Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа

“Інститут дерматології та венерології НАМН України”

Макарчук Алла Олександрівна

УДК 617.58-001: 617.57: 616.5-022.7/.9

КОРЕКЦІЯ ІНВОЛЮТИВНИХ ЗМІН ШКІРИ ОБЛИЧЧЯ У ПАЦІЄНТІВ
З СУПУТНЬОЮ МАЛАСЕЗІЙНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2016

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор
Федотов Валерій Павлович,
Запорізький державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри
дерматовенерології та косметології з курсом
дерматовенерології і естетичної медицини ФПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор
Болотна Людмила Анатоліївна,
завідувач кафедри дерматовенерології
Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор
Дащук Андрій Михайлович,
завідувач кафедри дерматології,
венерології і СНІДу Харківського
національного медичного університету МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться «____» _______________ 2016 р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

Автореферат розісланий «_____» _______________ 2016 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к. мед. н.                                                                               Ю.В. Щербакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вікові інволютивні зміни шкіри обличчя є однією з давніх і важливих медико-соціальних проблем (Новоселов А. В., 2008; Соколова Т. В., 2007). На інтенсивність змін впливає група факторів, які безпосередньо не пов’язані з віком: ендокринні розлади, психологічні травми, передозування ультрафіолетового і рентгенівського випромінювання, значні коливання маси тіла, несприятливі екологічні фактори, шкідливі умови роботи і ряд інших (Мавров І. І., 2007). Внаслідок дії цих чинників формуються різноманітні гістоморфологічні та фізіологічні механізми, які впливають на характер, ступінь, швидкість розвитку інволютивних змін різних структур шкіри. Одним з важливих факторів, що безпосередньо визначає ефективність корекції інволютивних змін шкіри, є специфічна грибкова патологія шкіри, особливо у зоні проведення відновних заходів, зокрема обличчя і шиї (Королькова Т. Н., 2001; Gola R., 1998).

Втрата з віком фізичної привабливості дуже часто призводить до зниження самооцінки та якості життя, особливо у жінок 40-60 років. Саме ця група пацієнтів найбільш зацікавлена в покращенні своєї зовнішності, а у більшості випадків причиною втрати привабливості є старіння шкіри – складного мультифакторного процесу (Tsepkolenko A. V., 2012).

Наявність певного арсеналу методів відновлення шкіри при інволютивних змінах надає можливість їх вибору з урахуванням переваг і недоліків, а також дозволяє врахувати причину та індивідуальність обтяжуючих факторів у конкретному клінічному випадку (Кутасевич Я. Ф., 2008). У сучасній естетичній терапії змін шкіри обличчя і шиї визначальними факторами для вибору методу відновлення вважають морфологічний та функціональний стан тканин, тяжкість супутніх захворювань, а також вплив різноманітних екзогенних та ендогенних чинників. Це обумовлює можливість і доцільність використання морфологічних даних для обгрунтування методів лікування пацієнтів з інволютивними та патологічними змінами шкіри (Белоусов В. А., 1998; Горбунцов В., 2008).

Останніми роками багато уваги дослідників приділяється як виявленню біологічних закономірностей, що обумовлюють морфологію вікових змін шкіри, так і встановленню та всебічному дослідженню факторів, які впливають на цей процес та можуть його контролювати (Jiang L. I., 2013; Luebberding S., 2014).

Впровадження різних методів в естетичну терапію змін шкіри обличчя обумовило збільшення кількості заходів та суттєве розширення континген­ту жінок, що звертаються до спеціалізованих клінік. При цьому також значно зросла частка пацієнтів з різноманітною супутньою патологією, що потребує пошуку нових підходів до лікувальних технологій.

За даними літератури (Карпов Е. И., Губанова Е. И., 2010), суттєва роль у розвитку інволютивних змін шкіри надається різним інфекційним факторам, особливо вірусній та бактеріальній інфекції і, можливо, грибам. Участь грибкової інфекції при цих процесах вивчена недостатньо.

Особливу увагу привертають дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia, що пов’язано з надзвичайно високою поширеністю серед населення, різноманітністю проявів інфекції, зміною ставлення до цих грибів як до нормальної та умовно-патогенної мікрофлори. Вплив маласезійної інфекції на формування інволютивних процесів шкіри обличчя раніше не вивчався.

Вивчення впливу грибів роду Malassezia на стан шкіри дозволить розробити комплексний метод лікування пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дерматовенерології Запорізького державного медичного університету «Розробка методів терапії та профілактики хронічних дерматозів та хвороб, що передаються статевим шляхом із урахуванням особливостей гомеостазу хворих та супутньої патології» (№ держреєстрації 0113U000800). Дисертантом особисто виконано фрагменти, які присвячені вивченню патогенезу, вікових інволютивних змін шкіри обличчя із супутнім маласезіозом, мікробіоценозу шкіри, властивостей шкіри за допомогою об’єктивної діагностики стану поверхні та структури, а також розробці й апробації комплексної методики підготовчої та відновлюючої терапії хворих із диференційованим використанням етіотропних та патогенетичних препаратів, урахуванням віку пацієнтів, клінічних проявів маласезійної інфекції, характеру структурно-функціональних змін шкіри.

Мета і задачі дослідження. Мета – підвищення ефективності терапії інволютивних змін шкіри обличчя у пацієнтів з маласезійною інфекцією шляхом розробки поетапного комплексного підготовчого та основного способу терапії з урахуванням віку хворих, клініко-морфологічних особливостей стану поверхні і структури шкіри.

Задачі дослідження:

1. Виявити клінічні особливості інволютивних змін шкіри обличчя у хворих із супутньою маласезійною інфекцією.
2. Дослідити структурні компоненти шкіри обличчя на тканинному, клітинному і субклітинному рівнях до і після лікування у пацієнтів з інволютивними змінами і порівняти з такими у хворих з супутньою маласезійною інфекцією.
3. Вивчити у динаміці властивості шкіри (стан поверхні, структура) пацієнтів за допомогою об’єктивної діагностики стану поверхні та структури шкіри.
4. Розробити диференційовані показання та методику комплексної поетапної підготовчої та відновлюючої терапії з урахуванням клініко-морфологічних особливостей шкіри обличчя, віку хворих, характеру маласезійної інфекції, властивостей шкіри.
5. Оцінити клінічну ефективність розробленої комплексної терапії, динаміку морфологічних та функціональних змін шкіри, особливо при комбінації інволютивних змін і маласезійної інфекції, розробити методи диспансеризації.

Об’єкт дослідження – інволютивні зміни шкіри у пацієнтів із супутньою маласезійної інфекцією.

Предмет дослідження – динаміка структурно-функціонального стану шкіри обличчя при корекції її інволютивних змін у пацієнтів із супутньою маласезійною інфекцією.

Методи дослідження: загальноклінічні, гістологічні (загальна морфологічна оцінка стану шкіри), електронно-мікроскопічні (вивчення ультраструктурних особливостей епітеліального, сполучнотканинного та мікроциркуляторного компонентів шкіри), морфометричні (кількісна оцінка морфологічних змін), клініко-інструментальні (апаратна діагностика стану шкіри), математичні (варіаційна статистика, дисперсійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя та супутньою маласезійною інфекцією з’ясовано характер клінічних змін шкіри обличчя у різних вікових групах та у динаміці догляду.

Вперше за результатами гістологічних, електронно-мікроскопічних та морфометричних досліджень, з урахуванням віку хворих, встановлені особливості мікроциркуляторних ушкоджень, порушень гомеостазу епідермісу, які залежали від впливу маласезійної інфекції, визначено їх динаміку після лікування.

Вперше вивчено морфологію маласезій в інволютивно зміненій шкірі обличчя і відповідну тканинну реакцію організму на грибкову інфекцію.

Науково обґрунтовано показання та спосіб комплексної поетапної підготовчої та відновлюючої терапії інволютивних змін шкіри обличчя при супутній маласезійній інфекції.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено новий спосіб поетапного лікування інволютивних змін шкіри обличчя, ускладнених грибковою інфекцією роду Malassezia (патент на корисну модель № 96802 від 10.02.2015), з визначенням морфологічних, клініко-інструментальних характеристик, що дозволило досягти стійкого естетичного ефекту після корекції інволютивних змін шкіри обличчя без відповідних ускладнень, викликаних наявністю інфікування грибами роду Malassezia, а в подальшому – зменшити частоту рецидивів.

Більш детально вивчено механізми формування стійкого естетичного ефекту у пацієнтів з інволютивними змінами і маласезійною інфекцією шкіри обличчя за рахунок специфічної і неспецифічної підготовчої та відновлюючої терапії.

Основні положення дисертації впроваджено в практику роботи Комунальної установи «Запорізький обласний шкірно-венерологічний клінічний диспансер» Запорізької обласної ради, Комунального закладу «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради, Комунального закладу охорони здоров’я Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1 (м. Харків), Комунального закладу «Обласний шкірно-венерологічний диспансер» (м. Дніпропетровськ), Комунального закладу охорони здоров’я «Харківська міська косметологічна лікарня», Полтавського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, Товариства з обмеженою відповідальністю «Клініка пластичної хірургії та косметології «Артмедика», Українського інституту пластичної хірургії і естетичної медицини «Віртус» (м. Одеса), Медичного центру «MEDICELL», а також у навчальний процес кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології та естетичної медицини ФПО Запорізького державного медичного університету, кафедри шкірних та венеричних хвороб і кафедри гістології Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», кафедри фтизіатрії зі шкірними та венеричними хворобами Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», на кафедрі дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література за обраною темою, проведений інформаційний пошук. Сформульована мета і завдання дослідження, висновки, практичні рекомендації. Автором розроблено програму вирішення поставлених задач, проведено клінічне обстеження і всі види лікування, здійснено кількісне морфологічне дослідження і математичну обробку даних, інтерпретовано отримані результати, підготовлено до друку основні матеріали за результатами дисертаційної роботи. Під час проведення ультраструктурного дослідження автор отримував консультації завідувача кафедри гістології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» професора Твердохліба І.В.

Автором спільно з Макарчуком О.І., Боровиком М.І., співробітниками Запорізького державного медичного університету вивчено вплив маласезійної інфекції на стан шкіри у пацієнтів різних вікових категорій.

Дисертантом не запозичені результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались і обговорювалися на науково-практичних конференціях: «Актуальні питання наукової і практичної косметології» (Запоріжжя, 2013), «Сучасні аспекти медицини та фармації 2013» (Запоріжжя, 2013), «Актуальні питання наукової і практичної косметології» (Київ, 2014), «Молоді вчені – майбутнє української дерматології» (Київ, 2013, 2014), «Нові підходи до відновлення здоров’я шкіри» (Одеса, 2013), ІХ Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю, «Актуальні питання косметології та дерматології» (Запоріжжя, 2014).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 друкованих праць, з них 8 статей, у тому числі 6 статей у спеціалізованих наукових виданнях (5 – у моноавторстві), 2 статті у зарубіжних виданнях, 6 статей входять до міжнародних наукометричних баз Російський індекс наукового цитування та Index Copernicus, а також 4 тези доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій (1 – зарубіжна), 1 патент на корисну модель та 1 навчальний посібник.

Структура та обсяг дослідження. Дисертація викладена на 155 сторінках, з яких 21 сторінку займає список використаних джерел, ілюстрована 20 таблицями, 41 рисунком, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який включає 195 робіт (74 роботи українською чи російською мовою, 121 – іноземною), та додатку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 90 пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя. У всіх пацієнтів з’ясовувалися скарги, анамнез, проводили фізикальне обстеження, оцінку дерматологічного статусу, мікроскопічні дослідження. Всім хворим проведено лабораторні дослідження: клінічні аналізи крові та сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів; основні біохімічні (загальний білок, альбумін, білкові фракції, глюкоза, білірубін та його фракції, тимолова проба, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів високої щільності, холестерин ліпопротеїнів низької щільності, тригліцериди); флюорографічне дослідження органів грудної клітини.

Структуру шкіри досліджували методом доплерографічного ультразвукове сканування. Визначення кислотно-лужного стану шкіри (рН), трансепідермальної втрати вологи проводилося за допомогою багатофункціонального діагностичного комбайну MultiSkinTest Center MC 1000.

Для гістологічного вивчення шкіри матеріал фіксували у 10 % розчині нейтрального формаліну (рН 7,3) і рідині Буена з подальшим виготовленням парафінових блоків. Депарафінізовані зрізи завтовшки 7 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, за Масоном, Пачіні, Ван-Гізоном, Вейгертом, конго червоним за Матсуура, Маллорі-Слінченком. Використовували загальноприйняті стандарти гістологічних процедур (Ромейс Б., 1953).

Підготовка матеріалу для ультраструктурного аналізу відповідала загальноприйнятим стандартам сучасної електронної мікроскопії (Kuo J., 2007). Зразки тканини фіксували за допомогою 2,5 % розчину глутаральдегіду, який виготовляли на 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,3). Постфіксацію матеріалу проводили у 1 % забуференому розчині OsO4 протягом 1 години. Зневоднену тканину заключали в Епон-812 («SPI-Pon™ 812 Epoxy Embedding Kit», США). Ультратонкі зрізи товщиною 60-80 нм подвійно контрастували за Рейнольдсом 30 хвилин поспіль. Дослідження проводили за допомогою трансмісійного електронного мікроскопа «ПЭМ-100-01» («SELMI», Україна) при напрузі прискорення 75-90 кВ і первинних збільшеннях від 1500 до 8000.

У кількісному морфологічному дослідженні вивчали відносний об’єм усіх елементів гемомікроциркуляції у сосочковому та сітчастому шарах дерми окремо для кожного шару, а також середній діаметр артеріол підсосочкової сітки, венул поверхневого та глибокого підсосочкових сплетень, внутрішньососочкових капілярів та основи внутрішньососочкових капілярних петель, загальну товщину базального, остистого та зернистого шарів епідермісу. Також розраховували чисельну щільність ядер кератиноцитів, чисельну щільність фібробластів та мітотичний індекс кератиноцитів. Стереологічно вивчали питомі об’єми досліджуваних структур методом крапкового рахунку. Також проводили визначення ступеня вакуолізації кератиноцитів гермінативної зони, співвідношення конденсованого і деконденсованого хроматину фібробластів, відносного об’єму колагенових та еластичних волокон.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою сучасних статистичних методів аналізу на персональному комп’ютері з використанням пакету ліцензійної програми «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5). Достовірність відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, критеріїв Вілкоксона та Манна-Уітні (Лакин Г. Ф, 1990). Дисперсійний аналіз ортогональних комплексів проводили на підставі обчислення F-критерію Фішера з подальшою оцінкою сили впливу чинника за методом Снедекора (Снедекор Д. У., 1961).

Оперативне втручання проводилося на базі ТОВ «Клініка пластичної хірургії та косметології «Артмедика» (м. Дніпропетровськ).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Хворих з інволютивними змінами шкіри обличчя залежно від віку розподілено на три вікові категорії. Першу групу складали 30 пацієнтів 33-40 років, другу – 30 осіб 40-50 років, третю – 30 пацієнтів у віці 51-57 років. Під спостереженням знаходилися переважно жінки (88 осіб) та 2 чоловіки.

У пацієнтів відносно молодого віку (33-40 років) спостерігалися такі зміни текстури шкіри, як наявність поверхневих зморшок на відкритих частинах тіла, незначна втрата еластичності, початкові прояви атрофії, особливо в ділянці шкіри повік. Пацієнти старшої вікової групи мали більш виражені порушення шкіри у вигляді проявів атрофії шкіри. Характерним для цієї групи хворих було подовження верхньої губи та проміжку між носом та ротом. Відмічалися інволютивні зміни шкіри на підборідді та мочках вух. Привертало увагу порушення пігментації та наявність телеангіоектазій.

Пацієнти третьої вікової групи мали виражені порушення шкіри у вигляді проявів атрофії. Порівнюючи з пацієнтами другої вікової категорії були більш вираженими носогубна та щічно-підборідочна складки, наявні складки біля кутів рота, опущені зовнішні частини брів.

З 90 досліджених хворих у 60 пацієнтів при обстеженні встановлено прояви маласезіозу шкіри. У більшості пацієнтів визначено не ізольовану форму, а комбінацію декількох окремих клінічних форм (пітиріазу волосистої частини голови, чорних комедонів та керозу).

У хворих із супутнім маласезіозом інволютивні зміни шкіри обличчя характеризувалися деякими особливостями. При клінічних проявах маласезіозу розвиток інволютивних процесів на шкірі значно прискорювався, що турбувало пацієнтів відносно молодого віку (33-40 років), з необхідністю звертання за консультацією до лікарів-косметологів і дерматологів. Клінічні прояви маласезіозу обличчя, особливо кероз, сприяли погіршенню текстури шкіри, підвищенню чутливості. У таких хворих переважали ураження шкіри у вигляді телеангіоектазій, кератом; зміна кольору шкіри за рахунок наявності телеангіоектазій та гіперпігментації; торпідність до терапії.

Визначення рН шкіри не виявило суттєвих відмінностей клінічно неушкодженої шкіри обличчя хворих на маласезіоз від показників контрольної групи в жодній з вікових груп, проте у хворих на маласезіоз шкіри показало, що рН шкіри зміщувався в лужну сторону (р<0,05) відносно відповідних за віком контрольних значень.

Показники відносного вмісту колагену, варіюючи в широких межах у всіх вікових групах, достовірно поступалися значенням лише у пацієнток віком старше 50 років. У той же час вміст відносного колагену у хворих із супутнім маласезіозом мав тенденцію до зменшення. Відносний рівень еластину залишався незмінним лише до 40 років, а в подальшому достовірно та різко знижувався порівняно з показниками першої вікової групи на 31,3 % (2 група), 43,8 % (3 група).

У всіх групах різного віку визначено достовірне зменшення показників гідратації епідермісу (p<0,01) у хворих із маласезійною інфекцією, порівнюючи з показниками у пацієнтів без маласезійної інфекції.

Відповідно до завдань даного дослідження проведено морфологічний аналіз інволютивних змін шкіри обличчя 30 пацієнтів контрольної групи (практично здорових осіб) і 60 хворих на маласезіоз диференційовано в трьох вікових групах за допомогою світлової та трансмісійної електронної мікроскопії. На початковому етапі дослідження у віковій групі 33-40 років спостерігалося істотне зниження загальної товщини гермінативної зони епідермісу як в ушкодженій інфекцією ділянці шкіри обличчя, так і в клінічно здорових ділянках. Це свідчило про системний характер порушень структури шкіри у хворих на маласезіоз незалежно від того, чи була досліджувана ділянка шкіри клінічно ушкодженою чи ні.

У віковій групі 41-50 років товщина гермінативної зони епідермісу в ушкоджених ділянках шкіри не поступалася достовірно величині контрольної групи, проте у більшості спостережень відзначалися виражені явища міжклітинного набряку шипуватого шару. Навпаки, у клінічно неушкоджених ділянках шкіри даний параметр достовірно поступався контрольному показнику. Аналогічні за напрямком зміни спостерігалися у хворих віком 51-57 років. Означені зміни вказували на те, що в ушкоджених кератомікозом ділянках спостерігалося потовщення гермінативної зони епідермісу не завдяки наближенню клітинної маси до контрольного рівня, а за рахунок розвинутих явищ спонгіозу з переважанням міжклітинного набряку.

Аналіз мітотичної активності кератиноцитів показав, що клінічно здорові ділянки шкіри обличчя незалежно від віку пацієнтів із маласезіозом не відрізнялися статистично від показників контрольної групи, проте в ушкодженій шкірі мітотичний індекс епітелію значно поступався показникам здорової шкіри. Так, у хворих віком 33-40 років – на 30,4 % (p<0,05); у хворих віком 41-50 років – на 48,5 % (p<0,05); у пацієнтів 51-57 років – на 49,3 % (p<0,05). Ці дані прямо свідчать про супресорний вплив маласезійної інфекції на проліферативну активність кератиноцитів.

При застосуванні трансмісійної електронної мікроскопії в ушкоджених маласезіозом ділянках шкіри пацієнтів у складі базальних кератиноцитів спостерігалися прояви деструкції мітохондріальних крист, ознаки порушення міжклітинних контактних структур остистого і зернистого шарів епідермісу, порушення тонофіламентозної структури епідермісу, виражений міжклітинний набряк (рис. 1). У поодиноких випадках виявлялися апоптотично змінені кератиноцити. Ступінь ультраструктурних порушень епідермісу зростав з віком хворих.

Рисунок 1 – Ділянка ушкодженої маласезіозом шкіри обличчя пацієнтки 36 років. Гермінативна зона епідермісу. Електронограма. ×5000

За результатами дослідження гістологічних біоптатів ушкоджених ділянок шкіри у пацієнтів з маласезіозом обличчя віком 33-40 років найбільшою мірою були виражені явища гіперкератозу за паракератозним типом (77,8 % пацієнтів) і периваскулярна інфільтрація мікросудин дерми імунокомпетентними клітинами (66,7 % пацієнтів). Меншою мірою спостерігалися спонгіоз гермінативної зони, лімфоцитарна інфільтрація епідермісу і гіперплазія кератиноцитів. У невеликої частки пацієнтів спостерігалися прояви запальних процесів у зоні шкірних залоз, пригнічення активності макрофагів, а також ушкодження проліферації та диференціювання кератиноцитів.

У віковій групі 41-50 років явища гіперкератозу і периваскулярної інфільтрації імунокомпетентними клітинами спостерігалися більш ніж у половини пацієнтів з маласезійною інфекцією, проте на перший план виступали епідермальний спонгіоз (у 85,2 % спостережень) і лімфоцитарна інфільтрація епідермісу (74,1 % пацієнтів) (рис. 2).

Майже у половини даного контингенту хворих спостерігалося пригнічення фагоцитозу. У хворих на маласезіоз віком 51-57 років переважали ушкодження проліферації та диференціювання кератиноцитів, зберігалися явища спонгіозу, імунореактивність дерми і епідермісу знижувалася порівняно з попередньою віковою групою, прояви фолікуліту і гіперпластичних процесів епідермісу не виявлялися.

Загалом, на ґрунті проведеного морфологічного дослідження на передопераційному етапі можна заключити, що предикторами розвитку маласезіозу шкіри є мікроциркуляторні ушкодження сосочкового шару дерми за рахунок звуження базальних сегментів капілярних петель та розширення підсосочкових венул порівняно з відповідними за віком контрольними величинами, а також порушення гомеостазу епідермісу і структури керато-дермального з’єднання шкіри. Ці зміни мали системний характер і спостерігалися як в ушкоджених маласезійною інфекцією ділянках шкіри, так і у складі клінічно неушкодженої шкіри обличчя. Дані зміни шкіри внаслідок маласезійного ушкодження залежали від віку пацієнтів.

Рисунок 2 – Ділянка ушкодженої маласезіозом шкіри обличчя пацієнтки 44 років. Гермінативна зона епідермісу. Електронограма. ×5000

Результати, які отримали аналізуючи клінічні прояви інволютивних змін шкіри обличчя, показники морфологічного дослідження шкіри, щільності шкіри і корнеометрії, результати лабораторних даних у хворих на маласезіоз, показали, що пацієнти з інволютивними змінами шкіри обличчя та супутнім маласезіозом були клінічно і лабораторно різні.

Терапія хворих проводилася від приналежності хворого до однієї з трьох виділених груп.

Перша група (контролю) складалася з 30 пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя, але без супутнього маласезіозу.

Друга група складала 15 хворих з інволютивниим змінами шкіри обличчя, з супутнім маласезіозом. З метою порівняння етіотропна і патогенетична терапія їм не проводилася.

Третя група (30 хворих), яка виділена як основна, була аналогічною до другої групи за складом, однак їм проводилася розроблена етіотропна (антимікотична) і патогенетична терапія, призначався другий етап терапії (підготовка до операції).

Перший етап терапії – усунення інфекції та призначення патогенетичної терапії (четверта група). Другим етапом лікування була підготовка шкіри до операції (друга та третя групи). Третім етапом лікування стало проведення оперативного втручання на шкірі обличчя (хворі усіх груп).

Усім хворим на першому етапі рекомендовано медикаментозну терапію у вигляді прийому аскорбінової кислоти до 2,0 г на добу, а також Аєвіту по 1 капсулі 2 рази на добу, біотину по 2,5 мг на добу щоденно протягом місяця.

Хворим четвертої (основної) групи додатково рекомендували розроблену комплексну терапію (ітраконазол по 100 мг двічі на добу після їжі протягом 14–20 днів, тіотриазолін по 2 мл 2,5 % розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів, а потім по 1 таблетці 2 рази на добу 20 днів, урсофальк за традиційною схемою (по 500 мг на добу) ввечері протягом 14-20 днів. Зовнішньо призначали протигрибковий лосьйон з біфоназолом на волосисту частину голови протягом місяця.

Додатково до стандартної терапії рекомендували другий етап лікування у 60 пацієнтів із супутнім маласезіозом.

Так, обстеженим пацієнтам цієї групи призначалося:

1. Гель очищуючий для обличчя для нормальної та сухої шкіри.

2. Наступним було нанесення лосьйону, який прискорює відлущення шкіри за рахунок вмісту гліколевої та молочної кислот.

3. Далі призначався лосьйон, до складу якого входить високоактивний вітамін А.

Виконання класичного відкритого (традиційного) фронтліфтингу на третьому етапі проводили з використанням фронтального та перитемпорального розрізів з метою корекції поперечних зморшок лоба, підняття лінії брів, часткового підтягнення шкіри верхніх повік. У більшості випадків розріз проводили у межах волосистої частини голови. У тих випадках, коли спостерігалися значні інволютивні зміни шкіри лоба, застосовували варіант відкритого фронтліфтингу з субперіостальним сепаруванням.

На період лікування у жодного досліджуваного хворого з 30 не відзначалося негативного впливу препаратів за запропонованою методикою. Початок регресу проявів захворювання шкіри у пацієнтів наставав у середньому на 7–12-й дні лікування. Стабілізація процесу наставала на 12–17-й дні лікування. Виражений косметичний ефект відзначався на 20–25-му дні лікування. Загострень дерматозів у процесі лікування не спостерігалося. Стосовно побічної дії препаратів, також не було зафіксовано жодних даних.

Визначення рН шкіри не виявило суттєвих відмінностей клінічно неушкодженої шкіри обличчя хворих на маласезіоз від показників контрольної групи в жодній з досліджуваних вікових груп. Відносний рівень еластину залишався незмінним лише до 40 років, а в подальшому достовірно та різко знижувався порівняно з показниками першої вікової групи. Встановлено в усіх трьох групах різного віку достовірне зменшення показників гідратації епідермісу (p<0,01) у хворих із маласезійною інфекцією порівняно з показниками пацієнтів без маласезійної інфекції.

Дослідження морфологічних змін шкіри, що відбувалися протягом специфічної антимікотичної терапії у хворих на маласезіоз, показало суттєву терапевтичну ефективність лікування щодо провідних структурних компонентів ушкодженої шкіри. За даними електронної мікроскопії, чисельна щільність ядер кератиноцитів гермінативних шарів епідермісу перед втручанням в основній групі хворих віком 33-40 років (після 1 місяця антимікотичної терапії) зростала, досягаючи рівня контрольної групи пацієнтів. Після проведення пластичної операції щільність ядер епідермальних клітин залишалася на стабільному рівні і не відрізнялася статистично від контрольних параметрів впродовж 1 року після втручання. Навпаки, у хворих групи порівняння (без попередньої антимікотичної терапії) динаміка післяопераційного періоду виявляла поступову тенденцію до погіршення показника: наприкінці спостереження чисельна щільність ядер кератиноцитів гермінативних шарів епідермісу достовірно поступалася параметру основної клінічної групи за рахунок явищ спонгіозу.

Ультраструктура ушкодженої маласезіозом шкіри пацієнтів основної клінічної групи віком 33-40 років через 3 місяці після оперативного втручання свідчила про відновлення внутрішньоклітинних порушень, які спостерігалися у складі органел кератиноцитів гермінативної зони епідермісу на початку дослідження. Через 6 місяців після втручання відбувалося значне зменшення проявів міжклітинного набряку та ушкоджень контактного апарату кератиноцитів.

Через 12 місяців спостережень у всіх досліджуваних хворих основної групи віком 41-50 років і 51-57 років протягом післяопераційного періоду відзначалося збереження нормальної цитоархітектоніки епідермісу і дерми, досягнутої впродовж 1 місяця специфічної антимікотичної терапії перед омолоджуючим втручанням (рис. 3).

Рисунок 3 – Ділянка шкіри обличчя пацієнтки основної клінічної групи 48 років через 12 місяців після оперативного втручання. Сосочковий шар дерми. Електронограма. ×5000

У пацієнтів групи порівняння, яким не проводили специфічну антимікотичну терапію в передопераційному періоді, через 6 місяців після втручання спостерігалося поглиблення деструкції мітохондрій, гранулярного й агранулярного ендоплазматичного ретикулуму, ознаки блокування активності комплексу Гольджі, порушення міжклітинних контактів у складі гермінативної зони епідермісу за рахунок дисоціації десмосом, значний міжклітинний набряк. Явища апоптозу кератиноцитів зустрічалися значно частіше, ніж у передопераційному періоді. Макрофаги, що часто зустрічалися в епідермісі хворих, мали ультраструктурні ознаки високої активності. Через 12 місяців після втручання вираженість ультраструктурних змін епідермісу та сполучнотканинного компоненту шкіри хворих групи порівняння збільшувалася незалежно від віку пацієнтів.

Аналіз проліферативної активності кератиноцитів виявив значний оптимізуючий вплив відновлювальних заходів у контрольній групі пацієнтів віком 33-40 років і 41-50 років, а також у хворих із маласезійною інфекцією шкіри обличчя після попередньої антимікотичної терапії. Мітотична активність епідермісу перед відновлювальним втручанням досягала рівня контрольної групи пацієнтів і залишалася підвищеною протягом всього післяопераційного періоду протягом 1 року. У всіх хворих групи порівняння, які не отримували антимікотичну терапію, спостерігалася тенденція до пригнічення проліферативної активності кератиноцитів після проведення відновлювальних заходів.

У складі дерми пацієнтів основної клінічної групи віком 33-40 років відзначалося поступове впорядкування фіброзних структур протягом післяопераційного періоду, що наприкінці дослідження не відрізнялося від морфологічної картини пацієнтів відповідних за віком контрольних груп. Аналогічні за характером зміни відзначалися у старших вікових групах пацієнтів.

Таким чином, лікування і динамічне обстеження показали, що специфічна антимікотична терапія протягом 1 місяця перед пластичним втручанням в ділянці обличчя забезпечувала нормалізацію структур шкіри, ушкоджених внаслідок кератомікозу, за рахунок стимуляції мітотичної активності кератиноцитів гермінативної зони та оптимізації епідермального диференціювання з обмеженням вакуолізації епітеліальних клітин. Продовження локальної та системної антимікотичної терапії впродовж 1 місяця після втручання супроводжувалося відновленням інволютивних морфологічних змін шкіри та попереджало розвиток рецидивів маласезіозу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового і практичного завдання – підвищення ефективності лікування хворих з інволютивними змінами шкіри обличчя та супутнім маласезіозом шкіри шляхом вивчення взаємозв’язку клінічних особливостей і механізмів розвитку цих процесів та розробки алгоритмів комплексної терапії.

1. У зв’язку з широкою розповсюдженістю як серед населення України, так й в інших країнах світу, інволютивних змін шкіри обличчя, особливо при супутньому маласезіозі шкіри, недостатньо вирішеними залишаються питання патогенезу, діагностики, профілактики і терапії цих процесів, тому актуальність ретельного вивчення цієї поєднаної патології не викликає сумніву.

2. Виявлено особливості клінічних проявів і перебігу інволютивних змін шкіри обличчя із супутнім маласезіозом різних клінічних форм (пітиріаз, комедони, кероз, себорея та ін.) у 60 з 90 досліджених: більш прискорений розвиток інволютивних змін шкіри, навіть у молодих осіб; порушення текстури шкіри у вигляді гіперкератозу; зміна кольору шкіри за рахунок наявності телеангіоектазій та гіперпігментації; часте виявлення доброякісних утворень (себорейного кератозу, ангіом); торпідність до терапії. У цих хворих незалежно від віку виявлено зміни показників рН шкіри, вмісту колагену, еластину, ступеня гідратації.

3. Вивчення структурних компонентів шкіри обличчя показали, що морфологічним субстратом і предикторами розвитку маласезіозу є мікроциркуляторні ушкодження сосочкового шару дерми за рахунок звуження базальних сегментів капілярних петель на 21,6–24,5 % та розширення підсосочкових венул на 52,3–62,5 %, а також порушення гомеостазу епідермісу і структури керато-дермального з’єднання.

4. Основними патоморфологічними порушеннями внаслідок впливу маласезійної інфекції у пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя віком 33–40 років є паракератозний гіперкератоз (77,8 % пацієнтів), периваскулярна інфільтрація мікросудин дерми імунокомпетентними клітинами (66,7 %), у віці 41–50 років – епідермальний спонгіоз (85,2 %) і лімфоцитарна інфільтрація епідермісу (74,1 %), у групі віком 51–57 років – ушкодження проліферації та диференціювання кератиноцитів (86,7 %).

5. Розроблено диференційовані показання та методику комплексної поетапної підготовчої та відновлюючої терапії з урахуванням клініко-морфологічних особливостей шкіри обличчя, віку хворих, характеру маласезійної інфекції, стану поверхні та структури шкіри, з використанням на першому етапі етіотропних та патогенетичних медикаментозних препаратів, на другому етапі – засобів підготовки шкіри до оперативного втручання, на третьому етапі – пластичної операції відкритого фронтліфтингу та блефаропластики верхніх повік.

6. Ефективність запропонованої методики лікування пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя та супутнім маласезіозом підтверджено результатами спостережень за хворими протягом 1,5 років: подовження ремісії (25 %), відсутність ускладнень від проведеної терапії, позитивні зміни функціональних та морфологічних порушень шкіри.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Макарчук А. О. Структурно-функціональна характеристика шкіри у різних вікових категорій жінок із супутньою патологією / А. О. Макарчук, О. І. Макарчук // Морфологія. – 2011. – № 3. – С. 54–58.

2. Макарчук А. О. Маласезіоз шкіри як ускладнювальний фактор в естетичній медицині / А. О. Макарчук // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2014. – № 4 (55). – С. 52–56.

3. Макарчук А. О. Корекція інволютивних змін шкіри обличчя, ускладнених маласезіозом / А. О. Макарчук // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2014. – № 1-4. – С. 168–171.

4. Макарчук А. О. Динаміка морфологічних змін шкіри обличчя у хворих з маласезійною інфекцією на етапах антимікотичної та омолоджувальної терапії / А. О. Макарчук // Морфологія. – 2015. – № 1. – С. 39–46.

5. Макарчук А. О. Новий терапевтичний підхід до корекції інволютивних змін шкіри обличчя, ускладнених маласезійною інфекцією / А. О. Макарчук // Дерматологія та венерологія. – 2015. – № 1 (67). – С. 63–68.

6. Макарчук А. О. Морфологічна характеристика інволютивних змін епідермісу у хворих з маласезійною інфекцією шкіри обличчя / А. О. Макарчук // Патологія. – 2015. – № 1 (33). – С. 90–94.

7. Макарчук А. О. Коррекция инволютивных изменений кожи лица, осложненных малассезиозом / А. О. Макарчук // Cosmomed. – 2014. – № 4 (40). – С. 18–20.

8. Makarchuk Alla. Rola subpopulacji fibroblastow w strukturalnej i regeneracyjnej transformacji skory / Alla Makarchuk // Academy of Aesthetic and Anti-Aging Medicine. – 2015. – № 1. – Р. 8–13.

9. Патент на корисну модель 96802 Україна, МПК A61P 31/10. Спосіб лікування інволютивних змін шкіри обличчя, ускладнених грибковою інфекцією роду Malassezia / Макарчук А. О. – № u201412710; заявл. 26.11.2014; опубл. 10.02.2015, Бюл. № 3.

10. Макарчук А. А. Коррекция инволютивных изменений лица у пациентов, осложненных малассезиозной инфекцией / А. А. Макарчук, Н. И. Боровик // Набуття молодих вчених дерматовенерологів : матер. наук.-практ. конф., м. Київ, 21-22 листопада 2013 р. – К., 2013. – С. 54.

11. Макарчук А. А. Малассезиозная инфекция в эстетической медицине / А. А. Макарчук // Молоді науковці – майбутнє української дерматовенерології: матер. наук.-практ. школи, м. Київ, 20-21 листопада 2014 р. – К., 2014. – С. 41.

12. Федотов В. П. Малассезиоз как осложняющий фактор при проведении эстетических процедур / В. П. Федотов, А. А. Макарчук // Научно-практическая конференция по медицинской микологии (ХVII Кашкинские чтения) : Тез. докл. – Проблемы медицинской микологии. – 2014. – Т. 16, № 2. – С. 99.

13. Макарчук А. А. Современные подходы при проведении эстетических процедур у пациентов с малассезиозной инфекцией / А. А. Макарчук, А. И. Макарчук // Второй съезд Украинского общества эстетической медицины с участием международных делегаций, г. Одесса, 29-31 мая 2015 г. – Одесса, 2015. – С. 38.

14. Макарчук А. А. Коррекция инволютивных изменений кожи лица, осложненных маласезиозом // Клинические лекции по дерматовенерологии и косметологи : учебное пособие; под ред. В. П. Федотова и А. И. Макарчука. – Т. 3. – Запорожье-Днепропетровск : «Просвіта», 2014. – С. 467–473.

АНОТАЦІЯ

Макарчук А.О. Корекція інволютивних змін шкіри обличчя у пацієнтів з супутньою маласезійною інфекцією. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Державна установа «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2016.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукового завдання –підвищення ефективності корекції інволютивних змін шкіри обличчя у пацієнтів з маласезійною інфекцією шляхом розробки поетапного комплексного підготовчого та основного способу терапії з урахуванням віку хворих і клініко-морфологічних особливостей та стану поверхні і структури шкіри.

Згідно з виділеними групами розроблено комплексну диференційовану терапію пацієнтів з інволютивними змінами шкіри обличчя з супутнім маласезіозом, що дозволила прискорити процес реабілітації хворих після операції та досягти кращого естетичного результату.

Розроблена методика диференційованого лікування сприяла достатньо високій ефективності терапії хворих з інволютивними змінами шкіри обличчя та супутнім маласезіозом (ітраконазол, тіотриазолін, урсофальк), а також зовнішньо лосьйону з біфоназолом.

Ключові слова: інволютивні зміни шкіри, маласезіоз, комплексна терапія.

АННОТАЦИЯ

Макарчук А.А. Коррекция инволютивных изменений кожи лица у пациентов с сопутствующей малассезийной инфекцией. – На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2016.

Диссертационная работа посвящена решению научной задачи – повышению эффективности коррекции инволютивных изменений кожи лица у пациентов с малассезийной инфекцией путем разработки поэтапного комплексного подготовительного и основного способа терапии с учетом возраста больных и клинико-морфологических особенностей и состояния поверхности и структуры кожи.

При применении трансмиссионной электронной микроскопии в поврежденных маласезиозом участках кожи пациентов в составе базальных кератиноцитов наблюдались проявления деструкции митохондриальных крист, признаки нарушения межклеточных контактных структур остистого и зернистого слоев эпидермиса, нарушение тонофиламентознои структуры эпидермиса, выраженный межклеточный отек. В редких случаях оказывались апоптотических изменены кератиноциты. Степень ультраструктурных нарушений эпидермиса рос с возрастом больных.

На основании проведенного морфологического исследования на предоперационном этапе можно сделать вывод, что предикторами развития малассезиоза кожи являются микроциркуляторные повреждения сосочкового слоя дермы за счет сужения базальных сегментов капиллярных петель и расширения подсосочковых венул в сравнении с соответствующими по возрасту контрольными показателями, а также нарушения гомеостаза эпидермиса и структуры керато-дермального соединения кожи. Эти изменения имели системный характер и наблюдались как в поврежденных малассезиозной инфекцией участках кожи, так и в составе клинически неповрежденной кожи лица. Эти изменения кожи вследствие малассезиозного повреждения зависели от возраста пациентов.

В соответствии с выделенными группами разработана комплексная дифференцированная терапия пациентов с инволютивными изменениями кожи лица с сопутствующим малассезиозом, с назначением препаратов этиологического и патогенетического действия, а также наружных средств, что позволило ускорить процесс реабилитации пациентов после операции и достичь лучшего эстетического результата.

Анализ пролиферативной активности кератиноцитов обнаружил значительное оптимизирующее влияние восстановительных мероприятий в контрольной группе пациентов в возрасте 33-40 лет и 41-50 лет, а также у больных с малассезийной инфекцией кожи лица после предварительной антимикотической терапии. Митотическая активность эпидермиса перед восстановительным вмешательством достигала уровня контрольной группы пациентов и оставалась повышенной в течение всего послеоперационного периода в течение 1 года. У всех больных группы сравнения, не получавших противогрибковую терапию, наблюдалась тенденция к снижению пролиферативной активности кератиноцитов после проведения восстановительных мероприятий.

Исследования морфологических изменений кожи, которые проводились в течение одного месяца специфической антимикотической терапии у больных с малассезиозом, показали существенную терапевтическую эффективность лечения относительно основных структурных компонентов поврежденной кожи. По данным электронной микроскопии, количественная плотность ядер кератиноцитов герминативных слоев эпидермиса перед вмешательством в основной группе больных в возрасте 33–40 лет (после одного месяца антимикотического лечения) увеличивалась, достигая уровня контрольной группы пациентов. После проведения пластической операции плотность ядер эпидермальных клеток оставалась на стабильном уровне и не отличалась статистически от контрольных параметров на протяжении одного года после вмешательства. Наоборот, у больных группы сравнения (без предыдущей антимикотической терапии) динамика послеоперационного периода показывала постепенную тенденцию к ухудшению показателя: в конце наблюдения количественная плотность ядер кератиноцитов герменативных слоев эпидермиса достоверно уступала параметру основной клинической группы за счет явления спонгиоза.

Ключевые слова: инволютивные изменения кожи, малассезиоз, комплексная терапия.

SUMMARY

Makarchuk A. A. Correction of involutive face skin changes in patients with associated malassezia infection. – Manuscript.

Thesis for Scientific Degree of Medical Science on specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – State Establishment “Institute of Dermatology and Venerology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kharkiv, 2016.

The thesis is dedicated to resolving a scientific problem – increasing the effectiveness of correction of involutive face skin changes in patients with malassezia infection by means of developing a sequential complex preparative and main therapy method with due consideration of patients’ age, clinical and morphological characteristics and the condition of skin surface and structure.

A complex differential therapy for patients with involutive face skin changes complicated by malassezia has been developed in accordance with the divided groups. The therapy allowed to accelerate the process of rehabilitation of patients after surgery and to achieve a better aesthetic result.

Key words: involutive skin changes, malassezia, complex therapy.