55	100	28	100	27	100

Таким чином, найбільшу кількість пацієнтів, що вживали наркотики та хворих на сифіліс, виявлено серед осіб 20–30 років, тобто в період максимальної сексуальної активності та в найбільш сприятливому дітородному віці. У віці до 30 років переважали жінки (66,7 %) порівняно з чоловіками (14 – 50 %), після 40 років – чоловіки переважали в два рази (майже 22 %), жінки – (11 %), що пов’язано з відмінностями в статевій поведінці чоловіків і жінок різних вікових груп.При аналізі активних форм сифілісу був виявлений певний патоморфоз клінічних проявів вторинного сифілісу у споживачів наркотичних речовин порівняно з даними наших багаторічних спостережень (неопубліковані дані) (таблиця 5.2).

Таблиця 5.2 – Клінічні ознаки сифілісу вторинного рецидивного у 7 СПАР

Клінічний ознак	n	%
Лімфаденіт	3	42,9 ± 18,7
Розеола	2	28,6 ± 17,1
Специфічна ангіна	2	28,6 ± 17,1
Папули на тулубі	4	57,1 ± 18,7
Папули на долонях й підошвах	5	71,4 ± 17,1
Папули в аногенітальній зоні	4	57,1 ± 18,7
Папули в порожнині рота	6	85,7 ± 13,2
Алопеція	1	14,3 ± 13,2

Встановлено зміну частоти виявлення окремих сифілідів. Визначалося зменшення частоти розеоли (29 %). Папули на долонях і підошвах траплялися досить часто – 71 %. Те ж саме можна сказати про папули порожнини рота – 86 %.Під спостереженням перебувало 11 хворих на серорезистентний сифіліс. Розподіл хворих за діагнозом, що передував розвитку серологічної стійкості, показано в таблиці 5.3.

Таблиця 5.3 – Первинні діагнози в анамнезі у 11 СПАР, що мали серорезистентний сифіліс

Діагноз	Кількість хворих	%
Сифіліс вторинний свіжий або рецидивний	2	18,2 ± 11,6
Сифіліс прихований ранній	4	36,4 ± 14,5
Сифіліс прихований пізній, або неуточнений	5	45,5 ± 15,0
Усього	11	100

Як видно з таблиці 5.3, найбільшу кількість хворих мали раніше діагноз «сифіліс прихований пізній, або неуточнений» (46 %) або діагноз «сифіліс прихований ранній» (36 %). Отже, серорезистентність у пацієнтів СПАР частіше розвивалася після перенесеного прихованого сифілісу (усього – 82 %).Більшість пацієнтів були жителями міста – 49 ([89,1 ± 4,2] %), у сільській місцевості проживали 6 ([10,9 ± 4,2] %) осіб. За соціальним станом пацієнти розподілялися наступним чином: працювали – 19 ([34,5 ± 6,4] %), не працювали – 28 ([50,9 ± 6,7] %), учнів і студентів – 6 ([10,9 ± 4,2] %), інвалідів – 2 ([3,6 ± 2,5] %). Таким чином, більшість пацієнтів основної групи не мали постійного місця роботи або навчання.При аналізі статевої функції встановлено, що значна кількість пацієнтів перший сексуальний досвід здобула у віці до 16 років – 49 ([89,1 ± 4,2] %) осіб, у віці 17–20 років – 5 ([9,1 ± 3,9] %) осіб; у віці 21–30 років – 1 ([1,8 ± 3,5] %). У шлюбі проживало 22 ([40,0 ± 6,6] %) особи, у шлюбі не перебувало 33 ([60,0 ± 6,6] %). Джерело зараження вдалося встановити у 18 ([32,7 ± 6,3] %) осіб: від подружжя заразилися 6 ([10,9 ± 4,2] %) осіб, від знайомих – 12 ([21,8 ± 5,6] %). На випадкові статеві контакти вказали 37 ([67,3 ± 6,3] %) пацієнтів. Таким чином, більшість пацієнтів першого сексуального досвіду набули у віці до 16 років, а на випадкові статеві контакти вказала досить велика кількість осіб.Встановлено, що супутні захворювання мали всі 55 пацієнтів (100 %) осіб. Акушерсько-гінекологічна патологія була у 13 жінок ([48,1 ± 9,6] %) [у 11 (40,7 % от усіх жінок) – хронічний аднексит, у 2 (7,4 %) – склерокистоз яєчників]; серцево-судинні захворювання були у 23 ([41,8 ± 6,7] %) осіб; цукровий діабет – у 6 ([10,9 ± 4,2] %) людей; мікози шкіри та нігтів – у 13 ([23,6 ± 5,7] %) пацієнтів, простий герпес – у 3 ([5,5 ± 3,1] %) осіб; супутні венеричні хвороби виявлено у 29 ([52,7 ± 6,7] %) пацієнтів (трихомоноз, хламідіоз, мікоплазмоз, ВІЛ-інфекція).Аналіз проведених серологічних досліджень показав, що слабопозитивний результат нетрепонемних тестів мали 11 ([20,0 ± 5,4] %) пацієнтів, позитивні серореакції в низьких титрах відзначалися у 27 ([49,1 ± 6,7] %) осіб. Позитивні серореакції у високих титрах мали 17 ([30,90 ± 6,2] %). Проведений аналіз показав, що у хворих, які зловживали ПАР та хворіли на сифіліс, переважали низькі титри антитіл, які виявлялися в нетрепонемних тестах: РЗКк, РМП, РПР. Що стосується трепонемних тестів, то РЗКт, РІФ-абс, РІФ-200, ІФА та РПГА були позитивними в достатньо високих титрах.

* * *

Таким чином, аналізуючи результати даного розділу, можна висунути такі положення:

залежність від психоактивних речовин поєднується з високим рівнем інфікування сифілісом, жінки в 2 рази більше схильні до ризику зараження, ніж чоловіки;
найбільшу кількість пацієнтів, що вживали наркотики та хворі на сифіліс, виявлено серед осіб 20–30 років, у віці до 30 років переважали жінки, після 40 років – чоловіки. Більшість пацієнтів основної групи не мали постійного місця роботи або навчання, першого сексуального досвіду набули у віці до 16 років;
серед форм сифілісу в наркозалежних осіб переважали приховані та стан серорезистентності після лікування. Активні форми виявлялися лише у 13 % хворих;
виявлений певний патоморфоз клінічних проявів вторинного сифілісу: зменшення частоти розеоли, а папули на долонях і підошвах траплялися досить часто, те ж саме можна сказати про папули порожнини рота;
супутні захворювання мали всі хворі на сифіліс, більше половини мали супутні венеричні захворювання (трихомоноз, хламідіоз, мікоплазмоз, ВІЛ-інфекція);
більшість хворих на сифіліс наркозалежних осіб мали низькі титри нетрепонемних серологічних тестів – РЗКк, РМП, РПР;
рекомендується модель поведінкового втручання (медико-соціально-психологічний супровід у поєднанні з груповими тренінгами щодо профілактики сифілісу) для впровадження в роботу організацій, що надають допомогу споживачам психоактивних речовин.

Матеріали розділу опубліковані у наступних виданнях:

Нейросифіліс на сучасному етапі: патогенез, клініка, діагностика, лікування / Г.І. Мавров, Е.Л. Баркалова, Л.Й. Пинковська, В.І. Миронюк. Журнал дерматології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2014. № 1–2. С. 114–122 [54].
Мавров Г.И., Щербакова Ю.В., Миронюк В.И. Эпидемиология латентного раннего сифилиса. Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2016. № 1–2. С. 60–68 [31].
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Сифіліс серед споживачів прихоактивних речовин: клініко-епідеміологічні та серологічні особливості. Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. 2017. № 1–4. С.148–152 [37].

РОЗДІЛ 6
ОКРЕМІ ПОКАЗНИКИ ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА СИФІЛІС НЕІН’ЄКЦІЙНИХ НАРКОЗАЛЕЖНИХ ОСІБ

При сифілісі, що супроводжується вживання наркотиків, в уражених тканинах виникає специфічна запальна реакція, яка посилюється в результаті комбінованого впливу патогена (Treponema pallidum) та хронічної наркологічної інтоксикації на захисні сили організму. У зв’язку з цим, вплив сифілітичної інфекції на цитокіновий статус відіграє важливу роль у патогенезі сифілісу, особливо у СПАР. Сифіліс, як і будь-яка інша інфекція, генерує синтез прозапальних і протизапальних цитокінів, які визначають перебіг і патогенез сифілітичної інфекції. Отримані дані про взаємодію збудників ІПСШ з окремими ланками імунної відповіді проливають світло на причини рецидивів і відкривають перспективи в розробці нових методів лікування. Взаємодіючи між собою, Treponema pallidum та інші збудники, що передаються статевим або гемоконтактним шляхом, здатні спричиняти дисрегуляцію цитокінового каскаду, перш за все, ІЛ-1, -6, -8, -10, хемокінів та інших сигнальних молекул [12, 27]. Тому метою даного етапу дослідження було вивчення особливостей імунної відповіді у хворих на сифіліс СПАР шляхом визначення окремих показників цитокінового статусу.Було проведено дослідження цитокінів, а саме активність ІЛ-1, -6, -8, ІНФ-γ, а також ТФР-β у культурі мононуклеарних клітин in vitro, а також у сироватці крові та сечі у 34 хворих із лабораторними маркерами сифілісу (сифіліс прихований ранній, пізній), які були серонегативними стосовно ВІЛ‑інфекції (основна група). Більшість хворих була віком 20–31 рік (середній вік – (26,4 ± 2,5) років). Встановлено, що у СПАР, хворих на сифіліс, виявлено підвищення спонтанної й індукованої продукції клітинами крові прозапальних цитокінів ІЛ-1, -8, ТФР-β. Резерв стимуляції ІНФ-γ був нижчим, ніж у здорових донорів, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей моноцитарно-макрофагальної системи при сифілісі та хронічній наркотичній інтоксикації (табл. 6.1).

Таблиця 6.1 – Рівень спонтанної та індукованої продукції деяких сигнальних молекул (нг/л) імунокомпетентними клітинами крові у СПАР, хворих на сифіліс, і практично здорових осіб

Цитокін	Продукція	Показник (нг/л)
Цитокін	Продукція	Основна група (n = 34)	Контрольна група (n = 23)
ІЛ-1	Спонтанна	45,8 ± 2,7*	15,6 ± 1,6
ІЛ-1	Індукована	77,7 ± 3,0*	22,5 ± 2,5
ІЛ-6	Спонтанна	19,0 ± 1,5	16,6 ± 1,3
ІЛ-6	Індукована	34,6 ± 4,1	34,9 ± 1,5
ІЛ-8	Спонтанна	39,7 ± 2,8*	10,8 ± 1,0
ІЛ-8	Індукована	51,2 ± 3,9*	16,6 ± 0,9
ІНФ-γ	Спонтанна	20,2 ± 4,7	25,4 ± 2,7
ІНФ-γ	Індукована	35,8 ± 3,4*	72,7 ± 6,2
ТФР-β	Спонтанна	31,1 ± 5,4	24,3 ± 1,9
ТФР-β	Індукована	51,0 ± 8,3*	33,9 ± 2,7

Примітка. * – відмінності від донорів достовірні (p < 0,05)Вивчення продукції цитокінів (ІЛ-1, -6 та -8) та таких сигнальних молекул, як ІНФ-γ і ТФР-β мононуклеарними клітинами периферичної крові показало достовірне підвищення як спонтанної, так і індукованої секреції ІЛ-1 та -8, тоді як продукція ІЛ-6 достовірно не відрізнялася від показників здорових осіб. Що стосується ІНФ-γ, то його продукція в основній групі була зниженою порівняно з контрольною групою здорових осіб (див. табл. 6.1). Паралельно було проведено оцінку концентрації зазначених цитокінів у сироватці крові та сечі хворих. Отримані результати підтвердили помітну активацію ІЛ-1. У 70 % хворих рівень ІЛ-1 у сироватці крові ([154,5 ± 4,7] нг/л) перевищував верхню межу, яка була виявлена у практично здорових осіб ([92,8 ± 3,9] нг/л).Дослідження ІЛ-1, -8 та -6 у сечі продемонструвало їх низьку концентрацію у практично здорових осіб, тоді як у хворих на сифіліс наркозалежних осіб їх рівень був достовірно підвищеним. Для ІЛ-1 він склав у середньому (13,2 ± 3,4) нг/л, для ІЛ-6 – (16,1 ± 2,8) нг/л порівняно з 1,8 нг/л у нормі (p < 0,0001), а для ІЛ-8 – (17,7 ± 3,2) нг/л порівняно з (2,1 ± 0,4) нг/л у практично здорових донорів (p < 0,0001). Таким чином, у сечі хворих концентрація прозапальних цитокінів була підвищеною, особливо з боку ІЛ-8. Характерно, що концентрація ІЛ-6 у сечі хворих була істотно підвищеною, в той час як показники продукції цього медіатора клітинами периферичної крові та сироватки крові не відрізнялися від норми (рис. 6.1, табл. 6.1).

Рисунок 6.1 – Рівень деяких цитокінів (нг/л) у сечі пацієнтів, СПАР, хворих на сифіліс, і практично здорових осіб

Висока продукція ІЛ-1 і -8 клітинами наочно демонструє наявність хронічного запального процесу в організмі, причому незалежно від його клінічної маніфестації (прихований сифіліс). Те, що стимуляція підвищувала рівень цитокінів приблизно в 1,5–1,7 разів (як і у практично здорових), свідчить про збереження у частини хворих резервних можливостях клітин моноцитарно-макрофагальної системи, незважаючи на наркотичну інтоксикацію. Однак у деяких хворих ці показники не підвищувалися. З цим пов’язаний вищий діапазон відхилень середньої величини при індукованих значеннях у хворих (див. табл. 6.1).Висока концентрація прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ 8) у сечі свідчить також про можливості використовувати їх як додатковий маркер тяжкості перебігу патологічного процесу при сифілісі у наркозалежних осіб (див. рис. 6.1). Виявлений відносно високий рівень ІЛ-1 впливає на інші ланки імунної системи – перш за все, підвищується активність Тх1, а потім через їхні сигнальні молекули активізуються Тх2 і Трег, що може спричинити дисбаланс цитокінової системи. Це унеможливлює елімінацію патогенних збудників і спричиняє порочне коло, при якому активізується запальний процес із подальшим руйнуванням тканин із втратою їхніх функцій [5].Актуальним є також дослідження ТФР-β – поліфункціонального цитокіну молекулярною масою 25 кД, який бере участь у регуляції процесів проліферації, диференціації, міграції та апоптозу в різних клітинах [14]. Дане дослідження виявило високу активність Трег в імунокомпетентних клітинах хворих на сифіліс наркозалежних осіб, про що свідчить підвищення рівня ТФР-β, яке сягало довірчого рівня (p ≈ 0,05) (див. табл. 6.1). Рівень ТФР-β в сироватці крові у них також був достовірно підвищеним ([87,6 ± 5,9] нг/л) порівняно зі значенням у здорових осіб ([42,4 ± 3,9] нг/л) (p < 0,01).

* * *

Таким чином, аналізуючи результати даного розділу, можна висунути такі положення:

У СПАР з лабораторними маркерами сифілісу та серонегативним ВІЛ-статусом виявлено підвищення спонтанної та індукованої продукції клітинами крові прозапальних цитокінів ІЛ-1, -8, та дещо знижену продукцію ІНФ-γ. Резерв стимуляції імунокомпетентних клітин у хворих був нижчим, ніж у здорових донорів, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей моноцитарно-макрофагальної системи при хронічній наркотичній інтоксикації.
Високі концентрації прозапальних цитокінів (ІЛ-1, -6, -8), а також ТФР-β при зниженні синтезу ІНФ-γ можна використовувати як несприятливі ознаки перебігу й прогнозу сифілісу у СПАР. Виявлення конкретних варіантів імунологічної недостатності дає підстави призначати додаткову терапію.

Матеріали розділу опубліковані у наступному виданні:

Окремі показники цитокінового статусу у хворих на сифіліс споживачів психоактивних речовин / Г.І.Мавров, В.І. Миронюк, Ю.В. Щербакова, Т.В. Осінська. Дерматологія та венерологія. 2018. № 4 (82). С. 13–16 [56].

РОЗДІЛ 7
СТАТЕВА ПОВЕДІНКА І ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НАРКОЗАЛЕЖНИХ, ЩО МАЮТЬ ЛАБОРАТОРНІ МАРКЕРИ ІНФЕКЦІЙ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ

Мета даного розділу – вивчення епідеміологічної ситуації серед наркологічних хворих, оцінка впливу наркотиків і алкоголю на статеву поведінку, психологічні особливості визначення ступеня ризику зараження ІПСШ. Для вирішення поставленої мети було проведено обстеження 172 пацієнтів віком від 18 до 49 років (середній вік – (27,3 ± 3,6) років), які перебували на лікуванні або спостереженні.Серед обстежених 172 осіб ті, що переважно вживали наркотики, склали (58,7 ± 3,8) % (101 пацієнт), а тих, які переважно зловживали алкоголем, було (33,7 ± 3,6) % (58 пацієнтів), окрім того знаходилося на реабілітації (8,1 ± 2,1) % (14 пацієнтів). Чоловіків було 110 ([64,0 ± 3,7] %), жінок – 62 ([36,0 ± 3,7] %). На першому етапі дослідження був складений соціальний портрет анкетованих осіб. Опитування показало, що особи з вищою та неповною вищою освітою становили (12,8 ± 2,5) % (22), із середньою та середньою спеціальною – (87,2 ± 2,5) % (150). У сенсі занятості серед обстежених було (40,2 ± 3,7) % (69) – робітників, службовців, студентів; (48,8 ± 3,8) % (84) – безробітних і (11,0 ± 2,4) % (19) – інвалідів.Вивчалися окремі показники сексуальної поведінки досліджуваних. Вік сексуального дебюту є однією з характеристик сексуальності людини. Серед обстежених наркозалежних осіб (22,7 ± 3,2) % (39) почали статеве життя у віці до 14 років; (61,1 ± 3,7) % (105) – у віці 15–17 років; (16,3 ± 2,8) % (28) – після 17 років. Усі хворі продемонстрували небезпечну сексуальну поведінку: протягом останнього півріччя більше одного статевого партнера мали (86,6 ± 2,6) % (149) пацієнтів, протягом останнього місяця – (62,8 ± 3,7) % (108) пацієнтів. На наявність постійного статевого партнера поза шлюбом вказало (27,9 ± 3,4) % (48 осіб), жили у шлюбі – (23,8 ± 3,2) % (41). Для (95,9 ± 1,5) % (165) опитаних були властиві випадкові статеві зв’язки, кілька статевих партнерів одночасно, а також вони мали в якості сексуальних партнерів представників інших груп ризику. Так (39,0 ± 3,7) % (67) наркозалежних мали регулярні контакти з жінками комерційного сексу. Значна частина досліджуваних хворих у цілому мала досить багато статевих контактів (рис. 7.1).

Рисунок 7.1 – Загальна кількість статевих партнерів з початкустатевого життя (відсоток від 172 обстежених пацієнтів)

Тільки (41,3 ± 3,8) % (71) пацієнтів регулярно використовували презервативи, при цьому (37,8 ± 3,7) % (65) наркозалежних вважали, що презервативи не захищають від ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, герпесу. В якості інших причин відмови від презервативу близько (39,0 ± 3,7) % (67) опитаних назвали небажання змінювати свої сексуальні звички і позбавляти себе задоволення, а близько (23,3 ± 3,2) % (40) – впевненість у партнері. Для (20,9 ± 3,1) % (36) хворих на наркоманію (переважно жінок) обговорення цієї теми зі своїми партнерами було ускладненим.Було виявлено, що серед 172 пацієнтів, які страждали на наркоманію, кількість пацієнтів з ІПСШ становила 76 ([44,2 ± 3,8] %): чоловіків – 39 ([35,5 ± 4,6] % від усіх чоловіків), жінок – 37 ([59,7 ± 6,2] % від усіх жінок). За віком ці хворі розподілилися наступним чином: 18–30 років – 31 ([18,0 ± 2,9] %), у тому числі 15 чоловіків і 16 жінок; 30–45 років – 31 [18,0 ± 2,9] %), у тому числі 11 чоловіків і 20 жінок; 45–57 років – 14 ([8,1 ± 2,1] %), у тому числі 13 чоловіків і 1 жінка. Як видно, найвищий відсоток ІПСШ виявлено у жінок у віковій групі 18–30 років. За структурою захворюваності розподіл був наступним: сифіліс – 8 ([4,7 ± 1,6] %) (7 – прихований, 1 активний – вторинний рецидивний), гонококова інфекція – 11 ([6,4 ± 1,9] %) (хронічна, торпідна), хламідіоз – 28 ([16,3 ± 2,8] %), трихомоноз – 34 ([19,8 ± 3,0] %), урогенітальний активний герпес – 8 ([19,8 ± 3,0] %), мікоплазмоз – 33 ([19,2 ± 3,0] %). Слід зазначити, що у 46 ([26,7 ± 3,4] %) пацієнтів виявлено наявність мікст-інфекції (таблиця 7.1).

Таблиця 7.1 – Лабораторні маркери ІПСШ, ВІЛ-інфекції у 172 осіб, що зловживали ПАР

ІПСШ	n	%
Будь-яка ІПСШ	76	44,2 ± 3,8
Дві й більше ІПСШ	46	26,7 ± 3,4
Сифіліс	8	4,7 ± 1,6
Гонорея	11	6,4 ± 1,9
Трихомоноз	34	19,8 ± 3,0
Урогенітальний мікоплазмоз	33	19,2 ± 3,0
Хламідіоз	28	16,3 ± 2,8
ВІЛ	31	18,0 ± 2,9
Вірус гепатиту В	65	37,8 ± 3,7
Вірус гепатиту С	98	57,0 ± 3,8
Урогенітальний активній герпес	8	19,8 ± 3,0
Носійство антитіл до ВПГ-2	131	76,2 ± 3,2

Що стосується ГКІ, були отримані наступні дані. Показник ВІЛ-інфекції становив (18,0 ± 2,9) % (31), серологічні маркери вірусного гепатиту В були виявлені у (37,8 ± 3,7) % (65) обстежених, гепатит С – у (57,0 ± 3,8) % (98). Поширеність носійства антитіл до ВПГ-2 становила (76,2 ± 3,2) % (131) – у жінок в 2,4 рази частіша, ніж у чоловіків), Також виявлення серологічних маркерів сифілісу і антитіл до ВПГ-2 було асоційовано з наданням сексуальних послуг за винагородження (р≈0,01 і р≈0,03 відповідно) і перенесеним протягом життя насильством з боку партнерів по сексу (р≈0,01 і р≈0,02). Залежність від вживання наркотиків поєднувалася з погіршенням рівня життя наркозалежних осіб та підпорядкуванням усієї їхньої життєвої активності отриманню наркотику. У зв’язку з цим, для багатьох СПАР, особливо жінок, секс на комерційній основі стає джерелом отримання наркотиків або коштів на їх придбання. Дана практика завжди пов’язана з високим ризиком насильства і зараження ІПСШ.Дослідження особистісних характеристик СПАР, проведене за допомогою психологічних тестів, дозволило виявити наявність виражених внутрішньоособистісних конфліктів у (58,1 ± 3,8) % (100) наркозалежних осіб. Були виявлені психічні розлади депресивного спектру, причому в (23,3 ± 3,2) % (40) депресія мала виражений характер, що значно перевершувало її поширеність у загальній популяції. (19,8 ± 3,0) % (34) опитаних демонстрували високий рівень безнадійності в оцінці суб’єктивного майбутнього. Особи з високим рівнем безнадійності та депресії характеризувалися більш ризикованою сексуальною поведінкою (р ≈ 0,022), а також негативними установками щодо зниження ризику (р ≈ 0,001), були схильні демонструвати саморуйнівну асоціальну поведінку. Встановлено, що більш схильними до депресії були жінки (р ≈ 0,02), які споживали наркотики й надавали сексуальні послуги за винагородження (р ≈ 0,05), а також мали досвід сексуального насильства (р ≈ 0,011). ВІЛ‑позитивний статус респондентів був взаємопов’язаний з вираженістю депресії. Психологічне самопочуття наркоспоживачів було асоційоване з поширеністю негативних поведінкових установок в їх соціальному оточенні. При розробці та проведенні поведінкових інтервенцій у субпопуляції наркозалежних осіб необхідно враховувати особливості їхнього психічного статусу, особливо на етапі формування наркологічної ремісії.Таким чином, результати досліджень показали високу частоту захворюваності ІПСШ серед пацієнтів наркологічного профілю [96, 132]. Також встановлено ризиковану сексуальну поведінку даного контингенту хворих, що дозволяє виділяти їх в окрему, найбільш небезпечну групу, уразливу щодо зараження ІПСШ та ВІЛ, оскільки вони знаходяться поза контролем лікувальних установ [151]. Із соціального портрету пацієнтів видно, що ці люди мало інформовані про інфекційну небезпеку. Тому слід визнати необхідність створення медичної освітньої літератури, чітко орієнтованої на такі групи ризику [68]. Наркоманія і алкоголізм є «фоном», «прихованим резервуаром» для виникнення і розповсюдження соціально значущих інфекцій, які негативно впливають на генофонд усього суспільства і можуть призвести до його деградації. Тому ці захворювання вимагають організації системи активного виявлення хворих серед населення. Необхідна розробка оптимальної стратегії діагностики, лікування і довгострокових програм із профілактики ІПСШ серед наркологічних пацієнтів [52].

* * *

Резюмуючи дані, наведені в розділі, можна сформулювати наступні положення:

Залежність від вживання психоактивних речовин поєднується з ризикованою статевою поведінкою і високим рівнем інфікування ІПСШ (44 %) та ВІЛ (18 %), а також депресивними психічними розладами (23 %). Наркозалежні жінки схильні до вищого ризику зараження ІПСШ/ГКІ порівняно з чоловіками. Для багатьох наркозалежних жінок секс на комерційній основі стає джерелом отримання наркотиків.
Необхідна розробка гендерно-специфічних програм профілактики ІПСШ/ГКІ, що враховують особливості психології і статево-рольової поведінки жінок. У програму таких утручань слід включати компоненти, спрямовані на попередження насильства з боку партнерів і уникання віктимізації.
Модель поведінкового втручання (медико-соціально-психологічний супровід СПАР) у поєднанні з груповими тренінгами і навчанням за принципом «рівний – рівному» рекомендується для широкого впровадження в роботу служб і організацій, що надають допомогу представникам уразливої групи населення, що споживає ПАР.

Матеріали розділу опубліковані у наступних виданнях:

Инфекции, передающиеся половым путем, и социальная характеристика клиентов женщин коммерческого секса / Г.И. Мавров, Ю.В. Щербакова, Л.И. Пиньковская, В.И. Миронюк. Дерматологія та венерологія. 2013. № 4 (62). С. 44–55 [17].
Миронюк В.І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у осіб, які споживають психоактивні речовини. Розповсюдженість та ризики зараження. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. № 1 (68). С. 67–71 [49].
Мавров Г.І., Миронюк В.І. Залежність від психоактивних речовин як чинник інфікування ІПСШ та ВІЛ. Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я. Зб. наук. праць, під. ред. П.П.Рижка. 2018. Вип. 15. С. 229–237 [35].