Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа
«Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Когут Ігор Йосипович

УДК 616.5-001/-002-06:616.352/.62-008.222/.223]-08

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИПРОСТОГО КОНТАКТНОГО ПОДРАЗНЮВАЛЬНОГО ДЕРМАТИТУ, АСОЦІЙОВАНОГО З НЕТРИМАННЯМ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ВІДПРАВЛЕНЬ 

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2020

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Тернопільському національному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: 

доктор медичних наук, професор
Галникіна Світлана Олександрівна,
Тернопільський національний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,
професор кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Олійник Ірина Олександрівна
ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», головний науковий співробітник відділу дерматології,
інфекційних та паразитарних захворювань шкіри;

кандидат медичних наук, доцент
Савоськіна Вікторія Олександрівна
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології
та ВІД/СНІДу.

Захист відбудеться «30» вересня 2020 року об 11:00 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий «27» серпня 2020 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук                                                                   Т.В. Губенко

 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У світі спостерігається тенденція до збільшення популяції людей похилого віку, внаслідок чого зростає кількість осіб з нетриманням та пов’язаного з ним простого контактного подразнювального дерматиту, що має загальноприйняту скорочену назву – «дерматит, асоційований з нетриманням» (ДАН), частота якого серед мешканців будинків догляду досягає 36 % (Mugita Y. et al., 2018). При фекальному нетриманні частота ДАН зростала  до 52,2 % (Rohwer K. et al., 2013) Захворювання розвивається приблизно через 2 тижні після початку фекального або подвійного нетримання (Bliss D. et al., 2015) Враховуючи щораз вищі вимоги практичної медицини, забезпечення якісного догляду за хворими розглядається не лише медичною, а і соціальною проблемою (Кутасевич Я.Ф., 2019).

В основі патогенезу хвороби лежить подразнювальна дія сечі та калу на шкірну в умовах оклюзії, мацерації та тертя, особливо за зниженої резистентності, олужнення та знежирення її поверхні внаслідок використання мила та утворення амонію бактеріями, активація ліпаз і протеаз калу в лужному середовищі, руйнування ліпідної мантії, гіпергідратації та збільшення проникності епідермісу, порушення нормобіоценозу, вторинного інфікування, переважно кандидними грибами та сповільненням регенерації внаслідок вікових змін та погіршення мікроциркуляції шкіри (Campbell J. et al., 2017).

При хронічних дерматозах часто змінюється склад мікробіоценозу поверхні шкіри (Олійник І.О. та ін., 2018). Бактеріальне інфікування шкіри не пов’язують з ДАН, тоді як клінічні ознаки інфікування Candida albicans спостерігаються у 18 – 32 % пацієнтів і підтверджуються мікробіологічним дослідженням у 60 – 75 % випадків (Campbell J. et al., 2016; Campbell J. et al., 2017). Біопсія та гістопатологічне дослідження виявилися неспецифічними для діагностики ДАН (Foureur N. et al., 2006). Тому, для стандартизованої діагностики та визначення тяжкості хвороби запропоновано використовувати спеціальні оцінювальні інструменти у вигляді шкал та індексів (Van den Bussche K. et al., 2017).

У догляді за шкірою при нетриманні дотримуються трьох послідовних етапів: очищення, зволоження і захисту, для чого використовують відповідні окремі або комбіновані засоби (LeBlanc K. et al., 2010, Voegeli D., 2013). Найбільшого поширення набули серветки 3 в 1, просякнуті одночасно клінзером, зволожувачем та протектантом (Beeckman D. et al., 2014). У рекомендаціях з догляду за шкірою та лікування ДАН містяться пропозиції щодо використання різноманітних топічних засобів, проте більшість з них потребує підтвердження у клінічних дослідженнях. Пошук препарату, який може одночасно поєднувати очисні, зволожувальні, захисні й антисептичні властивості становить важливе наукове завдання (Gray M. et al., 2012).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри управління та економіки фармації з технологією ліків Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України «Маркетингові, фармакоекономічні та технологічні дослідження із створення лікарських засобів» (№ державної реєстрації 0115U001530), в якій здобувач обґрунтував ефективність застосування камфорної олії для лікування ДАН.

Мета та задачі дослідження. Мета – підвищити ефективність лікування і профілактики дерматиту, асоційованого з нетриманням шляхом розробки методу зовнішньої терапії на підставі вивчення клінічних даних, показників оцінювальних інструментів та складу мікробіоценозу шкіри.

Для досягнення мети були окреслені такі задачі дослідження:

  1. Вивчити клініко-епідеміологічні особливості перебігу ДАН на сучасному етапі.
  2. Визначити склад патогенної мікрофлори уражених ділянок шкіри у хворих на ДАН.
  3. Дослідити вплив типу нетримання та супутньої кандидної колонізації шкіри на перебіг ДАН.
  4. Розробити метод зовнішнього лікування дерматиту, асоційованого з нетриманням, з урахуванням результатів об’єктивного обстеження, показників оцінювальних інструментів, мікробіологічних досліджень та економічних даних.
  5. Визначити профіль безпеки місцевого застосування камфорної олії.
  6. З’ясувати профілактичну дію та економічну доцільність використання камфорної олії у хворих з нетриманням сечі і калу.

Об’єкт дослідження: простий контактний подразнювальний дерматит, асоційований з нетриманням.

Предмет дослідження: клінічні симптоми ДАН, показники оцінювальних інструментів для ДАН, показники мікробної колонізації уражених ділянок шкіри, фармакоекономічні дані.

Методи дослідження: загальні клінічні методи (збір анамнезу, об’єктивне обстеження), застосування оцінювальних інструментів IADS, IAD-IT, GLOBIAD (визначення ступеня тяжкості, стадії та категорії перебігу хвороби), лабораторні методи (клінічні аналізи крові, сечі, біохімічні аналізи крові), мікробіологічні дослідження (мікроскопічні та культуральні дослідження патогенних мікроорганізмів в осередках ураження шкіри), математично-статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на ДАН, які перебувають на довготривалому стаціонарному догляді, вперше встановлено типові клінічні характеристики хвороби, визначено ступені тяжкості захворювання та проведено категоризацію пацієнтів за допомогою оцінювальних інструментів.

Уточнено наукові дані про стан мікробної колонізації шкіри при ДАН, виявлено домінування колонізації Candida spp., частота якої досягає 37,5 %.

З’ясовано, що тяжкість ДАН залежить від типу нетримання та супутньої кандидної колонізації шкіри. Вперше визначено, що частота кандидної колонізації зростає при подвійному нетриманні в 1,3 раза (до 47,9 %), а при тяжкому ступені хвороби – в 1,8 раза (до 65,4 %).

Уперше науково обґрунтовано і доведено клінічну ефективність та економічну доцільність запропонованого методу зовнішнього лікування та профілактики ДАН із використанням препарату камфорної олії.

Уперше доведено, що запропонований метод зовнішнього лікування має достовірно вищу клінічну ефективність, порівняно з гігієнічними засобами з догляду за шкірою при ДАН в осіб з подвійним нетриманням і колонізацією шкіри Candida spp.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано використання вперше перекладених автором на українську мову міжнародно рекомендованих оцінювальних інструментів IADS, IAD-IT, GLOBIAD, які дозволяють стандартизувати діагностику ДАН, а саме визначати ділянки ураження, інтенсивність гіперемії, ознаки інфікування шкіри, перебіг захворювання, підраховувати загальний бал тяжкості у діапазоні від 0 до 52, проводити категоризацію хворих, а також порівнювати отримані показники у динаміці.

Розроблено та впроваджено у практику новий спосіб лікування та профілактики ДАН, який полягає в тому, що очищення і захист шкіри від дії сечі та калу проводиться за допомогою марлевих серветок, просякнутих камфорною олією тричі на добу з подальшою заміною підгузків (патент України на корисну модель № 107279 від 25.05.2016 р.).

Запропоновано надавати перевагу місцевому використанню камфорної олії для лікування ДАН в осіб з подвійним нетриманням, а також у хворих із виявленою Candida spp., яке забезпечує, на відміну від гігієнічних засобів для догляду за шкірою, суттєве зниження частоти помірного ступеня хвороби у 2,0 раза, та зменшення частоти показника кандидної колонізації ураженої шкіри у 6,5 раза.

Підраховано, що місцеве застосування камфорної олії є у 2,5 раза дешевшим за гігієнічні засоби у формі вологих серветок чи очищувальної піни із захисним кремом. Тим самим доведено економічну доцільність його використання.

Розроблена автором методика лікування і профілактики ДАН і використання оцінювальних інструментів впроваджені у практичну роботу Комунального закладу «Івано-Франківський обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер», Вінницького обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру Вінницької обласної ради, а також у навчальний процес кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедри дерматології, венерології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри шкірних та венеричних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею автора. Дисертант особисто виконав патентно–інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, підбір тематичних хворих та їх клінічне обстеження, проспективне спостереження за хворими шляхом збору відомостей про перебіг захворювання та кінцеві точки за допомогою діагностичних інструментів, статистичну обробку цифрових даних, написав та оформив дисертацію.

Здобувач, з дозволу авторів, самостійно переклав на українську мову міжнародні, клінічно верифіковані, оцінювальні інструменти для діагностики і лікування ДАН, а саме: «Інтервенційний інструмент для оцінки дерматиту, асоційованого з нетриманням», англійською «Incontinence Associated Dermatitis Intervention Tool» (IAD-IT); «Інструмент для визначення тяжкості дерматиту, асоційованого з нетриманням відправлень», англійською «The Incontinence Associated Dermatitis And Its Severity Instrument»(IADS); «Гентський глобальний категоризаційний інструмент для ДАН», англійською «The Ghent Global IAD Categorisation Tool», (GLOBIAD).

Основні положення роботи та висновки обговорено з науковим керівником і сформульовано автором самостійно. Усі результати автор отримав особисто або за безпосередньої участі. Дисертантом самостійно проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження та лікування 134 хворих на ДАН, облік і статистичну обробку показників результатів обстежень. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Формулювання завдань та інтерпретацію результатів здійснено разом з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, автору належить аналіз літератури, дані експериментальних досліджень, їх статистична обробка та підготовка матеріалу до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи були представлені на: підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Тернопільського державного медичного університету «Здобутки клінічної та експериментальної медицини» (Тернопіль, 2017); підсумковій науково-практичній конференції «Здобутки клінічної та експериментальної медицини» (Тернопіль, 2018); науковому симпозіумі «XVII конгрес світової федерації українських лікарських товариств» (Тернопіль, 2018); підсумковій LXII науково-практичній конференції «Здобутки клінічної та експериментальної медицини, присвяченій 165-річчю від дня народження Івана Яковича Горбачевського» (Тернопіль 2019); конгресі міжнародної асоціації дерматології та естетичної медицини «IDEACongress2019» (Стамбул, 2019).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі: 7 статей у визначених ДАК України фахових виданнях (з них 2 – у закордонних наукових фахових виданнях, які входять до міжнародних наукометричних баз даних наукового цитування Scopus, EMBASE, MEDLINE, PubMed, Index Copernicus, Google Scholar, ResearchGate, Index medicus, EBSCO); 10 тез у збірниках наукових конференцій; 1 патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках (основна текстова частина – 125 сторінок) та охоплює вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів досліджень, 4 розділи власних досліджень, розділ аналізу та узагальнення результатів, висновки, рекомендації, список використаних джерел, що налічує 181 найменування (45 кирилицею, 136 латиницею), та 6 додатків. Робота ілюстрована 34 рисунками і 20 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційне дослідження проводилося на кафедрі інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. До проспективного спостережного дослідження увійшли 134 дорослі пацієнти з ДАН обох статей, з них 61,9 % жінок, віком від 36 до 92 років із супутнім діагнозом ДАН, які перебували на тривалому стаціонарному догляді у Петриківському обласному геріатричному пансіонаті у період з липня 2014 р. по січень 2019 року. Діагноз встановлювався на підставі клініко-анамнестичних даних, а саме – наявності еритеми з або без інших характерних уражень, яка виникла внаслідок контакту із сечею та/або калом в осіб з нетриманням у періанальній ділянці, сідницях, геніталіях, низу живота, внутрішніх та задніх поверхнях стегон, міжсідничній і пахвинних складках. Визначення стадії та тяжкості ДАН проводили за допомогою оцінювальних інструментів IADS, IAD-IT, GLOBIAD. Грибковий висип встановлювався за наявності гіперемованих плям або папул, вкритих білим нальотом, переважно по периферії осередка, які можуть поєднуватися з пустулами, ерозіями, мацерацією та набряком.

Основну групу склали 104 хворих, які для очищення і захисту шкіри отримували запропонований розроблений метод зовнішнього лікування і профілактики ДАН, у якому просякнутими камфорною олією серветками очищувалися забруднені сечею та/або калом ділянки шкіри до досягнення чистої поверхні, після чого, для забезпечення подальшого захисту шкіри, всі уражені ділянки та інтактні зони ризику змащувалися новою серветкою, просякнутою досліджуваним препаратом, до отримання легкого жирного блиску поверхні шкіри. У групі порівняння, до якої увійшло 30 хворих на ДАН, застосовували гігієнічні засоби, а саме вологі серветки 3 в 1 або поєднання піни для очищення шкіри із захисним кремом. Пацієнтам обох груп заходи з очищення та захисту шкіри проводилися тричі на добу з подальшою заміною підгузків. Обробка інтактних зон ризику проводилася з профілактичною метою. Порівнянню підлягали показники оцінювальних інструментів та лабораторних досліджень, визначені до початку та через один місяць лікування. Усім пацієнтам проводилося об’єктивне обстеження з деталізацією осередків ураження, інтенсивності почервоніння, наявності інших висипань, визначалися стадія та тяжкість ДАН за допомогою оцінювальних інструментів та проводився мікробіологічний посів з поверхні шкіри.

Інструментом IADS оцінювали ступінь еритеми шкіри, наявність характерних висипань і порушення цілісності шкіри на 13 ділянках тіла, які найчастіше піддаються дії сечі та калу. Результат оцінювання виражався сумою найбільших балів, визначених для кожної ділянки. Діапазон можливих значень знаходився в межах від 0 до 52 балів. З поліпшенням стану хворого бал знижувався. Ступені ДАН та наявність грибкового висипу визначалися за допомогою оцінювального інструмента IAD-IT. Для ранньої стадії ДАН характерна дифузно рожева або почервоніла шкіра без чітких меж. При помірному ДАН уражена шкіра яскраво-червоного кольору, блискуча та вогка, з мокненням, точковими кровоточивими ділянками, дрібними пухирцями, невеликими осередками втрати цілісності поверхні шкіри. За тяжкого ДАН уражена шкіра почервоніла, з денудованими ділянками, мокненням або кровоточивістю. Грибковий висип встановлювався за наявності гіперемованих плям або папул, вкритих білим нальотом, переважно по периферії осередка ДАН, які можуть поєднуватися з пустулами, ерозіями, мацерацією, набряком та супроводжуватися свербежем. За допомогою оцінювального інструмента GLOBIAD проведено категоризацію досліджуваних пацієнтів. Основними критеріями для належності пацієнтів до 1 категорії було постійне почервоніння шкіри, а до 2 категорії – втрата цілісності шкіри, а саме– ерозування, денудації та екскоріації. Критеріями належності хворих до підкатегорії В були ознаки інфікування шкіри, такі як біле лущення шкіри (підозра на грибкову інфекцію) або супутні ураження (пустули довкола ураження, підозра на інфікування грибом Candida albicans), видимий наліт на дні рани (жовтий/коричневий/сіруватий), зміна кольору дна рани на зелений (підозра на бактеріальну інфекцію Pseudomonas aeruginosa), надмірний рівень ексудату, гнійний ексудат або блискучий вигляд дна рани. Пацієнти, які не увійшли до підкатегорії В, були класифіковані як підкатегорія А.

Для дослідження патогенної мікрофлори поверхні шкіри матеріал забирався з площі 1 см2 осередку висипань стерильним ватним тампоном, який поміщався у транспортне середовище типу Амієс. Зразки засівали на цукровий бульйон та на чашку з 5 % кров’яним агаром, отримані колонії відсівали на високоселективні живильні середовища: Сабуро, кров’яний агар, жовтково-сольовий агар. Інкубування відбувалося в термостаті 18 – 24 годин при температурі 37 °С. Ідентифікація збудників проводилася на підставі морфологічних, тинкторіальних і біохімічних характеристик типових колоній, мікроскопії за Грамом. Для ідентифікації стафілококів використовувалося визначення гемолітичної, лецитиназної та каталазної активності за стандартними методиками. Для ідентифікації гемолітичних стрептококів визначався вид гемолізу на кров’яному агарі.

Показники змінних подані в абсолютних і відносних значеннях, середніх арифметичних (М) зі стандартним відхиленням (±m). Для визначення дисперсії показників непов’язаних сукупностей (розподіл за віком і статтю) застосовано підрахунок точного критерію Фішера. Для аналізу безперервних змінних (загальний бал IADS) використано парний двовибірковий t-критерій Ст’юдента при α = 0,05. Для аналізу категорійних показників (ступінь IAD-IT, результати мікробіологічного посіву, випадки грибкового висипу, категорії GLOBIAD) проводився біваріантний аналіз за допомогою визначення Хі-квадрат в тесті McNemar для біномних категорій з використанням поправки за Edwards. Статистична значимість була встановлена на рівні α = 0,05. Зміна показників вважалася достовірною при рівні значимості не менше 0,05 (р<0,05) і високодостовірною при значимості не менше 0,01 (р<0,01). Порівняння між показниками між групами проводилося за допомогою регресійного аналізу з визначенням відношення шансів (OR) при 95 % довірчому інтервалі (СІ 95 %).

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік обстежених становив (77 ± 11) років. У всіх пацієнтів було нетримання сечі, яке поєднувалося з нетриманням калу у 35,8 % осіб. Загальний фізичний стан був переважно задовільним (60 %). Обмежену рухову активність мали 90 % пацієнтів, з них лежаче положення мали 16 %, сидяче 42 %, а пересувалися з допоміжними засобами 33 % обстежених. Супутні пролежні були у 8 % хворих, цукровий діабет – у 4,5 %.

Характерними зонами ураження були геніталії, нижні частини сідниць, міжсіднична складка та періанальна шкіра, де симптоми виявлялись частіше ніж у 75 % хворих. Еритема спостерігалася у всіх пацієнтів, вона була яскравою у 70 % та легкою у 30 % хворих. Серед інших висипань переважали папули, які визначалися у 72 % хворих, а також ерозії та грибкові висипання, які були у половини пацієнтів. 

Підраховано, що показник IADS у середньому становив 20 балів, а при подвійному нетриманні був в 1,4 раза достовірно більшим ніж при нетриманні сечі, а саме 24,4 проти 17,9 бала в основній групі та 22,9 проти 16,4 бала у групі порівняння. За результатами оцінювання IAD-IT в основній групі легкий ступінь хвороби був у 14,4 %, помірний – у 60,6 % і тяжкий – у 25 % хворих. Встановлено, що в основній групі кількість пацієнтів з нетриманням сечі достовірно переважала над кількістю з подвійним нетриманням при легкому ступені хвороби в 4,0 раза (11,5 % проти 2,9 %), при помірному – в 2,7 раза (44,2 % проти 16,3 %), тоді як при тяжкому ступені, навпаки, подвійне нетримання зустрічалося в 1,6 раза частіше (15,4 % проти 9,6 %), хоч і не досягало достовірного рівня, у групі порівняння було відзначено подібні закономірності. Згідно категоризації GLOBIAD у хворих чисельно превалювала найлегша категорія 1А та найважча категорія 2В (28,8 %). Підраховано, що кількість випадків з нетриманням сечі достовірно переважала над подвійним нетриманням у найлегшій категорії 1А в 3,8 раза та у категорії 2A – в 4,5 раза. Натомість, у категорії 1В ця перевага помітно зменшилася, а у категорії 2В, навпаки, починала переважати подвійне нетримання в 1,3 раза, У групі порівняння співвідношення цих показників були подібними. 

У мікробіологічному дослідженні серед патогенних для поверхні шкіри бактерій виявлено золотистий стафілокок у 4,8 %, синьогнійну паличку у 2,9 %, гемолітичний стрептокок в 1,9 %. Усі виявлені патогенні бактерії спостерігалися в асоціації з Candida spp., яка посідала домінуюче місце у патогенному мікробіомі та висівалася у 37,5 % випадків. У групі порівняння мікробіологічні показники були подібними. Крім того, встановлено, що при подвійному нетриманні гриби висівалися в 1,3 раза частіше, ніж при нетриманні сечі в основній групі, та в 2,5 раза – у групі порівняння. У присутності грибів показник тяжкості загального балу IADS був достовірно більший в 1,3 раза за показник у пацієнтів без інфікування в обох групах, відповідно в основній групі – (23,5±7,5) проти (18,2±5,2) бала, а у групі порівняння – (21,7±4,1) проти (17,5±5,3) бала. За допомогою інструменту IADIT встановлено, що зі зростанням ступеня тяжкості збільшувалася частота висівання Candida spp, яка достовірно домінувала при тяжкому ступені, досягаючи 65,4 % (17 з 26 пацієнтів) і відрізнялася від показника легкого ступеня у 10 разів, а від помірного ступеня – у 2 рази. У групі порівняння Candida spp. також домінувала при тяжкому ступені хвороби і виявлялася у 69,2 % хворих. Згідно інструменту GLOBIAD у найлегшій категорій 1А колонізація Candida spp. не виявлялася, тоді як у пацієнтів з категорією 2В була найвищою, досягаючи 66,7 % в основній групі та 70 % у групі порівняння. Рівень мікологічної верификіції грибкових висипань у середньому становив 58,5 %.

Запропонована методика зовнішнього застосування камфорної олії мала задовільні переносимість та профіль безпеки, на що вказували відсутність побічних ефектів та збереження показників загальноклінічних лабораторних аналізів у межах допустимих норм. Фармакоекономічний аналіз запропонованої методики зовнішнього використання камфорної олії показав суттєве зменшення витрати коштів у 2,5 раза порівняно з вартістю гігієнічних засобів для догляду за шкірою при нетриманні, що давало економію 630 грн на місяць на одного пацієнта.

Після одномісячного курсу місцевого застосування камфорної олії у хворих на ДАН кількість уражених ділянок шкіри зменшилася в 1,2 – 2,1 раза, випадків яскравої еритеми – у 12,0 разів, везикул – в 1,6 раза, пухирів – у 2,4 раза, ерозій – в 1,5 раза, грибкових висипань – в 1,6 раза. Недостатнім виявився лікувальний ефект тільки на нижніх частинах сідниць та пахвинних складках, що можна пояснити ймовірним негативним впливом тісно прилягаючих у цих місцях ізолюючих облямівок підгузків. У групі порівняння достовірне зменшення частоти ураження після отриманого курсу лікування відбулося тільки у міжсідничній складці та внутрішній поверхні лівого стегна, відповідно в 1,9 і 2,1 раза, яскрава еритема зникла, але в усіх пацієнтів залишилося легке почервоніння, зменшення кількості інших висипань було недостовірним, тільки кількість грибкових висипань достовірно зменшилася у 2,4 раза. 

Після застосування запропонованого методу лікування відбулося достовірне зниження загального балу IADS у 2 рази. Проте, в осіб з подвійним нетриманням загальний бал тяжкості залишався достовірно вищим в 1,5 раза за показник в осіб з нетриманням сечі. У групі порівняння відбулися подібні зміни. Згідно з інструментом IAD-IT, внаслідок лікування в основній групі чисельність пацієнтів з легким ступенем достовірно збільшилася в 1,9 раза, а тяжким – зменшилася в 1,5 раза, тоді як у групі порівняння достовірним було зменшення кількості хворих лише з тяжким ступенем хвороби в 1,9 раза. Аналіз залежно від типу нетримання виявив збереження характерних початкових співвідношень після лікування, а саме, в основній групі нетримання сечі достовірно переважало при легкому і помірному ступенях відповідно у 4,6 і 2,0 раза, а подвійне нетримання при тяжкому ступені в 1,8 раза, тоді як у групі порівняння нетримання сечі достовірно переважало тільки при легкому ступені хвороби. Згідно з показниками GLOBIAD через один місяць лікування відбулося достовірне збільшення в 1,8 раза чисельності пацієнтів з найлегшою категорією 1А, та зменшення в 1,9 раза кількості осіб з найтяжчим перебігом 2В, подібні зміни були відмічені також у групі порівняння. В основній групі нетримання сечі достовірно переважало у 3 рази у пацієнтів з категорією 1А, а при інших категоріях показники частоти нетримання сечі і подвійного нетримання статистично не відрізнялися між собою. У групі порівняння у пацієнтів категорії 1А також домінувало нетримання сечі, проте в інших категоріях помітно переважало подвійне нетримання.

Частота колонізації Candida spp. суттєво знизилася після курсу лікування в основній групі у 3,3 раза і становила 11,5 %, та у групі порівняння в 1,8 раза, в якій становила 20 %. Випадки висівання золотистого стафілококу та синьогнійної палички були поодинокими, а гемолітичні стрептококи не виявлялися. Відмічено, що достовірне зниження частоти кандидної колонізації відбувалося тільки у пацієнтів з нетриманням сечі. Також встановлено, що після проведеного лікування кандидні гриби висівалися у 5,7 раза рідше в осіб з нетриманням сечі, ніж з подвійним нетриманням. Загальний бал IADS у пацієнтів з кандидною колонізацією достовірно знизився після лікування в 1,4 раза, проте залишився вищим за показник у хворих без грибкового обсіменіння в 1,5 раза. Частота інфікування шкіри після лікування при легкому та середньому ступенях хвороби стала меншою у 7 – 8 разів за показник при тяжкому перебігу, який досягав 41 % в основній групі та 43 % у групі порівняння. Згідно інструменту GLOBIAD частота висівання Candida у найлегшій категорії 1А була мізерною, тоді як у пацієнтів інших категорій становила від 40,9 % до 66,7 % в основній групі та від 28,6 % до 100 %, і найбільше відрізнялася (у 3,5 раза) від частоти випадків без грибкової інфекції у пацієнтів категорії 2В.

Встановлено, що зовнішнє застосування камфорної олії мало достовірну перевагу над гігієнічними засобами з догляду за шкірою у зменшенні частоти везикул та пухирів, збільшенні кількості пацієнтів з легким ступенем хвороби, зниженні кандидної колонізації в осіб з помірним ступенем тяжкості за IAD-IT, а в осіб з подвійним нетриманням – у додатковому зменшенні випадків помірного ступеня ДАН.

Відсутність еритеми чи інших симптомів у первинно інтактних зонах типового розташування ДАН, в яких проводилася обробка шкіри камфорною олією впродовж усього періоду спостереження, вказувала на задовільний профілактичний ефект досліджуваного препарату.

Отже, запропонована методика зовнішнього лікування і профілактики ДАН мала задовільний профіль безпеки, достовірну клінічну ефективність і помітний фармакоекономічний результат, на що вказували показники оцінювальних інструментів і лабораторних досліджень. Крім того встановлено, що використання камфорної олії має перевагу над гігієнічними засобами догляду за шкірою в осіб з подвійним нетриманням та супутньою кандидною колонізацією шкіри.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове науково-практичне вирішення актуального завдання сучасної дерматології, що полягає у поліпшенні діагностики та підвищенні ефективності лікування і профілактики дерматиту, асоційованого з нетриманням шляхом застосування оцінювальних інструментів і удосконалення зовнішньої терапії на підставі вивчення клінічних даних та складу мікробіоценозу шкіри.

  1. У зв’язку з розповсюдженістю дерматиту, асоційованого з нетриманням, у пацієнтів похилого віку та хворих, які потребують тривалого стороннього догляду, приєднанням вторинного інфікування поверхні шкіри, актуальним є пошук нових методів діагностики, поглиблення дослідження складу мікрофлори та розробка клінічно доведених та економічно ефективних методів лікування та профілактики цього захворювання.
  2. З’ясовано, що на сучасному етапі характерними клініко-епідеміологічними ознаками ДАН є: похилий вік, обмежена рухова активність, ураження нижніх частин сідниць, геніталій, міжсідничної складки та періанальної шкіри, яскрава еритема, ерозії, супутні грибкові висипання, середній показник оцінювального інструменту IADS (20,2 ± 6,5) бала і помірний ступінь згідно з IAD-IT.
  3. Визначено частоту, з якою виявляються патогенні мікроорганізми на уражених ділянках шкіри: Candida spp. – 37,5 %, S. aureus – 4,8 %, P. aureginosa – 2,9 %, S. haemolyticus – 1,9 %.
  4. Доведено, що кандидна колонізація достовірно пов’язана зі збільшенням показника загального балу IADS (в 1,3 раза), та розвитком тяжкого ступеню хвороби згідно з IAD-IT та підвищенням категорії захворювання згідно з інструментом GLOBIAD. Подвійне нетримання є достовірним чинником підвищення загального балу тяжкості IADS (в 1,4 раза) і переважання рівня кандидної колонізації (у 5,7 раза) порівняно з особами з нетриманням тільки сечі після курсу зовнішнього лікування. 
  5. Розроблено метод зовнішнього лікування хворих на ДАН, що полягає у використанні камфорної олії з метою очищення та захисту шкіри від дії сечі та калу, який вірогідно підвищує ефективність лікування, що проявляється зменшенням частоти яскравої еритеми у 12,0 разів, інших елементів висипань – у 1,5–2,4 раза, зниженням загального балу IADS та частоти тяжких форм хвороби згідно з IAD-IT і GLOBIAD у 1,5–2,0 раза, зменшенням кандидної колонізації шкіри у 3,3 раза та мікологічно верифікованих грибкових висипань у 3,7 раза.
  6. З’ясовано, що запропонований метод зовнішнього лікування має задовільний профіль безпеки, на що вказують результати загальноклінічних лабораторних аналізів і відсутність побічних ефектів.

7 Зовнішнє використання камфорної олії впродовж одного місяця чинить профілактичну дію, що ґрунтується на відсутності еритеми та інших висипань у первинно інтактних ділянках ризику виникнення ДАН та забезпечує економічну доцільність, на що вказує зменшення фінансових витрат у 2,5 раза порівняно з іншими гігієнічними засобами у формі вологих салфеток чи очищувальної піни із захисним кремом.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1. За допомогою оцінювального інструмента IAD-IT рекомендується диференціювати легкий, помірний і тяжкий ДАН, визначати грибковий висип та обирати відповідну лікувальну тактику. Враховуючи зручність і простоту інструменту GLOBIAD його рекомендується використовувати для щоденного моніторингу захворювання, у тому числі середнім медичним персоналом, адже основними критеріями для поділу пацієнтів на дві категорії є лише почервоніння, ерозія та наявність ознаки інфікування поверхні шкіри. За показником оцінювального інструмента IADS відображається тяжкість ДАН в балах від 0 до 52, що дозволяє порівнювати стан ураженої шкіри до та після лікування. З поліпшенням стану шкіри загальний бал буде знижуватись.
  2. Для забезпечення етапів очищення і захисту шкіри від подразнювальної дії сечі та калу рекомендується методика лікування і профілактики ДАН, в основі якої є місцеве використання камфорної олії наступним способом: за допомогою просякнутої препаратом серветки очищують забруднені сечею та/або калом ділянки шкіри до досягнення чистої поверхні, після чого, для забезпечення подальшого її захисного бар’єру, всі уражені ділянки та інтактні зони ризику змащують новою серветкою, просякнутою досліджуваним препаратом, промокаючи залишки засобу до отримання легкого жирного блиску. Вказані заходи застосовуються не менше ніж тричі на добу та супроводжуються заміною підгузків. Витрата препарату, у середньому, становить 1 мл засобу на 10 см2 поверхні шкіри.
  3. У клінічних випадках ДАН, який супроводжується подвійним нетриманням, грибковим висипом та колонізацією Candida spp., для догляду за шкірою слід надавати перевагу запропонованій методиці використання камфорної олії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Галникіна С.О., Когут І.Й. Дерматит, асоційований з нетриманням фізіологічних відправлень – новий підхід до «старої» проблеми. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2016. № 1 (60). С. 87–92.
  2. Когут І.Й., Галникіна С.О. Визначення ефективності лікування дерматиту, асоційованого з нетриманням фізіологічних відправлень за допомогою IADS і IAD-IT. Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О.Торсуєва. 2017. №. 2 (38). С. 98–101.
  3. Когут І.Й., Галникіна С.О. Застосування категоризаційного інструмента GLOBIAD для моніторингу дерматиту, асоційованого з нетриманням. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. № 3. С. 110–114.
  4. Когут І.Й., Галникіна С.О. Застосування оцінювальних інструментів IADS і IAD-IT при дерматиті, асоційованому з нетриманням відправлень. Ліки України плюс. 2018. № 1. С. 27–31.
  5. Когут І.Й., Галникіна С.О. Клініко-економічна ефективність застосування камфорної олії при дерматиті, асоційованому з нетриманням. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. 2018. № 4 (78). С. 69–74.
  6. Kohut I., Galnykina S. The efficacy of topical camphorated oil in long-term care of residents with incontinence-associated dermatitis. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2019. Vol. 106, Iss. 6. P. 683–686.
  7. The role of Candida spp. contamination and efficacy of camphorated oil in skin care of incontinent associated dermatitis patients / I. Kohut, S. Galnykina, M. Kushynska et al. Pol Med J. 2020. Vol. XLVIII, Iss. 284. P. 35–39. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено статистичну обробку лабораторних даних та підотовку статті до друку).
  8. Пат. на корисну модель 107279 UA, МПК A61K 31/125, A61P 17/00, A61F 13/47, A61L 15/16. Спосіб лікування контактного дерматиту, асоційованого з нетриманням фізіологічних відправлень / С.О. Галникіна, І.Й. Когут, А.В. Павлишин; заявник і патентовласник ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України». № u201512640; заявл. 21.12.15; опубл. 25.05.16, Бюл. № 10. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та розроблено методику запропонованого способу лікування).
  9. Когут І.Й. Особливості вторинного інфікування поверхні шкіри у хворих на асоційований з нетриманням дерматит. Інфекційні хвороби: поступи і проблеми в діагностиці, терапії і профілактиці: Матеріали ІХ з’їзду інфекціоністів України. м. Тернопіль, 7–9 жовтня 2015 р. Тернопіль : Укрмедкнига, 2015. С. 252–253.
  10. Галникіна С.О., Когут І.Й., Павлишин А.В. Лікування контактного дерматиту асоційованого з нетриманням фізіологічних відправлень. Zbior artykulow naukowych konferencji miedzynarodnowej naukowo-praktycnej „Osiagniecia naukowe, rozwoj, propozyciye na rok 2015” (30.12.2015 – 03.01.2016). Warszawa: Sp. Z.o.o. „Diamond trading tour”, 2015. P. 45–47. (Здобувачем особисто проаналізовано дані літератури, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено узагальнення результатів).
  11. Когут І.Й. Догляд за шкірою при дерматиті, асоційованому з нетриманням відправлень у хронічних хворих. Сучасні підходи до формування клінічних настанов з діагностики і лікування шкірних захворювань та інфекцій, що передаються статевим шляхом: європейський досвід та українські реалії: Всеукраїнська науково-практична конференція Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів. м. Тернопіль, 19–20 жовтня 2016 р. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2016. № 4. С. 122–123.
  12. Когут І.Й. Порівняння ефективності препарату «Камфорна Олія» у лікуванні дерматиту, асоційованому з нетриманням фізіологічних відправлень. Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. 2016. № 3–4. С. 47–48.
  13. Kohut I., Galnykina S. Application of “Camphor Oil” medication in management of incontinence associated dermatitis. 2nd international transcaucasus congress on photodermatology and skin cancer; 2016 Oct 27–29, Tbilisi, Georgia. Tbilisi : ITC, 2016. P. 56.
  14. Когут І.Й., Галникіна С.О. Застосування діагностичних методик IADS і IAD-IT при дерматиті, асоційованому з нетриманням випорожнень. Здобутки клінічної та експериментальної медицини: матеріали підсумкової науково-практичної конференції, присвяченої 60-річчю ТДМУ. м. Тернопіль, 14 червня 2017 р. Тернопіль : ТДМУ, 2017. С. 55–57.
  15. Когут І.Й., Галникіна С.О. Моніторинг перебігу дерматиту, асоційованого з нетриманням, за допомогою категоризаційного інструмента GLOBIAD. XVII конгрес світової федерації українських лікарських товариств: матеріали наукового симпозіуму. м. Тернопіль, 20 вересня 2018 р. Тернопіль : ТДМУ, 2018. С.176.
  16. Когут І.Й., Галникіна С.О. Супутня інфекція Candida spp. при дерматиті, асоційованому з нетриманням. Здобутки клінічної та експериментальної медицини: матеріали підсумкової науково-практичної конференції. м. Тернопіль, 6 червня 2018 р. Тернопіль : ТДМУ, 2018. С. 36–37.
  17. Kohut I. Topical camphorated oil in incontinence-associated dermatitis. IDEA Congress 2019, 24-28 April 2019, Istanbul, Turkey. Istanbul : IDEA, 2019. P. 26.
  18. Когут І.Й., Галникіна С.О. Клініко-економічне обґрунтування застосування камфорної олії при дерматиті, асоційованому з нетриманням. Здобутки клінічної та експериментальної медицини: матеріали підсумкової LXII наук.-практ. конф., присвяченої 165-річчю від дня народження Івана Яковича Горбачевського, м. Тернопіль, 13 черв. 2019 р. Тернопіль : ТНМУ, 2019. С. 16–17.

АНОТАЦІЯ

Когут І. Й. Особливості лікування і профілактики простого контактного подразнювального дерматиту, асоційованого з нетриманням фізіологічних відправлень. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук (доктора філософії) за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Державна установа «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2020.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування і профілактики простого контактного подразнювального дерматиту, асоційованого з нетриманням фізіологічних відправлень шляхом розробки методики використання камфорної олії ґрунтуючись на показниках оцінювальних інструментів та мікробіологічних досліджень.

У хворих на дерматит, асоційований з нетриманням, встановлено достовірні зміни показників оцінювальних інструментів IADS, IAD-IT, GLOBIAD та зростання частоти кандидозної інфекції. Розроблено та впроваджено патогенетично обґрунтований спосіб місцевого лікування та профілактики дерматиту, асоційованого з нетриманням, з використанням камфорної олії, який забезпечує зменшення частоти яскравої еритеми у 12,0 разів, кандидної колонізації шкіри у 3,3 раза, тяжкості перебігу в 1,5 раза та витрати коштів у 2,5 раза.

Ключові слова: дерматит, асоційований з нетриманням, контактний дерматит, догляд за шкірою, камфорна олія, кандида.

АННОТАЦИЯ

Когут И. И. Особенности лечения и профилактики простого контактного раздражающего дерматита, ассоциированного с недержанием физиологических отправлений. – На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (доктора философии) по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2020.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения и профилактики простого контактного раздражающего дерматита, ассоциированного с недержанием физиологических отправлений, путем разработки методики использования камфорного масла на основании показателей оценочных инструментов и микробиологических исследований.

У больных на дерматит, ассоциированный с недержанием установлено достоверное изменение показателей оценочных инструментов IADS, IAD-IT, GLOBIAD и рост частоты кандидозной инфекции. Разработан и внедрен патогенетически обоснованный способ местного лечения и профилактики дерматита, ассоциированного с недержанием, с использованием камфорного масла, который обеспечивает уменьшение частоты яркой эритемы в 12,0 раз, кандидной колонизации кожи в 3,3 раза, тяжести течения в 1,5 раза и расхода средств в 2,5 раза.

Ключевые слова: дерматит, ассоциированный с недержанием, контактный дерматит, уход за кожей, камфорное масло, кандида.

SUMMARY

Kohut I. J. Treatment and prevention features of simple contact irritant incontinence associated dermatitis. − The manuscript.

Thesis for degree of the candidate of medical sciences (Philosophy Doctor) in specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases». – State Establishment “Institute of Dermatology and Venereology of the NAMS of Ukraine”, Kharkiv, 2020.

The dissertation is devoted to improving of the results of treatment and prevention of simple contact irritant incontinence-associated dermatitis by developing a local treatment basing on the evaluation tools and microbiological tests.

This prospective observational study included 134 adults with IAD in long-term care units, 61,9 % were women. All patients were urinary incontinent while 35.8 % of residents had double incontinence. The main group included 104 patients who received proposed method for cleansing and protection of the skin by wipes impregnated with camphorated oil. In the comparison group (30 patients) wet wipes 3 in 1 or a combination of cleansing foam with protective cream were used. Study evaluations were compared at pre-treatment and 1-month post treatment timelines.

It was found that the characteristic signs of IAD are: old age (77 ± 11 years), limited motor activity (90.3%), lesion of the lower buttocks, genitals, crease between buttocks and perianal skin (70% or more), severe erythema (70%), erosions (50%), fungal rashes (51%). According to the evaluation tools, typical signs of IAD are: an average IADS score (20.2 ± 6.5) points, a moderate degree by IAD-IT (60.6%) and category 2B by GLOBIAD (28.8%). It was found that double incontinence significantly increases the overall IADS severity score by 1.4 times, causes higher rates of IAD-IT severe grade and GLOBIAD categories 1B, 2A and 2B.

Isolation of pathogenic bacteria from affected skin is relatively low and does not exceed 4.8% for Staphylococcus aureus, 1.9% for Streptococcus haemolyticus and 2.9% for Pseudomonas aeruginosa. Candida spp. dominates in the pathogenic microbiome (37.5%), moreover double incontinence increases its rate by 1.3 times (47.9%). Fungal rashes are confirmed by mycological culture in 58.5% of cases. Candida spp. colonization is significantly (p <0.001) associated with a 1.3-fold increase in the overall IADS score, an increase in the severity grade according to the IAD-IT, and an increase in the disease category according to the GLOBIAD.

The proposed method of external application of camphorated oil had satisfactory tolerability and safety profile, which was proved by the absence of side effects and normal laboratory tests. Pharmacoeconomic analysis of the proposed method showed a significant reduction in spending in 2.5 times compared to the cost of hygienic products for incontinence skin care.

Over one-month course of topical application of camphor oil in patients with IAD the number of affected skin areas decreased in 1.2 – 2.1 times, cases of erythema lowered in 12.0 times, vesicles – in 1.6 times, blisters – in 2.4 times, erosions – in 1.5 times, fungal rashes – in 1.6 times. The therapeutic effect was found to be insufficient only on the lower parts of the buttocks and inguinal folds, which can be explained by the probable negative impact of the closely adjacent insulating borders of diapers in these places. According to evaluation tools after the application of the proposed method the total IADS score significantly (p <0,01) reduced by 2 times, the number of severe cases of IAD-IT decreased by 1.5 times and the number of cases of category 2B GLOBIAD – by 1.9 times.

It was found that in persons with double incontinence, compared with urinary incontinence after treatment, the IADS score remains significantly higher by 1.5 times, and the level of Candida spp. colonization – by 5.7 times higher. It was determined that fungal colonization, compared with cases without Candida spp., after treatment is also associated with a higher IADS score in 1.5 times, significantly prevails in severe IAD-IT by 6 times and in category 2B GLOBIAD – by 3.5 times. Mycology revealed a significant decrease in Candida spp. isolation by 3.3 times.

It has been determined that the external application of camphorated oil has a significant advantage over hygienic skin care products in reducing the frequency of vesicles and blisters, increasing the number of patients with mild disease, reducing the rate of Candida spp. colonization in patients with moderate IAD-IT grade, and additional reducing of moderate IAD cases in persons with double incontinence.

The absence of erythema or other symptoms in the primary intact areas of the typical IAD locations after course of application with camphor oil throughout the observation period indicates on a satisfactory preventative effect of the study drug.

Key words: incontinence associated dermatitis, contact dermatitis, skin care, camphorated oil, Candida.