Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа
«Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Сербіна Інесса Михайлівна 

УДК 616.594.12-03-07-08

ГНІЗДОВА АЛОПЕЦІЯ: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ, ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Харків — 2020

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор
Болотна Людмила Анатоліївна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Олійник Ірина Олександрівна,
ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», головний науковий
співробітник відділу дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри;

доктор медичних наук, професор
Резніченко Наталія Юріївна,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної
медицини факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор
Горбунцов Вячеслав Вячеславович,
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», професор кафедри шкірних
та венеричних хвороб. 

Захист дисертації відбудеться «30» вересня 2020 р. об 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Державній установі «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

Автореферат розісланий «28» серпня 2020 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, к. мед. н.                                                                                   Т. В. Губенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гніздова алопеція (ГА) посідає одне з провідних місць у сучасній дерматології у зв’язку зі зростанням захворюваності (від 3–5 % до 8–12 % серед дерматологічних хворих), особливо серед осіб у віці до 30 років (до 80 % пацієнтів), почастішанням тяжких торпідних форм, порушенням соціальної адаптації (Л.Д. Калюжна, 2015; Л.А. Болотна та ін., 2015; S. Aghaei et al., 2014; A.C.V. Fricke, M. Miteva, 2015; E. Darwin et al., 2018). Численні гіпотези етіопатогенезу ГА, починаючи від генетичних основ імунної системи до специфічності автоантигенів і шляхів експресії, розуміння ролі екзогенних тригерів, поки не дають змоги отримати вичерпні відповіді, що зумовлює великі труднощі в розробці ефективних методів терапії захворювання (G. Bharathi et al., 2015; M.K. Hordinsky, 2018).

ГА розглядається як тканиноспецифічне автоімунне захворювання, опосередковане автоактивованими Т-лімфоцитами в умовах порушення імунної толерантності (ІТ) волосяних фолікулів (ВФ) і презентації власних автоантигенів. Передбачається, що важлива роль у розвитку і прогресуванні даного захворювання належить цитокіновому каскаду та лімфоцитарній ланці імунної системи (A. Gilhar, 2010; Т. Breitkopf et al., 2013). Розглядається значення активації T-лімфоцитів за Th-1 типом із подальшим синтезом прозапальних цитокінів – інтерлейкінів (IL) -2, -6, -15, інтерферону γ (IFN-γ), фактора некрозу пухлин – α (TNF-α) та ін. Імовірним кандидатом на роль ключової ланки прозапальної відповіді, на додаток до Th-1 субпопуляції Тлімфоцитів, може виступати система Th-17 (А.П. Белозоров, 2008; М. Atwa et al., 2016; K. Eyerich et al., 2017). Аналіз отриманих останнім часом даних показав, що позаклітинний білок теплового шоку (HSP-70) має безліч функцій, найважливіша з яких імуномодуляторна. Проводяться дослідження з вивчення ролі HSP-70 у патогенезі автоімунних захворювань (А.Л. Евдонин, Н.Д. Медведева, 2009; S. Najafizadeh et al., 2015; R. Ghaderi, 2018). Відсутність однозначних даних про імунопатологічні процеси є підставою для подальшого вивчення ролі цитокінів, у тому числі IL-17 та HSP-70 у патогенезі ГА.

Судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF) є одним із найважливіших медіаторів росту ВФ (L.C. Strazzulla et al., 2018; Т. Simakou et al., 2019). Інтерес дослідників привертає вивчення продукції розчинних форм рецепторів VEGF, і зокрема sVEGFR1, який є інгібітором трансдукції VEGF опосередкованого сигналу. Синтез VEGF стимулюється безліччю проангіогенних факторів, одним з яких є епідермальний фактор росту (EGF), що забезпечує морфогенез судини, хемотаксис клітин ендотелію, посилення проліферації клітин ендотелію капілярів (В.А. Черешнева та ін., 2015; Я.Ф. Кутасевич та ін., 2016). Виявлено роль EGF як посередника припинення анагену (S.H. Paik et al., 2013).

VEGF посилює вироблення ендотеліального чинника релаксації. Метаболіти оксиду азота (NO), будучи універсальними вторинними клітинними месенджерами й опосередковуючи фундаментальні функції з міжклітинної комунікації, клітинного дихання, імунологічного захисту, вазодилатації, беруть участь у захисних і ушкоджуючих реакціях організму при багатьох патологічних станах. Доведено, що NO активує синтез протекторних стрес-білків HSP-70 і може бути важливим механізмом антистресового захисту клітин (А.Н. Беловол, 2010; А.К. Кондакова та ін., 2016; Z. Rasheed et al., 2014; A. Kumar, P. Chanana, 2017). Дослідження NO та VEGF у хворих на ГА мають суперечливий характер (R. Koca et al., 2005; S. Alfadhli et al., 2008).

Психотравмуючий вплив ГА може досягати рівня зіставленого з наслідками життєзагрожуючих або інвалідизуючих станів, тому актуальним є оцінка якості життя (ЯЖ) при ГА (T. Christensen et al., 2017). Дедалі більше уваги приділяється стрес-системам організму при автоімунних захворюваннях. Гормони стресу здатні змінювати баланс Th1/Th2-цитокінів та впливати на дебют і перебіг автоімунного процесу (D. Davis, V.D. Callender, 2018).

Важливим є своєчасне встановлення діагнозу з використанням сучасних специфічних методів діагностики хвороб волосся – дерматотрихоскопії. Відсутність чітких діагностичних критеріїв, навичок інтерпретації отриманих результатів, може утрудняти оцінку повноцінної клінічної картини (L. Rudnicka et al., 2012).

Аналіз міжнародних протоколів з лікування ГА показує, що нині не існує методів терапії, які гарантують відсутність рецидиву в майбутньому. Навіть імуносупресивні засоби можуть виявитися малоефективними або мати нестійкий результат, спричиняти серйозні побічні ефекти (Я.Ф. Кутасевич та ін., 2019; E. Darwin et al., 2018; R.M. Trüeb, M.F.R.G. Dias, 2018), що зумовлює необхідність розробки нових підходів терапії.

Таким чином, вивчення ключових патогенетичних чинників, залучених у процеси регуляції життєвого циклу ВФ при ГА, сприятиме не тільки розумінню потенційних механізмів захворювання, можливому відновленню імунного привілею, виявленню нових маркерів прогнозування перебігу, ключем до створення нових ефективних методів лікувального впливу, спрямованих на розрив патологічних шляхів, які підтримують автоімунізацію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти відповідно до напрямку науково-дослідних робіт за темою: «Удосконалення методів терапевтичної корекції хронічних дерматозів на підставі дослідження їх патогенезу та сучасних клінічних особливостей» (№ держреєстрації 0112U000976, термін виконання 2011–2016 рр.) та «Оптимізація терапії хронічних дерматозів на підставі вивчення клінічних особливостей та патогенетичних механізмів» (№ держреєстрації 0118U000302, термін виконання 2017–2021 рр.). Особисто вивчено особливості клінічних проявів і перебігу, удосконалено діагностику хворих на ГА залежно від ступеня тяжкості та активності патологічного процесу, проведено аналіз морфологічних, патофізіологічних, імунологічних та гормональних змін, розроблено алгоритм патогенетичної терапії з урахуванням виявлених порушень та оцінено його ефективність. 

Мета та задачі дослідження. Мета — удосконалення методів діагностики, підвищення ефективності терапії хворих на ГА шляхом розробки комплексного диференційованого методу лікування на підставі вивчення особливостей морфологічних, патофізіологічних, імунологічних та гормональних змін з урахуванням клінічних особливостей захворювання.

Для досягнення поставленої мети дослідження визначено задачі:

  1. Виявити особливості клінічних проявів, прогностичні критерії тяжкого перебігу ГА. Дослідити дерматотрихоскопічні зміни в осередках патологічного процесу. 
  2. Дослідити морфологічні та імуногістохімічні зміни місцевих імунних реакцій в осередках ураження шкіри при ГА на підставі вивчення CD4+, CD8+, CD68+, CD56+, IL-1, IL-6, TNF-α залежно від стадії патологічного процесу.
  3. Проаналізувати рівень цитокінів (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-10, IL-17) та HSP-70 у хворих при різних клінічних проявах ГА до та після лікування.
  4. Оцінити вміст маркерів ангіогенезу — sVEGFR1, VEGF та EGF у крові хворих у динаміці спостереження.
  5. Охарактеризувати метаболізм NО за вивченням рівня його метаболітів — NO2 і NO3 та NО-синтаз (NOS) при різних клінічних проявах ГА до та після лікування.
  6. Визначити стан стрес-адаптивної системи (кортизол, інсулін, адаптаційний коефіцієнт) у хворих на ГА залежно від активності, ступеня тяжкості та тривалості захворювання до та після лікування. 
  7. Оцінити вплив ГА на ЯЖ хворого.
  8. Розробити комплексний патогенетично обґрунтований диференційований метод лікування хворих на ГА та оцінити його терапевтичну ефективність. 

Об’єкт дослідження: ГА.

Предмет дослідження: клінічний перебіг, патогенетичні механізми розвитку, морфологічні зміни, імунне запалення, ангіогенез, стрес-адаптивні гормони, ЯЖ та ефективність терапії.

Методи дослідження: клінічні (аналіз скарг, анамнезу життя та хвороби, об’єктивного статусу, оцінка індексу тяжкості); соціально-психологічні (анкетування для визначення DLQI); імуноферментні (дослідження рівня IL, EGF, VEGF, sVEGFR, HSP-70, кортизолу та інсуліну крові); біохімічні (дослідження метаболітів NO, NOS крові); патоморфологічні й імуногістохімічні; інструментальні (дерматотрихоскопія); статистичні (параметричні та непараметричні методи обробки даних).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше доведено, що ультраструктурні характеристики морфологічних та імуногістохімічних змін в осередку запалення ГА залежали від стадії патологічного процесу. Високий вміст лімфоцитів CD8+ за рахунок кооперації з Тхелперами CD4+, макрофагами формує опосередковану Т-клітинами цитотоксичну імунну відповідь, асоційовану з NК-клітинами, при збільшенні експресії прозапальних цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-α) в активну стадію хвороби. Розвиток фіброзу та склерозу, зниження інтенсивності імунозапальних процесів — характерні ознаки хронічного процесу при ГА.

Уперше визначено порушення стану HSP-70 та показано зміни цитокінового гомеостазу, що свідчить про процеси імунної дисфункції у хворих на ГА, ступінь вираженості яких корелює з активністю, тяжкістю та тривалістю захворювання. Уперше показано роль ІL-17 в імунопатогенезі ГА, тісний кореляційний взаємозв’язок із клініко-лабораторними параметрами (активністю та тривалістю захворювання, значенням індексу тяжкості гніздової алопеції (ІТГА), VEGF, iNOS, HSP-70).

Уперше виявлено у хворих на ГА дисбаланс маркерів ангіогенезу (sVEGFR1, VEGF та EGF, NО, його метаболітів, іNOS та сNOS), первинне значення з яких мають зрушення рівня VEGF, іNOS, що створює умови для розвитку ендотеліальної дисфункції, імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми формування ГА. 

Доповнено дані щодо існування змін рівня кортизолу та інсуліну, коефіцієнта напруження адаптації, які характеризують різний ступінь тяжкості дії стресорного фактора — від напруження до виснаження адаптаційних механізмів організму з можливим зривом регуляторних процесів при ГА.

Уперше встановлено складні та тісні взаємозв’язки між досліджуваними імунологічними показниками, маркерами ангіогенезу та адаптаційно-регуляторними гормонами, особливостями клінічного перебігу, що вказує на дисбаланс інтегральних систем регуляції патогенетичних механізмів. 

Уперше визначено предиктори розвитку ГА, серед яких переважне значення мають порушення рівня IL-17, VEGF, iNOS, HSP-70; прогностичні критерії тяжкого перебігу ГА, до яких належать: жіноча стать, наявність дистрофічних нігтьових пластинок (НП), атопія, автоімунні захворювання, втрата волосся на ділянках шкірного покриву при ураженні волосистої частини голови до 50 %, тривалість хвороби більше 1 року, вік хворого на початок захворювання до 17 років, відсутність жовтих точок при дерматотрихоскопії.

Науково обґрунтовано доцільність використання диференційованого підходу в терапії ГА з урахуванням виявлених патогенетичних порушень, ступеня тяжкості та активності патологічного процесу.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі математичного підходу розроблено та запропоновано використання ІТГА, який дає можливість об’єктивно та комплексно оцінити втрату волосся на скальпі, інших ділянках шкіри, ураження НП, тест натягнення волосся та дерматотрихоскопічні маркери захворювання, що підвищує точність клінічних оцінок, дає змогу визначити терапевтичну тактику (патент України на корисну модель № 115991 від 10.05.2017). Виділено основні дерматотрихоскопічні маркери ГА у хворих залежно від стадії патологічного процесу.

Розроблено комплексний патогенетично обґрунтований алгоритм лікування хворих на ГА з диференційованим використанням глюкокортикостероїдів (ГКС) у різних дозах і способах введення, донатору аргініну тівортіну, препарату зі стрес-протекторною й адаптогенною діями даларгіну, а також місцевого 5 % розчину міноксидилу дали можливість підвищити ефективність лікування (патент України на корисну модель № 123446 від 26.02.2018). Доведено ефективність використання сульфасалазину як альтернативного варіанту лікування в пацієнтів з ГА, які стійкі до ГКС та інших терапевтичних методів.

Проведені наукові дослідження дали змогу визначити роль імунологічних, ангіогенних та адаптаційно-стресорних факторів у патогенезі ГА, рекомендувати використання їх характеристик для перебігу захворювання.

Основні положення дисертації впроваджено в лікувальну практику: КНП Харківської обласної ради «Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1», КНП «Міський шкірно-венерологічний диспансер № 1» Харківської міської ради, КНП «Міський шкірно-венерологічний диспансер № 4» Харківської міської ради, КП «Кременчуцький обласний шкірно-венерологічний диспансер Полтавської обласної ради», КП «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради, КП «Обласний шкірно-венерологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради, також у навчальний процес кафедр: дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, дерматології, венерології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, загальної та клінічної імунології та алергології Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано за темою дисертаційної роботи наукову літературу, проведено патентно-інформаційний пошук, визначено мету та задачі дослідження. Проведено клінічне, дерматотрихоскопічне та лабораторне обстеження хворих. Самостійно проаналізовано та статистично оброблено отримані результати, написані всі розділи дисертації. Спільно з науковим консультантом визначено мету і завдання наукових досліджень, сформульовано висновки, підготовлено патенти.

Усі опубліковані наукові праці, в яких викладено основні положення та зміст дисертації, авторські. З наукових праць, опублікованих у співавторстві, у дисертації використано лише ті ідеї, положення та висновки, які є результатом особистої роботи здобувача та становлять його індивідуальний науковий внесок. Конфлікту інтересів немає.

Наукові положення і результати, які виносилися на захист у кандидатській дисертації, не виносяться на захист здобувачем наукового ступеня доктора медичних наук у його докторській дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на всеукраїнських та міжнародних науково-практичних медичних конференціях, з’їздах, форумах: 3-й Международный конгресс ЕААД (Одеса, Україна, 2–3 червня 2013), 8th World Congress for Hair Research (WCHR 2014) (Jeju, Korea, May 14–17 2014), 9th World Congress for Hair Research (Miami, Florida, USA, 18–21 November 2015), 17th Meeting of the EHRS (Georgia, June 24–26 2016), науково-практична конференція 11-ті Київські дерматологічні дні (Київ, Україна, 12–14 жовтня 2016), XVII Ежегодное заседание союза трихологов (Санкт-Петербург, 22–24 июня 2017), науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики, профілактики та інноваційні технології лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, поширених дерматозів, основні організаційні задачі» (Харків, 10–11 листопада 2017), First Congress UHRS (Київ, Україна, 23-24 листопада 2017), International theoretical practical seminar “Patient and Doctor Forum” National alopecia association (Vilnius, Lithuania, Apr 27 2018), науково-практична школа «Питання профілактики, сучасна діагностика та інноваційні методи терапії в дерматовенерології» (Харків, Україна, 15–16 листопада 2018), 18th meeting of the EHRS Congress (Bologna, Italy, 18–20 May 2018), науково-практична конференція 15-ті Київські дерматологічні дні (Київ, Україна, 3–4 жовтня 2019), Second Congress UHRS (Київ, Україна, 9–10 лютого 2019), 11 World Congress of Hair Research (Sitges, Barselona, Apr 24 — 27 2019).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 друкованих праць, у тому числі статей у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ДАК України — 12, у журналах, що входять до міжнародних наукометричних баз SCOPUS — 3, Google Scholar, РІНЦ та ін. — 7, у закордонних виданнях — 3, у збірниках наукових праць — 1, у матеріалах наукових форумів різного рівня, включаючи міжнародні — 12, отримано 2 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою, загальним обсягом – 301 сторінка машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, рекомендацій, списку використаних джерел та двох додатків. Бібліографія містить 366 джерел, із яких 113 робіт – кирилицею і 253 – латиницею. Містить 43 таблиці та 50 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі наведено дані обстеження 156 хворих на різні форми ГА віком від 18 до 64 років (66 чоловіків і 90 жінок), що були проведені на клінічній базі кафедри дерматовенерології КНП «Міський шкірно-венерологічний диспансер № 4» Харківської міської ради, у Центральній науково-дослідній лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти та в Центральній науково-дослідній лабораторії Харківського національного медичного університету. У процесі спостереження за хворими ретельно аналізувалися дані анамнезу, клінічного перебігу захворювання, при цьому зверталася увага не тільки на шкірні покрови та видимі слизові оболонки, а й на стан внутрішніх органів і систем. Усім хворим було проведено повний обсяг загальних клініко-лабораторних обстежень. За необхідністю хворі були консультовані суміжними спеціалістами. Усі дослідження хворим на ГА проводилися вранці натщесерце, дотримуючись установлених правил підготовки та забору біоматеріалу відповідно до методики дослідження.

Контрольну групу складали 35 практично здорових осіб (16 чоловіків і 19 жінок) віком від 18 до 40 років. Під час роботи із зазначеними особами дотримано загальних вимог та положень біоетики, які схвалені Першим національним конгресом з біоетики (Київ, 2001), а також затверджені ICN/GCP.

Вміст IL та факторів росту визначався методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів фірми «Вектор-Бест» (Росія) – рівень продукції – ІL-1β (пг/мл), ІL-4 (пг/мл), ІL-10 (пг/мл), ІL-17 (пг/мл) і VEGF (пг/мл); наборів «BCM Diagnostics» (США) – HSP-70 (нг/мл) і EGF (пг/мл); набору «Bender MedSystems» (Австрія) – sVEGFR1 (нг/мл). Стабільні метаболіти NO та NOS оцінювалися в плазмі крові за допомогою спектрофотометричного методу (А.Г. Кобылянский и др., 2003; В.А. Метельская, Н.Г. Гуманова, 2005).

Вивчено біоптати шкіри скальпа 18 хворих із клінічним діагнозом ГА, підтвердженим гістологічно та дерматоскопічно. У дослідженні взяли участь 8 жінок і 10 чоловіків у віці від 20 до 45 років. Як контроль використовувалися біоптати шкіри 8 здорових людей. Зразки шкіри з осередків облисіння бралися за допомогою одноразового панча для біопсії шкіри діаметром 4 мм.

Гістологічні зрізи забарвлювалися гематоксиліном і еозином. Імуногістохімічні дослідження проводилися за стандартизованою методикою з використанням серійних парафінових зрізів, поміщених на адгезивні стекла, покриті полізином («Menzel-Glaser», Німеччина), та реактивів компанії DAKO. Імуногістохімічна панель включала антитіла: CD4 (Clone 4B12), CD8 (Clone С8/144В), CD68 (Clone PG-M1), CD56 (Clone 123C3); TNF-α, IL-1, IL6. Система візуалізації EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнері фірми DAKO.

Для оцінки негативного впливу захворювання на ЯЖ хворого визначався дерматологічний індекс ЯЖ — Dermatology Life Quality Index (DLQI).

Дерматотрихоскопічне дослідження проводилося за допомогою комп’ютерно-діагностичної програми та дерматоскопічного обладнання Aramo SG (Південна Корея).

Ступінь тяжкості оцінювався шляхом підрахунку ІТГА, за його допомогою визначалася тактика лікування та динаміка змін. При визначенні ІТГА комбінувалися кількісні оцінки ступеня вираженості основних проявів ГА на волосистій частині голови (тест натягнення волосся, дерматотрихоскопічні маркери) з оцінкою площі ураження, а також кількісні оцінки ступеня втрати волосся на інших ділянках і ураження НП. Оцінку ступеня втрати волосся на волосистій частині голови проведено з використанням математичного підходу та візуальних допоміжних засобів, що виражає офіційний математичний підхід до визначення облисіння та відновлення росту волосся (E. Olsen et al., 2004). Шкала втрати волосся на скальпі (S): 0 балів — 0 %; 1бал — >10 %; 2 бали — 10–25 %; 3 бали — 26–49 %; 4 бали — 50–74 %; 5 балів — 75–99 %; 6 балів — 100 %. Шкала втрати волосся на тілі (B) є підставою для повного огляду волосяного покриву пацієнта (ділянка бороди, вусів, брів, вій, а також кінцівок і тулуба) і представлена: 0 балів — збереження волосся на тілі; 2 бали — часткова втрата волосся на тілі; 4 бали — втрата 100 % волосся на тілі, виключаючи скальп. Шкала оцінки ураження НП (N): 0 балів — відсутність дистрофічних змін; 2 бали — часткове ураження нігтів; 4 бали — дистрофія 20 нігтів. Шкала оцінки «pull test» (P): 1 бал — негативний; 2 бали — позитивний; 3 бали — різко позитивний. Шкала оцінки дерматотрихоскопічних маркерів активності (T): 1 бал — 0 %; 2 бали — < 50 %; 3 бали — ≥ 50 %. Бал втрати волосся (БВВ) розраховувався з урахуванням ділянки голови: БВВ (ліва (Л)) = (P+Т)×S×0,18; БВВ (права (П)) = (P+Т)×S×0,18; БВВ (верхня (В)) = (P+Т)×S×0,40; БВВ (потилична (П)) =(P+Т)×S×0,24. Загальний БВВ= БВВ(Л)+БВВ(П)+БВВ(В)+БВВ(П). ІТГА = загальний БВВ+В+N. ІТГА представлений числом від 0 балів (відсутність хвороби) до 44 балів (найтяжчий перебіг) і відображає площу ураження з урахуванням інтенсивності проявів клінічних ознак. Значення від 1 до 12 балів відповідає легкому ступеню тяжкості, від 13 до 25 балів — середньому ступеню тяжкості процесу, від 26 до 44 балів — тяжкому перебігу ГА.

Статистичну обробку отриманих даних проведено за допомогою ліцензійної програми «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoft Inc., ліцензія № AXXR712D833214FAN5) із використанням параметричних та непараметричних методів, обчислювалися: середні значення (М), їх похибки (m); значення медіани розподілу (Me) та першого і третього квартилю розподілу (QI, QIII) — у разі відмінного від нормального закону розподілу; достовірність різниці показників (р) обчислювалася за U-критерієм Манна-Уїтні, критерієм Вілкоксона, результати вважалися статистично значущими на рівні 95 % (р < 0,05); коефіцієнти кореляції (r) — за критерієм парної кореляції Пірсона і рангової Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення. При обстеженні 156 хворих виявлено різні клінічні форми ГА: осередкову – у 54 (34,6 %), лінійну – у 24 (15,4 %) (офіазис [16 — 10,3 %], зворотний офіазис [8 — 5,1 %]), багатоосередкову – у 42 (26,9 %), дифузну форму – у 4 (2,6 %), тотальну – у 20 (12,8 %) (ТА) і універсальну алопецію (УА) – у 12 (7,7 %). 

Перебіг ГА характеризувався надзвичайною варіабельністю таких показників, як вік початку захворювання, тривалість, поширеність і характер втрати волосся. Дебют ГА варіював у широких вікових межах: у 70 (44,8 %) пацієнтів відзначено у віці 5–17 років, у 60 (38,5 %) — у період 18–40 років і у 26 (16,7 %) — старше 40 років. У 29 (39,2 %) пацієнтів із багатоосередковою, ТА й УА дебют хвороби відзначено у віці до 10 років (р ≤ 0,01), водночас як осередкове облисіння траплялося тільки у 4 (7,4 %) пацієнтів із раннім дебютом (р ≤ 0,01). Тривалість захворювання становила в середньому 9,8 міс. з діапазоном від 2 тижнів до 10 років. При цьому кількість рецидивів ГА визначалася від 1 до 8 протягом захворювання. Пацієнти з тяжким ступенем тяжкості захворювання достовірно частіше мали більше двох рецидивів протягом життя (р ≤ 0,01). Як провокуючий фактор розвитку ГА найчастіше вказував стрес 51 (32,7 %) пацієнт, а також атопічні й автоімунні захворювання — 26 (16,3 %). Сімейний характер захворювання відзначили 28 (17,9 %) пацієнтів.

Привертала увагу висока питома вага у 86 (52,1 %) хворих супутніх захворювань. У 32 (20,5 %) пацієнтів спостерігалася поєднана патологія. Пацієнти з ГА схильні до підвищеної частоти розвитку імунозапальної патології. Виявлені дані демонструють високу частоту поєднання ГА з проявами атопії й автоімунними станами – у 32 (20,5 %) і 57 (36,5 %) пацієнтів відповідно. Захворювання шлунково-кишкового тракту спостерігалися у 22 (14,1 %) хворих, захворювання ЛОР-органів — у 6 (3,8 %), ендокринні порушення — у 26 (16,7 %) пацієнтів. Анемію та залізодефіцитний стан виявлено у 24 (15,4 %) хворих. Інші дерматологічні захворювання (акне, трихотиломанія, фронтальна фіброзна алопеції, псоріаз та ін.) виявлено у 27 (17,3 %) пацієнтів, діагностовано феномен Ренбека. Виявлено високу психологічну коморбідну патологію за типом тривожного розладу, депресії та порушення сну серед 75 (48 %) пацієнтів із ГА. Відзначено поєднання ГА зі злоякісними захворюваннями у 2 (1,3 %) пацієнтів. При цьому діагноз лімфома та карцинома молочної залози встановлено після дебюту ГА, а початок відростання волосся відзначилося після закінчення курсу терапії та підтвердження ремісії. Ці факти й дані інших досліджень (J. Gong, S.W. Lim, 2014; Y. Ramot et al., 2016) дають можливість розглядати ГА як паранеопластичний дерматоз, а також обґрунтовують проходження скринінгу на злоякісні захворювання в пацієнтів із дебютом і швидкопрогресуючим перебігом захворювання у віці 50 років і старше.

Вивчено особливості клінічного перебігу ГА і показано, що для оцінки ступеня тяжкості захворювання принциповими є не тільки кількість і розмір осередків на скальпі, але й загальний характер втрати волосся на шкірі, наявність дистрофічно змінених НП. Відзначено часткову або повну втрату волосся на тілі у 19 (12,2 %) хворих при ГА з площею випадіння волосся до 50 % і у 51 (32,6 %) з клінічними формами ГА з площею випадіння понад 50 %. Різні зміни НП виявлено у 17 (10,9 %) пацієнтів із ГА з площею ураження до 50 % і у 53 (33,7 %) – із більш поширеними формами. Поєднання різного ступеня випадіння волосся на тілі й дистрофії НП у обстежуваних хворих на ГА відзначено в 11,5 % випадків. Втрата волосся на тілі й ураження НП діагностувалися при втраті більше 25 % волосся на скальпі, і частота їхніх проявів збільшувалася в міру розширення площі ураження волосистої частини голови (р < 0,01).

Дерматотрихоскопічне дослідження дало змогу виділити маркери активності патологічного процесу. Показано, що найбільш поширеною ознакою в обстежуваних пацієнтів були жовті точки (82,6 %), потім чорні точки (60,2 %), дистрофічне волосся у вигляді знаку оклику та конічного (48,6 %), псевдовелусне волосся (42,3 %) та вузлуватий трихорексис, монілетриксоподібне волосся, перетяжки Поля–Пінкуса (8,4 %). Кількість жовтих точок не залежала від активності патологічного процесу. Відзначалась особливість при ТА та УА, коли кількість жовтих точок достовірно знижувалася майже в 2 рази (р < 0,05) порівняно з пацієнтами, у яких відсоток втрати волосся становив до 99 %. Подано дані про достовірне збільшення кількості чорних точок, дистрофічного волосся при прогресуванні ГА.

За визначенням ІТГА у хворих на ГА встановлено: легкий ступінь тяжкості у 64 (41,0 %), середній та тяжкий ступінь тяжкості у 56 (35,9 %) та 36 (23,1 %) пацієнтів відповідно. З активною стадією патологічного процесу спостерігалося 79 пацієнтів (50,6 %), із них легкий ступінь тяжкості відзначено у 34 (43,0 %), середній і тяжкий ступені — у 27 (34,2 %) і 18 (22,8 %) хворих відповідно. Хронічну стадію захворювання діагностовано у 77 (49,4 %) пацієнтів, серед яких легкий ступінь тяжкості ГА зустрічався у 30 (38,9 %), середній ступінь — у 29 (37,6 %) і тяжкий ступінь — у 18 (23,5 %) хворих.

За допомогою логістичного регресійного аналізу виявлено статистично значущі фактори ризику тяжкого перебігу ГА, до яких належать: жіноча стать (p < 0,001), наявність дистрофічних НП (p < 0,001), атопії (p < 0,001) автоімунних захворювань (p = 0,03), утрата волосся на ділянках шкірного покриву при ураженні волосистої частини голови до 50 % (p < 0,001), тривалість хвороби більше 1 року або 1 рік (p < 0,001), вік хворого на початок захворювання до 17 років (p < 0,001), відсутність жовтих точок при дерматотрихоскопії (p = 0,03).

При гістологічному та імуногістохімічному дослідженні виявилися характерні зміни ураженої шкіри волосистої частини голови при ГА, які залежали від стадії патологічного процесу. В активну стадію дерматозу лімфогістіоцитарний інфільтрат з домішкою нейтрофілів розташовувався перифолікулярно з проникненням до волосяної цибулини, відзначено периваскулярний набряк. В осередках ураження перебували ВФ із деформацією волосяної цибулини, що відповідали IV фазі анагену або стадії кеногену. У біоптатах шкіри, взятих у зоні розхитаного волосся, устя ВФ розширені з дистрофічним термінальним волоссям у фазі анагену, навколо якого визначався запальний інфільтрат. 

При аналізі біоптатів шкіри хворих із хронічною стадією ГА переважали фібропластичні та атрофічні процеси. Виявлялися невиражені перифолікулярні та периваскулярні інфільтрати, що складалися з лімфоцитів, гістіоцитів і плазмоцитів, перифолікулярний і периваскулярний склероз, склероз дерми з потовщенням колагенових волокон і наявністю фіброзних тяжів, набряк дерми. Стінки більшості судин стовщені аж до облітерації судин. Визначалося зменшення кількості та часткова атрофія ВФ в осередках ураження. У деяких ВФ виявлявся тонкий стрижень волосся, у якому меланін і меланоцити з цибулини волосся зникали.

У запальному інфільтраті в активну стадію ГА кількість CD8+ та CD4+, CD56+, CD68+ Тлімфоцитів значно збільшувалася (в 5,1; 2,9; 10,5 та 7,3 раза відповідно) порівняно з аналогічними показниками контрольної групи. Високий вміст лімфоцитів CD8+ за рахунок кооперації з Тхелперами (CD4+), макрофагами формував опосередковану Т-клітинами цитотоксичну імунну відповідь, асоційовану з NК-клітинами. Запальний лімфогістіоцитарний інфільтрат розташовувався не тільки навколо ВФ, але й проникав всередину клітин волосяної цибулини й оточував судини, що відображало морфогенез автоімунного запалення. Імунний цитоліз клітин ВФ здійснюється не тільки за рахунок Т-лімфоцитів, а й прозапальних цитокінів, таких як TNF-α, IL-1 і IL-6, експресія котрих збільшувалася в 6,1, 5,4 та 3.4 раза відповідно відносно групи контролю. 

У хронічну стадію ГА спостерігалося зменшення запального інфільтрату (зменшення CD8+ — в 1,7 і CD4+ — у 1,4 раза відносно значень в активну стадію), при цьому імунорегуляторний індекс (ІРІ) достовірно не відрізнявся від значення в активну стадію. Експресія маркерів макрофагальної генерації та NК-клітин достовірно знижувалася відносно значень при ознаках активності ГА (в 1,7 та 1,9 раза відповідно), але не досягала рівня здорових осіб. Вміст прозапальних цитокінів TNF-α, IL-1 і IL6 у хронічну стадію ГА також достовірно змінювався (знижувався в 1,7, 1,6 та 1,5 раза відносно значень в активну стадію). Зниження щільності запального інфільтрату, перерозподіл його клітинного складу та зміни гомеостазу пошкодженої тканини при хронічній стадії хвороби свідчать про тенденцію до репаративних процесів. При цьому кожний новий рецидив збільшує ймовірність розвитку репарації за патологічним шляхом з частковим загасанням запального процесу і, відповідно, неповною репарацією ВФ з розвитком фіброзу та склерозу. У цьому разі повноцінна регенерація пошкоджених тканин часто неможлива, що проявляється тяжкими формами ГА, торпідними до терапії.

Дослідження стану цитокінів та HSP-70 визначило їх зміни у 85,5 % хворих на ГА. Аналіз вмісту про- та протизапальних цитокінів у хворих на ГА показав, що їх рівень достовірно не відрізнявся від значення в контрольній групі, але при аналізі залежно від стадії патологічного процесу, ступеня тяжкості та терміну захворювання, були виявлені порушення різного ступеня. У пацієнтів, які мали ознаки прогресування дерматозу, підвищувалася концентрація прозапальних цитокінів IL-1β та IL-17 (р < 0,01), порівняно з показниками хворих при неактивних проявах ГА (в 1,6 та 1,4 раза відповідно). Рівень протизапальних IL-4 та IL-10 був нижчим (р < 0,01) при активному перебігу (в 1,5 та 1,6 раза відповідно, відносно групи контролю ), підвищувався в хронічну стадію ГА (р < 0,05), але не досягав значень контрольної групи. Вміст ІЛ-1β у хворих із тяжким і середнім ступенем тяжкості був достовірно вищим (р < 0,05), ніж у хворих із легким ступенем тяжкості (р < 0,05) (в 1,7 раза), але не відрізнявся між собою. Привертає увагу факт збільшення рівня ІЛ-17 також при середньому та тяжкому ступенях тяжкості ГА (р < 0,05) порівняно з таким при легкому перебігу дерматозу (в 1,7 та 2,5 раза відповідно), коли його концентрація не відрізнялася від референтних значень Більш значуще на ступінь тяжкості із протизапальних цитокінів реагував IL-10, рівень якого максимально знижувався у хворих із тяжким ступенем тяжкості (р < 0,05) (у 1,7 раза). Найбільш виражені порушення відзначено при тяжкому ступені тяжкості з активними проявами захворювання, коли рівень прозапальних та протизапальних цитокінів мав різноспрямовані зміни — IL-1β та IL-17 збільшувалися в 3,2 та 3,6 раза, а IL-4 та IL-10 зменшувалися в 1,9 та 2,1 раза відповідно (р < 0,01). Установлено деякі закономірності в секреції цитокінів при становленні та подальшому розвитку ГА. Збільшення рівня IL-17 (р < 0,05) порівняно з його значенням у здорових осіб спостерігалося в усі періоди захворювання, але максимальний вміст виявлявся при тривалості ГА до 1 року (в 2,3 раза). Рівень показника IL-1β достовірно збільшувався (р < 0,05) при захворюванні до 1 та в період 1-3 роки (в 2,9 та 2,5 відповідно). Секреція IL-4 знижувалася тільки при продовженні строку хвороби більше 3 років (р < 0,05) (у 1,7 раза). При тривалості ГА 1–3 роки та більше 3 рівень IL-10 достовірно знижувався (р < 0,05) відносно його значення у здорових осіб та був нижчим за рівень при тривалості до 1 року (р < 0,05) ( в 2,5 та 3,2 раза відповідно). 

У пацієнтів, які мали ознаки прогресування дерматозу, секреція HSP-70 (p < 0,01), підвищувалась у 2,1 раза порівняно з показником хворих при неактивних проявах ГА, коли його рівень не відрізнявся від референтних значень (р > 0,05). Аналіз динаміки змін HSP-70 залежно від ступеня тяжкості та стадії патологічного процесу при ГА виявив більш виражені порушення. Так, при активних проявах захворювання значення HSP-70 достовірно підвищувалося у пацієнтів із середнім (р < 0,05) і тяжким (р < 0,05) ступенями тяжкості в 2,4 та 2,6 раза відповідно, але достовірно не відрізнялися між собою. У хронічну стадію при тяжкому (р < 0,05) ступені ГА рівень HSP-70 був вищим у 1,4 раза від значення групи контролю та в 1,9 раза нижчим за вміст при активних проявах хвороби. При легкому ступені тяжкості рівень показника в активну стадію захворювання перевищував (р < 0,05) у 1,7 раза значення у здорових осіб та в 1,4 раза зменшувався відносно вмісту при тяжкому ступені тяжкості ГА. При неактивному процесі у хворих легкого та середнього ступеня рівень HSP-70 не відрізнявся від референтного значення (р > 0,05). Виявлено збільшення значення HSP-70 в усі періоди захворювання (р < 0,05), найвищим рівень відзначався у пацієнтів із тривалістю хвороби до 1 року (р < 0,05) (в 1,8 раза). Значення HSP-70 не обмежується лише роллю маркера пошкодження тканин та імунозапального процесу при ГА, а може бути частиною універсального цитопротективного механізму.

Виявлені тісні кореляційні взаємозв’язки між ІL-1β і ІL-17 (r = 0,71, р < 0,05), ІL-1β і HSP-70 (r = 0,68, р < 0,05) ІL-17 і HSP-70 (r = 0,75, р < 0,05) вказують на роль їх порушень у патоґенезі ГА, що створює умови для розвитку імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми формування ГА. Кореляційний аналіз зв'язку між експресією цитокінів, HSP-70 та перебігом, клініко-лабораторними параметрами ГА показав, що вихідна величина ІL-17 достовірно пов’язана зі значенням ІТГА (r = 0,63, р = 0,037), активністю (r = 0,790, р = 0,017) та тривалістю (r = –0,68, р = 0,0028), рівень HSP-70 достовірно залежав від віку початку захворювання (r = –0,56, p = 0,047), активності (r = 0,74, p < 0,05) та ступеня тяжкості (r = 0,69, p < 0,05). Збільшення секреції HSP-70 (χ2 = 66,2 %) та ІL-17 (χ2 = 81,4 %) підвищує ймовірність розвитку та є предикторами тяжкого перебігу ГА.

Проведені дослідження встановили розлади в системі ангіогенних факторів у 81,3 % хворих на ГА. Так, рівень VEGF у хворих на ГА достовірно не відрізнявся від значення в контрольній групі, але при аналізі вмісту показника залежно від стадії патологічного процесу були виявлені значні порушення — у пацієнтів, які мали ознаки активності дерматозу, вміст VEGF збільшувався в 1,7 раза (р < 0,05), а при ознаках хронічного процесу — зменшувався в 2,5 раза (р < 0,05) відносно значення у контрольній групі. Аналіз отриманих даних показав зміни рівня VEGF при різних ступенях тяжкості дерматозу залежно від активності патологічного процесу при ГА. При цьому в активну стадію із середнім і тяжким ступенями тяжкості ГА показник VEGF був достовірно вищим у 2,5 та 3,4 раза відповідно (р < 0,05) відносно його значення у групі контролю. Слід зазначити, що при хронічному перебігу рівень VEGF достовірно знижувався при всіх ступенях тяжкості, однак мінімальним був у хворих із тяжким перебігом (зменшувався в 3,9 раза (р < 0,05)) порівняно з показником здорових осіб. Вміст sVEGFR1 у крові хворих достовірно знижувався в активну стадію (в 1,5 раза, р < 0,05), а при хронічному перебігу ГА був на рівні показника здорових осіб, але вищим за значення при прогресуванні процесу (в 1,6 раза, р < 0,05). Тяжкий ступінь ГА супроводжувався значним зниженням рівня sVEGFR1 в активну стадію (у 3,3 раза, р < 0,05).

Аналіз рівня EGF у хворих залежно від активності патологічного процесу виявив збільшення показника як в активну, так і в хронічну стадії ГА (в 1,4 раза) відносно значення в контрольній групі (p < 0,05). Достовірне збільшення середнього рівня EGF відзначалося при тяжкому ступені тяжкості ГА як в активну (p < 0,05), так і хронічну (p < 0,05) стадії, коли його значення достовірно відрізнялося від групи контролю, а також у 2,5 і 1,9 раза відповідно перевищувало значення показника при легкому та середньому ступенях тяжкості в активну стадію та в 2,1 і 1,5 раза відповідно — у хронічну (p < 0,05).

При тривалості ГА до 1 року рівень VEGF збільшувався в 1,8 раза (р < 0,05) відносно показника в контрольній групі. Рівень sVEGFR1 достовірно зменшувався в 1,4 раза (р < 0,05). З подовженням строку хвороби зберігалися порушення показників. Так, констатовано достовірне зменшення рівня VEGF, особливо в період хвороби понад 5 років (у 3,1 раза, р < 0,05), при цьому значення sVEGFR1 не відрізнялося від показника в контрольній групі, але в 1,7 раза було нижчим за показник при тривалості ГА до 1 року (р < 0,05), що вказувало на зміни характеру запалення при ГА в цей період патологічного процесу. Рівень EGF збільшувався в 1,3–1,4 раза (р < 0,05) відносно його значення у здорових осіб у період захворювання як до 1 року, так і більше.

Кореляційний аналіз показав наявність тісного кореляційного зв’язку між VEGF і sVEGFR1 (r = –0,70, р < 0,05), VEGF та EGF (r = 0,81, р < 0,05), sVEGFR1 і EGF (r = –0,70, р < 0,05) у хворих із тяжким ступенем ГА незалежно від стадії патологічного процесу. Доведено залежність VEGF від активності (r = 0,58, р < 0,05) та тривалості (r = –0,52, р < 0,05) патологічного процесу, значення ІТГА (r = 0,51, р = 0,039), рівня ІЛ-17 (r = 0,68, р = 0,034), ІЛ-1β (r = 0,54, р = 0,048) та NO (r = 0,55, р = 0,028). 

Збільшення вмісту VEGF у сироватці крові хворих на активну стадію ГА, з одного боку, свідчить про активну проліферацію судин, з іншого — про ендотеліальну дисфункцію, яка може бути визначена як неадекватне утворення в ендотелії різних біологічно активних речовин. У прогресуючу стадію ГА спостерігається помірний ангіогенез, який регулюється макрофагальними елементами запального інфільтрату та частково ендотелієм існуючих судин. Високі рівні VEGF у сироватці крові можуть індукувати недостатність ангіогенезу з подальшим розвитком фіброзу (А. Злотогорский, Д. Шапиро, 2016). Виявлене зниження вмісту VEGF у хронічну стадію особливо у хворих із середнім та тяжким ступенями тяжкості ГА може демонструвати недостатнє судинне забезпечення, пригнічення ангіогенезу, При цьому зменшення рівня sVEGFR1 у даних пацієнтів, можливо, має компенсаторне значення.

Динамічне вивчення вмісту показників системи NO дало змогу виявити існування у 78,2 % хворих на ГА помірно вираженого дисбалансу, який проявлявся підвищенням рівня NO за рахунок збільшення NO3 та активності iNOS при зниженому рівні сNOS та незмінному значенні показника NO2. При аналізі показників залежно від стадії патологічного процесу виявлено різноспрямовані порушення. У хворих з активним перебігом захворювання відзначалося підвищення рівня NO, NO3 та iNOS (водночас як значення цих показників при хронічному перебігу знижувалися (у 2,8, 3,4 та 3,6 раза відповідно, р < 0,05). Водночас, концентрація NO2 змінювалася лише при активному перебігу — відзначено зменшення в 1,8 раза (р < 0,05), а зниження рівня сNOS у 1,9 раза (р < 0,05) не залежало від перебігу ГА. Деякі особливості у стані системи NO відзначалися при різних ступенях тяжкості захворювання — при середньому та тяжкому ступенях тяжкості виявлені порушення у вигляді збільшення NO, NO3, iNOS (у середньому — в 1,6; 1,8 та 2,8 раза  (р < 0,05) відповідно) та зниження NO2 і сNOS (у середньому — в 1,6 та 2,4 раза (р < 0,05) відповідно). Найбільш значущі порушення відзначалися при тяжкому перебігу захворювання як в активну, так і хронічну стадії ГА. При ознаках прогресування захворювання рівень показників NO, NO3, iNOS був максимально високим — збільшення у 2,3, 2,8 та 4,5 раза (р < 0,05) відповідно. У хронічну стадію в пацієнтів із тяжким перебігом ГА їх значення значно зменшувалися відносно рівня при активному перебігу — в 3,9, 5,03 та 2,5 раза (р < 0,05) відповідно, але якщо вміст NO та NO3 був достовірно нижчим відносно здорових осіб — у 1,6 та 1,7 раза (р < 0,05) відповідно, то значення показника iNOS в 1,7 раза більшим (р < 0,05).

При тривалості ГА до 1 року зрушення вмісту NO, NO3 та iNOS відзначалося в бік збільшення в 2,5, 3,1 та 1,9 раза відносно їх значень у період хвороби більше 3 років (р < 0,05). Рівень сNOS знижувався при більш виражено до 1 року — в 2,8 раза (р < 0,05).

Кореляційний аналіз показав наявність тісного кореляційного зв’язку між NO і iNOS (r = 0,67, р < 0,01), NO3 та iNOS (r = 0,56, р < 0,05) у хворих на ГА середнього та тяжкого ступеня тяжкості в активну стадію патологічного процесу. Кореляційний аналіз виявив також існування кореляційного зв’язку між вмістом iNOS та експресією ІL-17 (r = 0,64, р < 0,05), ІL-1β (r = 0,43, р < 0,05); рівнем NO та HSP-70 (r = 0,52, р < 0,05), VEGF (r = 0,88, р < 0,05) при ознаках активності ГА.

Аналіз впливу досліджених маркерів ангіогенезу на розвиток ГА за допомогою однофакторної лінійної регресії показав, що більшість із них має статистично значущий вплив на випадіння волосся. Так, збільшення показників VEGF (χ2 = 84,2 %) і EGF (χ2 = 22,8 %), NO3 (χ2 = 64,3%) та iNOS (χ2 = 75,8 %), зниження sVEGFR1 (χ2 = 80,5 %) та сNOS (χ2 = 52,8 %) підвищує ймовірність розвитку ГА (р < 0,05). При аналізі багатофакторної моделі встановлено, що більшість показників є предикторами захворювання, при цьому VEGF (χ2 = 0,716056, р < 0,05) та iNOS (χ2 = 0,674539, р < 0,05) впливають на розвиток ГА більшою мірою.

Можна вважати, що при активній стадії патологічного процесу істотне підвищення ендогенного NO, гіперпродукція NO3 зумовлені активним синтезом iNOS. У високих концентраціях NO має не регуляторну, а цитотоксичну дію, з ініціацією апоптотичних механізмів, деструктивних процесів, що зумовлюють посилення проявів автоімунного характеру (Ю.А. Борзилова и др., 2016; В.М. Демидов и др., 2016). Підвищена та тривала продукція NO і синтез протизапальних цитокінів може сприяти підвищеному виробленню VEGF, розвитку ендотеліальної дисфункції, що підтверджується наявністю кореляційного зв’язку між вмістом NO і VEGF при прогресуванні патологічного процесу (r = 0,88, р < 0,05). Факт надмірної експресії VEGF та NO необхідно враховувати при виборі тактики лікування ГА в активну стадію. Доведено, що NO активує синтез протекторних стрес-білків HSP-70, що може бути важливим механізмом антистресового захисту клітин і підтверджується наявністю зв’язку між рівнем NO і HSP-70 при активних проявах ГА у досліджених пацієнтів (r = 0,58, р < 0,05). Виявлений дефіцит NO у хронічну стадію ГА зумовлює втрату протекторних властивостей цієї сполуки.

Зрив адаптаційних механізмів призводить до структурних та функціональних порушень на всіх рівнях і насамперед нейроендокринної та імунної систем, що є патогенетичною основою розвитку автоімунних захворювань. При аналізі адаптаційних гормонів у хворих на ГА були виділені два типи реакції на хворобу (стрес) кори надниркових залоз — збільшення або зменшення вмісту кортизолу в крові залежно від активності, ступеня тяжкості та тривалості захворювання.

Отримані результати свідчать про те, що при прогресуванні ГА, тривалості хвороби до трьох років і тяжкому перебігу відбувається посилення секреції кортизолу, з яскравою активною захисною реакцією організму (у 1,32, 1,38 і 1,35 раза, р < 0,05) відповідно вище щодо його рівня у здорових осіб), але вона, ймовірно, є недостатньою в умовах посиленої антигенної стимуляції. Як результат при переході в хронічну стадію, а також при більш тривалому перебігу спостерігалося зниження рівня кортизолу щодо його значення в групі контролю, можливо, за рахунок підвищеної його утилізації та виснаження функціональної активності кори надниркових залоз (в 1,45 і 1,32 раза відповідно, р < 0,05). Водночас більш низький вміст гормону виявлявся менш ефективним у протидії прозапальних стимулів.

Рівень інсуліну у хворих на ГА мав різноспрямовані значення: збільшувався в 1,4 раза в хронічну стадію відносно значення при прогресуванні ГА (р < 0,05); зменшувався в 1,3 раза при тяжкому ступені і в 1,4 — при тривалості до трьох років (р < 0,05). Усі варіанти характеризують різний ступінь тяжкості впливу стресового чинника та свідчать про механізми, за допомогою яких організм прагне досягти стану резистентності.

Значення коефіцієнта К найбільш яскраво демонструвало зміни в адаптаційній системі. Підвищення коефіцієнта К у хворих з ознаками прогресування захворювання, тяжким ступенем тяжкості та тривалістю ГА до трьох років вказувало на напруження адаптаційних можливостей організму (в 1,5, 1,8 і 1,9 раза відповідно, р < 0,05). Чим вищим є цей коефіцієнт, тим меншим резерв компенсаторних можливостей організму і тим більш загрозливою з точки зору прогнозу компенсації функцій стає стан напруги (Г.Н. Кошукова, 2010). Зниження К при хронізації ГА і тривалості хвороби більше трьох років свідчило про виснаження адаптаційних механізмів організму з можливим зривом регуляторних процесів (в 1,7 і 1,8 раза відповідно, р < 0,05).

Неадекватна реакція гормонів на імунозапальні стимули вважається фактором хронізації патологічного процесу (Л.А. Болотная, В.С. Калашникова, 2005; S. Azzawi et al., 2018). В умовах запалення при ГА відбувається трансформація гострої захисної запальної реакції у хронічний неконтрольований патологічний процес, що виявляється зміною відповідних фаз від підвищення до зниження рівня кортизолу та інсуліну, а також аналогічною зміною індексу К з напругою і зривом адаптаційних можливостей.

При оцінці ЯЖ хворих на ГА значення показника DLQI варіювало від 1 до 30 балів, із середнім значенням 9,65 ± 6,22. Виявлено залежність ЯЖ від ступеня тяжкості захворювання (p < 0,001). Спостерігався значний зв'язок між показником DLQI і віком пацієнтів (до 30 років значення було достовірно вищим, p < 0,001), тривалістю ГА (при випаданні волосся протягом понад 12 місяців показник достовірно збільшувався; p < 0,001), гострим стресом протягом останніх 6 місяців (p = 0,02) та рівнем ІТГА (p < 0,001). 

Незважаючи на складну етіологію автоімунних захворювань, можна стверджувати, що психологічний стрес відіграє ключову роль при ГА, що підтверджується позитивним кореляційним зв’язком між наявністю гострого стресу в період до 6 місяців і показником DLQI у пацієнтів. Шкіра має локальну нейроендокринну вісь, що дає змогу їй реагувати на стрес. Підвищена активність осі гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози може ініціювати нейрогенне запалення, яке сприяє втраті імунного привілею ВФ (S. Azzawi et al., 2018; R. Paus et al., 2018). У результаті виникає своєрідне «порочне коло»: стрес — ГА — психоемоційний статус хворого — ЯЖ хворого — ГА.

Динаміка імунного запалення при ГА і розвиток наслідків автоімунної атаки на фолікул, а також невизначена затримка конверсії фолікула в новий анагеновий цикл диктують етапність терапевтичних впливів, що раніше не враховувалося при призначенні лікування захворювання. Ці дані обґрунтували розробку комплексного диференційованого методу лікування пацієнтів з ГА з урахуванням стадійності перебігу захворювання та ступеня тяжкості.

В активну стадію ГА, що характеризується розвитком вираженого імунного запалення, підвищенням рівня стійких метаболітів NO, рекомендована терапія спрямована на пригнічення цитотоксичних Тлімфоцитів і прозапальних цитокінів, VEGF, EGF, iNOS. Для лікування ГА часто використовують препарати, що покращують мікроциркуляцію і активують процес неоангіогенезу. Однак проведене дослідження продемонструвало особливість цього процесу залежно від стадії патологічного процесу. У зв’язку з даними фактами, застосування препаратів з ангіопротекторним ефектом вкрай небажано в активну стадію ГА, оскільки виражена експресія VEGF на ранніх стадіях патологічного процесу може призвести до склерозування судин із подальшим ремоделюванням перифолікулярної тканини, зокрема, її дезорганізації з формуванням фіброзу в результаті додаткової стимуляції ангіогенезу.

У хронічній стадії патологічного процесу при ГА на тлі зменшення активності запальних реакцій, коли в тканинах переважають процеси регенерації і склерозу, відзначається дефіцит VEGF, метаболітів NO, протизапальна терапія має бути доповнена засобами, що поліпшують мікроциркуляцію в тканинах, нормалізують рівень NO, активність еNOS. Порушення адаптаційно-регуляторних механізмів обґрунтовує використання засобів і методів лікувального впливу, спрямованих на підвищення стійкості до стресу й адаптивних можливостей у хворих на ГА.

Розроблено комплексний патогенетично обґрунтований диференційований метод терапії хворих на ГА з урахуванням стадійності перебігу захворювання та ступеня тяжкості. Для лікування обрано засоби неспецифічної імуносупресивної терапії — ГКС, спосіб введення яких визначався ступенем тяжкості захворювання. Додатково залежно від ступеня тяжкості та стадії патологічного процесу, порушень лабораторних показників використовувався препарат, який відновлює рівень NO, поліпшує мікроциркуляцію в тканинах (тівортін), а також препарат, що нормалізує адаптивно-регуляторні процеси (даларгін). Як топічний засіб призначався біологічний модулятор росту волосся — міноксидил у вигляді 5 % розчину. 

Усі пацієнти були розподілені на три основні групи з урахуванням ступеня тяжкості й обсягу наданої медикаментозної допомоги: 1 групу склали 64 пацієнти з легким ступенем тяжкості (41 %); 2 групу — 56 пацієнтів із середнім ступенем тяжкості (35,9 %), 3 групу — 36 (23,1 %) пацієнтів із тяжким ступенем ГА. Пацієнти кожної групи були розподілені на три підгрупи, при цьому в підгрупу «а» були об’єднані хворі з активною стадією, в у «б» — із хронічною, у «в» («в1» – з активною стадією, «в2» – з хронічною стадією) (контрольна підгрупа) – пацієнти, які отримували традиційну терапію.

Пацієнти 1а і 1б підгруп для лікування ГА застосовували зовнішньо клобетазолу пропіонат у формі мазі 0,05 %, яку розподіляли тонким шаром на осередки облисіння, після чого накладали оклюзійну пов’язку на 6-8 годин. Процедура повторювалася протягом 6 днів з одноденною перервою. Тривалість курсу становила від 2 до 4 місяців. Пацієнтам 1а і 1б підгруп за показаннями призначався даларгін. Препарат застосовувався внутрішньом’язово 1 раз на день протягом 14 днів. При хронічній стадії пацієнти додатково отримували тівортін перорально по 5 мл 4 рази на день протягом 21 дня, а також міноксидил 5 % у формі розчину, який втирали в осередки двічі на день 1–2 місяці.

У лікуванні пацієнтів з ГА 2а і 2б підгруп застосовували внутрішньоосередкові ін’єкції бетаметазону дипропіонату / бетаметазону натрію фосфату у формі розчину для ін’єкцій, який вводили 1 раз на 4 тижні. Додатково призначався клобетазолу пропіонат у формі мазі 0,05 % на уражені ділянки. Усі пацієнти цієї групи отримували даларгін внутрішньом’язово 1 раз на день протягом 21 дня. При хронічному перебігу ГА додатково призначався розчин тівортіну аспартату по 100 мл у вигляді ін’єкцій внутрішньовенно протягом 7 днів. Далі пацієнти препарат отримували внутрішньо під час їжі по 5 мл 4 рази на день протягом 14 днів. Зовнішньо використовували 5 % розчин міноксидилу двічі на день 3–5 місяців.

Пацієнти 3а і 3б підгруп отримували лікування системним ГКС — метилпреднізолон усередину за схемою: 32 мг/добу — 4–6 тижнів із поступовим зниженням дози до повної відміни препарату. Усі пацієнти 3а й 3б підгруп отримували даларгін внутрішньом’язово 2 рази на день протягом 21 дня. Тівортін аспартат по 100 мл у вигляді ін’єкцій внутрішньовенно протягом 14 днів призначався пацієнтам 3б підгрупи. Далі пацієнти препарат отримували внутрішньо під час їжі по 5 мл 4 рази на день протягом 14 днів. 5 % міноксидил використовували двічі на день при хронічній стадії ГА 4-8 місяців.

Пацієнти контрольної підгрупи отримували традиційну терапію: вітамінні комплекси та мікроелементи (ревалід по 1 капсулі 3 рази на день, цинктерал по 1 таблетці 3 рази на день); засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін по 200 мг 3 рази на день); седативні препарати (ново-пасит по 5 мл препарату 3 рази на добу); ГКС для місцевого використання (крем мометазон); подразнюючі засоби (настоянка стручкового перцю); дарсонвалізація. 

Контроль ефективності лікування проводився візуально неозброєним оком, а також за допомогою дерматотрихоскопічного обладнання. Оцінка ефективності терапії здійснювалася згідно з такими критеріями: 1) клінічне одужання (повний ефект) — до 90 % або повне відновлення росту волосся; 2) частковий ефект, що включає: значне поліпшення — припинення прогресування процесу, відновлення росту волосся на 50–90 % площі ураження; незначне поліпшення — припинення прогресування процесу, відновлення волосся на ділянці ураження менше 50 % площі ураження; 3) відсутність ефекту — значних змін у стані хвороби не відбулося, відбувається зростання одиничного велусного волосся; 4) погіршення — поява нових осередків, поширення процесу. Результати ефективності терапії вивчалися через 1, 3 і 6 місяців після завершення лікування.

Клінічне одужання реєструвалося у 39 (36,8 %) пацієнтів, які отримували лікування за розробленим методом, при цьому кращий ефект спостерігався при легкому та середньому ступенях тяжкості захворювання (20,8 % і 11,3 % відповідно). У хворих з УА і ТА повне відновлення волосся відзначалося у 4,7 % випадків. Використання традиційної терапії дало змогу досягти клінічного одужання у 20,0 % випадків тільки в пацієнтів легкого та середнього ступеня тяжкості (12,0 % і 8,0 % відповідно). Частковий ефект від розробленої та традиційної терапії спостерігався у 45 (42,6 %) і 16 (32,0 %) пацієнтів відповідно. Ефект від проведеної терапії був відсутній у 13 (12,2 %) хворих порівняно з 16 (32,0 %) пацієнтів, які отримували традиційне лікування. Погіршення патологічного процесу реєструвалося у 8,4 % випадків запропонованої терапії і у 16,0 % випадків при використанні традиційної терапії.

Результати клінічної ефективності лікування в підгрупах 1 групи демонстрували, що клінічне одужання та частковий ефект спостерігались у 88,4 % пацієнтів з активними проявами захворювання (53,8 % та 34,6 % відповідно) і у 83,3 % (44,4 % та 38,3 % відповідно) — без ознак прогресування. Лікувальний ефект був відсутній у 3,8 % пацієнтів з 1а підгрупи та у 11,1 % — з 1б. У 1 в1 та 1в2 підгрупах клінічне одужання та частковий ефект відзначали у 66,7 % та 72,7 % випадках, а відсутність ефекту та погіршення — у 44,4 % та 18,2 % відповідно. 

Повний клінічний ефект був отриманий у 33,4 % пацієнтів 2а підгрупи й у 30,0 % — 2б. При цьому частковий ефект був більш виражений у пацієнтів без ознак активності захворювання — 50,0 %, порівняно з результатом лікування у 2а підгрупі — 44,4 %. Відсутність ефекту від терапії в цій групі відзначено у пацієнтів як із хронічними, так і активними проявами ГА (11,1 % та 15,0 % відповідно). Погіршення процесу спостерігалося в 11,1 % випадків при прогресуванні ГА та в 5,0 % — при відсутності ознак активності ГА. У 2в підгрупі показники ефективності значно відрізнялися від їх значень при використанні розробленого методу, так повний і частковий ефект реєструвалися у 44,4 % випадків, а відсутність ефекту та погіршення перебігу ГА – у 55,6 %. При цьому тільки у 16,7 % хворих 2в1 підгрупи спостерігалося клінічне одужання та частковий ефект, тоді як відсутність ефекту та погіршення — у 33,3 %.

Клінічне одужання відзначалось у 25,0 % пацієнтів 3 групи з активними проявами захворювання і у 16,7 % — без ознак прогресування. Відсутність лікувального ефекту в 3б підгрупі пацієнтів була найбільш вираженою — 33,3 %. Призначення традиційної терапії дало змогу досягти позитивних результатів у вигляді тільки часткового відростання волосся у 33,3 % пацієнтів, із яких 8,3 % в 3в1 підгрупі, водночас відсутність ефекту та погіршення процесу — у 41,7 % хворих із хронічною стадією патологічного процесу та у 25 % при прогресуванні ГА.

При використанні препаратів розробленого методу значущих побічних ефектів не відзначалося. На скальпі в пацієнтів, які застосовували топічний ГКС засіб, відзначався фолікуліт у 11,3 % хворих, який після завершення лікування регресував спонтанно. При лікуванні системними ГКС із побічних ефектів спостерігалися збільшення маси тіла від 4 до 7 кг (у 20,6 %) (повернення до вихідного показника відбувалося наприкінці лікування або протягом 3 місяців після завершення терапії); стероїдні акне (у 12,3 %), які спонтанно регресували до моменту завершення лікування або відразу після його закінчення; кушингоїдні зміни ділянки обличчя (у 12,8 %) — проходили на 2–3 місяці після завершення терапії; гіпертрихоз у ділянці обличчя та кінцівок (у 11,1 %) зникав до закінчення курсу лікування або протягом 1 місяця після його завершення. Тівортін і даларгін характеризувалися доброю переносимістю в пацієнтів із ГА.

Відсутність ефекту від терапії та погіршення процесу відзначено у 13,9 % пацієнтів. Це обґрунтувало пошук ефективних методів лікування для даного контингенту хворих. Аналіз літератури дав змогу припустити, що існують випадки, торпідні до ГКС, для яких можливо для досягнення позитивного ефекту мають бути більш високі дози препаратів і тривалість їх застосування як підтримуючої терапії. Однак відомі небажані явища довгострокової терапії ГКС обмежують її використання (G. Skogberg et al., 2017; L.C. Strazzulla et al., 2018). Є кілька повідомлень про можливість лікування резистентних форм ГА сульфасалазином (T. Rashidi, A.A. Mahd, 2008; P. Chairerg et al., 2011). Дія сульфасалазину при автоімунних захворюваннях опосередковується його імуномодулюючими, імуносупресивними та протизапальними ефектами (O. Bakar, O. Gurbuz, 2007; R. Sumara et al., 2015).

Ці дані обґрунтували можливість використання сульфасалазину в досліджуваних пацієнтів, які після отримання терапії протягом 3–6 місяців (залежно від ступеня тяжкості) не одержували позитивного результату, або процес погіршувався. Препарат призначався 16 хворим з середнім та тяжким ступенем тяжкості по 500 мг на день із щотижневим збільшенням до оптимальної добової терапевтичної дози 3 г. Тривалість застосування залежала від ступеня тяжкості ГА та склала від 3 до 8 місяців. Додатково призначався повторний курс препаратами патогенетичної терапії — тівортін, даларгін і міноксидил — відповідно до розробленого методу лікування.

Аналіз ефективності такої терапії показав, що 68,8 % пацієнтів мали позитивний ефект у вигляді клінічного одужання і часткового відновлення волосся при ГА. Відсутність ефекту відзначили 31,5 % пацієнтів, здебільшого з ТА та УА. Побічні ефекти були мінімальними, спостерігалися в окремих випадках у перші місяці терапії і швидко купірувалися. Це дало змогу розглядати сульфасалазин як альтернативний препарат терапії у пацієнтів із ГА, які не відповідають на лікування ГКС.

Вивчення динаміки значення ІТГА й оцінка ЯЖ свідчили про достовірний позитивний ефект при використанні розробленого алгоритму лікування. Так, оцінка ступеня тяжкості за шкалою ІТГА у процесі лікування запропонованою методикою виявила статистично значуще зниження кількості балів розглянутого індексу в усіх хворих ([2,0 ± 1,4] бала при легкому ступені, [6,0 ± 2,5] бала при середньому та [14,0 ± 5,1] при тяжкому, р < 0,05). При використанні традиційної терапії зниження значення ІТГА відбувалося в меншій мірі та не мало достовірної різниці у хворих на ГА середнього та тяжкого ступеня тяжкості відносно рівня до лікування.

Середнє значення DLQI після запропонованого методу лікування знизилося більшою мірою, ніж при традиційній терапії, з різницею на (5,2 ± 2,6) бала, що вказувало на більш виражений позитивний вплив на ЯЖ в основній групі пацієнтів.

Клінічні результати лікування виявилися взаємопов’язаними з показниками цитокінового балансу, маркерів ангіогенезу та адаптаційно-регуляторних гормонів. Використання в комплексному лікуванні препаратів розробленого алгоритму в 1а та 1б підгрупах сприяло відновленню показників цитокінового балансу, значення більшості з яких не відрізнялося від вмісту у здорових осіб, тільки концентрація ІL-17 зменшувалася відносно рівня до лікування в 1,39 раза (р < 0,05) при активних проявах хвороби та не досягала значення контрольної групи. Динаміка змін показників системи NO, EGF, VEGF та його рецептора в 1а та 1б підгрупах була позитивною, їх вміст досягав значень здорових осіб, крім iNOS, коли його рівень зменшувався в 1,42 раза відносно до лікування (р < 0,05). Рівень адаптаційних гормонів та їх коефіцієнту у хворих 1а та 1б підгруп нормалізувався в повному обсязі.

Позитивні зміни досліджених показників діагностувалися у хворих 2а та 2б підгруп. Залишався підвищеним рівень ІL-1β, ІL-17 та HSP-70 у хворих з активними проявами ГА порівняно з такими у здорових, але зменшувався в 1,8, 1,4 та 2,1 раза відповідно порівняно зі значеннями до лікування (р < 0,05). Секреція VEGF, NO3 та iNOS після лікування зменшувалася відповідно в 1,6, 1,8 та 2,04 раза порівняно з показниками до терапії (р < 0,05), але не досягала вмісту у здорових осіб. Слід відзначити зменшення рівня інсуліну у хворих з неактивними проявами ГА в 1,42 раза відносно показника до лікування (р < 0,05) при досягненні вмісту контрольної групи інших значень досліджених гормонів та адаптаційного коефіцієнту.

Відновлення показників 3а та 3б підгруп відбувалося менш значуще, що, вірогідно, зумовлює результати ефективності лікування у цих хворих. Так, залишався підвищеним рівень ІL-1β, ІL-17 та HSP-70 у хворих з активними проявами дерматозу відносно здорових осіб при зниженні відносно до отриманої терапії в 1,94, 2,32 та 1,91 раза (р < 0,05). При неактивному процесі вміст ІL-1β та ІL-17 знижувався порівняно з таким до лікування в 1,43 та 1,98 раза відповідно (р < 0,05), але не досягав значення здорових осіб. Рівень VEGF у хворих із тяжким перебігом і активними проявами хвороби підвищувався в 1,87 раза порівняно зі значенням до лікування (р < 0,05). Секреція iNOS зменшувалася в різні періоди хвороби у 2,42 та 1,35 раза (а і б підгрупи відповідно) (р < 0,05), а сNOS підвищувалась у 2,26 раза у хворих 3а підгрупи відносно значень до лікування (р < 0,05), але відрізнялася від аналогічних контрольної групи. Параметри адаптаційно-регуляторної системи у хворих 3а підгрупи не досягали значень показників здорових осіб, але змінювалися відносно вмісту до лікування, особливо коефіцієнт К, значення якого збільшувалося в 1,58 раза (р < 0,05). У 3б підгрупі рівень кортизолу та інсуліну був у межах значень здорових осіб, але коефіцієнт К збільшувався тільки в 1,34 раза і не відновлювався в повному обсязі.

Аналіз лабораторних показників у хворих на ГА дав можливість установити незначну позитивну динаміку вивчених параметрів при призначенні традиційної терапії.

Використання розробленого патогенетично обумовленого методу терапії ГА з диференційованим використанням ГКС у різних способах введення, донатору аргініну тівортін, препарату зі стрес-протекторною і адаптогенною діями даларгіну, а також місцевого 5 % розчину міноксидилу, що підвищує ефективність лікування, дало змогу одержати позитивні результати у 79,4 % пацієнтів, що в 1,5 раза вище, ніж при використанні традиційної терапії, у 3,3 раза знизити кількість рецидивів, нормалізувати більшість імунологічних показників, стан ангіогенних факторів і адаптаційних механізмів. Сульфасалазин може бути альтернативним варіантом лікування у пацієнтів з ГА, які стійкі до ГКС та інших терапевтичних методів. Достатня ефективність обраних засобів лікування, імовірно, є відображенням комплексної дії препаратів на рівні патогенетичних механізмів хвороби та дає змогу їх рекомендувати для впровадження у практику охорони здоров’я. 

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми сучасної дерматовенерології, що полягає в підвищенні ефективності терапії хворих на ГА шляхом розробки патогенетично обґрунтованого комплексного диференційного методу лікування із застосуванням розробленого терапевтичного алгоритму на підставі вивчення клінічних, інструментальних, морфологічних, патофізіологічних, імунологічних та гормональних особливостей захворювання.

      1. Ураховуючи захворюваність ГА серед осіб молодого віку (до 30 років — 80 %), виражені порушення соціальної адаптації, почастішання тяжких торпідних форм, нез’ясованість патогенетичних механізмів та відсутність ефективних методів терапії, стає актуальним дослідження імунологічних, ангіогенних, адаптаційно-регуляторних механізмів розвитку захворювання залежно від перебігу та розробка методів корекції виявлених порушень.
      2. Клінічні дослідження дали змогу констатувати різноманітність проявів ГА, що зумовлено локалізацією й поширеністю патологічного процесу, стадією розвитку, коморбідними станами. Ранній дебют ГА у 44,8 % пацієнтів відзначено у віці 5–17 років. У 58,5 % пацієнтів траплялося від 2 та більше рецидивів захворювання. У 52,1 % хворих виявлено супутню патологію, серед якої переважали імуноопосередковані захворювання. Виявлено прогностичні критерії тяжкого перебігу ГА, до яких належать: жіноча стать, наявність дистрофічних нігтів, атопії, автоімунних захворювань, утрата волосся на ділянках шкірного покриву при ураженні волосистої частини голови до 50 %, тривалість хвороби більше 1 року, вік хворого на початок захворювання до 17 років, відсутність жовтих точок при дерматотрихоскопії. Виділено діагностичні дерматотрихоскопічні маркери ГА, які мали кореляцію зі стадією патологічного процесу.
      3. Установлено гістологічні та імуногістохімічні зміни шкіри волосистої частини голови при ГА залежно від стадії патологічного процесу. В активну стадію дерматозу виражений лімфогістіоцитарний інфільтрат розташовувався перифолікулярно з проникненням до волосяної цибулини, відзначено периваскулярний набряк. У хронічну стадію переважали фіброзні та атрофічні процеси ГА з перифолікулярним та периваскулярним склерозом, мінімальним ступенем клітинної відповіді у вигляді лімфоцитогістіоцитарного інфільтрату. У запальному інфільтраті в активну стадію ГА кількість CD8+ та CD4+, CD56+, CD68+ Тлімфоцитів значно збільшувалася (в 5,1; 2,9; 10,5 та 7,3 раза відповідно) порівняно з аналогічним показниками контрольної групи. У хронічну стадію ГА спостерігалося зниження щільності запального інфільтрату (зменшення CD8+ — в 1,7 і CD4+ — в 1,4 раза відносно значень в активну стадію). Експресія маркерів макрофагальної генерації та NК-клітин достовірно знижувалася відносно значень при ознаках активності ГА (в 1,7 та 1,9 раза відповідно), але не досягала рівня здорових осіб. Експресія прозапальних цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-α) посилювалася незалежно від стадії, при цьому рівень показників в активну стадію перевищував їх значення в хронічну стадію (в 1,7, 1,6 та 1,5 раза відповідно).
      4. У 88,5 % хворих на ГА виявлено розлади цитокінового гомеостазу, пов’язані з клінічними проявами захворювання. Найбільш виражені порушення з різноспрямованими змінами про- і протизапальних цитокінів відбувалися у пацієнтів із тяжким ступенем і активними проявами, коли вміст ІL-1β та ІL-17 збільшувався в 3,2 та 3,6 раза, а ІL-4 та ІL-10 зменшувався в 1,9 та 2,1 раза відповідно відносно результатів у здорових осіб. Рівень HSP-70 збільшувався в усі періоди захворювання, найвищим відзначався при тривалості хвороби до 1 року, майже вдвічі збільшувався в активну стадію при тяжкому перебігу порівняно зі значенням показника в хронічну стадію. Аналіз впливу цитокінів на розвиток ГА встановив, що статистично значуще збільшення секреції HSP-70 (χ2 = 66,2 %) та ІL-17 (χ2 = 81,4 %) підвищує ймовірність розвитку ГА. 
      5. Установлено дисбаланс факторів ангіогенезу у 81,3 % хворих, залежний від ступеня тяжкості, активності та тривалості ГА. У пацієнтів в активну стадію дерматозу вміст VEGF збільшувався в 1,7 раза, а при ознаках хронічного процесу — зменшувався в 2,5 раза, рівень sVEGFR1 у крові хворих достовірно знижувався в активну стадію в 1,5 раза відносно значення у контрольній групі. Максимальне відхилення значення показників спостерігалося при тяжкому ступені ГА — в активну стадію рівень VEGF збільшувався в 3,3 раза, sVEGFR1 знижувався в 3,4 раза, у хронічну стадію — VEGF зменшувався в 3,9, sVEGFR1 збільшувався в 1,2 раза. Вміст показника EGF підвищувався у всіх хворих на ГА (в 1,3 раза), виражені порушення рівня EGF виявлено при тяжкому ступені ГА в активну стадію, коли його значення збільшувалось у 2,2 раза порівняно з показником у здорових осіб. Збільшення значення VEGF (χ2 = 0,716056) розглядається як предикторний фактор розвитку ГА.
      6. Існування у 78,2 % хворих на ГА помірно вираженого дисбалансу системи NO проявлялося підвищенням рівня NO за рахунок збільшення NO3 та iNOS при зниженому рівні сNOS та незмінному значенні показника NO2. При ознаках прогресування захворювання у хворих тяжкого ступеня тяжкості рівень показників NO, NO3, iNOS був максимально високим — збільшувався у 2,3, 2,8 та 4,5 раза відповідно. У хронічну стадію їх значення достовірно зменшувалися відносно рівня при активному перебігу — в 3,9, 5,03 та 2,5 раза відповідно. При тривалості ГА до 1 року порушення вмісту NO, NO3 та iNOS відзначалося в бік збільшення в 2,5, 3,1 та 1,9 раза відносно їх значень у період хвороби більше 3 років. Виявлено позитивні кореляційні зв’язки між значення iNOS та ІL-17, рівнем NO та HSP-70, VEGF при ознаках активності ГА. Збільшення секреції iNOS (χ2 = 0,674539) оцінюється як предикторний фактор втрати волосся при ГА. 
      7. Ендокринні порушення у 88,5 % хворих на ГА виявилися різноспрямованими змінами адаптивних гормонів залежно від клінічних проявів. При прогресуванні, тривалості хвороби до 3 років і тяжкому ступені тяжкості відбувалося посилення секреції кортизолу (в 1,32, 1,38 і 1,35 раза відповідно), при переході в хронічну стадію, а також при більш тривалому перебігу — зниження рівня показника щодо його значення в групі контролю (в 1,45 і 1,32 раза відповідно). Рівень інсуліну мав різноспрямовані значення: збільшувався в 1,3 раза в хронічну стадію і в 1,4 — при тривалості понад 3 років; зменшувався в 1,3 раза при тяжкому ступені і в 1,4 — при тривалості до 3 років. Підвищення коефіцієнта К (в 1,6 раза) при ознаках прогресування захворювання вказувало на напруження адаптаційних можливостей організму, тоді як зниження показника при хронізації ГА і тривалості хвороби більше 3 років свідчило про виснаження адаптаційних механізмів організму з можливим зривом регуляторних процесів (у 1,7 і 1,8 раза відповідно). 
      8. У хворих на ГА показник ЯЖ виявився пов’язаним із віком пацієнтів (до 30 років), тяжким перебігом, наявністю гострого стресу протягом останніх 6 місяців, випадінням волосся протягом понад 12 місяців та рівнем — r = 0,51, r = 0,68, r = 0,52, r = 0,64, r = 0,55 відповідно. Найгіршу ЯЖ мали хворі з тяжким ступенем ГА, коли значення DLQI перевищувало у 3,4 раза показник при легкому ступені тяжкості.
      9. Розроблено комплексний патогенетично обґрунтований алгоритм лікування хворих на ГА з урахуванням стадійності перебігу захворювання та ступеня тяжкості, що полягає в диференційному використанні ГКС у різних способах введення, донатору аргініну тівортіну, препарату зі стрес-протекторною й адаптогенною діями даларгіну, а також 5 % розчину міноксидилу. Сульфасалазин використовувався як альтернативний варіант лікування в пацієнтів середнього та тяжкого ступеня тяжкості з ГА, які стійкі до ГКС та інших терапевтичних методів. Застосування цих препаратів дало змогу досягти позитивного результату при лікуванні у 79,4 % пацієнтів, що в 1,5 раза вище, ніж при використанні традиційної терапії, зменшити кількість рецидивів та подовжити ремісію. Доведено, що лікування за розробленим методом дало змогу статистично значущо знизити значення ІТГА, відновити та покращити рівень показників імунного запалення, маркерів ангіогенезу, адаптаційних гормонів та їх коефіцієнту, підвищити ЯЖ пацієнтів.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1. Для оцінки ступеня тяжкості ГА рекомендовано використовувати ІТГА. Математичний підхід дає можливість об’єктивно оцінити втрату волосся на скальпі, інших ділянках шкіри, ураження НП, а також тест натягнення волосся та дерматотрихоскопічні маркери захворювання. Легкий ступінь тяжкості відповідає від 1 до 12 балам, середній — від 13 до 25, тяжкий — від 26 до 44.
  2. Для прогнозування розвитку ГА виділено фактори ризику тяжкого перебігу, до яких належать: жіноча стать, наявність дистрофічних НП, атопії, автоімунних захворювань, утрата волосся на ділянках шкірного покриву при ураженні волосистої частини голови до 50 %, тривалість хвороби 1 рік та більше, вік хворого на початок захворювання до 17 років, відсутність жовтих точок при дерматотрихоскопії.
  3. Хворим на ГА доцільно проводити оцінку рівня IL-17, HSP-70, VEGF та іNOS, як найбільш значущих факторів для прогнозування можливості розвитку та визначення характеру клінічного перебігу захворювання. Значення IL-17 більше 7,35 пг/мл, HSP-70 більше 0,425 пг/мл, VEGF більше 289,76 пг/мл та іNOS більше 308,1 пмоль/хв·мг білка є маркерами тяжкого ступеня тяжкості та активної стадії ГА.
  4. Результати дисертаційного дослідження дозволяють рекомендувати пацієнтам в системі комплексного лікування хворих ГКС – у вигляді 0,05 % мазі клобетазолу пропіонату 6 днів на тиждень від 2 до 4 місяців при легкому ступені, внутрішньоосередкових ін’єкцій бетаметазону дипропіонату / бетаметазону натрію фосфату 1 раз на 4 тижні з додатковим призначенням клобетазолу пропіонат у формі мазі 0,05 % на уражені ділянки при середньому, метилпреднізолону усередину по 32 мг/добу 4–6 тижнів із поступовим зниженням дози при тяжкому ступені тяжкості; даларгін – внутрішньом’язово 1 мл 1-2 раз на день протягом 14-21 днів залежно від ступеня тяжкості; у хронічну стадію тівортін – перорально по 5 мл 4 рази на день протягом 21 дня при легкому ступені, 100 мл внутрішньовенно протягом 7-14 днів з подальшим пероральним прийомом до 14 днів при середньому та тяжкому ступені тяжкості; топічно міноксидил у вигляді 5 % розчину при відсутності ознак активності ГА від 2 до 8 місяців залежно від ступеня тяжкості. 
  5. Пацієнтам середнього та тяжкого ступеня тяжкості ГА, які стійкі до ГКС та інших терапевтичних методів, рекомендовано використовувати сульфасалазин по 3 г на добу від 3 до 8 місяців залежно від ступеня тяжкості ГА, з додатковим призначенням препаратів патогенетичної терапії відповідно до розробленого методу лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Сербина И.М. Использование препаратов метаболического действия в терапии гнездной алопеции. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2010. № 1–4. С. 52–55.
  2. Сербина И.М. Комплексный подход к диагностике гнездной алопеции. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2011. № 1–4. С. 215–220.
  3. Сербина И.М. Гнездная алопеция: лечение и перспективы новых исследований. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2012. № 1. С. 64–67.
  4. Сербина И.М. Исследование состояния цитокинов при гнездной алопеции с учетом активности заболевания. Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и ВИЧ/СПИД инфекции. Сборник научных трудов. Харьков : ХНМУ, 2013. С. 213–217.
  5. Сербина И.М., Овчаренко Ю.С. Оценка дерматоскопических маркеров при гнездной алопеции. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2013. № 1–4. C. 34–38. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних, зроблено висновки стосовно гніздової алопеції).
  6. Renboek phenomenon in an alopecia areata patient with psoriasis / Y. Ovcharenko, I. Serbina, A. Zlotogorski, Y. Ramot. Int. J. Trichology. 2013. Vol. 5, Iss. 4. P. 194–195. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, зроблено висновки стосовно гніздової алопеції).
  7. Сербина И.М. Особенности метаболизма азота оксида при гнездной алопеции. Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. 2013. № 2. С. 55–59.
  8. Овчаренко Ю.С., Сербина И.М., Литвиненко Б.В. Трихоскопические дифференциально-диагностические алгоритмы нерубцовых алопеций. Дерматолог. 2014. Т. 5, № 01. С. 38–42. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено статистичну обробку отриманих даних, зроблено висновки стосовно гніздової алопеції).
  9. Сербина И.М. Цитокинопосредованные механизмы формирования гнездной алопеции. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195), вып. 28. С. 32–38.
  10. Сербина И.М. Оценка степени тяжести у больных гнездной алопеции. Дерматологія та венерологія. 2014. № 4. С. 34–37.
  11. Сербина И.М. Интерлейкин 17 в патогенезе гнездной алопеции. Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2014. № 1–2 (32). С. 90–93.
  12. Сербіна І.М. Імуноморфологічні особливості формування гніздової алопеції. Дерматологія та венерологія. 2016. № 3 (75). С. 52–60.
  13. Сербина И.М. Иммунопатологические аспекты гнездной алопеции. Дерматолог. 2016. № 2. C. 180–187.
  14. Сербина И.М. Патогенез гнездной алопеции: иммунные механизмы. Международный медицинский журнал. 2016. Т. 22, № 3. С. 65–71.
  15. Болотная Л.А., Сербина И.М. Адаптационно-регуляторные механизмы при гнездной алопеции. Georgian medical news. 2017. № 11 (272). С. 75–80. 
  16. Сербина И.М. Изучение сосудистого эндотелиального фактора у больных гнездной алопеции. Лікарська справа. 2017. № 3–4. С. 98–103.
  17. Сербіна І.М. Патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу в терапії гніздової алопеції. Дерматологія та венерологія. 2018. № 3 (81). С. 46–50.
  18. Сербина И.М. Коморбидность при гнездной алопеции. Дерматологія та венерологія. 2018. № 2 (80). С. 67–72.
  19. Сербина И.М. Современные подходы в терапии гнездной алопеции у детей. Міжнародний медичний журнал. 2018. № 1. С. 68–73.
  20. Сербіна І.М. Клініко-патогенетичне значення білка теплового шоку при гніздовій алопеції. Дерматологія та венерологія. 2019. № 3 (85). С. 15–18.
  21. Сербіна І.М. Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію. Міжнародний медичний журнал. 2019. № 3. С. 73–78.
  22. Пат. на корисну модель 115991 UA, МПК A61B10/00, A61B5/103. Спосіб діагностики тяжкості гніздової алопеції / І.М. Сербіна, Л.А. Болотна; заявник і патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти. № u201608561; заявл. 04.08.16; опубл. 10.05.17, Бюл. № 9.
  23. Пат. на корисну модель 123446 UA, МПК A61K31/00, A61P17/14. Спосіб диференційованого лікування гніздової алопеції / Л.А. Болотна, І.М. Сербіна; заявник і патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти. № u201709537; заявл. 29.09.17; опубл. 26.02.18, Бюл. № 4.
  24. Bolotnaya L., Serbina I. Changes in endothelial function in alopecia areata 9th EADV Spring Symposium “A dematological opera” 6-10 June. Verona, Italy, 2012. P. 331.
  25. Сербина И.М. Активация местных механизмов ангиогенеза при гнездной алопеции. Матеріали регіональної науково-практичної школи «Набуття молодих вчених дерматовенерологів», м. Київ, 15 листопада 2012 р. Київ, 2012. С. 87.
  26. Serbina I., Ramot Y. Pressure alopecia mimicking alopecia areata: Dermoscopy as a diagnostic aid in avoiding a potential clinical pitfall. 8th World Congress for Hair Research (WCHR 2014), May 14-17 2014, Jeju (Korea). Annals of Dermatology. 2014. Vol. 26, Suppl. 1. P. 28. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено обробку отриманих даних, зроблено висновки стосовно гніздової алопеції).
  27. Serbina I. Study of nitrogen oxide and heat shock protein 70 system in patients with alopecia areata. Materials of 8th national scientifically-practical conference with the internatiol participation «Reactive oxygen species, nitric oxide, antioxidants and human health», Smolensk, May 25–29th, 2014. Smolensk, 2014. Р. 181–182.
  28. Serbina I. Angiogenesis factors in alopecia areata. 9th World Congress for Hair Research, Miami (USA), November 18–21, 2015. Annals of Dermatology. 2015. Vol. 203. P. 32.
  29. Сербина И.М. Адаптационные гормоны при гнездной алопеции. Матеріали IX Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання наукової і практичної косметології», м. Запоріжжя, 24–25 квітня 2015 р. Запоріжжя, 2015. C. 56.
  30. Сербина И.М. Опыт использования комбинированной наружной терапии при гнездной алопеции. Матеріали XXXІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів «Ліки-Людині», м. Харків, 8 квітня 2016 р. Харків, 2016. С. 177.
  31. Serbina I.M. Alopecia areata. 17th Meeting of the European Hair Research Society: Abstract book, Tbilisi (Georgia), June 24–26 2016. Tbilisi, 2016. SA-01-6. P. 64.
  32. Сербина И.М. Коррекция нарушений метаболизма оксида азота при гнездной алопеции. Матеріали І Міжнародної науково-практичної конференції у двох томах «Ліки-людині. Сучасні проблеми фармакотерапії і призначення лікарських засобів», м. Харків, 30–31 березня 2017 р. Харків, 2017. Т. 2. С. 295.
  33. Serbina I. Disadaptation disorders and quality of life index in alopecia areata. 18th meeting of the EHRS Congress : Abstract book, Bologna (Italy), May 18–20 2018. Bologna, 2018. Р. 63.
  34. Serbina I. Alopecia areata: focus on comorbidity. 11 World Congress of Hair Research : Abstract book, April 24–27, 2019, Sitges, Barselona (Spain). P. 153–154.
  35. Сербина И.М. Проблемы коморбидности при гнездной алопеции. Нужно ли менять тактику лечения? 2-й Конгрес Українського товариства дослідження волосся (UHRS): Тезиси доповідей, м. Київ, 9–10 лютого 2019 р. Київ, 2019. С. 27.

АНОТАЦІЯ

Сербіна І. М. Гніздова алопеція: клініко-морфологічні та патогенетичні аспекти, лікувально-діагностична тактика. — Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.20 — шкірні та венеричні хвороби. — Державна установа «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2020.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності терапії хворих на гніздову алопецію (ГА) шляхом розробки комплексного методу лікування на підставі вивчення клінічних-морфологічних та патогенетичних особливостей захворювання. Установлено імуноморфологічні зміни залежно від стадії патологічного процесу з порушенням експресії цитокінів. Виявлено розлади системного цитокінового гомеостазу (ІL-1β, ІL-17, ІL-4, ІL-10) та HBS-70, маркерів ангіогенезу (sVEGFR1, VEGF, EGF, NO, NOS). Зміни рівня адаптивних гормонів, зниження якості життя свідчили про зрив регуляторних механізмів. Розроблено алгоритм лікування з урахуванням стадійності перебігу та ступеня тяжкості ГА, що полягає в диференційному використанні ГКС, тівортіну, даларгіну, міноксидилу. Терапія сприяла підвищенню ефективності лікування, відновленню більшості лабораторних показників.

Ключові слова: гніздова алопеція, патогенез, імуноморфологічні механізми, цитокіни, білок теплового шоку, маркери ангіогенезу, адаптація, якість життя, лікування.

АННОТАЦИЯ

Сербина И. М. Гнездная алопеция: клинико-морфологические и патогенетические аспекты, лечебно-диагностическая тактика. — Квалификационный научный труд на правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 — кожные и венерические болезни. — Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2020.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности терапии больных гнездной алопеции (ГА) путем разработки комплексного метода лечения на основании изучения клинико-морфологических и патогенетических особенностей. Установлены иммуноморфологические изменения зависимости от стадии патологического процесса, с нарушением экспрессии цитокинов. Выявлено изменение системного цитокинового гомеостаза (IL-1β, IL-17, IL-4, IL-10) и HBS-70, маркеров ангиогенеза (sVEGFR1, VEGF, EGF, NO. NOS). Изменение уровня адаптивных гормонов свидетельствовало о срыве регуляторных механизмов. Разработан алгоритм лечения с учетом стадийности течения и степени тяжести ГА с дифференцированным назначением ГКС, тивортина, даларгина, миноксидила. Терапия способствовала повышению эффективности лечения, восстановлению большинства лабораторных показателей.

Ключевые слова: гнездная алопеция, патогенез, иммуноморфологические механизмы, цитокины, белок теплового шока, маркеры ангиогенеза, адаптация, качество жизни, лечение.

ABSTRACT

Serbina I.M. Alopecia areata: clinical, morphological and pathogenetic aspects, treatment and diagnostic tactics. – Qualification scientific work as the manuscript.

Thesis for a Scientific Degree of the Doctor of Medical Science by specialty 14.01.20 – Skin and Venereal Diseases. – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of NAMS of Ukraine», Kharkiv, 2020.

The dissertation is devoted to the problem of increasing the effectiveness of therapy for patients with alopecia areata (AA) by developing a comprehensive differential treatment method based on the study of morphological, pathophysiological, immunological and hormonal changes taking into account clinical features of the disease.

It was concluded that the ultrastructural characteristics of morphological and immunohystochemical changes in the site of AA inflammation depend on the stage of the pathological process. High content of CD8 + lymphocytes with the use of cooperation with T helper CD4 +, macrophages forms a T-cell mediated cytotoxic immune response associated with NK cells, over the course of increase in the expression of pro-inflammatory cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α) during the active stage of the disease. Fibrotic and atrophic processes of AA with peripheral and perivascular sclerosis dominated in chronic stage, with a minimal degree of cellular response in the form of lymphocytic histiocytic infiltrate, and a decrease and partial atrophy of the hair follicle.

The most pronounced disorders with multidirectional changes in systemic pro- and anti-inflammatory cytokines occurred in patients with severe stage and active manifestations, when the levels of IL-1β and IL-17 increased by 3.2 and 3.6 times, and IL-4 and IL-10 decreased by 1.9 and 2.1 times respectively relative to the results in healthy individuals. The value of HSP-70 almost doubled in the active stage in severe cases compared with the value of the indicator in the chronic stage with the corresponding severity of AA. The value of HSP-70 is reliably associated with the age of the onset of the disease, activity and severity. Correlation of the level of IL-17 with the value of the AA severity index, activity and duration of AA was found. An increase in the secretion of HSP-70 (χ2 = 66.2%) and IL-17 (χ2 = 81.4%) increases the likelihood of developing AA.

We revealed the imbalance of angiogenesis markers, which is characterized by a change in the level of VEGF, sVEGFR1, EGF and indicators of the NO system, which can create conditions for the development of endothelial dysfunction and indicates their direct involvement in the mechanisms of AA formation. Identified violations largely correlate with the activity and severity of dermatosis. The most significant changes were diagnosed in severe cases, both in the active and chronic stages of the disease. Correlation analysis showed a close correlation between VEGF and sVEGFR1 (r = –0.70, p <0.05), VEGF and EGF (r = 0.81, p < 0.05), sVEGFR1 and EGF (r = –0.70, p < 0.05) in patients with severe severity of GA, regardless of the stage of the pathological process; between NO and iNOS (r = 0.67, p < 0.01), NO3 and iNOS (r = 0.56, p <0.05) in patients with moderate to severe AA in the active stage of the pathological process. The analysis of variance identified disease predictors – VEGF (χ2 = 0.716056, p < 0.05) and iNOS (χ2 = 0.674539, p < 0.05).

Important role of stress, maladaptation disorders in patients with AA is shown. Changes found during the study of adaptive hormones, cortisol and insulin, as well as the stress coefficient of the adaptive potential depending on the activity, severity and duration of dermatosis, decrease in the quality of life indicator, indicate the failure of protective and adaptive mechanisms, which leads to structural and functional disorders at all levels and above all the neuroendocrine and immune systems, which are the pathogenetic basis for the development of AA.

A pathogenically based complex algorithm has been developed to treatment patients with AA taking into account the staged course of the disease and severity with differentiated use of GCS in various methods of administration, a tivortin arginine donor, a drug with stress-protective and adaptogenic effects of dalargin, as well as topical 5% minoxidil. Sulfasalazine is considered to be an alternative treatment option in patients with AA who are resistant to corticosteroids. The use of these drugs made it possible to achieve a positive treatment result in 79.4% of patients, which is 1.5 times higher than using traditional therapy. Furthermore, it allowed to reduce the number of relapses and prolong remission. It was proved that treatment with the developed method allowed a statistically significant decrease in the severity index of AA, allowed to restore the value of most of the studied indicators of immune inflammation, markers of angiogenesis, adaptive hormones and their coefficient, to improve the quality of life of the patients.

Keywords: alopecia areata, pathogenesis, immunomorphological mechanisms, cytokines, heat shock protein, markers of angiogenesis, adaptation, quality of life, treatment.