Інститут дерматології та венерології НАМН України

Державна установа

«Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Федорович Тетяна Валеріївна

УДК 616.97 – 002.7:579.887.111] – 036.22 – 092 – 085 (043.3)

УРОГЕНІТАЛЬНИЙ МІКОПЛАЗМОЗ: КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ТА ІМУНОПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ, ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2015

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України».

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор
Бондаренко Гліб Михайлович,
ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», завідувач відділу інфекцій,
що передаються статевим шляхом.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор
Дюдюн Анатолій Дмитрович,
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»,
завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб;

доктор медичних наук, професор
Лебедюк Михайло Миколайович,
Одеський національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри дерматології та венерології.

Захист відбудеться «_____» _____________ 2015 року об 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (61057, Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий «_____»  ____________ 2015 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н.               Ю. В. Щербакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі інфекції, що передаються статевим шляхом, (ІПСШ) є актуальною проблемою охорони здоров’я. В Україні щорічно реєструється близько 400 000 нових випадків сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, мікоплазмозу та трихомонозу (Мавров Г.І., 2010).  Урогенітальний мікоплазмоз, за даними різних дослідників, становить 15–40 % усіх запальних захворювань сечостатевої системи. При цьому вказується на часту асоціацію мікоплазмової інфекції з T. vaginalis, C. trachomatis, N. gonorrhoeae (Степаненко В.І., та ін., 2012; Мавров И.И. и др., 2007; Лебедюк М.Н., 2011; Мавров Г.І., Піньковська Л.І., 2013; Дюдюн А.Д., 2009).

Найменш вивченим збудником урогенітального мікоплазмозу на даний момент є M. genitalium, яка відрізняється найбільшим патогенним потенціалом (Taylor-Robinson D., Jensen J. S., 2011). При цьому численними дослідженнями підтверджено, що M. genitalium – це інфекція, що здатна індукувати ряд захворювань урогенітального тракту, як у чоловіків, так і у жінок (Jensen J.S. et al., 2014; Cazanave C., 2012; Jensen J. S., Bradshaw C., 2015), а також є причиною уретроокулосиновіального синдрому (Мавров Г.И., Бондаренко Г.М. и др., 2010). Роль інших мікоплазм у розвитку запального процесу в органах сечостатевої системи залишається дискутабельною.

Розвиток запальної реакції в урогенітальному тракті може призводити до істотного підвищення рівнів прозапальних цитокінів – інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), фактора некрозу пухлини – α (ФНП-α), інтерферону-γ (ІФН-γ) (Рищук С.В. и др., 2013; Хрянин А.А. и др., 2013), однак при урогенітальному мікоплазмозі, спричиненому M. genitalium, характер порушень недостатньо висвітлений  в літературі. Вказують на  роль редокс-регуляції клітинних процесів у патогенезі ІПСШ, як на вагомий показник внутрішньоклітинних і позаклітинних механізмів регуляції метаболізму (Егорова Ю.В., Нестеров А.С., 2013; Board P.G., 2013).

Клінічна ефективність етіотропної терапії урогенітального мікоплазмозу, за даними різних авторів, становить 65–80 %. Цей факт обумовлює необхідність пошуку нових методів лікування, що включають призначення препаратів з імуномодулюючою дією, а також враховують супутні метаболічні порушення (Гомберг М.А. та інш., 2007; Летяева О.И., Гизингер О.А., 2014; Bradshaw C.S. et al., 2008; Jensen J.S. et al., 2014).

Викладене вище визначає актуальність вивчення клініко-епідеміологічних та імунопатогенетичних особливостей інфекції, спричиненої M. genitalium. Отримані результати дозволять підвищити ефективність лікування та розробити комплексний метод терапії з корекцією виявлених порушень цитокінового профілю і показників антиоксидантної системи глутатіону.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є частиною планової науково-дослідної роботи ДУ  «Інститут дерматології та венерології НАМН України» «Удосконалити лікувально-профілактичні заходи з попередження розвитку ускладнень урогенітального мікоплазмозу» (№ держреєстрації 0115U000581). Здобувачем самостійно виконано розділи «Вивчення епідеміології урогенітального мікоплазмозу в Україні» та «Особливості імунопатогенезу мікоплазмової інфекції, викликаної M. genitalium».

Мета і задачі дослідження. Мета – підвищення ефективності лікування хворих з урогенітальною інфекцією, спричиненою M. genitalium, шляхом розробки комплексного методу терапії на підставі вивчення порушень стану цитокінового профілю і глутатіонової ланки антиоксидантної системи.
Для досягнення поставленої мети дослідження визначено задачі:
1. Провести аналіз захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз у загальній популяції і в різних групах населення, вивчити клініко-епідеміологічні особливості інфекційного процесу у хворих з M. genitalium.
2. Вивчити рівні ФНП-α, ІЛ-1β та ІФН-γ в сироватці крові хворих з M. genitalium і практично здорових донорів.
3. Оцінити стан найбільш інформативних показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи в плазмі крові та еритроцитах хворих з M. genitalium і практично здорових донорів.
4. Розробити метод лікування хворих на урогенітальний мікоплазмоз із застосуванням антибіотика макролідного ряду і препарату з імуномоделюючою і метаболічною дією з корекцією виявлених змін цитокінового профілю і показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи.
5. Оцінити ефективність розробленого методу лікування на підставі вивчення динаміки клініко-лабораторних показників.
Об’єкт дослідження: урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium.
Предмет дослідження: клініко-епідеміологічні особливості M. genitalium, показники цитокінового профілю та глутатіонової ланки антиоксидантної системи, результати терапії.
Методи дослідження: епідеміологічні, клінічні, імунологічні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено значущість проблеми урогенітального мікоплазмозу в Україні, складено найближчий прогноз захворюваності, визначено місце M. genitalium у структурі ІПСШ і вивчено клініко-епідеміологічні особливості інфекції. Вперше виявлено порушення продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α та ІФН-γ) у пацієнтів з M. genitalium, виявленої в якості моноінфекції. Встановлено значення найбільш інформативних показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи в плазмі крові та еритроцитах хворих з M. genitalium, простежено кореляційні залежності між цими показниками і рівнями досліджуваних цитокінів у нормі та у хворих. Підтверджено важливу роль змін у системі глутатіону в патогенезі урогенітального мікоплазмозу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплексний метод лікування хворих на урогенітальний мікоплазмоз із застосуванням кларитроміцину та імуномодулятора глутоксиму, що забезпечує підвищення ефективності лікування і дозволяє рекомендувати його до впровадження в практичну діяльність (патент на корисну модель № 100945 від 10.08.15 р.). Показано необхідність визначення рівнів найбільш важливих прозапальних цитокінів та окремих показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи у хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium. Розроблені алгоритми лікування впроваджено в роботу ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», КЗОЗ «Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1» (м. Харків), КЗОЗ «Харківський міський шкірно-венерологічний диспансер № 1», КУ «Запорізький обласний шкірно-венерологічний клінічний диспансер» Запорізької обласної ради, а також у педагогічний процес кафедр навчальних закладів: дерматовенерології та ВІЛ/СНІДу ДУ «Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України», сімейної медицини з курсами  дерматовенерології та психіатрії ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України».

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено патентний пошук, аналіз наукових публікацій за темою дисертації, з науковим керівником визначено мету і завдання роботи. Здобувачем виконано клініко-лабораторні дослідження і лікування пацієнтів, а також проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, написано всі розділи дисертації. Спільно з науковим керівником сформульовані висновки та підготовлені наукові публікації та патент.
Дисертантом спільно з Мавровим Г.І., співробітником ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», проведено ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності на урогенітальний микоплазмоз, спричинений M. hominis і U. urealyticum, в Україні за 2003–2013 рр.
Дисертантом спільно з Кондаковою Г.К., Цимбал В.М., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», проведено оцінку стану антиоксидантної системи глутатіону в крові хворих на урогенітальний мікоплазмоз, вивчено її роль у патогенезі захворювання.
Дисертантом спільно з Губенко Т.В., Осінською Т.В., Унучком С.В., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», проведено епідеміологічне дослідження з вивченням захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз в Україні.
Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи обговорено на науково-практичній конференції «Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерології»  (Київ, 2013); II Міжнародному медичному конгресі «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України» (Київ, 2013); науково-практичній конференції «Впровадження уніфікованих протоколів в дерматовенерології з урахуванням доказової медицини» (Київ, 2014); III Міжнародному медичному конгресі «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України» (Київ, 2014); засіданні Харківського наукового товариства дерматовенерологів та косметологів «Школа нових методів діагностики, лікування та профілактики в дерматовенерології» (Харків, 2014); XV Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Чернівці, 2014); XXVIII Annual congress IUSTI Europe (St. Julian’s, Malta, 2014); внутрішньоінститутській конференції молодих вчених та спеціалістів «Традиції та іновації в дерматовенерології» (Харків, 2014); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Міжнародна інтеграція та наукові досягнення української дерматовенерології» (Харків, 2015), науково-практичній конференції «Проблеми захворювань шкіри та інфекцій, що передаються статевим шляхом, у дітей та підлітків» (Київ, 2015).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 5 статей (з них 2 – в моноавторстві) у спеціалізованих наукових виданнях України, з яких 3 статті надруковано у журналі, що входить до міжнародної наукометричної бази «Російський індекс наукового цитування», 8 тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій, отримано патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту, з яких 22 сторінки займає список використаних джерел. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків. Ілюстрована 27 рисунками та 14 таблицями. Список використаної літератури містить 190 джерел (103 кирилицею та 87 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених в дисертаційній роботі завдань обстежено та проліковано 165 хворих на урогенітальний мікоплазмоз віком від 18 до 55 років. Загальноклінічні методи досліджень передбачали з’ясування скарг, анамнезу життя і хвороби пацієнта, об’єктивне обстеження. У пацієнтів при встановленні діагнозу й спостереженні проводили загальні аналізи крові та сечі, серологічні реакції крові на сифіліс. Усі пацієнти були обстежені на ІПСШ (Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae). З них 85 особам з моноінфекцією M. genitalium, встановленою за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), було проведено додаткове обстеження з визначенням імунологічних і біохімічних показників. Методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою комерційних наборів ІФА-БЕСТ виробництва ТОВ «Вектор-Бест» (м. Новосибірськ, Росія) визначали рівень IЛ‑1β, ФНП-α і ІФН-γ. Біохімічні дослідження (визначення відновленого глутатіону, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази та рівня сульфгідрильних груп) проводили за колориметричними методами. Клінічним матеріалом для лабораторних досліджень слугували зішкреби зі слизової уретри і цервікального каналу, сироватка та плазма крові, еритроцити.
Статистичний аналіз отриманих результатів, а також їх графічна інтерпретація здійснювалася за допомогою прикладних програм Microsoft Office Excel та StatSoft Statistica 6.0 з використанням методів непараметричної статистики, а також аналізу часових рядів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. З метою оцінки епідеміологічної ситуації стосовно захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз в Україні нами було проаналізовано статистичні дані за 2014 рік і отримано наступні результати: питома вага урогенітального мікоплазмозу (встановленого при виявленні M. hominis та/або U. urealyticum) у структурі захворюваності на ІПСШ становила 26 %, що вивело його на друге місце за частотою встановлення після урогенітального трихомонозу – найбільш поширеної інфекції (захворюваність склала 47 %). Хламідійна інфекція була виявлена у 19 % пацієнтів, гонорея – у 5 %, сифіліс – у 3 %. Таким чином, трихомонадна, микоплазмова і хламідійна інфекції мають найбільше епідеміологічне, соціальне та економічне значення в Україні.

Ретроспективний аналіз епідеміологічної ситуації за період з 2004 по 2014 рр., проведений на підставі даних статистичних звітних форм, показав, що динаміка захворюваності на ІПСШ в Україні характеризується загальною тенденцією до зниження (рис. 1).

Рисунок 1 – Динаміка захворюваності на ІПСШ в Україні за період 2004–2014 рр. (на 100 000 населення)

При аналізі багаторічної динаміки захворюваності на окремі нозології ІПСШ було відзначено наступні особливості: захворюваність на  урогенітальний трихомоноз знизилася з 279,3 випадку на 100 000 населення до 134,1 (у 2 рази), на сифіліс – з 48,7 до 8,6 (у 5,7 раза), на гонорею – з 40,8 до 14,4 (у 2,8 раза). У цей же період рівень реєстрації сечостатевого хламідіозу відзначався зростанням у період з 2004 по 2008 рр. з 68 випадків на 100 000 населення до 79,2 і зниженням у період з 2008 року по 2014 рік до 53,9 випадку (в 1,5 рази). Захворюваність на урогенітальний мікоплазмоз характеризувалася підвищенням рівня реєстрації даної інфекції з 58,7 до 89,6 випадку на 100 000 населення (у 1,5 рази) в період з 2004 року по 2011 рік, що можна пояснити відсутністю повноцінної діагностики мікоплазмової інфекції та недостатньою увагою до даної проблеми клініцистів. З 2011 року спостерігається поступове зниження рівня захворюваності з 89,6 до 73,8 випадків у 2014 році (в 1,2 раза).
Звернув на себе увагу нерівномірний рівень захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз по областях України. Так, за даними 2014 року загальна захворюваність по території України склала 78,7 випадку на 100 000 населення. При цьому найбільшим цей показник був у Харківській, Хмельницькій та Полтавській областях (306,5, 162,5, і 105,1 випадку на 100 000 населення відповідно), найменшим – у Сумській, Житомирській та Луганській областях (5,9, 3,1 і 2,1 випадку на 100 000 населення). Наведені дані свідчать про надзвичайну важливість правильного моніторингу захворюваності в усіх областях країни для розробки профілактичних заходів та подальшої правильної інтерпретації отриманих даних.
Прогнозування найближчої захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз було здійснено шляхом побудови лінії тренду поліноміальної математичної моделі, яка показала такі значення: захворюваність на урогенітальний мікоплазмоз складатиме 68,4 випадку на 10 000 населення у 2015 році і 56,5 – у 2016 році. Отримані результати свідчать про тенденцію деякого зниження рівня захворюваності, що, імовірно, може бути наслідком зниження охоплення населення періодичними та цільовими оглядами.
При обстеженні 1108 хворих з ІПСШ мікоплазмова інфекція, зумовлена M. genitalium, була виявлена у 165 хворих методом ПЛР у вигляді моно- і мікст-інфекції (7,7 % і 7,2 % відповідно від загальної кількості обстежених пацієнтів). Найбільш частими відзначалися асоціації з T. vaginalis (43,75 %), з C. trachomatis – у 15,0 %, з U. urealyticum – у 20,0 %, з M. hominis – у 8,75 %, у 10,0 % хворих було виявлено трихомонадно-хламідійну інфекцію,  більше двох інфекцій мали 2,5 % пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1 – Розподіл хворих залежно від виявлених асоціацій M. genitalium з іншими ІПСШ ( n = 80 )

Серед обстежених пацієнтів з моноінфекцією M. genitalium було 36 жінок (42,3 %) і 49 чоловіків (57,7 %) у віці 18-55 років. Середній вік хворих становив (33,2±1,34) року у чоловіків і (32,39±1,3) року у жінок. Тривалість захворювання була в середньому (6,2±0,6) місяця. Найчастіше ця патологія зустрічалася в осіб репродуктивного віку (від 21 до 40 років), що становить 68,6 % від загальної кількості хворих. Отримані дані вказують не тільки на медичну, але й соціальну проблему.
Найбільш поширеними серед чоловіків були скарги на дизуричні явища, які спостерігалися у 55,1 % обстежених, серед жінок – на наявність виділень зі статевих органів (61,1 %). При цьому 20,4 % чоловіків і 11,1 % жінок скарг з боку урогенітального тракту не висували. Зрештою, це може перешкоджати своєчасній діагностиці, сприяти хронізації процесу та розвитку ускладнень.
Загалом, клінічна симптоматика урогенітального мікоплазмозу в обстежених пацієнтів не мала специфічних проявів і не відрізнялась від  запального процесу, спричиненого збудниками інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
У структурі патології урогенітального тракту в усіх чоловіків з M. genitalium було встановлено уретрит, який у 42,9 % поєднувався з простатитом, у 22,4 % – з епідидимітом, у 4,1 % – з везикулітом. У жінок переважно виявлявся цервіцит (86,1 %). Отримані дані зіставні з літературними і підтверджують здатність M. genitalium спричиняти запальні захворювання сечостатевих органів у чоловіків і жінок.
Медико-соціальні дослідження показали, що за сімейним станом серед обстежених чоловіків, які перебували у шлюбі, було 51 %, неодружених – 26,6 %, розведених – 22,4 %; жінок, які перебували у шлюбі, було 55,6 %, незаміжніх – 33,3 %, розведених – 11,1 %.
Аналіз анамнестичних даних пацієнтів встановив фактори ризику інфікування M. genitalium: початок статевого життя до 16 років (24,5 % чоловіків і 13,9 % жінок); наявність випадкових статевих контактів (55,1 % чоловіків і 22,2 % жінок); кількість статевих партнерів протягом життя більше 10 (77,6 % і 19,4 % жінок); відсутність використання засобів бар’єрної контрацепції (81,6 % чоловіків і 30,1 % жінок).
При анкетуванні хворих з метою з’ясування приналежності до тієї чи іншої професії було відзначено, що серед чоловіків питома вага представників найпростіших професій і безробітних становила 44,9 %, а серед жінок – 38,9 %, що підтверджує факт високого ризику передачі інфекції серед населення, що не мають знань про способи передачі ІПСШ і можливі ускладнення.
Серед обстежених пацієнтів жителів міста було 84,7 %, жителів села – 15,3 %, що, найімовірніше, обумовлено відсутністю повноцінної діагностики в сільській місцевості.
З метою вивчення рівнів прозапальних цитокінів і найбільш інформативних показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи під спостереженням знаходилися 85 хворих на урогенітальний мікоплазмоз, у яких за допомогою методу ПЛР була виявлена M. genitalium в якості урогенітальної моноінфекції. Контрольна група була представлена 20 практично здоровими донорами, у яких були виключені ІПСШ.
Було встановлено, що у пацієнтів з урогенітальним мікоплазмозом до початку терапії порівняно з контрольною групою відзначалося статистично значиме підвищення рівня трьох досліджуваних прозапальних цитокінів: ІЛ-1β – в 3,1 раза, рівня ФНП-α – в 2,3 раза, ІФН-γ – в 3,3 раза, що свідчить про активацію імунної відповіді при інфікуванні M. genitalium.
Вивчення основних показників системи глутатіону в крові хворих на урогенітальний мікоплазмоз показало, що рівень відновленого глутатіону в еритроцитах хворих був дещо знижений, але достовірно не відрізнявся  від значень контрольної групи, представленої практично здоровими донорами. При вивченні індивідуальних показників рівня відновленого глутатіону (ВГ) в еритроцитах пацієнтів було виявлено, що у 44,1 % хворих рівень ВГ був нижчим за осіб контрольної групи. Ці дані свідчать про те, що його клітинні запаси недостатні і можуть швидко вичерпуватися у пацієнтів, інфікованих M. genitalium. Визначення загальних сульфгідрильних груп  (SH-груп) у крові хворих на мікоплазмоз показало, що їх рівень був на рівні значень контрольної групи. Але при цьому у 73,5 % хворих вміст SH-груп був нижчим за контрольні значення, що підтверджує припущення про те, що компенсаторні можливості неферментативної антиоксидантної системи щодо зв’язування токсичних продуктів активних форм кисню повністю не витрачені, але система перебуває в стані напруги. Вивчення активності глутатіонзалежних ферментів (глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази) у плазмі крові та еритроцитах показало, що у хворих на урогенітальний мікоплазмоз спостерігається значне зниження активності даних ферментів у крові. При цьому активність глутатіонредуктази як у плазмі крові, так і в еритроцитах хворих була достовірно зниженою – в 1,33 і 1,5 раза відповідно (р<0,05). Порушення глутатіонової ланки антиоксидантної системи крові, які спостерігалися у пацієнтів, на нашу думку, були обумовлені збільшенням утворення активних форм кисню при урогенітальному мікоплазмозі та потребували терапевтичної корекції. При вивченні кореляційних залежностей між рівнями прозапальних цитокінів і показниками глутатіонової системи у практично здорових донорів відзначався прямий кореляційний зв'язок між рівнями ІФН-γ і ФНП-α, а також рівнями ІФН-γ і сульфгідрильних груп у крові (r_S=0,64 і r_S=0,58, відповідно), зворотній кореляційний зв’язок між активністю глутатіонредуктази в плазмі крові та рівнем ІЛ-1β (r_S=-0,50), а також прямий зв’язок між активностями глутатіонпероксидази плазми крові та еритроцитів (r_S=0,57). При цьому у хворих на урогенітальний мікоплазмоз відзначався прямий кореляційний зв’язок між вмістом ІФН-γ і рівнем ФНП-α (r_S=0,25), а також прямий кореляційний взаємозв’язок між активностями глутатіонредуктази в плазмі крові та еритроцитах (r_S=0,67). Ймовірно, що активація прозапальних цитокінів і зниження рівня антиоксидантного захисту, які спостерігалися у хворих на мікоплазмоз, свідчить про порушення систем захисту організму на тлі інфекції, спричиненої M. genitalium. З іншого боку, виявлена розбіжність кореляційних зв’язків у досліджуваних системах (системі глутатіону та прозапальних цитокінів) у хворих з урогенітальним мікоплазмозом та практично здорових донорів може свідчити про можливість незалежного регулювання їх компонентів.
Залежно від проведених методів лікування, 85 хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, були розподілені на три репрезентативні групи:
I група (порівняння), що включала 26 хворих, отримувала доксицикліну моногідрат за схемою 100 мг 2 рази на добу протягом 10 днів; II група (порівняння), що включала 29 хворих, – кларитроміцин (реєстраційне посвідчення лікарського препарату UA/10713/01/01) за схемою 500 мг 2 рази на добу протягом 14 днів; III група (основна), що включала 30 хворих, – кларитроміцин за схемою 500 мг 2 рази на добу протягом 14 днів, а також глутоксим (реєстраційне посвідчення лікарського препарату UA/5228/01/01, термін дії з 03.01.2012 по 03.01.2017), який застосовувався по 40 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу щодня протягом 10 днів, потім – 40 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу через день протягом 10 днів.
Лікування пацієнтів, у яких була діагностована M. genitalium в асоціації з іншими ІПСШ, передбачало призначення відповідних препаратів, спрямованих на елімінацію інших збудників. При наявності хронічних простатитів, сальпінгоофоритів застосовувалися нестероїдні протизапальні, ферментні препарати, а також призначалися фізіотерапевтичні заходи. У комплексній терапії застосовувалися гепатопротектори, при необхідності – системні антимікотичні засоби для профілактики і лікування вторинного кандидозу, пробіотики і полівітамінні препарати при наявності відповідних показань.
Для оцінки ефективності лікування використовували критерії клінічного (за результатами суб’єктивного і об’єктивного обстеження) і етіологічного (відсутність ДНК M. genitalium за результатами ПЛР) одужання. Контрольне обстеження пацієнтів проводилося через два тижні та через 1,5 місяці після закінчення терапії (табл. 2).

Таблиця 2 – Оцінка клінічної та етіологічної ефективності методів терапії в обстежуваних групах хворих

Через 2 тижні після закінчення лікування етіологічна виліковність у хворих ІІІ групи, які отримували комплексну терапію, досягла 96,7 %, у хворих І групи – 80,8 %, ІІ групи – 89,7 %. Через 1,5 місяця: у хворих ІІІ групи ПЛР була негативною у 92,3 %, І – 79,2 %, ІІ – 84,6 %.
У пацієнтів I групи порівняння через два тижні клінічні прояви були повністю відсутні у 84,6 % хворих, ІІ групи – у 89,7 % хворих і ІІІ групи – у 93,3 % хворих. Через півтора місяця результати клінічної виліковності пацієнтів І групи становили 83,3 %, ІІ групи – у 88,5 % і ІІІ групи – 92,3 %, що повністю корелювало з показником етіологічного одужання.
Встановлено, що комплексне лікування хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, сприяло нормалізації рівнів прозапальних цитокінів та показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи. При порівняльному аналізі рівнів прозапальних цитокінів до та після проведення курсу лікування відзначалося зменшення їх значень: рівень ІЛ-1β у пацієнтів І групи знизився на 17,9 %, ІІ групи – на 27,6 %, ІІІ – на 64,7 % порівняно зі значеннями до лікування. У пацієнтів І групи рівень ФНП-α знизився на 22,7 %, ІІ – на 29,5 %, ІІІ – на 44,2 %. Зниження рівня ІФН-γ у хворих І групи відбулося на 27 %, ІІ – на 31 %, ІІІ – на 55,3 %. При цьому тільки у пацієнтів ІІІ групи середні значення ІЛ-1β та ФНП-α знизилися після лікування до рівня контрольної групи. Тоді як в інших групах вони залишалися значимо вищими за контрольні значення (р<0,05). Вивчення показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи у крові хворих на урогенітальний мікоплазмоз до та після лікування показали, що найбільш адекватними характеристиками перебігу захворювання і подальшого лікування є два показники: активності глутатіонредуктази в плазмі крові та еритроцитах. Після лікування в ІІ і ІІІ групах активність глутатіонредуктази плазми крові досягає рівня практично здорових людей. Однак, активність глутатіонредуктази еритроцитів відновлюється до нормальних значень тільки в ІІІ групі, зростає на 23,3 % і 31,4 % відповідно після лікування і прагне до середніх значень контрольної групи, представленої здоровими донорами. Таким чином, можна говорити про більшу ефективність лікування урогенітального мікоплазмозу при застосуванні комплексного лікування, що передбачає призначення кларитроміцину та глутоксиму. Висока ефективність розробленого методу лікування, доступність препаратів обґрунтовують доцільність використання засобу, що володіє імуномодулюючою та метаболічною дією, глутоксиму у складі комплексної терапії з використанням антибактеріального препарату макролідного ряду кларитроміцину в лікуванні хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, і дозволяють їх рекомендувати для впровадження у практику охорони здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на урогенітальну мікоплазмову інфекцію, спричинену M. genitalium, шляхом розробки комплексного методу терапії, спрямованого на корекцію виявлених порушень вироблення цитокінів та стану глутатіонової ланки антиоксидантної системи.
1. У зв’язку з відсутністю даних офіційної статистики щодо захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, а також недостатньою вивченістю клінічних проявів, імунопатологічних реакцій і метаболічних порушень, необхідністю розробки комплексного методу лікування вивчення даного питання є актуальним для сучасної дерматовенерології.
2. В Україні має місце високий рівень захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз (26 % у загальній структурі ІПСШ за даними 2014 року). При цьому офіційно реєструються лише випадки інфікування M. hominis і U. urealyticum. Динаміка захворюваності характеризується підвищенням з 58,7 до 89,6 випадку на 100 000 населення в період з 2004 по 2011 рр. і деяким зниженням до 73,8 випадку у 2014 році. Прогнозований рівень захворюваності на урогенітальний мікоплазмоз показує подальше зниження до 68,4 випадку у 2015 році і до 56,5 – в 2016 р.
3. M. genitalium є етіологічним фактором ІПСШ у 14,9 % хворих, при цьому у вигляді моноінфекції визначається в 7,7 %, в поєднанні з іншими ІПСШ – в 7,2 %. У структурі патології урогенітального тракту у всіх чоловіків з M. genitalium встановлено уретрит, у жінок частіше було діагностовано цервіцит (86,1 %), що підтверджує етіологічну роль M. genitalium в ініціації запального процесу в урогенітальному тракті.
4. У хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, встановлено підвищення рівнів ІЛ-1β, ФНП-α і ІФН-γ (в 3,1, 2,3 і 3,3 раза відповідно, р<0,05) у порівнянні з практично здоровими донорами, що свідчить про активацію захисних імунних реакцій при даній патології. 5. У хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, порівняно з практично здоровими донорами відзначається зниження активності глутатіонзалежних ферментів (глутатіонпероксидази в еритроцитах (в 1,2 раза, р < 0,05) і глутатіонредуктази в плазмі крові та еритроцитах (в 1,33 і 1,5 раза відповідно, р<0,05)), що свідчить про причетність системи глутатіону до патогенезу урогенітального мікоплазмозу. 6. Розроблено та патогенетично обгрунтовано комплексний метод терапії хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M.genitalium, з урахуванням виявлених порушень вироблення цитокінів та показників глутатіонової ланки антиоксидантної системи з використанням антибіотика макролідного ряду кларитроміцину та препарату імуномодулюючої і метаболічної дії глутоксиму. Метод дозволяє досягти високого рівня клінічного і етіологічного одужання (92,3 %) порівняно з монотерапією доксицикліном (I група порівняння) (83,3 % і 79,2 % відповідно) і кларитроміцином (II група порівняння) (88,5 % і 84,6 % відповідно).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондаренко Г. М. Урогенитальный микоплазмоз: особенности этиологии и эпидемиологии (обзор литературы) / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2013. – №1-2 (30). – С. 121–126.
2. Бондаренко Г. М. Урогенитальный микоплазмоз: акцент на эффективности антибиотикотерапии / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Дерматологія та венерологія. – 2013. – №3 (61). – С. 45–50.
3. Изучение антиоксидантного звена глутатионовой системы в плазме крови и эритроцитах больных урогенитальным микоплазмозом / А. К. Кондакова, Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович [и др.] // Дерматологія та венерологія. – 2015. – №1 (67). – С. 34–41.
4. Федорович Т. В. Терапия урогенитального микоплазмоза с учетом показателей цитокиновой системы / Т. В. Федорович // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – №1-2 (34). – 2015. – С.68–72.
5. Федорович Т. В. Этиологическая и патогенетическая терапия урогенитальной инфекции, вызванной M.genitalium / Т. В. Федорович // Дерматологія та венерологія. – 2015. – №2 (68). – С. 71–78.
6. Пат. № 100945 UA МПК 51 А61К 31/00, А61Р 37/02. Спосіб лікування урогенітального мікоплазмозу / Бондаренко Г. М., Федорович Т. В., Осінська Т. В., Унучко С. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМНУ». – № u 2015 03138; заявл. 06.04.2015; опубл. 10.08.2015, Бюл. №15.
7. Бондаренко Г. М. Актуальность изучения микоплазменной инфекции / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Наукові та практичні аспекти надання дерматовенерологічної допомоги населенню України в сучасних умовах: науково-практична конференція, 11-12 квітня 2013 р. : тези доп. – Х., 2013. – С.86–87.
8. Бондаренко Г. М. К вопросу эффективности антибиотикотерапии урогенитальных микоплазмозов / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 21-22 листопада 2013 р. : тези доп. – К., 2013. – С. 16–17.
9. Бондаренко Г. М. Особенности терапии урогенитального микоплазмоза /  Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Впровадження уніфікованих протоколів в дерматовенерології із урахуванням доказової медицини : науково-практична конференція, 13-14 березня 2014 р. : тези доп. – К., 2014. – С. 24.
10. Fedorovych T. The incidence of M. hominis and U. urealyticum in Ukraine / T. Fedorovych, G. Bondarenko, G. Mavrov // Migration, Recreation and Sexual Health : XXVIII Annual Congress IUSTI Europe, 18-20 September 2014 : abstract book. – St. Julian’s Malta, 2014. – P.50.
11. Бондаренко Г. М. Mycoplasma genitalium: сучасний погляд на проблему / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // III Міжнародний медичний конгрес «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України» : матеріали конгресу, 14-16 жовтня 2014 : тези доп. – К., 2014. – С.86.
12. Бондаренко Г. М. Активність глютатіонзалежних ферментів в еритроцитах хворих на урогенітальний мікоплазмоз / Г. М. Бондаренко, Г. К. Кондакова, Т. В. Федорович // Матеріали XV конгресу СФУЛТ, м. Чернівці, 16-18 жовтня 2014 р. : тези доп. – Чернівці, 2014. – С.234.
13. Состояние глутатионового звена антиоксидантной системы у больных урогенитальным микоплазмозом / Т. В. Федорович, А. К. Кондакова, Г. М. Бондаренко [и др.] // Проблеми захворювань шкіри та інфекцій, що передаються статевим шляхом, у дітей та підлітків: науково-практична конференція, 17-18 березня 2015 р. : тези доп. – К., 2015. – С. 46–47.
14. Бондаренко Г. М. К вопросу о тенденциях заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине / Г. М. Бондаренко, Т. В. Губенко, Т. В. Осинская [и др.] // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я : збірник наукових праць, – Х., 2015. – С. 186–187.

АНОТАЦІЯ

Федорович Т. В. Урогенітальний мікоплазмоз: клініко-епідеміологічні та імунопатогенетичні аспекти, оптимізація лікування. – На правах рукопису.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2015.
Дисертація присвячена вирішенню наукового та практичного завдання – підвищенню ефективності лікування хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, шляхом розробки комплексного методу терапії на підставі вивчення порушень стану цитокінового профілю і глутатіонової ланки антиоксидантної системи. M. genitalium було виявлено у 14,9 % хворих (у вигляді моноінфекції – 7,7 %, у поєднанні з іншими ІПСШ – у 7,2 %). В усіх чоловіків з M. genitalium встановлено уретрит, у жінок – цервіцит в 86,1 % випадках. Встановлено підвищення рівнів ІЛ‑1β, ФНП-α і ІФН-γ та оцінено стан системи глутатіону. Розроблено комплексний метод терапії хворих на урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M.genitalium, з використанням кларитроміцину та глутоксиму. Метод дозволяє досягти високого рівня клінічного і етіологічного одужання (92,3 %).
Ключові слова: урогенітальний мікоплазмоз, спричинений M. genitalium, епідеміологія, клінічні прояви, інфекції, що передаються статевим шляхом, комплексна терапія.

АННОТАЦИЯ

Федорович Т. В. Урогенитальный микоплазмоз: клинико-эпидемиологические и иммунопатогенетические аспекты, оптимизация лечения. – На правах рукописи.
Диссертация посвящена решению научной и практической задачи – повышению эффективности лечения больных урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium, путем разработки комплексного метода терапии на основании изучения нарушений состояния цитокинового профиля и глутатионового звена антиоксидантной системы.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2015.
Было комплексно обследовано 1108 больных с инфекциями, передающимися половым путем. M. genitalium была выявлена у 165 человек, что составило 14,9 % от общего количества обследованных больных. У 80 пациентов были выявлены различные ассоциации M. genitalium с другими инфекциями, передающимися половым путем. Наиболее часто M. genitalium сочеталась с T. vaginalis (43,75 %), с  U. urealyticum – у 20,0 %, с C. trachomatis – у 15,0 % пациентов, с M. hominis – у 8,75 %, трихомонадно-хламидийная инфекция обнаруживалась у 10,0 % больных с M. genitalium, более двух инфекций имели 2,5 % пациентов.
В отдельную группу были выделены пациенты с M. genitalium, (85 человек) без сопутствующих урогенитальных инфекций, что составило 7,7 % от общего количества обследованных. Наиболее часто данная патология встречалась у лиц репродуктивного возраста (от 21 до 40 лет), составляющих 68,6 % от общего количества больных, что представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
Основными жалобами, предъявляемыми мужчинами, были дизурические явления (55,1 %); женщины чаще предъявляли жалобы на наличие слизистых выделений из половых путей (61,1 %). В структуре патологии урогенитального тракта у всех мужчин с M. genitalium был установлен уретрит, который в 42,9 % сочетался с явлениями простатита, у 22,4 % – с эпидидимитом, у 4,1 % – с везикулитом. Изучение структуры патологии урогенитального тракта у женщин с M. genitalium показало, что у 86,1 % больных обнаруживался цервицит.
Ближайший прогноз заболеваемости урогенитальным микоплазмозом, составленный при помощи полиномиальной математической модели, составил 68,4 случаев на 100 000 населения в 2015 году и 56,5 – в 2016 году.
В результате исследования установлено повышение уровней интерлейкина-1β (ИЛ‑1β), фактора некроза опухоли – α (ФНО-α), интерферона‑γ (ИНФ-γ) (в 3,1, 2,3 и 3,3 раза соответственно, р<0,05), которое свидетельствует об активации иммунного ответа при инфицировании M. genitalium, а также снижение активности глутатионпероксидазы в эритроцитах, глутатионредуктазы в эритроцитах и плазме крови больных у пациентов с урогенитальным микоплазмозом. С этой целью коррекции выявленных изменений пациентам был назначен антибактериальный препарат макролидного ряда кларитромицин и глутоксим (иммуномодулятор, представитель тиопоэтинов, оказывающий метаболическое действие). В результате уровень ИЛ-1β у пациентов первой группы снизился на 17,9 %, второй группы – на 27,6 %, третьей – на 64,7 % по сравнению с показателями до лечения. У пациентов первой группы уровень ФНО-a снизился на 22,7 %, второй – на 29,5 %, третьей – на 44,2 %. Снижение уровня ИФН-γ у больных первой группы произошло на 27 %, 2-й – на 31 %, третьей – на 55,3 %. В III группе больных средние значения ИЛ-1b и ФНО-a снизились после лечения до уровня контрольной группы. Тогда как в других группах больных они оставались значимо превышающими (р>0,05) контрольные значения. Таким образом, наиболее адекватными характеристиками течения заболевания и критериев эффективности последующего лечения являются два показателя: активности глутатионредуктазы в плазме крови и эритроцитах. После лечения во второй и третьей группах активность глутатионредуктазы плазмы крови достигает уровня практически здоровых людей. Однако, активность глутатионредуктазы эритроцитов восстанавливается до нормальных значений только в третьей группе, она возрастает на 23,3 % и 31,4 % соответственно после лечения и стремится к средним значениям контрольной группы. Таким образом, можно говорить о большей эффективности лечения в третьей группе.
Метод позволяет достичь высокого уровня клинического и этиологического выздоровления (92,3 %), а так же  позволяет нормализовать лабораторные показатели у больных урогенитальным микоплазмозом.
Ключевые слова: урогенитальный микоплазмоз, вызванный M. genitalium, эпидемиология, клинические проявления, инфекции, передающиеся половым путем, комплексная терапия.

ANNOTATION

Fedorovych T.V. Urogenital mycoplasmosis: clinical, epidemiological and immunopathogenetic aspects, treatment optimization. – The manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, 2015.

The thesis is devoted to solving theoretical and practical problem – improving the efficiency of treatment of patients with M. genitalium, through the development of a comprehensive therapy based on the study of human cytokine profile and level of antioxidant glutathione system. M. genitalium were detected in 14.9% of patients (in the form of monoinfection – 7,7 %, in combination with other STIs – 7.2 %). The increase of IL 1β, TNF-α and IFN-γ levels and assessed the state of the glutathione antioxidant system were revealed. A complex method of therapy for the patients with M. genitalium was developed, on the base of the cytokines and glutathione antioxidant system disorders with the use of clarithromycin and glutoxim. The method allows to achieve a high level of clinical and etiological recovery (92,3 %).

Key words: urogenital mycoplasmosis caused by M.genitalium, epidemiology, clinical manifestations, sexually transmitted infections, comprehensive treatment.