Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ИНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГИИ И ВЕНЕРОЛОГИИ НАМН УКРАИНЫ»

На правах рукописи

Федорович Татьяна Валерьевна

УДК 616.97 – 002.7:579.887.111] – 036.22 – 092 – 085 (043.3)

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.20 – кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Бондаренко Глеб Михайлович
доктор медицинских наук, профессор

Харьков – 2015

СОДЕРЖАНИЕ

Список условных обозначений. 4
Введение 5
Раздел 1 Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология урогенитального микоплазмоза 11
1.2 Свойства возбудителя и иммунопатогенез микоплазменной инфекции 15
1.3 Клинические проявления урогенитального микоплазмоза 22
1.4 Лабораторная диагностика M. genitalium 25
1.5 Лечение и профилактика урогенитального микоплазмоза 27
Раздел 2 Материалы и методы исследований 36
2.1 Методика общего обследования пациентов 36
2.2 Лабораторные методы диагностики урогенитальных инфекций 37
2.3 Диагностика микоплазменной инфекции 39
Изучение уровней провоспалительных цитокинов у пациентов с M. genitalium 42
2.5 Биохимические исследования 45
2.6 Статистическая обработка полученных результатов 51
Раздел 3 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных урогенитальным микоплазмозом 53
3.1 Проблема урогенитального микоплазмоза в Украине 53
3.2 Ближайший прогноз заболеваемости урогенитальным микоплазмозом 56
3.3 Этиологическая характеристика патологического процесса в урогенитальной сфере у обследованных больных 59
3.4 Характеристика клинических проявлений у больных с M. genitalium 64
3.5 Социальная характеристика больных 67
Раздел 4 Исследование состояния цитокинового профиля и глутатионового звена антиоксидантной системы у больных с M. genitalium 72
4.1 Содержание фактора некроза опухоли – α, интерлейкина-1β и интерферона-γ в сыворотке крови у больных урогенитальным микоплазмозом и практически здоровых доноров 72
4.2 Состояние глутатионового звена антиоксидантной системы в крови больных урогенитальным микоплазмозом и здоровых доноров 75
4.3 Взаимосвязь показателей глутатионового звена антиоксидантной системы крови и уровней цитокинов (фактора некроза опухоли – α, интерлейкина-1β, интерферона-γ) у больных урогенитальным микоплазмозом и практически здоровых доноров 79
Раздел 5 Комплексная терапия больных урогенитальным микоплазмозом с учетом выявленных биохимических и иммунологических нарушений 85
5.1 Характеристика больных и обоснование комплексного метода лечения больных урогенитальным микоплазмозом 85
5.2 Изучение влияния комплексного метода терапии на уровни  цитокинов у больных урогенитальным микоплазмозом 89
5.3 Изучение влияния комплексного метода лечения на показатели глутатионового звена антиоксидантной системы у больных урогенитальным микоплазмозом 95
Раздел 6 Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 119
Список использованных источников 121
Приложение А Акты внедрения 143

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АФК – активные формы кислорода
ВГ – восстановленный глутатион
ГП – глутатионпероксидаза
ГР – глутатионредуктаза
ИЛ-1β – интерлейкин-1-бета
ИП – индекс позитивности
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН-γ – интерферон-гамма
МАНК – метод амплификации нуклеиновых кислот
НАСБА – транскрипционный метод амплификации
НГУ – негонококковый уретрит
ОП – оптическая плотность
ОЕ – оптические единицы
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ФНО-a – фактор некроза опухоли-a
IgA – иммуноглобулин А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Инфекции, передающиеся половым путем, (ИППП) на современном этапе являются актуальной проблемой здравоохранения. В Украине ежегодно регистрируется около 400 тысяч новых случаев сифилиса, гонореи, хламидиоза, герпеса, микоплазмоза и трихомоноза [57]. Поражения органов урогенитальной системы микоплазменной этиологии, по данным разных исследователей, составляют 15–40 % всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы. При этом указывается на частую ассоциацию микоплазменной инфекции с T. vaginalis, C. trachomatis. N. gonorrhoeae [25, 59, 60].

Проблема изучения эпидемиологии урогенитального микоплазмоза связана со значительной распространенностью различных видов микоплазм среди населения, а также неоднозначным отношением исследователей к возможности микоплазм индуцировать воспалительный процесс, вследствие чего анализ заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине затруднен. Наименее изученным возбудителем урогенитального микоплазмоза на данный момент является M. genitalium, отличающаяся наибольшим патогенным потенциалом [184]. При этом многочисленными зарубежными исследованиями подтверждено, что M. genitalium – это возбудитель, передающийся половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний урогенитального тракта, как у мужчин, так и у женщин [144, 147], а также являющийся причиной уретроокулосиновиального синдрома [58]. Роль остальных микоплазм в развитии воспалительного процесса в органах мочеполовой системы остается дискутабельной.

Важное место среди патогенетических аспектов урогенитального микоплазмоза занимают иммунологические нарушения, степень выраженности которых является весьма лабильной [98]. Известно, что одну из ведущих ролей в течении инфекционного процесса играют иммунные механизмы, среди которых особое место занимают цитокины. Развитие воспалительной реакции в урогенитальном тракте может приводить к существенному повышению уровней провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1-бета (ИЛ-1b), фактора некроза опухоли – α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ) [78, 96], однако при урогенитальном микоплазмозе, вызванном M. genitalium, характер их выработки до сих пор активно обсуждается в литературе.

Изучение роли редокс-регуляции клеточных процессов в патогенезе ИППП становится все более весомым и распространенным для определения участия внутриклеточных и внеклеточных механизмов регуляции метаболизма. Так, воспаление в слизистой оболочке урогенитального тракта, индуцированное инфекционными агентами, активизирует генерацию активных форм кислорода (АФК) [26]. При чрезмерной выраженности этого процесса возможно местное повреждение тканей и развитие системных эффектов. Глутатион, глутатионпероксидаза (ГП) и глутатионредуктаза (ГР) образуют глутатионовую антиоксидантную систему, в которой глутатион не только защищает клетку от таких токсичных агентов, как свободные радикалы, но и в целом определяет редокс-статус внутриклеточной среды [36]. Литературные данные о динамике отдельных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы при урогенитальном микоплазмозе малочисленны и противоречивы.

Клиническая эффективность этиотропной терапии урогенитального микоплазмоза, по данным разных авторов, составляет 65-80 % [53, 117, 144], что обуславливает необходимость поиска новых методов лечения, включающих назначение препаратов с иммуномодулирующим действием, а также учитывающих сопутствующие метаболические нарушения [51].

Таким образом, вышеизложенные аспекты определяют актуальность изучения эпидемиологии и клинико-патогенетических особенностей урогенитального микоплазмоза. Полученные результаты исследований позволят разработать комплексный подход к терапии с учетом коррекции цитокинового профиля и показателей антиоксидантной системы глутатиона и повысить эффективность лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Проведенное исследование является частью плановой научно-исследовательской работы ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» П-41.15 «Удосконалити лікувально-профілактичні заходи з попередження розвитку ускладнень урогенітального мікоплазмозу» (№ госрегистрации 0115U000581). Соискателем самостоятельно выполнены разделы «Изучение эпидемиологии урогенитального микоплазмоза в Украине» и «Особенности иммунопатогенеза микоплазменной инфекции, вызванной M. genitalium».

Цель и задачи исследования. Цель работы – повышение эффективности лечения больных с урогенитальной инфекцией, вызванной  M. genitalium, путем разработки комплексного метода терапии на основании изучения нарушений состояния цитокинового профиля и глутатионового звена антиоксидантной системы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

  1. Провести анализ заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в общей популяции и в разных группах населения, изучить клинико-эпидемиологические особенности инфекционного процесса у больных с M. genitalium.
  2. Изучить уровни ФНО-a, ИЛ-1β, ИФН-g в сыворотке крови больных с M. genitalium и практически здоровых доноров.
  3. Оценить состояние наиболее информативных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах больных с M. genitalium и практически здоровых доноров.
  4. Разработать метод лечения больных урогенитальным микоплазмозом с применением антибиотика макролидного ряда и препарата иммуномодулирующего и метаболического действия с коррекцией выявленных изменений цитокинового профиля и показателей глутатионового звена антиоксидантной системы.
  5. Оценить эффективность разработанного метода лечения на основании изучения динамики клинико-лабораторных показателей.

Объект исследования: урогенитальный микоплазмоз, обусловленный M. genitalium.

Предмет исследования: клинико-эпидемиологические особенности M. genitalium, показатели цитокинового профиля и глутатионового звена антиоксидантной системы, результаты терапии.

Методы исследования: эпидемиологические, клинические, иммунологические, биохимические, статистические.

Научная новизна полученных результатов. Впервые показана значимость проблемы урогенитального микоплазмоза в Украине, составлен ближайший прогноз заболеваемости, определено место M. genitalium в структуре ИППП и изучены клинико-эпидемиологические особенности инфекции. Впервые выявлены нарушения показателей, уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ) у пациентов с M. genitalium, выявленной в качестве моноинфекции. Установлено состояние наиболее информативных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах больных с M. genitalium, прослежены корреляционные зависимости между этими показателями и уровнями изучаемых цитокинов в норме и у больных. Подтверждена важная роль нарушений системы глутатиона в патогенезе урогенитального микоплазмоза.

Практическое значение полученных результатов. Разработан метод лечения больных урогенитальным микоплазмозом с применением кларитромицина и иммуномодулятора глутоксима, обеспечивающий повышение эффективности лечения и позволяющий рекомендовать его к внедрению в практическую деятельность (патент на полезную модель № 100945 от 10.08.15 г.). Продемонстрировано значение определения уровней наиболее важных провоспалительных цитокинов и отдельных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы у больных с урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium. Разработанные алгоритмы лечения внедрены в работу ГУ ”Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины”, КУ ”Харьковский областной клинический кожно-венерологический диспансер”, КУ ”Харьковский городской кожно-венерологический диспансер №1”,  КУ ”Запорожский областной кожно-венерологический клинический диспансер”, а также в педагогический процесс кафедр учебных заведений: дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа ГУ ”Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины”, семейной медицины с курсами дерматовенерологии и психиатрии ГУ “Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины”.

Личный вклад соискателя. Диссертантом проведен патентный поиск, анализ научных публикаций по теме диссертации, с научным руководителем определены цели и задачи работы. Соискателем выполнены клинико-лабораторные исследования и лечение пациентов, а также проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов, написаны все разделы диссертации. Совместно с научным руководителем сформулированы выводы и подготовлены научные публикации и патент.

Диссертантом совместно с Мавровым Г.И., сотрудником ГУ ”Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины”, проведен ретроспективный анализ заболеваемости урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. hominis и U. urealyticum, в Украине за 2003-2013 гг.

Диссертантом совместно с Кондаковой А.К., Цымбал В.Н., сотрудниками ГУ ”Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины”, проведена оценка состояния антиоксидантной системы глутатиона в крови больных урогенитальной микоплазменной инфекцией, изучена ее роль в патогенезе заболевания.

Диссертантом совместно с Губенко Т.В., Осинской Т.В., Унучко С.В., сотрудниками ГУ ”Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины”, проведено эпидемиологическое исследование с изучением заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине.

Диссертантом не были использованы результаты и идеи соавторов публикаций.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «От клинических рекомендаций до унифицированных протоколов диагностики и лечения в дерматовенерологии» (Киев, 2013); II Международном медицинском конгрессе «Внедрение современных достижений медицинской науки в практику охраны здоровья Украины» (Киев, 2013); научно-практической конференции «Достижения молодых ученых дерматовенерологов» (Киев, 2013); научно-практической конференции «Внедрение унифицированных протоколов в дерматовенерологии с учетом доказательной медицины» (Киев, 2014); III Международном  медицинском конгрессе «Внедрение современных достижений медицинской науки в практику охраны здоровья Украины», (Киев, 2014); заседании Харьковского научного общества дерматовенерологов и косметологов «Школа новых методов диагностики, лечения и профилактики в дерматовенерологии» (Харьков, 2014); XV Конгрессе Мировой Федерации Украинских Врачебных Обществ (Черновцы, 2014); XXVIII Annual congress IUSTI Europe (St. Julian’s, Malta, 2014); внутриинститутской конференции молодых ученых и специалистов «Традиции и инновации в дерматовенерологии» (Харьков, 2014); научно-практической конференции с международным участием «Международная интеграция и научные достижения украинской дерматовенерологии» (Харьков, 2015); научно-практической конференции «Проблемы заболеваний кожи и инфекций, которые передаются половым путем, у детей и подростков» (Киев, 2015).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 статей (из них 2 – в моноавторстве) в специализированных научных изданиях Украины, из них 3 статьи напечатаны в журнале, который входит в международную наукометрическую базу «Российский индекс научного цитирования», 8 тезисов докладов в сборниках материалов научных конференций, получен патент Украины на полезную модель.

РАЗДЕЛ 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология урогенитального микоплазмоза

Наиболее распространенными ИППП, согласно данным ВОЗ, являются C. trachomatis и T. vaginalis [24, 47, 57]. Однако в последнее время все большее внимание уделяется представителям семейства Mycoplasmataceae, ранее считавшимися комменсалами урогенитального тракта [2, 3, 32, 47]. Абсолютным патогеном признана M. genitalium, роль M. hominis и U. urealyticum в инициации воспалительного процесса в урогенитальном тракте обсуждается до сих пор [2, 4, 20, 160].

Поражения органов мочеполовой системы микоплазменной этиологии в последнее время привлекают интерес многих исследователей, поскольку являются одной из наиболее частых причин воспалительных заболеваний у мужчин и женщин, имеют упорное хроническое течение, часто рецидивируют, способствуют появлению осложнений [2, 6, 137]. При изучении распространенности микоплазменной инфекции ученые разных стран разошлись в своих мнениях, и представленные данные являются неоднозначными: от 6,0 % до 80 % [4, 98, 138, 142]. Получению более полной информации препятствует бессимптомное носительство и наличие антител у клинически здоровых лиц [57, 127, 160]. Анализ заболеваемости весьма затруднен из-за отсутствия достаточно надежных и сравнимых статистических данных [17, 47, 60]. Однако многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности микоплазменной инфекции, особенно в сочетании с трихомонадными, гонококковыми и хламидийными поражениями мочеполового тракта у мужчин и женщин, патологии беременности и плода [23, 79, 119].

Урогенитальные микоплазмы чаще всего обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью, женщин, занимающихся коммерческим сексом, мужчин, предпочитающих секс с мужчинами, в сочетании с другими ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз и т.д.), а также при беременности [46, 57].

По сравнению с другими ИППП информации об эпидемиологии M. genitalium существует гораздо меньше [17, 54, 176]. Согласно мировым данным, распространенность данной инфекции в общей популяции составляет от 1,1 до 3,3%; она является второй по частоте возникновения острого и хронического негонококкового уретрита (НГУ) у мужчин после C. trachomatis и составляет от 15 до 35 % случаев [54, 69, 180]. Помимо уретрита, ее считают причиной простатита, а также цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, возникновения бесплодия и гестационных осложнений [55, 60, 65].

В Украине ведется учет больных с впервые выявленным урогенитальным микоплазмозом, при котором учитывается инфекция, обусловленная U. urealyticum и M. hominis [20, 49, 58, 72]. Однако, пока не регламентированы статистические учетные и отчетные формы в отношении урогенитальной инфекции, вызванной  M. genitalium, в связи с чем вопрос распространенности этого возбудителя среди населения остается открытым [17, 33, 35, 95].

По данным украинских исследователей, в общей популяции U. urealyticum выявляется в 84,8 % случаев, M. hominis – 50,3 %, M. genitalium – в 5,3 % [38, 57]. При анализе структуры заболеваемости НГУ среди мужчин M. homіnis определялась у 17,0 %, U. urealyticum – у 15,1 % и M.genitalium – у 13,8 % в виде моноинфекции, а также у 39,7 % в сочетании с другими видами урогенитальных микоплазм (M. hominis и U. urealyticum) [60, 99, 100, 101]. Результаты проведенных исследований среди женщин свидетельствуют, что U. urealyticum выявляется в 56 % случаев, M. hominis – в 47 %, M. genitalium – в 44,5 % [70, 94]. Различные ассоциации вышеперечисленных видов микоплазм наблюдаются в 47,6 % случаев [7, 17, 60].

По данным, полученным в России, Ureaplasma urealyticum является причиной негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов в 10,7 – 25,1 % у мужчин и 23 – 61,9 % у женщин, Mycoplasma hominis –  6,2 – 11,4 % у мужчин и 3,8 – 22,9 % у женщин, Mycoplasma genitalium – 6,2 – 29,6 % у мужчин и 4,7 – 30 % у женщин [13, 18, 39, 48].

В результате другого исследования было выявлено, что частота выявления М. genitalium у мужчин, явившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП, составила 37 %. При этом в виде моноинфекции М. genitalium определялась в 47 % и в виде различных бактериальных и вирусных ассоциаций – в 53 %. Наиболее частыми были отмечены ассоциации с трихомонадной инфекцией (19,1 %). Специфических  клинических проявлений при моноинфекции М. genitalium у мужчин не было выявлено [21, 64, 80].

Данные об эпидемиологии M. genitalium были представлены David Taylor-Robinson в 2001 году на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли у 10-50 % больных НГУ и у 0-17,7 % здоровых лиц. Позже N. Dupin и соавт. в 2003 году было показано, что исчезновение этих микроорганизмов из уретры сопровождается разрешением уретрита и, наоборот, рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных в отношении M. genitalium [104, 115, 116].

В обзоре, опубликованном в 2015 году, приведены данные о частоте выявления M. genitalium у мужчин в разных странах мира. Так, M. genitalium была обнаружена в 13-42 % у мужчин с уретритом негонококковой и нехламидийной этиологии.  При этом у мужчин без симптомов уретрита M. genitalium была выявлена значительно реже (0-9 %). Интересно отметить, что распространенность М. genitalium выше у мужчин, имевших половые отношения с мужчинами, а также у мужчин с персистирующим или рецидивирующим НГУ [146].

Был опубликован целый ряд работ по изучению роли M. genitalium в развитии уретрита, суммарный анализ которых был проведен Jensen S. J. [147] Всего было проанализировано 23 исследования, в которые было включено 5455 пациентов. Распространенность M. genitalium составила 20,8 % (470 из 2261) среди пациентов с НГУ и 5,9 % (124 из 2107) – среди пациентов контрольных групп. Анализ тех исследований, в которых приводились также данные по хламидийной инфекции, показал, что среди пациентов с НГУ распространенность M. genitalium составила 19,3 % (345 из 1786), а распространенность C. trachomatis – 27,7 % (496 из 1786). При этом M. genitalium выявлялись чаще у пациентов без хламидий, чем у пациентов, инфицированных хламидиями. Таким образом, было подтверждено предположение, сделанное после первых работ, что M. genitalium может самостоятельно индуцировать уретрит у мужчин [147, 149].

Значительно меньше исследований было посвящено изучению этиологической роли M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин [148, 156, 157, 163, 167]. Уже в первых работах было показано, что данный микроорганизм выявляется как в уретральных мазках от мужчин, так и в цервикальных мазках от женщин, однако работы по изучению корреляции между выявлением M. genitalium и диагнозом цервицита были проведены спустя несколько лет [167, 173]. В недавнем исследовании, проведенном в США, было показано, что M. genitalium значительно чаще выявлялась у женщин с цервицитом (11 %), чем у женщин без цервицита (5 %). Далее, когда из группы пациенток с цервицитом были исключены пациентки, инфицированные C. trachomatis и/или N. gonorrhoeae, M. genitalium оставалась строго ассоциированной с цервицитом, что еще раз свидетельствовало в пользу предположения, что M. genitalium может играть независимую роль в развитии цервицита [178, 185, 189]. В другом исследовании у женщин с признаками уретрита или цервицита M. genitalium была выявлена в 6% и не обнаружена ни у одной из женщин контрольной группы, проходившей исследование в рамках скрининга на выявление рака шейки матки [132, 133, 159, 190]. Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3 %, при вагинитах увеличивается до 23,6 % и достигает 37,9 % при эктопиях шейки матки. Интересно, что 56 % мужчин-половых партнеров, инфицированных М. genitalium женщин, были также инфицированы, что свидетельствует о высокой контагиозности этого возбудителя [125, 161, 167, 188].

В другом исследовании M. genitalium были обнаружены у 16 % женщин с эндометритом, что значительно превышало частоту выявления этих микроорганизмов у женщин без эндометрита (2 %). Simms с соавторами при обследовании 45 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза обнаружили M. genitalium у 9 из них (16 %). Ни у одной пациентки контрольной группы, включающей здоровых женщин, этот микроорганизм не был выявлен [120, 150].

При анализе заболеваемости ИППП по социальному составу больных отмечаются следующие данные: основная масса заболеваний выявлена у неработающих – от 39 до 45 %; среди рабочих – от 14 до 30 %; пенсионеров – 10 %; работников пищевых предприятий и бытового обслуживания – до 7,5 %; учащихся – до 7,9 %; медработников и работников образования – по 2,3 % [17, 57, 60, 68].

При смешанных инфекциях микоплазмы и уреаплазмы могут создавать благоприятные условия для проникновения, персистенции и размножения других микроорганизмов. Так, выявлена связь между гонококковой инфекцией и инфицированностью микоплазмами и уреаплазмами, которые растут на поверхности колонии гонококков [12, 60, 71, 85].

Актуальность изучения проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами.

1.2 Свойства возбудителя и иммунопатогенез микоплазменной инфекции

Микоплазмы считаются поверхностными паразитами клеток слизистых оболочек [57, 60, 169]. Патологическое действие микоплазм на организм человека связано с их уникальными биологическими свойствами: малыми размерами и наличием генома, отсутствием клеточной стенки, что обеспечивает внедрение микоплазм в мембраны клеток организма хозяина. Последнее делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить преимущественно латентное, бессимптомное течение заболевания [18, 19, 46].

M. hominis была выделена в 1937 году из гноя бартолиниевой железы  Dienes и Edsall. M. hominis способна адсорбироваться на различных прокариотических и эукариотических клетках, таких как Neisseria gonorrheae, клетках человека и животных в условиях in vitro, а также на сперматозоидах человека [4, 81, 124, 126]. U. urealyticum впервые была выделена от больного НГУ в 1954 г. американским врачом M.C. Shepard [70, 86, 92, 147]. Первоначально уреаплазмы были названы «Т-штаммами микоплазм» (Tiny – мельчайшие), что объяснялось их более мелкими, чем у микоплазм, размерами колоний [92, 121, 150]. U. urealyticum способна прикрепляться к эпителиальным клеткам уретры, сперматозоидам. Роль U. urealyticum в возникновении НГУ считается доказанной, поскольку заболевание воспроизведено у добровольцев с возникновением воспалительного процесса в уретре и появлением антител к U. urealyticum [92, 121]. Описаны также уреаплазменные простатиты [92, 60, 98]. Современные методы выявления уреаплазм в моче, сперме у бесплодных мужчин в сопоставлении с морфологией спермиев показали, что при большой концентрации уреаплазм происходит деформация сперматозоидов, что обусловлено прикреплением  уреаплазм к головке сперматозоида в средней его части, что может снижать их подвижность и фертильность [71, 121, 122, 181].

Внутри каждого вида генитальных микоплазм имеются штаммы с антигенными различиями. Так, у М. hominis 7 серотипов, у U. urealyticum – 16 [4, 18, 23, 181]. Следует учитывать, что многие спорные вопросы, связанные с ролью генитальных микоплазм в развитии уретритов и простатитов, обусловлены отсутствием на сегодняшний день надежных критериев различия между их патогенными и сапрофитными биоварами [23, 40, 84].

Mycoplasma genitalium впервые была выделена в 1980 году David Taylor-Robinson у двух из 13 мужчин с НГУ. В 1970-х годах при изучении возможных причин острого НГУ стало очевидно, что некоторые мужчины отреагировали на терапию препаратами тетрациклинового ряда, не смотря на то, что в соскобах из уретры бактерии не были обнаружены [4, 48, 57]. Тем не менее, в связи с тем, что M. genitalium трудно культивируется на питательных средах, проведение клинических исследований было затруднено до появления такого метода как полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Клетки M. genitalium обладают терминальной, похожей на тыкву, органеллой. С помощью этой структуры клетки микоплазмы связываются со сперматозоидами, эритроцитами и другими клетками эукариот. M. genitalium прикрепляется к стеклу и пластику. Она разлагает глюкозу и не разлагает аргинин и мочевину. Для роста нуждается в холестерине, растет при температуре 30-37°С, чувствительна к ацетату таллия. Антигенное разнообразие не только обеспечивает эффективный механизм для оптимизации адгезии, которая имеет решающее значение для получения необходимых питательных веществ и, следовательно, для выживания М. genitalium, но и помогает ускользать от иммунного ответа хозяина и способствовать персистенции инфекции [4, 57, 123, 145]. M. genitalium преимущественно инфицирует эпителий урогенитального тракта. Частично повреждение тканей, индуцируемое M. genitalium, может быть отнесено на счет микоплазменных токсинов и вредных метаболитов, таких как перекись водорода и супероксиды, которые секретируются M. genitalium [4, 57, 145].

Персистенция микоплазм – одно из важных свойств, определяющих патогенез, клинические проявления и особенности лечения заболевания [24, 33, 182]. Механизмы персистенции микоплазм еще не изучены полностью.

Микоплазмы и их отдельные мембранные антигены оказывают существенное влияние на секрецию про- и противовоспалительных цитокинов, обеспечивающих развитие местных и системных воспалительных реакций. Еще в 1995 году R. Gallily et al. определил, что микоплазмы обладают способностью индуцировать их продукцию.

Практически все изученные активаторы синтеза цитокинов микоплазм являются липопротеинами, у которых есть уникальная NH2-терминальная аминокислота N-ацил-S-диацилглицерин-цистеин со свободным N-концом, связывающаяся с Toll-like-рецепторами и CD14 и определяющая высокую активность микоплазм в отношении синтеза цитокинов. Липопротеины через сигнальные Toll-like-рецепторы активируют транскрипционный ядерный фактор NF-kB и активаторный белок А-1. Toll-like-рецепторы способны распознавать эволюционно консервативные молекулярные структуры микоплазм, в результате чего через адапторные молекулы MyD88, TRAF6 и каскад киназ происходит активация транскрипционного фактора NF-kB, который в свою очередь обеспечивает экспрессию генов цитокинов, генов, контролирующих клеточную дифференцировку, выживаемость и пролиферацию, регулируя тем самым врожденный и адаптивный иммунный ответ. При этом значительно обогащается секреция ФНО-α и других цитокинов [63, 73, 91, 146].

ФНО-α относится к центральным регуляторам воспалительных реакций и иммунного ответа, ведет к образованию нейтрофилами токсических форм кислорода, разрушающих бактерии, в сочетании с ИЛ-1β активирует Т‑лимфоциты. С дисбалансом продукции и рецепции ИЛ-1β связан иммунопатогенез многих заболеваний [73, 114, 146].

Микоплазмы могут индуцировать или усиливать секрецию ИФН-γ и, в меньшей степени, альфа- и бета-интерферонов [74, 108].  ИФН-γ является универсальным эндогенным иммуномодулятором. Под его воздействием усиливается связывание антигенов клетками, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т‑ и В-лимфоцитами [74, 108, 114].

Несмотря на потенциальную способность микоплазм индуцировать выработку цитокинов и стимулировать лимфоциты, функциональная недостаточность части иммуноцитов, развивающаяся вследствие специфических и неспецифических контактов их с микоплазмами, может предотвращать полноценное иммунное реагирование организма на инфекцию [114, 118, 136].

Данные, полученные в результате изучения уровней цитокинов при урогенитальной инфекции, вызванной M.genitalium, малоизучены и противоречивы. Так, некоторые исследователи отмечают повышение уровней IL-1β, IL-4, IL-6, TNF-α; уровень IFN-γ существенно не меняется либо повышается [97, 99, 101, 118].

В результате исследования, проведенного в США, было установлено, что хроническая секреция цитокинов и хемокинов эпителиальными клетками цервикального канала при воспалении, индуцированном M. genitalium, может усиливать восприимчивость организма к ВИЧ-инфекции  [156, 157].

В литературе активно обсуждается значение процессов свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах адаптационных реакций при разнообразных заболеваниях, в том числе и при ИППП [11, 15, 27, 36]. Так, воспаление в слизистой оболочке урогенитального тракта, индуцированное инфекционными агентами, активизирует генерацию АФК сегментоядерными лейкоцитами и эозинофилами [15, 36, 45, 88]. Интерес к состоянию антиоксидантной системы при папилломавирусной инфекции, сифилисе, гонорее, а также при урогенитальном хламидиозе подтверждается исследованиями многих специалистов [36, 68, 88].

Глутатион, ГП и ГР образуют глутатионовую антиоксидантную систему, которая осуществляет эффективную ферментативную защиту организма от продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [15, 134, 144, 151].

Восстановленный глутатион (ВГ) является важным внутриклеточным антиоксидантом и играет особую роль в поддержании клеточного редокс-статуса. Сохранение оптимального для клетки соотношения восстановленного и окисленного глутатиона является существенным для ее жизнеспособности. Снижение уровня ВГ ниже показателей нормы может служить индикатором нарушения клеточного редокс-статуса и изменения редокс-зависимой регуляции генов [36, 144, 175]. ВГ является внутриклеточным антиоксидантом, играя роль «ловушки» свободных радикалов, косубстрата в реакциях детоксикации пероксидов, катализируемых ГП и глутатионтрансферазой [88, 134, 152, 175].

ГП – фермент, служащий для инактивации перекиси водорода в животных клетках; является гидрофильным соединением, что затрудняет его проникновение в липидный слой мембран, основная часть фермента локализована в цитозоле, а остальная – в митохондриях. «Классическая» ГП представляет собой тетрамер, состоящий из четырех идентичных сферических субъединиц. Каждая субъединица содержит по одному атому селена, на тетрамер имеется два активных ВГ-связывающих центра. При уменьшении уровня ГП снижается устойчивость организма к окислительному поражению, что может приводить к развитию свободнорадикальной патологии [36, 45, 144, 165].

Для восстановления глутатиона в клетках существует специальный фермент – ГР, который содержится в основном в растворимой части клетки. Во многих реакциях, катализируемых ГП и ГР, две молекулы ГР соединяются дисульфидной связью и образуют окисленный глутатион [36, 135, 170].

Таким образом, ферменты редокс-системы глутатиона обеспечивают в первую очередь защиту от повреждающего действия АФК. Нарушение этого баланса в пользу оксидантов приводит к развитию так называемого оксидативного стресса, выражающегося избыточной продукции АФК и недостаточности антиоксидантной защиты. Неконтролируемая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран и в конечном итоге приводит к развитию патологических состояний [1, 36, 88, 144]. Нарушение стабильности свободнордикального окисления рассматривается в настоящее время как универсальный, неспецифический механизм патогенеза, лежащий в основе различных заболеваний. В воспалительном процессе участвуют практически все клеточные элементы, а наибольшее значение придается фагоцитирующим клеткам (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы), обладающим мощными специализированными системами генерации АФК [11, 36, 90].

Накопленный экспериментальный и клинический материал по свободнорадикальной деструкции липидов или ПОЛ наиболее ярко демонстрирует, что их избыточное накопление является патогенетическим признаком многих самых распространенных заболеваний [36, 78].

Как антиоксидант глутатион является важнейшим звеном системы антиоксидантной защиты, предупреждения и ограничения оксидативного стресса; он выполняет исключительную роль в поддержании структурной целостности эритроцитов и в защите гемоглобина от действия разнообразных окислителей, обеспечивая тем самым функционирование его кислородсвязывающих свойств. Состояние системы глутатиона в эритроцитах существенно влияет на активность гемоглобина и механизмы регуляции кислородтранспортной функции крови в целом [16, 27, 134, 175].

Механизм активации ядерного фактора NF-κВ, редоксзависимого фактора транскрипции, продуктами пероксидного окисления (Н2О2) хорошо изучен и объясняет увеличение образования провоспалительных цитокинов, пролиферацию клеток и генерализацию воспалительной реакции. Недостаток глутатиона в эритроцитах при избытке железа (II) сопровождается ростом концентрации метгемоглобина и повышенным окислением мембранных протеинов. Ключевым механизмом является утрата ассиметричного распределения фосфолипидов или экстернализация фосфатидилсерина из эритроцитарной мембраны с последующей стимуляцией фосфатидной кислотой тромбогенной активности [26, 36, 78, 175].

На сегодняшний день проведено множество исследований, посвященных исследованию свободнорадикальных процессов в патогенезе ИППП, в частности, при хламидиозе [26, 45, 90, 111]. Показано, что выраженность нарушений коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, при этом повышение интенсивности процессов окисления белков зависит от  течения инфекционного процесса [36, 78, 90]. При осложненных формах эти изменения носят более выраженный характер, что проявляется более глубокими нарушениями окислительной деструкции белков сыворотки крови [26, 45, 90]. Отсутствие в литературе исследований состояния системы глутатиона при урогенитальном микоплазмозе, рекомендаций по фармакологической коррекции нарушений у пациентов с микоплазменной инфекцией привлекает внимание к данной проблеме [36, 45, 134, 175].

1.3 Клинические проявления урогенитального микоплазмоза

Инфицирование микоплазмами происходит так же, как и другими микроорганизмами, передающимися половым путем (гонорея, трихомоноз, хламидиоз и пр.). Имеют значение возраст начала половой жизни, ее активность, число половых партнеров и другие факторы [5, 7, 184, 186].

Течение урогенитальных микоплазменных инфекций бывает острым, хроническим и бессимптомным (микоплазмоносительство).

Как правило, при урогенитальных микоплазмозах преобладают малосимптомные формы, в связи с этим трудно определить длительность инкубационного периода. О длительности инкубационного периода у больных урогенитальным микоплазмозом до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжительность инкубационного периода при урогенитальных микоплазмозах может колебаться от 3 дней до 3-5 недель, а по данным И. И. Ильина (1983) от 3 до 50-60 дней. С. С. Автущенко установил, что средняя продолжительность инкубационного периода при уретритах, ассоциированных с микоплазмами, составляет 19 дней. Tansch, прививший чистую культуру уреаплазм себе в мочеиспускательный канал, наблюдал воспалительные явления через 3 дня. Разноречивые данные об инкубационном периоде объясняются тем, что у многих больных, особенно у состоящих в браке, не всегда можно точно установить время заражения [6, 15, 57].

У мужчин микоплазмы могут вызывать поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, мочевого пузыря. Допускают воспаление верхних мочевых путей и почек в связи с восходящей микоплазменной инфекцией [35, 178, 184].

Большое количество статей о способности М. genitalium вызывать НГУ у мужчин было опубликовано, начиная с 1993 года с распространением ПЦР [34, 68, 188]. Микоплазменный уретрит, подобно уретритам другой этиологии, может с самого начала протекать с острыми, подострыми или незначительными симптомами воспаления. Острые формы встречаются редко. По данным Siboulet (1971), острый микоплазменный уретрит отмечался у 5% больных [17, 57, 71, 159].

В воспалительный процесс может быть вовлечен либо весь мочеиспускательный канал, либо передняя его часть. По клиническому течению острый уретрит микоплазменной этиологии проявляется гиперемией и отечностью губок наружного отверстия уретры, обильным гнойным отделяемым из уретры, мутной мочой в первой порции при переднем уретрите и в обеих порциях – при тотальном) [57, 87, 164].

При подострой, торпидной форме воспалительные явления в мочеиспускательном канале выражены значительно слабее: отделяемое в небольшом количестве, слизистое или слизисто-гнойное, появляется только при выдавливании из уретры или при длительной задержке мочеиспускания. Моча в первой порции может быть мутноватой, опалесцирующей или даже прозрачной, со слизистыми или слизисто-гнойными нитями [6, 18, 23, 71].

При хроническом микоплазменном уретрите симптомы заболевания весьма слабо выражены. Субъективные ощущения, как правило, сводятся к небольшому зуду, дискомфорту в уретре. При проведении исследований в последнее десятилетие было установлено, что хронические формы и частые рецидивы урогенитального микоплазмоза являются следствием недостаточного проникновения антибактериальных препаратов в очаг воспаления, причиной которого, возможно, является мембранный паразитизм микоплазм, который обуславливает антигенную мимикрию и нарушения механизмов местной резистентности и кооперации иммунокомпетентных клеток. Согласно данным многих авторов, при микоплазменных уретритах в клеточном составе мочеиспускательного канала выявлялось большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, а также клеток макрофагально-лимфоцитарного ряда [18, 87, 129]. Кроме того, у пациентов с уретритом микоплазменной этиологии установлено снижение уровня секреторного иммуноглобулина А (IgA) в разных отделах мочеиспускательного канала, а также повышение активности лизоцима [19, 112, 139].

Клинические проявления у женщин характеризуются кратковременным, слабым зудом в области наружных половых органов и скудными преходящими выделениями из влагалища или мочеиспускательного канала, которые не вызывают беспокойства. За медицинской помощью больные не обращаются, они выявляются во время обследования как источники заражения или половые партнеры [18, 68, 137, 165].

Восходящая микоплазменная инфекция у женщин проявляется в форме эндометрита, сальпингита и аднексита. Микоплазмы, проникающие в полость матки через цервикальный канал, могут вызывать эндометрит. Роль микоплазм при эндометритах подтверждается обнаружением этих микроорганизмов в полости матки при медицинских абортах (или самопроизвольных выкидышах) и мертворождении. Клинически микоплазменный эндометрит протекает так же, как и эндометриты, вызванные другими инфекционными агентами [7, 15, 68, 111].

Бактериальным вагинозом страдают более 20% женщин детородного возраста [28, 57, 149]. При проведении многочисленных исследований было установлено, что в этиологии, кроме G. vaginalis, имеют значение и другие микроорганизмы, среди которых представлены и микоплазмы. Так, у 6,5% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, обнаруживают микоплазменную инфекцию (чаще M. hominis), у 19,4% – уреаплазменную. Роль M. genitalium в развитии данной патологии остается недоказанной [57, 149, 151, 156].

Имеются данные о роли микоплазм в развитии болезни Рейтера. В 1994 году D.Taylor-Robinson и соавт. сообщили об обнаружении M. genitalium в уретре и синовиальной жидкости у мужчин с данным заболеванием. На сегодняшний день этиологическая роль M. genitalium в возникновении реактивных артритов считается недоказанной, однако, она может играть триггерную роль в развитии болезни Рейтера [9, 58].

1.4 Лабораторная диагностика M. genitalium

Учитывая особенности M. genitalium (размеры возбудителя – он является самым маленьким среди всех известных представителей семейства  Мусоplasmataceae; отсутствие клеточной стенки, которое препятствует выработке достаточного количества антител и других факторов иммунной защиты; тесное прилегание к клеткам макроорганизма, образование инвагинатов в стенках клеток-мишеней, что обуславливает маскировку возбудителя и пр.) лабораторная диагностика этого вида микоплазм вызывает определенные трудности [57, 86].

Для его обнаружения используют следующие методы лабораторной диагностики:

1. Культуральный метод.

M. genitalium – исключительно требовательный к условиям культивирования микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и длительным и в рутинной диагностике не применяется ввиду низкой скорости деления клеток, а также высоких требований к составу питательных сред. Несмотря на то, что техника культивирования M. genitalium значительно улучшилась за последние годы, в том числе за счет использования клеточных культур, выделение и размножение этого микроорганизма до сих пор занимает от нескольких недель до нескольких месяцев [43, 184].

2. Серологический метод.

Серологический метод также имеет ряд недостатков. Значительное антигенное сходство между M. genitalium и  M. pneumoniae, а также частое получение ложноположительных результатов у здоровых людей, служит серьезным препятствием для диагностической серологии. Несмотря на то, что методология выявления специфических анти-M. genitalium антител постоянно совершенствовалась, и несколько методов показали свою информативность в эпидемиологических исследованиях, ни один из предложенных тестов к настоящему времени не валидирован для использования с целью диагностики [33, 168, 184].

3. Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Для диагностики M. genitalium используют МАНК. Этот метод имеет несомненные преимущества: универсальность (может быть использован практически любой биологический материал), малый объем субстрата, необходимый для проведения исследования, высокая специфичность и чувствительность (99–100 %) [66]. Автоматизированное проведение исследования исключает возникновение диагностических ошибок на аналитическом этапе за счет исключения человеческого фактора. К недостаткам данного метода можно отнести возможность получения ложнонегативного результата при нарушении правил забора материала, его хранения и транспортировки, а также необходимость соблюдения сроков при проведении контроля излеченности (не ранее двух недель), поскольку амплификация ДНК происходит и в погибших микроорганизмах [57, 66, 169].

Использование технологии флуоресцентно-меченных зондов позволило разработать тесты МАНК нового поколения с детекцией и анализом результатов в режиме реального времени («ПЦР в реальном времени»), а также принципиально новые методы, которые направлены на выявление РНК возбудителя. К методам амплификации РНК относится метод транскрипционный амплификации (НАСБА) – «НАСБА в реальном времени». Мишенью для НАСБА служат молекулы РНК рибосом патогена, что дает целый ряд преимуществ перед любым методом ПЦР. Во-первых, количество рибосом в одной клетке M. genitalium превышает 1000, в то время как даже многокопийные участки ДНК, используемые в качестве мишени для ПЦР, единичны. Тем самым с помощью «НАСБА в реальном времени» можно выявлять возбудителей и в тех случаях, когда их количество слишком мало и недостаточно для выявления методом ПЦР. Во-вторых, в то время как ДНК – достаточно стабильный материал и обнаружение ДНК еще не означает наличие жизнеспособных микроорганизмов, РНК – является крайне нестабильным материалом и достаточно быстро деградирует при гибели и разрушении клеток микроорганизмов. Это дает возможность не только правильно судить о наличии текущей инфекции, но и более точно и надежно оценивать результаты проведенного лечения [12, 67, 172]. Однако этот метод пока не приобрел распространения ввиду высокой стоимости.

Таким образом, ПЦР остается единственным быстрым, чувствительным и убедительным способом обнаружения M. genitalium.

Материалом для лабораторных исследований на наличие урогенитального микоплазмоза являются: 1) у мужчин – отделяемое мочеиспускательного канала, секрет предстательной железы, а также возможно проведение исследования эякулята и первой порции утренней мочи, 2) у женщин – отделяемое мочеиспускательного канала, влагалища и цервикального канала [17, 33, 57].

Во всех случаях лабораторная диагностика зависит от правильности взятия материала, его доставки, хранения до начала исследования.

1.5 Лечение и профилактика урогенитального микоплазмоза

Лечение урогенитального микоплазмоза проводится с учетом стадии и активности воспалительного процесса. Терапевтические мероприятия должны быть комплексными и патогенетически обоснованными [7, 37, 52].

Как и другие микоплазмы, M. genitalium чувствительна к антибиотикам, являющимся ингибиторами синтеза белка в рибосомах, а также препаратам, нарушающим репликацию ДНК [44, 51, 56].

Тактика лечения урогенитального микоплазмоза зависит от фазы воспалительного процесса. Так, при острой стадии воспалительного процесса применяется антибактериальная терапия, а также лечение сопутствующей патологии, обусловленной микробной ассоциацией, тогда как торпидная и хроническая стадии требует дополнительного назначения иммуностимулирующих препаратов [44, 61, 89, 105].

Существующие схемы этиотропной терапии микоплазменной инфекции включают следующие группы антибактериальных препаратов:

  • тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, миноциклин, метациклин).
  • макролиды и азалиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин).
  • фторхинолоны (моксифлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) [10, 59, 110, 171].

Новыми альтернативными препаратами в настоящее время считаются солитромицин и лефамулин, относящийся к группе плевромутилинов, показавшие хорошие результаты в отношении M. genitalium in vitro, однако доказательство их эффективности требует дальнейшего изучения [10, 20, 95, 135].

Клинические исследования эффективности антибиотиков при микоплазменной инфекции проведены лишь в последнее десятилетие [41, 49, 59, 174]. Как в Украине, так и в России отсутствуют протоколы лечения урогенитальной инфекции, вызванной M. genitalium. Зарубежные протоколы, разработанные  в течение последних двух лет, указывают на целесообразность назначения таких «базовых» препаратов как азитромицин, доксициклин и моксифлоксацин (US CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, UK National Guideline on the management of non-gonococcal urethritis, 2015). Анализ данных литературы показывает, что отечественные исследователи также придерживаются назначения этих препаратов в своих рекомендациях [25, 56, 59, 102, 183, 187].

Преимуществом доксициклина является его высокая антибактериальная активность в отношении микоплазм и сродство к костной ткани, что особенно важно при лечении реактивных артритов, вызванных микоплазменной инфекцией, однако эффективность 7-дневного курса терапии уретритов по схеме 100 мг 2 раза в сутки составляет лишь 31 % [95, 154, 155, 139]. Недостатками препарата являются высокий процент осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно при длительном применении, фотосенсибилизация и противопоказания для применения у беременных и детей [83, 154, 155]. Изначально использование тетрациклинов выглядело многообещающим, но более поздние исследования показали, что их эффективность не является достаточной для полной эрадикации M. genitalium. По данным J. S. Jensen, Дания, (2011) у 41 % мужчин наблюдается рецидивирующий уретрит после применения тетрациклинов. По результатам исследований, приведенным в Национальном руководстве по лечению НГУ (Великобритания, 2015), устойчивость к тетрациклинам наблюдается у 68 % пациентов, в то время как у макролидов всего 13–33 % [65, 123, 154, 155, 187].

К общим свойствам антибиотиков из группы фторхинолонов относят их бактериостатическое действие, широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной резистентности, перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам группы, высокая частота нежелательных реакций (фотосенсибилизация, высокая токсичность и относительно короткий допустимый срок применения), частота которых составляет 7–30 %.  Г. И. Мавров и соавт. в 2003 году отмечали фототоксические реакции, нарушения со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы в 4,4-20 % случаев.

Клинический опыт и наблюдения J.S. Jensen и соавт. в 2013 году показали недостаточную клиническую и микробиологическую излеченность при применении фторхинолонов. Моксифлоксацин является препаратом второй линии после представителей группы макролидов в случае резистентности к ним, однако, его эффективность считается недостаточно изученной. Тем более, моксифлоксацин следует рассматривать в качестве препарата резерва, который может применяться лишь в крайних случаях, поскольку его частое использование может привести к развитию антибиотикорезистентности. Применение офлоксацина по схеме 200 мг 2 раза в сутки 10 дней эффективно в 56% случаев [56, 147, 148, 149].

По сравнению с тетрациклинами и фторхинолонами макролиды обладают наилучшими показателями переносимости, что позволяет с минимальным риском для пациента использовать их в течение продолжительного курса лечения. Изучено влияние макролидов на клетки иммунной системы: посредством ингибирования факторов транскрипции NF-kB и AP-1 они блокируют синтез провоспалительных цитокинов в моноцитах, о чем свидетельствуют результаты исследований in vitro [20, 25, 44, 59, 123].

Наиболее изученным антибактериальным препаратом при лечении микоплазменной инфекции является азитромицин [49, 61, 96, 113]. В имеющихся литературных данных описаны результаты однократного приема в дозе 1,0 г, а также пролонгированные курсы, предполагающие четырехдневный прием препарата с начальной дозировкой 500 мг, последующие 3 дня – по 250 мг в сутки. Однако, существуют исследования, показывающие, что при неэффективности однократного приема азитромицина назначение длительных курсов не имеет смысла ввиду возможного развития антибиотикорезистентности [96, 117, 140, 183].

Альтернативным представителем группы макролидов, использующимся при лечении микоплазменной инфекции, является кларитромицин (полусинтетический 14-членный макролид, 6-O-метилэритромицин) [10, 41, 95, 140].

Клинически важным фармакологическим отличием кларитромицина от других макролидов является образование в организме активного метаболита – 14-гидроксикларитромицина, который также обладает антибактериальной активностью, при этом у кларитромицина и его активного метаболита наблюдается аддитивный или синергический эффект, в связи с чем эффект in vivo может быть выше, чем in vitro [41, 56, 130]. Кларитромицин подавляет синтез белков в микробной клетке, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей бактерий. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многократном приеме кларитромицина характер метаболизма не меняется, кумуляция не происходит. Позитивным качеством кларитромицина при лечении микоплазменной инфекции, учитывая ее внеклеточное расположение, является высокая концентрация в плазме и сыворотке крови в отличие от азитромицина, характеризующегося преимущественным внутриклеточным накоплением (в 10–100 раз выше, чем в плазме крови) [38, 41, 110, 130].

Период полувыведения кларитромицина (T1/2) после приема дозы 250 мг составляет от 3 до 4 ч, после приема дозы 500 мг – от 5 до 7 ч. Эти цифры значительно ниже таковых для азитромицина – 48-96 ч. С одной стороны, длительный период полувыведения позволяет применять его один раз в сутки в течение всего 3-5 дней. С другой стороны, значительный T1/2 несет в себе угрозу избыточной индукции резистентности бактерий [41, 59, 110, 123]. Период эффективного воздействия азитромицина продолжается после завершения короткого курса терапии еще примерно в течение 5-7 дней [59, 113, 117, 130]. Затем чрезвычайно длительно – до 4 недель – его концентрация во внеклеточной жидкости для основных патогенов сохраняется на субингибирующем уровне. Это так называемое селективное окно, способствующее энергичному формированию резистентности флоры. За счет короткого периода полувыведения кларитромицин указанных недостатков лишен. Кроме того, при его применении гораздо меньше опасность пролонгированных и отсроченных аллергических реакций, описанных на фоне использования азитромицина [42, 113, 117].

Высокую клиническую эффективность кларитромицина также связывают с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови [37, 110, 172]. Установлено, что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров [37, 41, 123]. Кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор, что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека [41, 123]. В исследованиях показано, что кларитромицин подавляет продукцию интерлейкинов-4 и -6 Т-хелперами, что приводит к увеличению соотношения Th1/Th2 и стимуляции клеточного звена иммунного ответа. Кларитромицин способен угнетать выделение супероксидов из тучных клеток [4, 10, 41, 153].

Кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки (остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов, простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы [25, 41, 56, 130].

Рекомендованные схемы применения кларитромицина при урогенитальном микоплазмозе не имеют четких рекомендаций и, по данным различных исследователей, предусматривают назначение 250–500 мг в сутки 7–14 дней. Длительный курс терапии важен для полной эрадикации возбудителя, поскольку доказано, что M. genitalium растет на питательных средах очень медленно. При лечении женщин с хроническим течением воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных микоплазменной инфекцией, рекомендуют назначение кларитромицина по схеме 500 мг 2 раза в сутки 14 дней, при наличии острого процесса – 7 дней [7, 20, 50, 89]. Европейские рекомендации предлагают схему, по которой кларитромицин назначается по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Развитие хронического воспалительного процесса, нередко приводящее к развитию осложнений, преобладание иммунопатологических реакций над защитными, недостаточность монотерапии антибиотиками стимулирует к поиску препаратов, повышающих эффективность этиотропной терапии [25, 37, 49, 113].

Глутоксим (глутамил-цистеинил-глицин динатрия) является синтетическим аналогом природного гексапептида глутатиона, относится к классу низкомолекулярных иммуномодуляторов и используется для потенцирования действия антибактериальных препаратов и стимуляции репаративных процессов [10, 14, 62, 75]. Оказываемые препаратом эффекты определяются восстановлением физиологически адекватной функциональной активности иммунокомпетентных клеток, макрофагов, что приводит к повышению активности лизосомальных ферментов, образованию АФК, нормализации уровней цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли), а также фагоцитозу и нейтрализации возбудителя. Ключевая роль в рецептор-опосредственном действии глутоксима на инфицированные макрофаги принадлежит его сульфгидрильным группам (-SH). Глутоксим способствует образованию дисульфидных связей (-S-S-), необходимых для нормальной конформации рецепторов цитокинов. Функционально-метаболическая активность макрофагов возрастает, фагоцитоз приобретает завершенный характер [14, 75, 89].

Параллельно с этиотропной терапией при необходимости проводится патогенетическое лечение, включающее назначение противовоспалительных нестероидных препаратов, гепатопротекторов, витаминов, энзимных препаратов, препятствующих развитию спаечных процессов, и средств, восстанавливающих микробиоциноз влагалища и кишечника [10, 14, 25, 75].

Терапия урогенитального микоплазмоза должна сопровождаться обследованием и лечением лиц, находившихся в половом контакте с больным. Профилактика урогенитального микоплазмоза должна исходить из современных взглядов на этиологию и эпидемиологию этого заболевания [10,  56, 59].

Скудная симптоматика или ее полное отсутствие, поздняя и неквалифицированная лабораторная диагностика, ассоциации с другими инфекционными агентами способствуют несвоевременной обращаемости инфицированных лиц к врачам, что увеличивает возможность длительного течения инфекции, служит причиной персистенции и рецидивов болезни, приводит к длительной нетрудоспособности [16, 92, 103].

Активное выявление и привлечение больных к лечению остается одним из методов успешной борьбы с урогенитальными микоплазмозами, поскольку у большинства мужчин и женщин заболевание протекает хронически или в латентной форме без клинических проявлений и субъективных ощущений. Такие лица самостоятельно не обращаются к врачу и остаются потенциальными источниками микоплазменной инфекции [6, 10, 23, 57].

* * *

Таким образом, анализ проведенного нами обзора литературы позволяет констатировать интерес исследователей к проблемам урогенитального микоплазмоза, в частности, к их возможности вызывать патологию урогенитального тракта, эпидемиологии на современном этапе, а также возникающим иммунопатологическим реакциям и метаболическим нарушениям. Более детальное изучение баланса и динамики иммунологических и биохимических показателей при микоплазменной инфекции позволит усовершенствовать существующие схемы лечения и улучшить прогноз при данном заболевании.

Публикации

Бондаренко Г. М. Урогенитальный микоплазмоз: особенности этиологии и эпидемиологии (обзор литературы) / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2013. – №1-2 (30). – С. 121-126.

РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленных цели и задач в диссертационной работе нами было обследовано и пролечено 165 больных урогенитальным микоплазмозом, которые получали амбулаторное и стационарное лечение в поликлиническом и венерологическом отделении ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», из которых 85 были проведены дополнительные исследования с определением иммунологических и биохимических показателей. Все пациенты были комплексно обследованы согласно приказу МОЗ Украины № 312 от 08.05.2009 г. “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання”.

Критериями включения пациента в исследование явились: наличие урогенитальной микоплазменной инфекции, вызванной M. genitalium, письменное информированное согласие пациента (форма №003-6/0, утвержденная приказом МОЗ Украины № 110 от 14.02.2012), одобренное комитетом по вопросам биоэтики при Президии НАН Украины. Критерии исключения пациента из исследования: наличие сопутствующих урогенитальных инфекций, наличие соматической патологии в стадии обострения.

Все научные исследования были выполнены в ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины». ПЦР-диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции проводились при содействии ООО “Фирма Б.А.Т.».

2.1 Методика общего обследования пациентов

При клиническом обследовании учитывались возрастные данные, сексуальный анамнез больных. Выяснялись жалобы пациентов: наличие субъективных ощущений при мочеиспускании (жжение, болезненность, зуд в начале или в конце мочеиспускания), особенности дизурических расстройств, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала и из влагалища, наличие болей в области придатков и лобковой области, болей при половом акте, высыпания на коже и слизистых, жалобы со стороны органов зрения. При сборе анамнеза уточнялись данные о перенесенных ранее заболеваниях, передающихся половым путём, а также о приёме антибактериальных препаратов накануне.

Объективный осмотр женщин включал в себя осмотр вульвы, слизистой преддверия и стенок влагалища, а также шейки матки. При осмотре наружного отверстия уретры учитывалась отёчность и гиперемия губок, наличие парауретральных ходов, интенсивность и характер выделений. При осмотре стенок влагалища учитывалась гиперемия стенок, наличие эрозий, характер, количество и цвет отделяемого. Осматривая шейку матки, обращали внимание на её форму, наличие эрозий, количество и цвет отделяемого. Проводилось бимануальное исследование матки и придатков.

При обследовании мужчин проводился осмотр полового члена, крайней плоти, уздечки, определялось состояние парауретральных ходов. Осматривая уретру, определяли отёчность и гиперемию её губок, наличие и характер выделений. Проводили пальпацию мошонки, предстательной железы, семенных пузырьков.

Для подтверждения и уточнения топического диагноза обследуемым пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза.

2.2 Лабораторные методы диагностики урогенитальных инфекций

Все пациенты прошли тщательное клинико-лабораторное обследование, которое проводилось как при установлении диагноза, так и при дальнейшем диспансерном наблюдении. Всем больным проводили клинические анализы крови и мочи, микроскопию кала на наличие гельминтов, исследование крови на антитела к ВИЧ (иммуноферментный анализ – ИФА) и обследование на сифилис (реакция микропреципитации, ИФА).

Для проведения микроскопического исследования и ПЦР-диагностики использовали соскобы эпителиальных клеток. У мужчин соскобный материал брался путем введения уретрального зонда (или ложечки Фолькмана) на глубину 1-1,5 см в мочеиспускательный канал. У женщин – путем введения зонда в цервикальный канал и мочеиспускательный канал на глубину 1-1,5 см, а также проведением зонда (или ложечки Фолькмана) по задне-нижнему своду влагалища.

Подготовку пациентов проводили следующим образом: рекомендовалось в течение трех часов воздержаться от мочеиспускания, в течение трех дней исключить половые контакты (мужчинам – семяизвержение), спринцевания и постановку вагинальных свечей, мазей, тампонов женщинам, в течение 14 дней исключить прием антибактериальных препаратов.

Исследование на гонорею проводили с помощью бактериоскопического (окраска мазков по Граму, метиленовым синим, бриллиантовым зелёным), бактериологического (посев на мясопептонный агар) методов [24, 43, 60, 128]. Диагностику трихомониаза проводили с помощью бактериоскопического (исследование нативных препаратов либо окрашенных по Граму) и культурального методов (использовались жидкие питательные среды: среда Павлова и среда фирмы Empyrean Diagnostics Inc. (США) [60, 86, 101]. Диагноз гарднереллёза устанавливался при обнаружении характерных «ключевых клеток» в мазках и соскобах, окрашенных по Граму и проведении пробы с 10 % КOH [60, 76]. Исследования на урогенитальный кандидоз проводили с помощью бактериоскопического (исследование мазков, окрашенных по Граму и Романовскому-Гимзе) и культурального (посев на среду Сабуро) методов [2, 43, 76].

Для диагностики хламидийной инфекции применяли метод ИФА (использовалась тест-система DIA-Chlamydia производства ПрАТ «НВК «ДИАПРОФ-МЕД», Украина) и метод ПЦР [24, 93, 128].

2.3 Диагностика микоплазменной инфекции

Для выявления U. urealyticum и M. hominis применяли методы ИФА (IgA и IgG) и ПЦР.

1. Метод ИФА. Использовали принцип ИФА-дигностики: антиген фиксировали на твердой поверхности, обрабатывали испытуемой сывороткой, а затем антивидовым иммуноглобулином, связанным с ферментом, визуализирующимся после добавления субстрата. Достоинством метода является возможность автоматического учета результатов и выявления классов антител – Ig G и Ig A [24, 43, 60, 87].

Материалом для исследования служила сыворотка крови больных. Взятие венозной крови у обследуемых производилось натощак. Использовались стандартные наборы «Vitrotest Ureaplasma» и «Vitrotest Mycoplasma» для качественного и полуколичественного определения антител класса IgA и IgG, которые базируются на принципе «непрямого» твердофазного ИФА. Твердой фазой в тест-системе является стрипованый ИФА-планшет с предварительно засорбированными в лунках рекомбинантными антигенами U.urealyticum или M.hominis. Во время инкубации исследуемых образцов в лунках ИФА-планшета происходило связывание специфических к U.urealyticum или M.hominis антител с антигеном на твердой фазе. После отмывания несвязанных компонентов в лунки добавляли конъюгат антивидовых моноклональных антител с пероксидазой хрена, который связывается с иммунными комплексами на твердой фазе. Несвязанные компоненты отмывали. Визуализация образовавшихся иммунных комплексов происходила при внесении в лунки раствора хромогена 3,3′,5,5′-тетраметилбензидина. В результате реакции раствор в лунках, где образовались иммунные комплексы, окрашивался в синий цвет. Реакцию останавливали добавлением стоп-реагента, при этом синий цвет окрашенных лунок сменялся желтым. Результат анализа определяли на спектрофотометре при длине волны 450-620 нм [43, 72]. Оценка результатов и их интерпретация происходила следующим образом:

Достоверность результатов анализа:

Расчет среднего значения негативного контроля:

ОП К-среднее=(ОП К-1+ ОП К-2+ ОП К-3)/3.                 (2.1)

Результаты анализа считали достоверными, если оптическая плотность (ОП) положительного контроля была не ниже 1,2 оптических единиц (ОЕ), ОП в лунках с негативным контролем (ОП К-) не выше 0,15 ОЕ, оптическая плотность каждого значения негативного контроля отличалась не более, чем в 2 раза от среднего значения негативного контроля, то есть:

ОП К-среднеех0,5≤ ОП К-n≤ ОП К-среднеех2,0.                (2.2)

Если одно из значений негативного контроля выходило на границы этого интервала, его отбрасывали и рассчитывали среднее значение К- по оставшимся значениям негативного контроля.

Производили подсчет результатов анализа.

Уровень пограничного значения (Cut off) рассчитывали, прибавляя к среднему значению негативного контроля величину 0,25, то есть:

Пограничное значение = ОП К-среднее+0,25.                (2.3)

Для каждого исследуемого образка рассчитывали индекс позитивности (ИП):

ИП=ОП исследуемого образца/Пограничное значение. (2.4)

Результат интерпретировали следующим образом: исследуемые образцы со значением ИП более 1,1 считали положительным (ИП>1,1), образцы со значением ИП ниже 0,9 считали негативными (ИП<0,9), образцы со значением в пределах 0,9-1,1 считали неопределенными (0,9≤ИП≤1,1) и такие сыворотки рекомендовали исследовать повторно в двух лунках тест-системы. В случае получения неопределенных результатов повторно, считали сыворотку не содержащей специфических антител [42, 76].

2. ПЦР.

Проведение исследований клинического материала на выявление возбудителей урогенитальных инфекций методом ПЦР регламентировано в Украине приказом №26 от 24.01.2008 приказом “Про затвердження державних санітарних норм і правил “Організація роботи лабораторій при дослідженні матеріалу, що містить біологічні патогенні агенти I-IV груп патогенності молекулярно-генетичними методами” [24, 79].

Все этапы анализа проводились строго в соответствии с инструкцией производителя тестов с применением оборудования, расходных материалов и реагентов, предоставляемых или рекомендуемых производителем. Все постановки реакций амплификации сопровождались необходимыми контролями: контролем взятия материала, контролем выделения ДНК, контролем амплификации, контролем контаминации, контролем ингибирования.
Основными достоинствами ПЦР являются ее универсальность (которая заключается в принципиальной возможности обнаружения нуклеиновых кислот), чувствительность (возможность качественной и количественной оценки) и высокая (100 %) специфичность, которая обусловлена установлением уникального фрагмента нуклеиновых кислот, соответственно, применение ПЦР-диагностикумов фактически исключает проблемы, связанные с перекрестно реагирующими антигенами [17, 43, 60].
Методом ПЦР проводились исследования для идентификации M. genitalium, C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis.

Использовался набор реагентов производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия. В качестве клинического материала использовали соскоб эпителиальных клеток с заднего свода влагалища, цервикального канала и мочеиспускательного канала. Взятие мазков проводили сухим стерильным одноразовым зондом в пластиковые пробирки объёмом 1,5 мл с транспортной средой для биопроб [29, 30, 31].

Маркировали по одной пробирке со смесью для амплификации для каждого исследуемого образца, отрицательного контрольного образца («К–») и положительного контрольного образца («К+»). После встряхивания пробирки с раствором Taq-полимеразы в течение 3–5 сек центрифугировали в течение 1– 3 сек на микроцентрифуге. Добавляли в каждую пробирку, не повреждая слой парафина, по 10 мкл раствора Taq-полимеразы. После добавления минерального масла закрыли крышки пробирок. Вносили в соответствующие пробирки для исследуемых образцов, не повреждая слой парафина, по 5,0 мкл выделенного из образцов препарата ДНК, затем 5,0 мкл отрицательного контрольного образца, прошедшего все этапы пробоподготовки, в пробирку, маркированную «K–», а также 5,0 мкл положительного контрольного образца в пробирку, маркированную «K+». Центрифугировали пробирки на микроцентрифуге в течение 1-3 с, после чего устанавливали все пробирки в блок амплификатора детектирующего. Регистрация и учёт результатов ПЦР проводилось автоматически программным обеспечением для амплификаторов детектирующих.

2.4 Изучение уровней провоспалительных цитокинов у пациентов с M. genitalium

Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории аллергологии ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (свидетельство об аттестации №100-053/2015).

Забор крови у пациентов осуществляли утром натощак из локтевой вены в количестве 5 мл в утреннее время (8-8.30) в стерильные пробирки. Сыворотку крови отделяли от форменных элементов крови путем центрифугирования при 3000 об/мин 10-15 мин. До постановки образцы хранились в микроцентрифужных пробирках объемом 1,5 мл при температуре -25°C.

С целью изучения уровней провоспалительных цитокинов нами были выбраны ИЛ-1β, ИФН-γ и ФНО-α. Известно, что одну из ведущих ролей в характере течения инфекционного процесса играют иммунные механизмы, опосредованные цитокинами, которые регулируют иммуногенез в норме и при патологии и действуют на все звенья в ходе реализации иммунного ответа. Изучение уровней провоспалительных цитокинов привлекает внимание, прежде всего, ввиду их функции регуляции развития местного воспалительного процесса. ИЛ-1β, ИФН-γ и ФНО-α продуцируются в ответ на внедрение инфекционных агентов и повреждение тканей, а также стимулируют развитие локальной воспалительной реакции, направленной на элиминацию патогена.

Уровни данных цитокинов определялись в сыворотке крови методом твердофазного ИФА с помощью коммерческим тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Для оценки результатов использовали иммуноферментный анализатор. Исследования выполняли в соответствии с инструкциями производителей тест-систем [29, 30, 31].

Метод определения ИЛ-1 основан на твердофазном «сэндвич» варианте ИФА с применением моно- и поликлональных антител к ИЛ-1РА человека. Специфическими реагентами набора являлись полистерольный планшет разборный с иммобилизованными моноклональными антителами к ИЛ-1 на поверхности лунок, калибровочные образцы, контрольный образец, содержащий ИЛ-1, конъюгат №1 (биотинилированные антитела к ИЛ-1, лиофилизированный), конъюгат №2 (стрептовидин-пероксидаза хрена, лиофилизированный) [29, 30, 31].

На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ИЛ-1 связывался с иммобилизованными антителами, несвязанный материал удалялся отмыванием. Связавшийся ИЛ-1 взаимодействовал после инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ИЛ-1 с биотином), несвязанный конъюгат удалялся отмыванием. На третьей стадии связанный конъюгат №1 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьего отмывания количество связанного конъюгата №2 определяли цветной реакцией с применением субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Реакцию останавливали добавлением стоп-реагента и измеряли оптическую плотность растворов в лунках. Интенсивность желтого окрашивания была пропорциональна концентрации содержащегося в образце ИЛ-1.

Метод определения ИФН-γ основан на твердофазном «сэндвич» варианте ИФА с применением моно- и поликлональных антител к ИФН-γ человека. Специфическими реагентами набора являлись полистерольный планшет разборный с иммобилизованными на внутренней поверхности лунок моноклональными антителами к ИФН-γ, калибровочные образцы, контрольный образец, содержащий ИФН-γ, конъюгат №1 (биотинилированные антитела к ИФН-γ, лиофилизированный), конъюгат №2 (стрептовидин-пероксидаза хрена, лиофилизированный) [29, 30, 31].

В лунках планшета при добавлении исследуемого образца во время первой инкубации происходило связывание ИФН-γ с моноклональными антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. Связавшийся ИФН-γ взаимодействова во время второй инкубации с биотинилированными поликлональными антителами к ИФН-γ человека (конъюгат №1). На третьей стадии биотин в составе конъюгата №1 взаимодействовал со стрептовидином, конъюгированным с пероксидазой хрена (конъюгат №2).

Во время инкубации с раствором тетраметилбензидина происходило окрашивание раствора в лунках. Интенсивность окрашивания была прямо пропорциональна концентрации ИФН-γ в анализируемых пробах. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывалась концентрация ИФН-γ в анализируемых образцах.

Метод определения ФНО-α основан на твердофазном «сэндвич» варианте ИФА с применением моно- и поликлональных антител к ФНО-α человека. Специфическими реагентами набора являлись полистерольный планшет разборный с иммобилизованными на внутренней поверхности лунок моноклональными антителами к ФНО-α, калибровочные образцы, контрольный образец, содержащий ФНО-α, конъюгат №1 (биотинилированные антитела к ФНО-α, лиофилизированный), конъюгат №2 (стрептовидин-пероксидаза хрена, лиофилизированный) [29, 30, 31].

На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ФНО-α связывался с иммобилизованными антителами. Связавшийся ФНО-α взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ФНО-α с биотином). На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена).

Количество связавшегося конъюгата №2 определяли цветной реакцией  с использованием субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания была  пропорциональна концентрации содержащегося в образце ФНО-α.

2.5 Биохимические исследования

Определение ВГ в эритроцитах, ГП и ГР плазмы и эритроцитов, уровня сульфгидрильных групп цельной крови проводились на базе лаборатории биохимии ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (свидетельство об аттестации №100-166/2013).

Для проведения исследования использовали эритроциты и плазму крови пациентов. Кровь у пациентов набирали утром натощак венопункцией из локтевой вены в количестве 5 мл в утреннее время (8-8.30) в чистую центрифужную пробирку, содержащую 1 мл гепарина.

Набранную кровь центрифугировали 15 мин при 3000-3500 об/мин. Плазму крови удаляли и добавляли в пробирку физиологический раствор в соотношении с эритроцитарной массой 1:3. Тщательно перемешивали содержимое пробирки и вновь центрифугировали 15 мин при 3000-3500 об/мин. Подобным образом эритроциты промывали трижды.

Определение уровня ВГ в эритроцитах крови (метод Э.Батлер, О.Дюбон, Б.Келли).

Принцип. ВГ при взаимодействии с реактивом Эллмана (5,5-дитиобис-2-нитробензойная кислота) образует соединение (2-нитро-6-меркаптобензойная кислота), окрашенное в желтый цвет, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию глутатиона.

Реактивы:

  1. Осаждающий реактив. В мерном стакане на 500 мл растворяли последовательно в небольшом объеме дистиллированной воды: ледяной метафосфорной кислоты – 6,68 г, трилона Б – 0,8 г, хлористого натрия – 120 г. Доводили объем до 400 мл.
  2. 0,3М раствор Na2HPO4.
  3. Реактив Эллмана. 0,04% раствор 5,5-дитиобис-2-нитробензойной кислоты в 1% растворе цитрата натрия 3-хзамещенном.
  4. Стандартный раствор ВГ – 5 ммоль/л. Из него путем разведения готовили 9 рабочих растворов: 0,1 ммоль/л; 0,5 ммоль/л; 1,0 ммоль/л; 1,5 ммоль/л; 2,0 ммоль/л; и т.д. до 8,5 ммоль/л.
  5. Раствор антикоагулянта. Использовали 6% раствор этилен-диаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в 0,15М растворе KCl рН 7,3-7,4 (до нужного рН нужно доводили с помощью добавляемого по каплям 5% раствора КОН).

Ход определения. 0,2 мл эритроцитарной массы вносили в 1,8 дистиллированной воды и перемешивали стеклянной палочкой, выдерживали 5 мин при комнатной температуре, затем центрифугировали 15 мин при 3000-3500 об/мин, после чего отфильтровывали надосадочную жидкость. Через 5 мин колориметрировали опытную пробу против холостой пробы при длине волны 412 нм в кювете с толщиной слоя 10 мм.

Расчет количества ВГ в эритроцитах производили по калибровочной кривой. Последняя строится путем введения в методику вместо гемолизата эритроцитов рабочих растворов ВГ: 0,1 ммоль/л; 0,5 ммоль/л; 1,0 ммоль/л; и т.д. до 5,0 ммоль/л. На каждое разведение готовили три параллели.

Метод определения активности ГП в плазме крови и эритроцитах.

Принцип метода. Метод определения активности фермента основан на определении величины убыли ВГ в среде инкубации при восстановлении гидроперекисей глутатиопероксидазой.

Реактивы.

1. 0,1М фосфатный буфер, рН 7,4 (6,8 г КН2РО4 растворяли в 500 мл воды, 11,4 г КН2РО4x3Н2О растворяли в 500 мл воды. Полученные растворы смешивали под контролем рН-метра до получения необходимого значения рН).

2. 31,88 мМ раствор ВГ (24,3 мг ВГ, 14,5 мг азида натрия и 27,7 мг ЭДТА-Nа растворяют в 35 мл фосфатного буфера рН 7,4). Раствор готовили непосредственно перед проведением исследования.

3. 13,8 мМ раствор пероксида водорода (на титрацию 10 мл 13,8 мМ раствора пероксида водорода должно идти 6,96 мл 0,01 Н раствора КMnO4. По результатам титрования раствор пероксида водорода доводили водой до необходимой концентрации).

4. 10% раствор трихлоуксусной кислоты (10 г ТХУ растворяли в 90 мл дистиллированной воды).

5. 0,3 М фосфатный буфер, рН 8,0 (10,2 г КMnO4 растворяли в 250 мл воды, 34,2 г КН2РО4x3Н2О растворяли в 500 мл воды. Под контролем рН-метра растворы смешивали до получения необходимого значения рН).

6. 10,0 мМ раствор реактива Эллмана (39,6 мг 5,5-дитио-бис-(2-нитробензойной) кислоты растворяли в 10 мл абсолютного метилового спирта).

Ход определения. К 0,1 мл эритроцитов, трижды отмытых в физиологическом растворе добавляли 0,9 мл дистиллированной воды, тщательно перемешивали и оставляли в холодильнике на 10-15 мин для более полного гемолиза. Переносили по 0,25 мл смеси в две центрифужные пробирки, добавляли 0,25 мл ВГ, помещали их в водяную баню при температуре 37ºC и инкубировали в течение 5 минут. В опытную пробирку добавляли 0,1 мл раствора перекиси водорода, интенсивно встряхивали и оставляли в водяной бане. Ровно через 1 минуту с момента добавления раствора перекиси водорода (по секундомеру) в опытную и контрольную пробирки приливали по 2 мл холодной 10% ТХУ. В контрольную пробирку только после этого добавляли 0,1 мл раствора перекиси водорода. Обе пробирки встряхивали и помещали на 10 минут в холодильник. Пробы центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об/мин и 0-4°C. По 0,5 мл надосадочной жидкости из контрольной и опытной пробирок переносили в химические пробирки и приливали по 10 мл фосфатного буфера, рН 7,4. В обе пробирки прибавляли по 0,05 мл реактива Эллмана и содержимое тщательно перемешивали. Измеряли оптическую плотность контрольной пробы по сравнению с опытной в кювете с ходом луча 10 мм при 412 нм. Для определения скорости неферментативного окисления ВГ проводили исследование проб, в которые вместо гемолизата прибавляли 1 мл воды.

Точно также определяли ГП в плазме крови, только вместо гемолизата брали плазму крови.

Активность ГП рассчитывали по формуле:

(2.5)

где А – активность фермента в мкМ ВГ / (л∙мин);

Ео – оптическая плотность контрольной группы по сравнению с опытной при ферментативном окислении глутатиона;

Ек – оптическая плотность контрольной группы по сравнению с опытной при неферментативном окислении глутатиона.

10,55 – конечный объем пробы, мл;

166,4 – фактор разведения;

106 – пересчет ммоль в мкмоль;

13100 – коэффициент молярной экстинкции ТНФА [24, 42, 76].

Метод определения активности ГР в плазме крови и эритроцитах. ГР катализирует НАДФ2-зависимое восстановление одной молекулы окисленного глутатитона до двух молекул восстановленной его формы.

Принцип метода основан на ферментативном преобразовании окисленной формы глутатиона в восстановленную, интенсивность которого может быть определена по скорости снижения экстинкции проб при длине волны 340 нм, на которой раствор НАДФ+ имеет максимальное светопоглощение. Количество используемого в реакции НАДФ2 пропорционально активности фермента.

Реактивы:

  1. Фосфатный буфер, раствор 0,2 моль/л, рН 7,4.
  2. Калия хлорид, раствор 0,1 моль/л.
  3. Этилендиаминтерацетат (ЭДТА), раствор 0,08 моль/л.
  4. Глутатион окисленный, раствор 8 ммоль/л в 0,01 н в растворе натрия гидроксида.
  5. Никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный (НАДФ2), раствор 2 ммоль/л в 1% растворе натрия бикарбоната.

Для определения активности ГР в эритроцитах использовали осмотический гемолизат, приготовленный следующим образом. К одному объему упакованных и отмытых от плазмы эритроцитов добавляли два объема холодной дистиллированной воды. Затем разбавляли 100 мкл гемолизата с 1,9 мл буфера.

Ход определения: в спектрофотометрическую кювету с расстоянием между рабочими гранями 10 мм последовательно вносили 1,5 мл раствора калия хлорида, 0,5 мл фосфатного буфера (0,2 моль/л, рН 7,4), 0,25 мл раствора ЭДТА, 0,05 мл исследуемой плазмы или гемолизат эритроцитов, 0,1 мл раствора НАДФ2 при длине волны 340 нм на спектрофотометре СФ-46 в кювете с длиной оптического слоя 10 мм против дистиллированной воды.

Активность фермента рассчитывали по формуле:

где А – активность фермента, мкмоль/мин на 1 мл сыворотки;

∆E – изменение оптической плотности за 1 мин;

V – конечный объем в кювете после прибавления последнего компонента, мл;

0,05 – объем сыворотки крови, добавленный в кювету для определения, мл;

е – коэффициент экстинкции НАДФ2340 нм – 6,22 см2/мкмоль;

d – толщина слоя кюветы, см.

Определение уровня SH-групп в крови с реактивом Эллмана. Принцип метода. Метод основан на использовании реактива Эллмана (дитиобиснитробензойной кислоты), количественно взаимодействующего с SH-группами с образованием окрашенного продукта, который определяли спектрофотометрически при 412 нм. Исследование проводили в цельной крови, которую предварительно гемолизировали.

Ход определения:

  1. К 9,9 мл дистиллированной воды прибавляли 0,1 мл крови, затем хорошо перемешивали.
  2. К 2,7 мл реактива Эллмана прибавляли 0,3 мл гемолизата, затем перемешивали.
  3. Через 10 мин проводилась спектрофотометрия при 412 нм против контроля, в который вместо гемолизата крови налита дистиллированная вода.

По следующей формуле производили расчет:

где ∆D – показание прибора,

1000 – разведение,

11,4 – коэффициент молярного поглощения дитиобиснитробензойной кислоты при 412 нм [24, 42, 60, 76].

2.6 Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследований составили базу данных эпидемиологических и клинико-лабораторных показателей, заложенных в компьютер. Обработка и анализ данных, их графическая интерпретация выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office Excel и статистического программного пакета Statistica версии 6.0 [42, 60, 76].

Предварительный анализ методами описательной статистики с использованием критерия Шапиро-Уилка показал, что большинство рассматриваемых показателей не имеют нормального закона распределения. Поэтому для сравнения средних в выбранных группах использовались непараметрические критерии: Манна-Уитни для парных сравнений и Краскела-Уоллиса – для множественных. При формировании групп контролировалось отсутствие выбросов в ряду внутригрупповых средних значений с помощью критерия вариационного размаха и критерия Диксона [42, 76].

Для изучения эффективности лечения болезни в выбранных группах с помощью непараметрического критерия Вилкоксона  сравнивались средние значения всех рассматриваемых показателей до и после лечения. Во всех случаях нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости  р <0,05.

Статистические связи между всеми показателями оценивались с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена [51].  При этом учитывалось не только статистическая значимость коэффициента корреляции (р<0,05), но и величина коэффициента корреляции (связи между показателями) в соответствии со шкалой  Чеддока [42, 60, 76].

Изучение динамики заболеваемости микоплазмозом на протяжении последних одиннадцати лет в Украине проводилось с использованием анализа временных рядов [42, 76]. Построенная на его основе математическая модель позволила спрогнозировать уровень заболеваемости на ближайшие два года.

РАЗДЕЛ 3

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ МИКОПЛАЗМОЗОМ

3.1 Проблема урогенитального микоплазмоза в Украине

Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости ИППП, в Украине эпидемиологическая ситуация остается неблагополучной как среди взрослого населения, так и среди несовершеннолетних. Социальная значимость ИППП обусловлена их влиянием на репродуктивное здоровье населения и повышением риска врожденной патологии у детей [17, 25, 57].

В настоящее время в Украине проводится статистический учет заболеваемости такими заболеваниями как сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный герпес, а также урогенитальный микоплазмоз (при выявлении M. hominis и U. urealyticum). Однако в отношении M. genitalium на данный момент не регламентированы статистические учетные и отчетные формы, поэтому вопрос частоты выявления этой инфекции среди населения остается открытым [57, 66].

С целью оценки эпидемиологической ситуации по заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине нами были проанализированы статистические данные за 2014 год и получены следующие результаты: удельный вес урогенитального микоплазмоза (установленного при обнаружении M. hominis и/или U. urealyticum) в структуре заболеваемости ИППП составил 26 %, что определило его второе место по частоте выявляемости после урогенитального трихомониаза, являющегося наиболее распространенной инфекцией (заболеваемость составила 47 %). Хламидийная инфекция была обнаружена у 19 % пациентов, гонорея – у 5 %, сифилис – у 3 % (рис. 3.1) [79]. Таким образом, трихомонадная, микоплазменная и хламидийная инфекции представляют наибольшее эпидемиологическое, социальное и экономическое значение в Украине.

Рисунок 3.1 – Структура заболеваемости ИППП в Украине (2014 г.)

Ретроспективный анализ эпидемиологической ситуации за период с 2004 по 2014 гг., проведенный нами на основании данных статистических отчетных форм, показал, что динамика заболеваемости ИППП в Украине характеризуется общей тенденцией к снижению ее роста (рис. 3.2).

Рисунок 3.2 – Динамика заболеваемости ИППП в Украине за период 2004-2014 гг. (на 100 тыс. населения)

При анализе многолетней динамики заболеваемости отдельными нозологиями ИППП нами были отмечены следующие особенности: заболеваемость трихомониазом снизилась с 279,3 случаев на 100 тыс. населения до 134,1 (в 2 раза), сифилисом – с 48,7 до 8,6 (в 5,7 раза), гонореей – с 40,8 до 14,4 (в 2,8 раза). В этот же период уровень регистрации мочеполового хламидиоза отмечался ростом в период с 2004 по 2008 гг. с 68 случаев на 100 тыс. населения до 79,2 и снижением в период с 2008 года по 2014 год до 53,9 случаев (в 1,5 раза). Заболеваемость урогенитальным микоплазмозом характеризовалась повышением показателя уровня регистрации данной инфекции с 58,7 до 89,6 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза) в период с 2004 года по 2011 год, что можно объяснить отсутствием полноценной диагностики микоплазменной инфекции и недостаточным вниманием к данной проблеме клиницистов в более ранние годы. С 2011 года отмечается постепенное снижение уровня заболеваемости с 89,6 до 73,8 случаев в 2014 году (в 1,2 раза).

Обратил на себя внимание неравномерный уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом по областям Украины (рис. 3.3). Так, по данным 2014 года общая заболеваемость по территории Украины составила 78,7 случаев на 100 тыс. населения. При этом наибольшим этот показатель был в Харьковской,  Хмельницкой и Полтавской областях (306,5, 162,5, и 105,1 случаев на 100 тыс. населения соответственно),  наименьшим – в Сумской, Житомирской и Луганской областях (5,9, 3,1 и 2,1 случаев на 100 тыс. населения). Приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайной важности правильного мониторинга заболеваемости во всех областях страны для разработки  профилактических мероприятий и возможности правильной интерпретации полученных данных.

Проведенный анализ многолетней заболеваемости и определение удельного веса микоплазменной инфекции в структуре общей заболеваемости ИППП в Украине, а также  накопленный опыт зарубежных и украинских исследований показали высокую заинтересованность клиницистов в установлении факта инфицирования микоплазменной инфекцией пациента, однако в Украине внимание исследователей направлено на те микроорганизмы, возможность которых индуцировать воспалительный процесс в органах мочеполовой системы не доказана (M. hominis и U. urealyticum). При этом единственным облигатным патогеном остается M. genitalium, заболеваемость которым среди населения до сих пор активно обсуждается в литературе.

Рисунок 3.3 – Распределение больных с впервые выявленным в жизни диагнозом урогенитальный микоплазмоз по областям Украины за 2014 г.

3.2 Ближайший прогноз заболеваемости урогенитальным микоплазмозом

Изучение динамики заболеваемости урогенитальным микоплазмозом предполагает проведение анализа временного ряда (последовательность наблюдений некоторого признака в последовательные равностоящие моменты времени) (табл. 3.1). Если отдельные наблюдения (уровни ряда) обозначить как хt, t=1,…,n, то исследование временного ряда сводится к определению составляющих хt. А именно:

xt = хtтр + хtс + хtц +et , t = 1,…,n, (3.1)

где  хtтр – тренд, плавно меняющаяся составляющая, которая описывает влияние долговременных факторов;

хtс – сезонная составляющая, обусловленная повторяемостью процессов в течение небольшого периода времени;

хtц – циклическая составляющая, связанная с повторяемостью процессов в течении длительных периодов времени;

et – случайная составляющая за счет действия неучтенных факторов.

Таблица 3.1 – Заболеваемость урогенитальным микоплазмозом в Украине за период 2004-2014 гг.(на 100 000 населения)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
58,7 66,6 74,2 75,8 85,9 81,8 83,9 89,6 86,8 88,8 73,8

В нашем случае имеется только 11 уровней временного ряда (2004-2014 гг.), поэтому определение сезонной и циклической составляющих не представляется возможным. В силу малости числа наблюдений ограничимся нахождением только тренда. При построении линии тренда математическая модель строится с помощью метода наименьших квадратов:

где n=11 – количество наблюдений;

хt – реальные значения показателя;

– прогнозные (вычисленные по уравнению модели тренда) значения показателя.

Качество модели аппроксимации (тренда) оценивалось на основании значения коэффициента детерминации R2, который характеризует степень сходства исходных данных и предсказуемых:

Коэффициент детерминации равен той доле результатов наблюдений, которая объясняется уравнением модели. Чем выше R2, тем лучше качество модели (0 <R2<1).

В нашем случае наиболее адекватной оказалась полиномиальная модель с R2=0,9, что является очень хорошим значением (уравнение модели приведено на рис. 3.4).

Еще одной характеристикой качества может служить средняя абсолютная ошибка аппроксимации (на сколько процентов в среднем ошибается модель):

Прогноз на ближайшие периоды будущего может быть выполнен при использовании скользящего среднего, взвешенного скользящего среднего, экспоненциального сглаживания и др. Сравнение прогнозов заболеваемости на 2015 и 2016 гг., полученных этими методами показало, что все они дают приблизительно одинаковые значения и практически не отличаются от значений, полученных из уравнения тренда: 2015 год – 68,4; 2016 год – 56,5 случаев на 100000 населения. Полученные результаты свидетельствуют о тенденции некоторого снижения уровня заболеваемости, что, предположительно, может быть следствием снижения охвата населения периодическими и целевыми осмотрами.

Рисунок 3.4 – График динамики заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине (на 100000 населения) за период 2004-2014 гг.

3.3 Этиологическая характеристика патологического процесса в урогенитальной сфере у обследованных больных

За период с 2012 по 2015 гг. на базе ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» нами было комплексно обследовано 1108 больных с ИППП. При анализе этиологических факторов инфекционного поражения у больных нами были выявлены следующие особенности (табл. 3.2). Было установлено, что различные ассоциации ИППП выявлялись в 38,5%, при этом чаще отмечались сочетания T. vaginalis с C. trachomatis (10,65 %) и T. vaginalis с U. urealyticum (7,31 %), у женщин смешанная инфекция выявлялась в 1,3 раза чаще, чем у мужчин. Наличие трех и более инфекций было отмечено у 64 больных (5,8 %), у женщин в 1,9 раз чаще, чем у мужчин. В структуре нозологических форм в процентном соотношении удельный вес урогенитального трихомониаза составил 30,2%, у мужчин данная инфекция выявлялась в 1,97 раз чаще, чем у женщин. Хламидийная инфекция была обнаружена у 136 больных (12,3 %), у 65 мужчин (13,9 %) и 71 женщины (11,04 %). M. genitalium в виде моноинфекции и различных ассоциаций была выявлена у 165 человек, что составило 14,9 % от общего количества обследованных больных.

Таблица 3.2 – Общая этиологическая характеристика инфекционного процесса у обследованных больных

Этиология Мужчины

(n=465)

Женщины

(n=643)

Всего

(n=1108)

Абс. % Абс. % Абс. %
1 2 3 4 5 6 7
T. vaginalis 197 42,37±2,29 138 21,46±1,62 335 30,23±1,38
C. trachomatis 65 13,98±1,61 71 11,04±1,24 136 12,27±0,99
U. urealyticum 42 9,03±1,33 80 12,44±1,3 122 11,01±0,94
M. genitalium 49 10,54±1,42 36 5,6±0,91 85 7,67±0,8
N. gonorrhoeae 2 0,43±0,30 1 0,16±0,16 3 0,27±0,16
T. vaginalis + C. trachomatis 39 8,39±1,29 79 12,29±1,29 118 10,65±0,93
T. vaginalis + M. genitalium 16 3,64±0,85 19 2,95±0,67 35 3,16±0,53
C. trachomatis + M. genitalium 7 1,51±0,56 5 0,78±0,35 12 1,08±0,31
C. trachomatis + U. urealyticum 23 4,95±1,01 44 6,84±1,0 67 6,05±0,72
T. vaginalis + U. urealyticum 27 5,81±1,08 54 8,4±1,09 81 7,31±0,78

Продолжение таблицы 3.2

1 2 3 4 5 6 7
T. vaginalis + N. gonorrhoeae 3 0,65±0,37 2 0,31±0,22 5 0,45±0,2
M. genitalium + M. hominis 3 0,65±0,37 4 0,62±0,31 7 0,63±0,24
M. genitalium + U. urealyticum 6 1,29±0,52 10 1,56±0,49 16 1,44±0,36
U. urealyticum + M. hominis 6 1,29±0,52 16 2,49±0,61 22 1,99±0,42
T. vaginalis + C. trachomatis + M. genitalium 2 0,43±0,3 6 0,93±0,38 8 0,72±0.25
T. vaginalis + C. trachomatis + U. urealyticum 10 2,15±0,67 25 3,89±0,76 35 3,16±0,53
T. vaginalis + C. trachomatis + M. hominis 9 1,94±0,64 8 1,24±0,44 17 1,53±0,37
Более трех инфекций 1 0,22±0,21 3 0,47±0,27 4 0,36±0,18

Учитывая цель и задачи диссертационного исследования, в отдельную группу нами были выделены пациенты с установленной при помощи ПЦР-диагностики инфекцией, вызванной M. genitalium, (85 человек) без сопутствующих урогенитальных инфекций, что составило 7,7 % от общего количества обследованных. Давность заболевания составила в среднем (6,2±0,6) месяца (от двух недель до 1,5 лет). Данная группа больных прошла углубленное клинико-эпидемиологическое обследование с изучением биохимических и иммунологических показателей.

Среди обследованных было 36 женщин (42,3%)  и 49 мужчин (57,7%) в возрасте 18-55 лет. Средний возраст больных составил (33,2±1,34) года у мужчин и (32,39±1,3) – у женщин. Данные по распределению пациентов по полу и возрасту приведены в таблице 3.3, из которой видно, что доминирующее количество больных было в группе от 21 до 30 лет (33 человека), что составило 38,8 % от общего количества больных; от 31 до 40 лет – 26 (30,6 %), от 41 до 50 лет – 16 (18,8%), до 20 лет было 7 пациентов (8,2 %), старше 51 года – 3 (3,5 %). Из чего следует, что наиболее часто данная патология встречается у лиц репродуктивного возраста (от 21 до 40 лет) и представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.

Таблица 3.3 – Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Мужчины (n=49) Женщины (n=36) Всего (n=85)
Абсолютное количество % Абсолютное количество % Абсолютное количество %
До 20 лет 4 8,2 3 8,3 7 8,3
21-30 лет 18 36,7 15 41,7 33 38,8
31-40 лет 15 30,6 11 30,6 26 30,6
41-50 лет 9 18,4 7 19,4 16 18,8
Старше 51 года 3 6,1 0 0 3 3,5

При анализе анамнестических данных пациентов нами были установлены факторы риска инфицирования M. genitalium: начало половой жизни до 16 лет (24,5 % мужчин и 13,9 % женщин, р<0,05); наличие случайных половых контактов (55,1 % мужчин и 22,2 % женщин, р<0,05); количество половых партнеров в течение жизни больше 10 (77,6 % и 19,4 % женщин, р<0,05); отсутствие использования средств барьерной контрацепции (81,6 % мужчин и 30,1 % женщин, р<0,05).

Несмотря на то, что на момент обследования у больных не было выявлено другой урогенитальной инфекции, большинство пациентов (61 человек из 85, что составило 71,8 %) отмечали в анамнезе перенесенные ИППП, в частности, трихомониаз, хламидиоз, гонорею, а также 25 человек (29,4 %) указывали на наличие микоплазменной инфекции (M. genitalium, U. urealyticum, M. hominis) в прошлом, а также назначение соответствующей этиотропной терапии.

Проведенные исследования показали, что в ряде случаев урогенитальный микоплазмоз сочетался с другими возбудителям заболеваний мочеполовой системы (7,2 % от общего количества обследованных больных). С целью установления наиболее частых ассоциаций M. genitalium с другими урогенитальными инфекциями нами был проведен анализ полученных данных, которые отображены в таблице 3.4. Наиболее частыми отмечались ассоциации с T. vaginalis, которая была обнаружена у 35 больных с M. genitalium (43,75 %), у 12 была выявлена C. trachomatis (15,0 %), у 16 – U. urealyticum (20,0 %), у 7 – M. hominis (8,75 %), у 8 больных была выявлена трихомонадно-хламидийная инфекция (10,0 %), более двух инфекций имели 2 пациента (2,5 %).

Таблица 3.4 – Распределение больных в зависимости от выявленных ассоциаций M. genitalium с другими ИППП (n=80)

M.genitalium + другие ИППП Мужчины

(n=37)

Женщины

(n=43)

Всего

(n=80)

Абс. % Абс. % Абс. %
T. vaginalis 16 43,24±8,14 19 44,19±7,57 35 43,75±5,55
C. trachomatis 7 18,92±6,44 5 11,63±4,89 12 15,0±3,99
U. urealyticum 6 16,22±6,06 10 23,26±6,44 16 20,0±4,47
N. gonorrhoeae 0 0 0 0 0 0
M. hominis 3 8,11±4,49 4 9,3±4,43 7 8,75±3,16
T.vaginalis+C.trachomatis 2 5,41±3,72 6 13,95±5,28 8 10,0±3,55
Более 2-х инфекций 1 2,7±2,67 1 2,33±2,3 2 2,5±1,75

На рисунке 3.5 представлена этиологическая характеристика инфекционного процесса у больных с выявленной M. genitalium у мужчин и женщин. При этом было отмечено, что у мужчин чаще диагностировалась моноинфекция, а у женщин – в виде различных ассоциаций.

Рисунок 3.5 – Этиология инфекционного процесса у больных с выявленной M. genitalium (n=165)

3.4 Характеристика клинических проявлений у больных с M. genitalium

При обследовании пациентов было установлено, что 39 мужчин (79,6 %) и  32 женщины (88,9 %) предъявляли жалобы со стороны урогенитального тракта.

Жалобы на наличие слизистых выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала, преимущественно утром, предъявляли 15 мужчин (30,6 %). Жалобы на наличие слизистых выделений из половых путей предъявляли 22 женщины (61,1 %). Зуд в области наружных половых органов присутствовал у 5 мужчин (10,2 %)  и 10 женщин (27,8 %). Дизурические явления были у 27 мужчин (55,1 %) и 8 женщин (22,2 %). На боли в области половых органов, промежности предъявляли жалобы 9 мужчин (18,4 %), 11 женщин предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота (30,6 %). На наличие артралгий предъявляли жалобы 2 мужчин (4,1 %). Среди женщин подобных жалоб не отмечалось. Сексуальные расстройства отмечали 14 мужчин (28,6 %), а 9 женщин (25 %) отмечали диспареунию. Данные представлены в таблицах 3.5 и 3.6.

Таблица 3.5 – Основные клинические проявления у обследованных мужчин (n=49)

Предъявляемые жалобы Клинические проявления
Абсолютное количество %
Дизурические явления 27 55,1
Выделения из мочеиспускательного канала 15 30,6
Сексуальные расстройства 14 28,6
Отсутствие субъективной симптоматики 10 20,4
Болезненные ощущения в области половых органов, промежности 9 18,4
Зуд в области половых органов 5 10,2
Артралгии 2 4,1

При объективном обследовании мужчин были получены следующие результаты: гиперемия губок наружного отверстия уретры отмечалась у 28 больных (57,1 %), наличие выделений из наружного отверстия уретры – у 43 больных (87,8 %), болезненность при пальпации органов мошонки и предстательной железы – у 18 больных (36,7 %); у женщин – гиперемия слизистых шейки матки и/или влагалища отмечалась у 31 больной (86,1 %) гиперемия и отечность губок уретры – у 6 больных (16,7 %), свободные выделения при осмотре в зеркалах – у 28 больных (77,8 %), болезненность придатков матки при бимануальной пальпации – у 5 больных (13,9 %).

Таблица 3.6 – Основные клинические проявления у обследованных женщин (n=36)

Предъявляемые жалобы Клинические проявления
Абсолютное количество %
Выделения из половых путей 22 61,1
Болезненные ощущения внизу живота 11 30,6
Зуд в области половых органов 10 27,8
Диспареуния 9 25
Дизурические явления 8 22,2
Отсутствие субъективной симптоматики 4 11,1
Артралгии 0 0

Таким образом, клиническая симптоматика урогенитального микоплазмоза у обследованных пациентов не имела специфических проявлений и была характерной для воспалительного процесса, вызванного возбудителями других урогенитальных инфекций.

В структуре патологии урогенитального тракта у всех мужчин с M. genitalium был установлен уретрит, который у 42,9 % больных сочетался с явлениями простатита, 22,4 % – эпидидимита, 4,1 % – везикулита (табл. 3.7).

Изучение структуры патологии урогенитального тракта у женщин с M. genitalium показало, что у 86,1 % больных обнаруживался цервицит, у 47,1 % – кольпит, у 22,2 % – сальпингоофорит, у 19,4 % – уретрит (табл. 3.8).

Таблица 3.7 – Структура патологии урогенитального тракта у мужчин с M. genitalium (n=49)

Патология Абсолютное количество %
Уретрит 49 100
Эпидидимит 11 22,4
Простатит 21 42,9
Везикулит 2 4,1

Таблица 3.8 – Структура патологии урогенитального тракта у женщин с M. genitalium (n=36)

Патология Абсолютное количество %
Цервицит 31 86,1
Кольпит 15 41,7
Сальпингоофорит 8 22,2
Уретрит 7 19,4

Таким образом, своевременная диагностика и лечение M. genitalium может препятствовать усугублению воспалительного процесса, а также его переходу в хронические малосимптомные формы и появлению осложнений.

3.5 Социальная характеристика больных

По семейному положению среди обследованных пациентов мужчин, состоящих в браке, было 25 (51 %), неженатых – 13 (26,6 %), разведенных – 11 (22,4 %); женщин, состоящих в браке, было 20 (55,6 %), незамужних – 12 (33,3 %), разведенных – 4 (11,1 %). При этом, среди пациентов, состоящих в браке, незащищенные внебрачные половые контакты отмечали 7 мужчин (28 %) и 3 женщины (15 %), а среди разведенных и не состоящих в официальном браке, не имеющих постоянного полового партнера – 17 мужчин (70,1 %) и 11 женщин (68,7 %).

При анкетировании больных с целью выяснения принадлежности к той или иной профессии (согласно классификатору профессий Украины ДК 003:2010) нами были получены следующие данные: среди мужчин, представителей сферы торговли и услуг, было 6 человека (12,2 %), государственных служащих, менеджеров – 3 (6,2 %), специалистов (технических специалистов в области вычислительной техники) – 5 (10,2 %), технических служащих (работников банков) – 7 (14,3 %), представителей простейших профессий – 10 (20,4 %), учащихся – 6 (12,2 %), не работающих – 12 (24,5 %). Среди женщин: профессионалов (врачи, учителя) – 3 (8,3 %), представителей сферы торговли и услуг – 6 (16,7 %), технических служащих (кассиры, диспетчеры) – 8 (22,2 %), учащиеся – 5 (13,9 %), не работающих – 14 (38,9 %).

Полученные данные отображены на рис. 3.6 и 3.7.

Рисунок 3.6 – Распределение пациентов (мужчин) в зависимости от профессии и рода деятельности, n=49

Нами было отмечено, что среди мужчин удельный вес представителей простейших профессий и безработных составил 44,9 %,  а среди женщин – 38,9 %, что подтверждает факт высокого риска передачи инфекции среди населения, не занятого интеллектуальным трудом, имеющих дефицит знаний по способам передачи ИППП и возможным осложнениям. Социально-экономическая проблема состоит в том, что большая часть пациентов представлена людьми трудоспособного возраста.

Рисунок 3.7 – Распределение пациентов (женщин) в зависимости от профессии и рода деятельности, n=36

Среди обследованных пациентов жителей города было 72 человека (84,7 %), жителей села –  13 (15,3 %). Такая особенность, по нашему мнению, скорее всего, обусловлена отсутствием полноценной диагностики в сельской местности, а также недостаточным вниманием медицинских работников к данной проблеме и необходимости назначения антибактериальной терапии при данной патологии.

* * *

Изучение эпидемиологической ситуации в Украине показало высокий уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом (26 % в структкре ИППП по данным 2014 г.), однако при этом регистрируются только случаи инфицирования M. hominis и U. urealyticum. Динамика заболеваемости урогенитальным микоплазмозом характеризовалась повышением с 58,7 до 89,6 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза) в период с 2004 года по 2011 год и постепенным снижением уровня заболеваемости с 89,6 до 73,8 случаев в 2014 году (в 1,2 раза). Ближайший прогноз заболеваемости урогенитальным микоплазмозом, составленный при помощи полиномиальной математической модели, составил 68,4 случаев на 100 тыс. населения в 2015 году и 56,5 – в 2016 году.

По данным наших исследований, M. genitalium была выявлена у 14,9 % больных, при этом в виде моноинфекции определялась в 7,7 %, в сочетании с другими ИППП – в 7,2 %. В структуре патологии урогенитального тракта у всех мужчин с M. genitalium был установлен уретрит; у женщин чаще диагностировался цервицит (86,1 %). Полученные данные сопоставимы с литературными и подтверждает этиологическую роль M. genitalium в инициации воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

Устойчивый низкий уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом может быть достигнут при помощи повышения качества активной клинико-диагностической программы в лечебно-профилактических учреждениях, а также создании мотивации у населения раннего обращения за медицинской помощью.

Публикации по данному разделу:

1. Бондаренко Г. М. Актуальность изучения микоплазменной инфекции / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Наукові та практичні аспекти надання дерматовенерологічної допомоги населенню України в сучасних умовах: науково-практична конференція, 11-12 квітня 2013 р. : тези доп. – Х., 2013. – С.86-87.

2. Fedorovych T. The incidence of M.hominis and U. urealyticum in Ukraine / T. Fedorovych, G. Bondarenko, G. Mavrov // Migration, Recreation and Sexual Health : XXVIII Annual Congress IUSTI Europe, 18-20 September 2014 : abstract book. – St. Julian’s Malta, 2014. – P.50.

3. Бондаренко Г. М. Mycoplasma genitalium: сучасний погляд на проблему / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // III Міжнародний медичний конгрес «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України» : матеріали конгресу, 14-16 жовтня 2014 : тези доп. – К., 2014. – С.86.

4. Бондаренко Г. М. К вопросу о тенденциях заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович [и др.]  // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я : збірник наукових праць, – Х., 2015. – С. 186-187.

РАЗДЕЛ 4
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И ГЛУТАТИОНОВОГО ЗВЕНА АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ
У БОЛЬНЫХ С M. GENITALIUM

В данном разделе представлены результаты исследования уровней цитокинов и наиболее информативных  показателей состояния глутатионового звена антиоксидантной системы у больных урогенитальным микоплазмозом и контрольной группы, представленной практически здоровыми донорами.

Под нашим наблюдением в отделе ИППП ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» находились 85 больных урогенитальным микоплазмозом, у  которых при помощи метода ПЦР была выявлена M. genitalium в качестве урогенитальной моноинфекции. Продолжительность заболевания составила в среднем (6,2±0,6) месяца. Среди обследованных пациентов было 36 женщин (42,3 %)  и 49 мужчин (57,7 %) в возрасте 18-55 лет. Средний возраст больных составил (33,2±1,34) года у мужчин и (32,39±1,3) – у женщин. Данная группа больных прошла углубленное клинико-эпидемиологическое обследование с изучением биохимических и иммунологических показателей.

Контрольная группа была представлена 20 практически здоровыми донорами, средний возраст которых составил (32,1±1,27) года; в исследовании приняли участие 12 (60 %) женщин и 8 (40 %) мужчин. У всех наблюдаемых контрольной группы были исключены ИППП.

4.1 Содержание фактора некроза опухоли – α, интерлейкина-1β и интерферона-γ в сыворотке крови у больных урогенитальным микоплазмозом и практически здоровых доноров

Цитокины являются центральными компонентами реакций, регулирующих различные проявления иммунологического реагирования. Интерес к изучению уровней провоспалительных цитокинов обусловлен не только их участием в запуске специфического иммунного ответа, но и способностью усиления хемотаксиса гранулоцитов и моноцитов в очаг воспаления, стимуляции фагоцитоза и микробицидности фагоцитов, усиленной их дегрануляции, продукции и секреции реактивных кислородных радикалов (супероксидных и нитроксидных), повышенной цитотоксичности фагоцитов [32, 200]. В настоящее время к перечню уже изученных цитокинов прибавилось множество вновь открытых, однако в клинической практике обычно используется определение ограниченного набора цитокинов, уже зарекомендовавших себя как важные показатели иммунного статуса больного, расширение представлений о каждом из которых позволяет использовать их чаще при диагностике и лечении ИППП. К таким цитокинам относятся ИФН-γ, ФНО-a и ИЛ-1b [111, 119].

Поэтому, в контексте исследования у обследуемой группы больных и практически здоровых доноров в сыворотке крови нами проводилось определение  их уровней в сыворотке крови.

В результате проведенного исследования (табл. 4.1) было установлено, что у пациентов с урогенитальным микоплазмозом до начала терапии по сравнению с контрольной группой отмечается повышение уровня всех трех показателей: ИЛ-1β – в 3,1 раза, уровня ФНО-α – в 2,3 раза, ИФН-γ – в 3,3 раза, что свидетельствует об активации иммунного ответа при инфицировании M. genitalium (табл. 4.1).

Для наглядности полученные результаты представлены на рисунке 4.1.

Учитывая, что ИЛ-1b и ФНО-α являются первичными провоспалительными цитокинами, медиаторами воспалительных процессов в организме [111], значительное повышение их уровней при урогенитальном микоплазмозе по сравнению с контрольной группой является закономерным. ФНО-α в высокой концентрации способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать микроваскулярную проницаемость. Это вызывает активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и микрососудистое тромбирование (Железникова Г. Ф., 2009) [27].

Таблица 4.1 – Содержание ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови практически здоровых доноров (контрольная группа) и больных урогенитальным микоплазмозом, М±m

Показатель, пг/мл Контрольная группа (практически здоровые доноры, n=20) Больные урогенитальным микоплазмозом (n=85)
IL-1β 7,69±1,02 23,6±2,57*
TNF-α 6,29±1,54 14,64±0,63*
IFN-γ 5,36±1,2 17,7±2,16*

Примечание. * – р<0,05 – уровень значимости различий средних у больных урогенитальным микоплазмозом до лечения с контролем.

Рисунок  4.1 – Уровни ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови практически здоровых доноров (контрольная группа) и больных урогенитальным микоплазмозом (пг/мл).

Увеличение продукции данных провоспалительных цитокинов сопровождается снижением функционального резерва клеток-продуцентов, что может приводить к переходу воспалительного процесса в хроническую стадию.

ИФН-γ  является одним из основных факторов, играющих важную роль в элиминации инфекции [106, 200]. По нашему мнению, усиленная выработка ИФН-g, вероятнее всего,  происходит за счет стимуляции M. genitalium клеток ретикулоэндотелиальной системы.

4.2 Состояние глутатионового звена антиоксидантной системы в крови больных урогенитальным микоплазмозом и здоровых доноров

Интегральной частью воспалительного ответа  считают  гиперпродукцию нейтрофилами АФК, способных вместе с провоспалительными цитокинами (ФНО-α, ИФН-γ, интерлейкины-1b, -8 и др.) поддерживать воспаление [10, 27]. Основой  защиты  клеток  от  повреждающего  действия АФК служит восстановительный потенциал системы глутатиона (ВГ),  который определяет редокс-состояние нейтрофилов и влияет на эффективность их функционирования [34, 44, 56].

Целью данного этапа исследования явилось установление характера изменений наиболее информативных показателей системы глутатиона – ГР, ГП, уровня ВГ и сульфгидрильных групп в крови у больных урогенитальным микоплазмозом и контрольной группы, представленной практически здоровыми донорами.

Полученные результаты исследования представлены в таблице 4.2. Изучение основных показателей системы глутатиона в крови больных урогенитальным микоплазмозом показало, что уровень ВГ в эритроцитах больных был несколько снижен [(1,56±0,09) моль/л], но оставался на уровне контрольных значений. При изучении индивидуальных показателей уровня ВГ в эритроцитах пациентов было выявлено, что у  44,1 % больных уровень ВГ был ниже нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что клеточные запасы ВГ недостаточны и могут быстро исчерпываться у пациентов, инфицированных M. genitalium.

Таблица 4.2 – Показатели состояния системы глутатиона в плазме крови и эритроцитах здоровых доноров и больных урогенитальным микоплазмозом
(М ±m)

Изучаемые показатели Контрольная группа (практически здоровые доноры, n=20) Больные
урогенитальным микоплазмозом (n=85)
SH-группы, плазма крови, ммоль/л 88,62±4,73 83,2±4,51
ВГ, эритроциты, моль/л 1,71±0,11 1,56±0,09
Активность ГП, плазма крови, мкмоль/л .мин 3,79±0,31 3,16±0,26
Активность ГП, эритроциты, мкмоль/л .мин 6,88±0,29 5,82±0,25*
Активность ГР, плазма крови, Е/л 29,45±1,18 22,06±1,13*
Активность ГР, эритроциты, Е/л 35,80±4,77 23,82±2,32*

Примечание. * – р<0,05 – уровень значимости различий средних у больных урогенитальным микоплазмозом до лечения с контролем.

Согласно литературным данным, ВГ рассматривается в качестве основного компонента редокс-буфера клетки, поддерживающего характерную для нее восстановленную среду. Вероятно, содержание ВГ в эритроцитах больных урогенитальным микоплазмозом на уровне контрольных значений обусловлено индукцией его синтеза для утилизации продуктов ПОЛ и необходимостью снизить излишнее образование воспалительных цитокинов, так как ВГ также может выполнять функции иммуно- и нейромодулятора [85]. В то же время ВГ интенсивно расходуется вследствие ряда окислительно-восстановительных реакций как поставщик SH-групп, защищающих клетку от ОН-радикала и других АФК.

Проведенное нами определение уровня общих SH-групп в крови больных микоплазмозом показало, что данный показатель также не претерпевает патологических изменений ([83,20±4,51] ммоль/л). При этом у 73,5 % содержание сульфгидрильных групп было ниже контрольных значений, что подтверждает наше предположение о том, что компенсаторные возможности  неферментативной антиоксидантной системы по связыванию токсических продуктов АФК не исчерпались, но система находится в состоянии напряжения.

Изучение активности глутатионзависимых ферментов (ГП и ГР) в плазме крови и эритроцитах показало, что у больных урогенитальным микоплазмозом наблюдается значительное снижение активности данных ферментов в крови. Следует отметить, что активность ГП в плазме крови больных была снижена, но не достигала достоверных значений, а в эритроцитах эти изменения носят достоверный характер (р<0,05) (рис. 4.2).

Активность ГР как в плазме крови, так и в эритроцитах больных значительно снижена – в 1,33 (р<0,05) и 1,50 раза (р<0,05) соответственно (по сравнению с группой практически здоровых доноров) (рис. 4.2).

ГП является ключевым ферментом, осуществляющим утилизацию АФК и продуктов пероксидации [74, 108]. Он участвует одновременно в двух линиях ферментативной защиты клеток: от окислительного стресса с одной стороны и в обезвреживании продуктов ПОЛ, гидроперекисей жирных кислот и перекисей других веществ – с другой. Наблюдаемая недостаточная активность ГП в эритроцитах больных способствует накоплению продуктов ПОЛ в клетке. ГР работает в противофазе с ГП, играет определяющую роль в защите мембранных структур клетки, особенно от экзогенного повреждения. Поэтому можно предположить, что изменения активности глутатионзависимых ферментов является следствием модифицирующего действия АФК на ферментативные белки. В тоже время известно, что ГР является поставщиком ВГ в клетке. Вероятно, снижение активности ГР в крови у больных микоплазмозом может быть связано с функциональным использованием данного фермента в клетках крови на пополнения содержания ВГ, который интенсивно расходуется клетками при данной патологии.

Рисунок 4.2 – Активность ферментов системы глутатиона в плазме крови и эритроцитах здоровых доноров и больных урогенитальным микоплазмозом:

ГП (плазма крови) – уровень ГП в плазме крови, мкмоль/л .мин;
ГП (эритроциты) – уровень ГП в эритроцитах, мкмоль/л .мин;
ГР (плазма крови) – уровень ГР в плазме крови, Е/л;
ГР (эритроциты) – уровень ГР в эритроцитах, Е/л.

Таким образом, показатели активности глутатионзависимых ферментов у пациентов достоверно отличаются от показателей активности этих ферментов в контрольной группе: активность ГП в эритроцитах, ГР в эритроцитах и плазме крови больных микоплазмозом значительно снижена. При этом уровень ВГ в эритроцитах и сульфгидрильных групп в крови остается на уровне контрольных значений. Полученные данные могут свидетельствовать о вовлечённости системы глутатиона в механизмы развития патологии на клеточном уровне при урогенитальном микоплазмозе.

4.3 Взаимосвязь показателей глутатионового звена антиоксидантной системы крови и уровней цитокинов (фактора некроза опухоли – α, интерлейкина-1β, интерферона-γ) у больных урогенитальным микоплазмозом и практически здоровых доноров

При проведении исследования нами был проведен сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей между изучаемыми показателями цитокинового профиля и глутатионового звена антиоксидантной системы в норме и при патологии с целью определения ведущей роли изучаемых систем в патогенезе урогенитального микоплазмоза, вызванного M. genitalium.

Проводилось изучение статистических связей между отдельными показателями путем изучения коэффициента корреляции между ними. Поскольку показатели не имели нормального распределения, то использовались непараметрические коэффициенты корреляции (коэффициент корреляции Спирмена (rS)). При этом учитывались только значимые (р<0,05) значения корреляции. Полученные результаты представлены в виде графиков рассеивания (рис. 4.3–4.8), на которых изображены линии регрессии тренда, отражающие выявленные корреляции.

В контрольной группе, представленной практически здоровыми донорами, были отмечены следующие особенности:

1) уровень ИФН-γ влияет на уровень ФНО-α и содержание сульфгидрильных групп в крови (rS=0,64 и rS=0,58, соответственно) (рис. 4.3 и 4.4).

2) активность глютатионредуктазы плазмы крови имеет обратную зависимость от уровня ИЛ-1β (rS=-0,50) (рис. 4.4);

3) активность ГП плазмы крови и эритроцитов изменяются прямо пропорционально друг другу (rS=0,57) (рис. 4.5).

Рисунок 4.3 – График рассеивания, отражающий прямую корреляционную связь между уровнями ФНО-α и ИФН-γ в группе практически здоровых доноров

Рисунок 4.4 – График рассеивания, отражающий корреляционную связь между уровнями ИФН-γ и SH-групп в крови в группе практически здоровых доноров

Рисунок 4.5 – График рассеивания, отражающий обратную корреляционную связь между активностью ГР в плазме крови и уровнем ИЛ-1β в группе практически здоровых доноров

Рисунок 4.6 – График рассеивания, отражающий прямую корреляционную связь между активностями ГП в плазме крови и эритроцитах в группе практически здоровых доноров

Рисунок 4.7 – График рассеивания, отражающий прямую корреляционную связь между уровнями ИФН-γ и ФНО-α у больных урогенитальным микоплазмозом

Рисунок 4.8 – График рассеивания, отражающий прямую корреляционную связь между активностями ГР в плазме крови и эритроцитах у больных урогенитальным микоплазмозом

В группе больных урогенитальным микоплазмозом сохраняется, но менее тесная прямопропорциональная связь между содержанием ИФН-γ и уровнем ФНО-α (rS=0,25) (рис. 4.7).

Ряд корреляционных зависимостей, которые были выявлены в группе практически здоровых доноров, исчезают у больных урогенитальным микоплазмозом. Возникает тесная корреляционная взаимосвязь между активностями ГР в плазме крови и эритроцитах (rS=0,67) (рис. 4.8).

Вероятно, что активация провоспалительных цитокинов и снижение уровня антиоксидантной защиты, которые наблюдаются у больных микоплазмозом, затрагивают и взаимосвязи между изучаемыми показателями. При этом у здоровых людей провоспалительные цитокины способствуют поддержанию  нормального метаболизма в клетках, в том числе и адекватной деятельности антиоксидантной системы. С другой стороны, выявленное нарушение корреляционных связей в изучаемых системах (системы глутатиона и провоспалительных цитокинов) может свидетельствовать о возможности независимого регулирования их компонентов.

* * *

Таким образом, нами получены следующие результаты: у больных с урогенитальным микоплазмозом отмечается усиленная выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ), что свидетельствует об активации иммунного ответа. Дисбаланс в редокс-системе проявлялся снижением активности глутатиопероксидазы в эритроцитах, а также ГР в эритроцитах и плазме крови, являющейся ключевым ферментом в утилизации АФК и продуктов пероксидации, что свидетельствует о вовлечённости системы глутатиона в механизмы развития патологии на клеточном уровне при урогенитальном микоплазмозе.

Изучение корреляционных связей в изучаемых системах (системы глутатиона и провоспалительных цитокинов) показали зависимость между отдельными показателями, однако регуляция этих систем может осуществляться независимо друг от друга.

Выявленные нарушения необходимо учитывать при назначении медикаментозной терапии.

Публикации по данному разделу

  1. Бондаренко Г. М. Активність глютатіонзалежних ферментів в еритроцитах хворих на урогенітальний мікоплазмоз / Г. М. Бондаренко, Г. К. Кондакова, Т. В. Федорович // Матеріали XV конгресу СФУЛТ, м. Чернівці, 16-18 жовтня 2014 р. : тези доп. – Чернівці, 2014. – С.234.
  2. Состояние глутатионового звена антиоксидантной системы у больных урогенитальным микоплазмозом / Т. В. Федорович, А. К. Кондакова, Г. М. Бондаренко [и др.] // Дерматологія. Косметологія. Сексопатологія. – 2015. – №1-2. – С.46-47.
  3. Федорович Т. В. Терапия урогенитального микоплазмоза с учетом показателей цитокиновой системы / Т. В. Федорович // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2015. – №1-2 (34). – С. 68-73.
  4. Изучение антиоксидантного звена глутатионовой системы в плазме крови и эритроцитах больных урогенитальным микоплазмозом / А. К. Кондакова, Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович [и др.] // Дерматологія та венерологія. – 2015. – №1 (67). – С. 34-41.

РАЗДЕЛ 5

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ МИКОПЛАЗМОЗОМ С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕННЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ
И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

5.1 Характеристика больных и обоснование комплексного метода лечения больных урогенитальным микоплазмозом

Несмотря на то, что M. genitalium была выделена сравнительно недавно (1980 г.), во всем мире был проведен целый ряд исследований по изучению эффективности этиотропной терапии, предполагающей назначение антибактериальных препаратов, активных в отношении этого патогена. Однако в практической деятельности применение антибиотиков в качестве монотерапии не всегда сопровождается устранением клинической симптоматики и элиминацией возбудителя, являющихся основной целью лечения пациентов, что может быть связано с сопутствующей воспалительному процессу дисфункцией иммунного ответа организма, а также метаболическими нарушениями, требующих назначения соответствующих препаратов. Таким образом, лечение урогенитального микоплазмоза должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, а также направленным на полную элиминацию возбудителя.

В ходе проведения исследования нами у 1108 пациентов, обследованных в отделе ИППП ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», микоплазменная инфекция, обусловленная M. genitalium, была обнаружена у 165 больных в виде моно- и микстинфекции (7,7 % и 7,2 % соответственно от общего количества обследованных пациентов).  Из 165 больных у 85 была диагностирована моноинфекция M. genitalium – они составили репрезентативные группы для разработки комплексного метода лечения.

Лечение пациентов, у которых была диагностирована M. genitalium в ассоциации с другими ИППП, предполагало назначение соответствующих препаратов, направленных на элиминацию других возбудителей. При обнаружении трихомонадной инфекции терапию начинали с назначения препаратов нитроимидазольной группы, в частности, орнидазола по схеме 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней внутривенно; хламидийной инфекции – препарата группы фторхинолонов, левофлоксацина, по схеме 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней внутривенно. Женщинам назначалось местная терапия в виде свечей или вагинальных таблеток, обладающих антибактериальным, антипротозойным, антимикотическим и противовоспалительным действием. При наличии хронических простатитов, сальпингоофоритов применялись нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 15 мг внутримышечно в течение 5-7 дней), ферментные препараты (ректальные свечи дистрептаза по 1 суппозиторию 2 раза в сутки на протяжении первых 3 дней, далее – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки на протяжении следующих 4 дней), а также назначались физиотерапевтические мероприятия (магнитотерапия, лазеротерапия, МИЛ-терапия (магнитно-инфракрасно-лазерная терапия), СВЧ-терапия (микроволновая терапия)).

В комплексной терапии применялись гепатопротекторы (глутаргин по схеме 0,75 г 3 раза в сутки на протяжении курса лечения перорально), при необходимости назначались системные антимикотические препараты для профилактики и лечения вторичного кандидоза (флуконазол по схеме 150 мг однократно), при этом женщинам при наличии кандидозного кольпита, вульвовагинита назначали вагинальные таблетки клотримазол (200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней), мужчинам при наличии кандидозного баланопостита – 1 % крем клотримазол 2 раза в сутки в течение 5 дней. Также в составе терапии применялись пробиотики (линекс по схеме 2 капсулы 3 раза в сутки) и поливитаминные препараты при наличии соответствующих показаний.

Этиотропная терапия урогенитального микоплазмоза, вызванного M. genitalium, проводилась препаратами из группы макролидов и тетрациклинов. В контексте исследования нами были выбраны кларитромицин (как основной метод лечения) и доксициклина моногидрат (антибиотик, который использовался как альтернативный метод лечения и назначался пациентам группы сравнения).

Установленное нами в результате исследования  повышение уровней ИЛ‑1β, ФНО-α, ИФН-γ, которое свидетельствует  об активации иммунного ответа при инфицировании M. genitalium, а также снижение активности ГП в эритроцитах, ГР в эритроцитах и плазме крови больных у пациентов с урогенитальным микоплазмозом,  демонстрирующие вовлеченность системы глутатиона в механизмы развития патологии на клеточном уровне при урогенитальном микоплазмозе, подтверждают необходимость коррекции выявленных нарушений.

С этой целью при разработке метода лечения пациентам с урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium, в составе комплексной терапии кларитромицином мы назначали глутоксим (регистрационное удостоверение лекарственного препарата UA/5228/01/01, термин действия с 03.01.2012 по 03.01.2017) – иммуномодулятор, представитель тиопоэтинов, оказывающий метаболическое действие. Глутоксим регулирует активность антиперекисных тиоловых ферментов, необходимых для нормального функционирования внутриклеточных регуляторных систем, усиливает секрецию катионных пептидов, определяя опосредованное антибактериальное действие препарата, а также оказывает влияние на продукцию цитокинов. Относительно небольшим молекулярным весом глутоксима (656 Да) объясняются низкие иммуногенные свойства препарата и его способность проникать через гематотестикулярный и гематопростатический барьеры, что представляет возможным его использование в лечении хронических простатитов.

С целью объективной оценки эффективности предложенного метода лечения 85 пациентов с моноинфекцией были разделены на три репрезентативных группы в зависимости от проводимых методов лечения:

I группа (сравнения), включающая 26 больных, получала доксициклина моногидрат по схеме 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней перорально;

II группа (сравнения), включающая 29 больных, – кларитромицин по схеме 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней перорально;

III группа (основная), включающая 30 больных, – кларитромицин по схеме 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней перорально, а также глутоксим, который применялся по 40 мг внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем – 40 мг внутримышечно 1 раз в сутки через день в течение 10 дней.

Для оценки эффективности лечения использовали критерии клинического (по результатам субъективного и объективного обследования) и этиологического (отсутствие ДНК M.genitalium по результатам ПЦР) выздоровления.

Контрольное  обследование пациентов проводилось через 2 недели и через 1,5 месяца после окончания терапии.

В табл. 5.1 представлены результаты клинической и этиологической излеченности у больных трех групп.

Таблица 5.1 – Оценка клинической и этиологической эффективности методов терапии в обследуемых группах больных

Группы больных Контроль излечен-ности Количество пациентов Отсутствие ДНК M. genitalium Отсутствие клинической симптоматики
Абс. % Абс. %
I группа 2 недели 26 21 80,8±7,78 22 84,6±7,08
1,5 месяца 24 19 79,2±8,29 20 83,3±7,61
II группа 2 недели 29 26 89,7±5,66 26 89,7±5,66
1,5 месяца 26 22 84,6±7,08 23 88,5±6,27
III группа 2 недели 30 29 96,7±3,28 28 93,3±4,6
1,5 месяца 27 25 92,3±5,04 25 92,3±5,04

Обследование пациентов основной (III) группы методом ПЦР через 2 недели после окончания лечения показало, что этиологическая излеченность была достигнута у 29 пациентов из 30, что составило 96,7 %, через 1,5 месяца – у 25 из 27, явившихся на контроль, (92,3 %). При этом у больных I группы сравнения через 2 недели отрицательные результаты ПЦР были получены у 21 пациента из 26 (80,8 %), а через 1,5 месяца – у 19 из 24 (79,2 %); у II группы сравнения – у 26 из 29 (89,7 %) и 22 из 26 (84,6 %) соответственно. При отслеживании динамики клинической симптоматики были получены следующие результаты: у пациентов I группы сравнения через 2 недели клинические проявления полностью отсутствовали у 22 из 26 больных (84,6 %), через 1,5 месяца – у 20 из 24 больных (83,3 %); у пациентов II группы сравнения – у 26 из 29 больных (89,7 %) и 23 из 26 (88,5 %) соответственно. У пациентов основной (III) группы через 2 недели после окончания лечения клиническое выздоровление было отмечено у 28 из 30 больных (93,3 %), у 2-х – клиническое улучшение; через 1,5 месяца – клиническая излеченность была достигнута у 25 из 27 больных, явившихся на контроль (92,3 %), что полностью коррелировало с показателем этиологического выздоровления.

На протяжении всего курса антибиотикотерапии побочные явления, преимущественно проявляющиеся диспепсическими явлениями, диареей, отмечались у 5 пациентов I группы (19,2 %),  4 пациентов II группы (13,8 %) и 3 пациентов III группы (10 %). Однако, они поддавались медикаментозной коррекции и не требовали отмены препарата.

Применение глутоксима в комплексной терапии отмечалось удовлетворительной переносимостью, побочных явлений не было выявлено.

5.2 Изучение влияния комплексного метода терапии на уровни  цитокинов у больных урогенитальным микоплазмозом

У всех больных до начала терапии и через месяц после окончания лечения проводилось определение уровня ИФН-γ, ФНО-a и ИЛ-1b в сыворотке крови.

Полученные нами данные об уровне цитокинов в сыворотке крови в трех исследованных группах больных урогенитальным микоплазмозом до лечения и контрольной группе приведены в таблице 5.2.

Таблица 5.2 – Уровни ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови в трех группах больных урогенитальным микоплазмозом до лечения и группе контроля

Показатели, пг/мл I группа (n=26) II группа

(n=29)

III группа

(n=30)

Контроль

(n=20)

ИЛ-1b 23,6±2,57

р0

23,83±1,58

р0 1

23,26±2,79

р0 12

7,69±1,02
ФНО-a 14,64±0,63

р0

13,3±1,49

р0 1

12,38±0,99

р0 12

6,29±1,54
ИФН-g 17,7±2,16

р0

19,63±1,64

р0 1

17,1±0,97

р0 12

5,36±1,2

Примечание. р0 – различия средних с контрольной группой значимы (р0 < 0,05); р1 – различия средних І группы с другими группами значимы (р1 < 0,05); р2 – различия средних ІІ группы с ІІІ группой значимы (р2 < 0,05).

Как видно из таблицы 5.2, средние значения всех показателей во всех трех группах больных урогенитальным микоплазмозом значимо превышают значения контрольной группы (р0<0,05). Сравнения проводились с использованием непараметрического U критерия Манна-Уитни [51], так как распределения рассматриваемых показателей отличались от нормального (проверка нормальности проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка [51]). С другой стороны, все средние показателей в трех группах больных не различались между собой (р12>0,05; точнее >0,0166 – с учетом поправки Бонферрони [51] для множественных сравнений). Таким образом, можно рассматривать три группы больных как однородные по всем показателям, т.е. значимо не отличимые между собой. Это позволяет с достоверностью сравнить результаты лечения в каждой из этих групп. Для наглядности полученные результаты представлены в виде диаграмм размаха (рис. 5.1–5.3)

Рисунок 5.1 – Диаграмма размаха ИЛ-1b для четырех групп

Рисунок 5.2 – Диаграмма размаха ФНО-a для четырех групп

Рисунок 5.3 – Диаграмма размаха ИФН-γ для четырех групп

Полученные нами данные об уровнях цитокинов в сыворотке крови в трех исследованных группах больных урогенитальным микоплазмозом до и после лечения и контрольной группе приведены в таблице 5.3.

При анализе уровней цитокинов после проведения курса лечения отмечается значительная положительная динамика снижения уровня цитокинов в сыворотке крови (см. табл. 5.3).

Оценка средних значений показателей в группах больных показывает эффективность лечения. Так, во всех трех группах сравнение средних показателей до и после лечения с помощью критерия Вилкоксона [51] показало значимое (р<0,05) их уменьшение.

В результате проведенного лечения больных урогенитальным микоплазмозом уровень ИЛ-1β у пациентов 1-й группы снизился на 17,9 %, во второй группе – на 27,6 %, в третьей – на 64,7 % по сравнению с показателями до лечения (рис. 5.4).

У пациентов первой группы уровень ФНО-a в снизился на 22,7 %, второй – на 29,5 %, третьей – на 44,2 % (рис. 5.5).

Таблица 5.3 – Уровни ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови в трех группах больных урогенитальным микоплазмозом до и после лечения и группе контроля

Показатели, пг/мл I группа (n=26) II группа

(n=29)

III группа

(n=30)

Контроль

(n=20)

ИЛ-1b (до лечения) 23,6±2,57 23,83±1,58 23,26±2,79 7,69±1,02
ИЛ-1b (после лечения) 19,38±2,56

р,р03

17,25±1,69

р,р03

8,22±0,84

р,р0

ФНО-a (до лечения) 14,64±0,63 13,3±1,49 12,38±0,99 6,29±1,54
ФНО-a (после лечения) 11,32±0,87

р,р03

9,37±1,14

р,р03

6,91±0,87

р,р0

ИФН-g (до лечения) 17,7±2,16 19,63±1,64 17,1±0,97 5,36±1,2
ИФН-g (после лечения) 12,92±1,8

р,р03

13,54±1,74

р,р03

7,65±0,66

р,р0

Примечание. р – различия средних в группах после лечения с группой до лечения значимы (р < 0,05); р0 – различия средних в группах после лечения с контролем значимы (р0 < 0,05); р3 – различия средних в третьей группе после лечения с другими группами после лечения значимы (р3 < 0,05)

Снижение уровня ИФН-γ у больных первой группы произошло на 27 %, второй – на 31 %, третьей – на 55,3 %. (рис. 5.6).

При этом стоит отметить, что только в III группе больных средние значения ИЛ-1b и ФНО-a снизились после лечения до уровня контрольной группы. Тогда как в других группах больных они оставались значимо превышающими  (р0 >0,05) контрольные значения.

Рисунок 5.4 – Уровень ИЛ-1β с выворотке крови больных до и после лечения

Рисунок 5.5 – Уровень ФНО-α в сыворотке крови больных до и после лечения

Рисунок 5.6 – Уровень ИФН-γ в сыворотке крови больных до и после лечения

Таким образом, результаты наших исследований показали, что предложенный комплексный метод лечения (антибактериальный препарат кларитромицин и иммуномодулятор глутоксим, 3-я группа пациентов) показал самую высокую эффективность, характеризующуюся снижением уровней цитокинов в сыворотке крови: средние значения ИЛ-1b и ФНО-a снизились после лечения до значений контрольной группы, уровень ИФН-γ снизился на 55,3 %, что коррелирует с клиническими данными.

5.3 Изучение влияния комплексного метода лечения на показатели глутатионового звена антиоксидантной системы у больных урогенитальным микоплазмозом

Целью следующего этапа нашего исследования стало проведение сравнительного анализа эффективности коррекции дисбаланса в системе глутатиона в крови у больных урогенитальным микоплазмозом при использовании различных методов терапии.

Полученные результаты представлены в таблице 5.4.

Таблица 5.4 – Некоторые показатели глутатионового звена антиоксидантной системы в крови больных урогенитальным микоплазмозом до и после лечения, М±m

Показатели Практически здоровые доноры, n=20 I группа сравнения,

n=26

II группа сравнения,

n=29

III группа сравнения,

n=30

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
SH-группы, кровь, ммоль/л 88,62±4,73 83,79±8,20 87,52±6,20 90,26±9,81 85,22±6,93 75,86±7,42* 85,91±4,24
ВГ, эритроциты, моль/л 1,71±0,11 1,57±0,16 1,62±0,20 1,53±0,13 1,58±0,21 1,57±0,14 1,78±0,15*
Активность ГП, плазма крови, моль/л 3,79±0,31 3,08±0,31* 3,17±0,26 3,27±0,61 3,66±0,32 3,12±0,18* 3,87±0,17#
Активность ГП, эритроциты, моль/л 6,88±0,29 5,88±0,54* 5,48±0,13* 5,89±0,43* 6,68±0,32 5,69±0,41* 6,64±0,48#
Активность ГР, плазма крови, Е/л 29,45±1,18 20,92±2,62* 25,04±0,78*# 23,24±3,46* 26,73±3,7 21,92±3,06* 28,58±1,02#
Активность ГР, эритроциты, Е/л 35,80±4,77 23,62±6,80* 26,88±3,46 25,06±1,52* 28,86±4,03 22,81±3,79* 33,25±1,46#

Примечание. * – p<0,05 – достоверность по отношению к группе практически здоровых доноров; # – p<0,05 – достоверность по отношению к показателям в группе до лечения

У всех пациентов с урогенитальным микоплазмозом до лечения отмечается выраженное снижение активности ключевых глутатионзависимых ферментов. Так, активность ГП в эритроцитах в основной группе составила (5,69±0,41) моль/л (Р<0,02), в 1 группе сравнения (5,88±0,54) моль/л, во 2 группе – (5,89±0,43) моль/л (р<0,05). Активность ГР в эритроцитах пациентов также была достоверно ниже, чем в группе контроля: в основной группе она была (22,81±3,79) Е/л (р<0,05); в 1 группе сравнения – (23,62±6,80) Е/л (р<0,01); во 2 группе – (25,06±1,52) Е/л (Р<0,05). Активность ГР в плазме крови основной группы была (21,92±3,06) Е/л (Р<0,02); в 1 группе сравнения – (20,92±2,62) Е/л (Р<0,02), во 2 группе – (23,24±3,46) Е/л, что значительно ниже показателей контрольной группы.

После лечения у пациентов 1 группы сравнения отмечается незначительная положительная динамика активности глутатионзависимых ферментов – наблюдается повышение активности ГР как в плазме крови, так и эритроцитах (в 1,19 раза и 1,13 раза, соответственно), которая так и  не достигает контрольных значений. Во 2 группе сравнения активность ГР остается на уровне значений до лечения (табл. 5.4). Отмечается значительная активация ГР в эритроцитах в основной группе (на 45 %) и плазме (на 30 %) по сравнению с активностью до терапии. После лечения  в основной группе активность ферментов не отличаются от показателей в группе практически здоровых доноров.

У пациентов 1 группы сравнения в динамике терапии активность ГП в плазме остается практически в зоне значений до лечения, а в эритроцитах, напротив, несколько снижается (в 1,07 раза). У пациентов 2 группы  после лечения активность ГП как в плазме крови, так и эритроцитах повышается  (в 1,12 раза и 1,13 раза, соответственно). В основной группе активность ГП также возрастает как в плазме крови (в 1,24 раза), так и эритроцитах (в 1,17 раза). Вероятно, ГП при урогенитальном микоплазмозе играет существенную роль, поскольку показано, что ингибирование данного фермента потенцирует повреждение эпителиальных клеток экзогенной перекисью и приводит к воспалению ткани (Franco R., 2009) [1].

Таким образом, у пациентов основной группы в динамике терапии отмечаются более выраженные изменения в активности изучаемых глутатионзависимых ферментов. В результате комплексной терапии, включающей антибактериальный препарат кларитромицин и иммуномодулятор глутоксим, активность ГР и ГП достигает контрольных значений.

Что касается уровня ВГ в эритроцитах, то у пациентов основной группы он восстанавливается до значений в контрольной группе ([1,78±0,15] моль/л), в 1 группе сравнения это повышение носит менее выраженный характер – уровень ВГ достигает значения ([1,62±0,20] моль/л), во 2 группе сравнения остается практически без изменений ([1,58±0,21] моль/л).

Изучение влияния различных методов комплексной терапии на уровень общих SH-групп в цельной крови показало, что их содержание не претерпевает значительных изменений в ходе проведенной терапии. При этом следует отметить, что у пациентов основной группы после лечения наблюдается позитивная динамика изменения уровня сульфгидрильных групп в крови – их содержание возрастает на 13 % и достигает нормы (у пациентов 1 группы сравнения их содержание увеличивается только на 4 %, а во 2 группе сравнения  отмечается незначительное снижение – на 5 %).

Обнаруженное нами незначительное увеличение ВГ в эритроцитах пациентов 1 и 2 группы сравнения может быть связано с интенсивным использованием ВГ на метаболические процессы (для утилизации прооксидантов). Вероятно, в результате повышенной активности провоспалительных цитокинов и недостаточной активности глутатионзависимых ферментов запасы ВГ и тиолдисульфидных соединений истощаются, и их восстановление требует более длительного времени. Включение в терапию препарата глутоксим  значительно улучшает антиоксидантный потенциал в организме больных, что оказывает положительное влияние не только на ферментативное антиоксидантное звено крови, но и на уровень ВГ.

Сравнительный анализ динамики ряда показателей глутатионового звена антиоксидантной системы крови при использовании различных методов терапии при урогенитальном микоплазмозе показал положительные сдвиги. Однако наиболее выраженная позитивная динамика наблюдалась у пациентов основной группы, которые в комплексной терапии получали препарат глутоксим, о чем свидетельствует нормализация уровня активности глутатионзависимых ферментов ГП и ГР как в плазме крови, так и эритроцитах,  увеличение уровня ВГ в эритроцитах до уровня в контрольной группе.

Показатели глутатионового звена антиоксидантной системы в крови больных урогенитальным микоплазмозом до и после лечения (см. табл. 5.4) показывают, что наиболее адекватными характеристиками процесса заболевания и последующего лечения являются два показателя: активности ГР в плазме крови и эритроцитах. Их значения для группы контроля и трех исследуемых групп представлены на диаграммах размаха (рис. 5.7–5.12). Как видно, значения этих показателей в группах больных до лечения значимо (р<0,05) меньше контрольных значений.

После лечения во второй и третьей группах активность ГР плазмы крови достигает уровня практически здоровых людей. Однако, активность ГР эритроцитов восстанавливается до нормальных значений только в третьей группе. Таким образом, можно говорить о большей эффективности лечения в третьей группе.

Рисунок 5.7 – Диаграмма размаха для активности ГР в плазме крови у больных первой группы

Рисунок 5.8 – Диаграмма размаха для активности ГР в плазме крови у больных второй группы

Рисунок 5.9 – Диаграмма размаха для активности ГР в плазме крови у больных третьей группы

Рисунок 5.10 – Диаграмма размаха для активности глутионредуктазы в эритроцитах у больных первой группы

Рисунок 5.11 – Диаграмма размаха для активности глутионредуктазы в плазме крови у больных второй группы

Рисунок 5.12 – Диаграмма размаха для активности глутионредуктазы в плазме крови у больных третьей группы

* * *

Терапия урогенитального микоплазмоза во всех трех группах оказала положительное влияние на динамику уровней ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ, однако только у пациентов основной (III группы) произошло достоверное снижение средних значений ИЛ-1b и ФНО-a после лечения до значений контрольной группы, а уровень ИФН-γ снизился на 55,3 %.

Изучение динамики в процессе терапии наиболее информативных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы в крови больных урогенитальным микоплазмозом показало, что активность ГР играет значимую роль в развитии патологического процесса и позволяет оценить эффективность лечения. Ее активность в плазме крови и эритроцитах в основной группе возрастает на 23,3 % и 31,4 % соответственно после лечения и стремится к средним значениям контрольной группы, представленной здоровыми донорами.

Высокая эффективность разработанного комплексного метода лечения урогенитального микоплазмоза, обусловленного M. genitalium, включающая антибактериальный препарат кларитромицин и иммуномодулятор глутоксим, который позволил достичь высокого уровня клинического и этиологического выздоровления (92,3 %), а также доступность препаратов позволяют рекомендовать предложенный метод для внедрения в практику здравоохранения.

Публикации по данному разделу:

  1. Бондаренко Г. М. Урогенитальный микоплазмоз: акцент на эффективности антибиотикотерапии / Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Дерматологія та венерологія. – 2013. – №3(61). – С. 45-50.
  2. Бондаренко Г. М. К вопросу эффективности антибиотикотерапии урогенитальных микоплазмозов /  Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 21-22 листопада 2013 р. : тези доп. – К., 2013. – С. 16-17.
  3. Бондаренко Г. М. Особенности терапии урогенитального микоплазмоза /  Г. М. Бондаренко, Т. В. Федорович // Впровадження уніфікованих протоколів в дерматовенерології із урахуванням доказової медицини : науково-практична конференція, 13-14 березня 2014 р. : тези доп. – К., 2014. – С. 24.
  4. Федорович Т. В. Терапия урогенитального микоплазмоза с учетом показателей цитокиновой системы / Т. В. Федорович // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2015. – №1-2 (34). – С. 68-73.
  5. Федорович Т. В. Этиологическая и патогенетическая терапия урогенитальной инфекции, вызванной M.genitalium / Т. В. Федорович // Дерматологія та венерологія. – 2015. – №2(68). – С. 71-78.
  6. Пат. № 100945 UA МПК 51 А61К 31/00, А61Р 37/02. Спосіб лікування урогенітального мікоплазмозу / Бондаренко Г. М., Федорович Т. В., Осінська Т. В., Унучко С. В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМНУ». – № u 2015 03138; заявл. 06.04.2015; опубл. 10.08.2015, Бюл. №15.

РАЗДЕЛ 6
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Актуальность изучения проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами. Широкую распространенность урогенитального микоплазмоза, особенно в сочетании с трихомонадными, гонококковыми и хламидийными поражениями мочеполового тракта, демонстрируют многочисленные исследования во всем мире [17, 22, 25, 57, 98, 104, 109, 164, 179, 184]. Однако, в настоящее время термин «урогенитальный микоплазмоз» представляет собой понятие, интерпретируемое неоднозначно исследователями разных стран. Так, на сегодняшний день единственным патогенным возбудителем признана M. genitalium, роль которой в инициации воспалительного процесса в урогенитальном тракте у мужчин и женщин считается доказанной. Согласно мировым данным, распространенность данной инфекции в общей популяции составляет от 1,1 до 3,3%; по частоте возникновения острого и хронического НГУ у мужчин она является второй после C. trachomatis и составляет от 15 до 35 % случаев.

В Украине данные официальной статистики отражают заболеваемость урогенитальным микоплазмозом, вызванным U. urealyticum и M. hominis [57, 65]. Статистические учетные и отчетные формы в отношении урогенитальной инфекции, вызванной  M. genitalium, пока не регламентированы, в связи с чем вопрос распространенности этого возбудителя среди населения остается открытым [33, 35].

Нами были проанализированы показатели лечебно-профилактической помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями в Украине за 2014 год с целью оценки эпидемиологической ситуации по заболеваемости урогенитальным микоплазмозом [57, 65]. Были получены следующие результаты: удельный вес урогенитального микоплазмоза (установленного при обнаружении M. hominis и/или U. urealyticum) в структуре заболеваемости ИППП составил 26 %, что определило его второе место по частоте выявляемости после урогенитального трихомониаза, являющегося наиболее распространенной инфекцией (заболеваемость которым составила 47 %).

Проведение ретроспективного анализа показало, что заболеваемость урогенитальным микоплазмозом характеризовалась повышением показателя уровня регистрации данной инфекции с 58,7 до 89,6 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза) в период с 2004 года по 2011 год, что можно объяснить отсутствием полноценной диагностики микоплазменной инфекции и недостаточным вниманием к данной проблеме клиницистов в более ранние годы. С 2011 года отмечается постепенное снижение уровня заболеваемости с 89,6 до 73,8 случаев в 2014 году (в 1,2 раза).

Обратил на себя внимание неравномерный уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом по областям Украины. Так, по данным 2014 года, общая заболеваемость по территории Украины составила 78,7 случаев на 100 тыс. населения. При этом наибольшим этот показатель был в Харьковской,  Хмельницкой и Полтавской областях (306,5, 162,5, и 105,1 случаев на 100 тыс. населения соответственно),  наименьшим – в Сумской, Житомирской и Луганской областях (5,9, 3,1 и 2,1 случаев на 100 тыс. населения).

На основании математической модели было сделано предположение о ближайшей заболеваемости урогенитальным микоплазмозом в Украине. Так, согласно полученным данным, заболеваемость урогенитальным микоплазмозом составит 68,4 случаев на 100 тыс. населения в 2015 году и 56,5 – в 2016 году. Результаты свидетельствует о тенденции некоторого снижения уровня заболеваемости, что, предположительно, может быть следствием снижения охвата населения периодическими и целевыми осмотрами.

За период с 2012 по 2015 гг. на базе ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» нами было комплексно обследовано 1108 больных с ИППП. Микоплазменная инфекция, обусловленная M. genitalium, была обнаружена у 165 больных в виде моно- и микстинфекции (7,7 % и 7,2 % соответственно от общего количества обследованных пациентов). Наиболее частыми отмечались ассоциации с T. vaginalis, которая была обнаружена у 35 больных с M. genitalium (43,75 %), у 12 была выявлена C. trachomatis (15,0 %), у 16 – U. urealyticum (20,0 %), у 7 – M. hominis (8,75 %), у 8 больных была выявлена трихомонадно-хламидийная инфекция (10,0 %), более двух инфекций имели 2 пациента (2,5 %).

Среди обследованных пациентов с моноинфекцией M. genitalium было 36 женщин (42,3%)  и 49 мужчин (57,7%) в возрасте 18-55 лет. Средний возраст больных составил (33,2±1,34) у мужчин и (32,39±1,3) у женщин. Продолжительность заболевания составила в среднем (6,2±0,6) месяца. Было установлено, что доминирующее количество больных было в группе от 21 до 30 лет (33 человека), что составило 38,8 % от общего количества больных; от 31 до 40 лет – 26 (30,6 %), от 41 до 50 лет – 16 (18,8%), до 20 лет было 7 пациентов (8,2 %), старше 51 года – 3 (3,5 %). Полученные данные демонстрируют наиболее частую распространенность данной патологии у лиц репродуктивного возраста (от 21 до 40 лет), что представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.

Жалобы на наличие слизистых выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала, преимущественно утром, предъявляли 15 мужчин (30,6 %). Жалобы на наличие слизистых выделений из половых путей предъявляли 22 женщины (61,1 %). Зуд в области наружных половых органов присутствовал у 5 мужчин (10,2 %)  и 10 женщин (27,8 %). Дизурические явления были у 27 мужчин (55,1 %) и 8 женщин (22,2 %). На боли в области половых органов, промежности предъявляли жалобы 9 мужчин (18,4 %), 11 женщин предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота (30,6 %). На наличие артралгий предъявляли жалобы 2 мужчин (4,1 %). Среди женщин подобных жалоб не отмечалось. Сексуальные расстройства отмечали 14 мужчин (28,6 %), а 9 женщин (25 %) отмечали диспареунию. Примечательно то, что 10 мужчин (20,4 %) и  4 женщины (11,1 %) жалоб со стороны урогенитального тракта не предъявляли, что свидетельствует о бессимптомном течении заболевания, которое, в конечном итоге, может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений.

Объективное обследование мужчин показало следующие результаты: гиперемия губок наружного отверстия уретры отмечалась у 28 больных (57,1 %), наличие выделений из наружного отверстия уретры – у 43 больных (87,8 %), болезненность при пальпации органов мошонки и предстательной железы – у 18 больных (36,7 %); у женщин – гиперемия слизистых шейки матки и/или влагалища отмечалась у 31 больной (86,1 %) гиперемия и отечность губок уретры – у 6 больных (16,7 %), свободные выделения при осмотре в зеркалах – у 28 больных (77,8 %), болезненность придатков матки при бимануальной пальпации – у 5 больных (13,9 %).

Таким образом, клиническая симптоматика урогенитального микоплазмоза у обследованных пациентов не имела специфических проявлений и была характерной для воспалительного процесса, вызванного возбудителями других урогенитальных инфекций.

В структуре патологии урогенитального тракта у всех мужчин с M. genitalium был установлен уретрит, который у 42,9 % больных сочетался с явлениями простатита, 22,4 % – эпидидимита, 4,1 % – везикулита. Изучение структуры патологии урогенитального тракта у женщин с M. genitalium показало, что у 86,1 % больных обнаруживался цервицит, у 47,1 % – кольпит, у 22,2 % – сальпингоофорит, у 19,4 % – уретрит. Полученные нами данные сопоставимы с литературными и подтверджают способность M. genitalium при отсутствии других ИППП вызывать воспалительные заболевания мочеполовых органов у мужчин и женщин.

Медико-социальные исследования показали, что по семейному положению среди обследованных пациентов мужчин, состоящих в браке, было 25 (51 %), неженатых – 13 (26,6 %), разведенных – 11 (22,4 %); женщин, состоящих в браке, было 20 (55,6 %), незамужних – 12 (33,3 %), разведенных – 4 (11,1 %). При этом, среди пациентов, состоящих в браке, незащищенные внебрачные половые контакты отмечали 7 мужчин (28 %) и 3 женщины (15 %), а среди разведенных и не состоящих в официальном браке, не имеющих постоянного полового партнера – 17 мужчин (70,1 %) и 11 женщин (68,7 %). Анализ анамнестических данных пациентов помог установить факторы риска инфицирования M. genitalium: начало половой жизни до 16 лет (24,5 % мужчин и 13,9 % женщин, р<0,05); наличие случайных половых контактов (55,1 % мужчин и 22,2 % женщин, р<0,05); количество половых партнеров в течение жизни больше 10 (77,6 % и 19,4 % женщин, р<0,05); отсутствие использования средств барьерной контрацепции (81,6 % мужчин и 30,1 % женщин, р<0,05).

При анкетировании больных с целью выяснения принадлежности к той или иной профессии было отмечено, что среди мужчин удельный вес представителей простейших профессий и безработных составил 44,9 %,  а среди женщин – 38,9 %, что подтверждает факт высокого риска передачи инфекции среди населения, не занятого интеллектуальным трудом, имеющих дефицит знаний по способам передачи ИППП и возможным осложнениям.

Среди обследованных пациентов жителей города было 72 человека (84,7 %), жителей села –  13 (15,3 %), что, вероятнее всего, обусловлено отсутствием полноценной диагностики в сельской местности и, как следствие, отсутствием своевременной антибактериальной терапии при данной патологии.

Известно, что одну из ведущих ролей в характере течения инфекционного процесса играют иммунные механизмы, опосредованные цитокинами, которые регулируют иммуногенез в норме и при патологии и действуют на все звенья в ходе реализации иммунного ответа. Цитокины являются центральными компонентами реакций, регулирующих различные проявления иммунологического реагирования. Индукция цитокинов воспаления липопротеинами микоплазм − одно из звеньев патогенеза урогенитального микоплазмоза и привлекает внимание, прежде всего, ввиду их функции регуляции развития местного воспалительного процесса. IL-1β, IFN-γ и TNF-α продуцируются в ответ на внедрение инфекционных агентов и повреждение тканей, а также стимулируют развитие локальной воспалительной реакции, направленной на элиминацию патогена.

ФНО-α выполняет важнейшие функции в период инициации воспаления: способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию за счет индукции экспрессии на эндотелиальных клетках адгезионных молекул и последующей трансэндотелиальной миграции лейкоцитов в очаг воспаления, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, обладающих синергидным с ФНО-α действием. ФНО-α служит одним из медиаторов деструкции тканей, обычной при длительном, хроническом воспалении, которое присутствует при персистенции M. genitalium. Среди функций ИФН-γ, медиатора иммунного воспаления и организатора лимфоцитарного иммунного ответа, одной из наиболее важных является активация эффекторных функций макрофагов: их микробицидности и цитотоксичности, продукции ими цитокинов, супероксидных и нитроксидных радикалов, простагландинов.

Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-α и ИЛ-1b, обусловлены основные проявления заболевания, а именно хронический уретрит с торпидным течением [130, 190]. Биологическая активность ФНО-α опосредуется связыванием со специфическими рецепторами, экспрессированными на различных клетках, в том числе на нейтрофильных лейкоцитах, эндотелиоцитах, фибробластах, кератиноцитах и др. ФНО-α запускает механизм активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-1, JNK и др.), которые, в свою очередь, регулируют активность генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, и индуцируют программированную гибель клеток (апоптоз) [169, 170]. ИФН-γ  стимулирует все проявления функциональной активности мононуклеарных клеток: усиливает экспрессию поверхностных антигенов моноцитов, синтез других цитокинов и цитотоксическое действие, направленное против микроорганизмов, контролирует развитие инфекционного процесса [27, 190].

К факторам патогенности микоплазм можно отнести те, которые нарушают целостность клеточных мембран клетки-хозяина. Некоторые продукты метаболизма микоплазм, такие как перекись водорода и супероксидные радикалы, оказывают токсическое действие, являясь мощными оксидантами, и повреждают мембраны клеток эпителия и эритроцитов [69]. Так, воспаление в слизистой оболочке урогенитального тракта, индуцированное инфекционными агентами, активизирует генерацию АФК сегментоядерными лейкоцитами и эозинофилами [11, 15, 27, 36]. При этом глутатион, ГП и ГР образуют глутатионовую антиоксидантную систему, которая осуществляет эффективную ферментативную защиту организма от продуктов ПОЛ [15, 134, 144, 151]. Данные, отражающие состояние глутатионового звена антиоксидантной системы при урогенитальном микоплазмозе, малоизучены и противоречивы.

Проведение в диссертационной работе комплексного исследования с определением уровней основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО‑α и ИФН-γ) и наиболее информативных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы (уровня сульфгидрильных групп, ВГ, ГР и ГП в эритроцитах и плазме крови) способствовало более глубокому пониманию патогенеза заболевания и разработке эффективного метода лечения и профилактике развития осложнений урогенитального микоплазмоза, обусловленного M. genitalium.

С целью изучения уровней провоспалительных цитокинов и наиболее информативных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы под нашим наблюдением находились 85 больных урогенитальным микоплазмозом, у  которых при помощи метода ПЦР была выявлена M. genitalium в качестве урогенитальной моноинфекции. Контрольная группа была представлена 20 практически здоровыми донорами, у которых были исключены ИППП.

Было установлено, что у пациентов с урогенитальным микоплазмозом до начала терапии по сравнению с контрольной группой отмечается статистически значимое повышение уровня всех трех показателей: ИЛ-1β – в 3,1 раза, уровня ФНО-α – в 2,3 раза, ИФН-γ – в 3,3 раза, что свидетельствует об активации иммунного ответа при инфицировании M. genitalium.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов. Как показано в работе Степаненко В. И. и Шевченко Е. П. (2005), в которой проводилось изучение  уровня ИФН-g у больных урогенитальным микоплазмозом при инфицировании М. hominis, U. urealyticum и M. genitalium (без разделения по виду инфекционного агента), повышенный уровень сыровоточного ИФН-g при урогенитальном микоплазмозе  сопровождается снижением интерфероновой реакции лейкоцитов периферической крови в ответ на индукторы ВБН (вирус болезни Ньюкасла) и ФГА (фитогемагглютинин). Низкий γ-интерфероногенез лейкоцитов периферической крови in vitro можно объяснить блокированием их интерферонпродуцирующей активности, что является одним из этапов хронизации воспалительного процесса и ведет к снижению эффективности антибактериальной терапии [97, 98, 100].

Изучение основных показателей системы глутатиона в крови больных урогенитальным микоплазмозом показало, что уровень ВГ в эритроцитах больных был несколько снижен ([1,56±0,09] моль/л), но оставался на уровне контрольных значений. При изучении индивидуальных показателей уровня ВГ в эритроцитах пациентов было выявлено, что у  44,1 % больных уровень ВГ был ниже нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что клеточные запасы ВГ недостаточны и могут быстро исчерпываться у пациентов, инфицированных M. genitalium. Определение уровня общих SH-групп в крови больных микоплазмозом показало, что данный показатель также не претерпевает патологических изменений ([83,20±4,51] ммоль/л).  При этом у 73,5 % содержание сульфгидрильных групп было ниже контрольных значений, что подтверждает наше предположение о том, что компенсаторные возможности  неферментативной антиоксидантной системы по связыванию токсических продуктов АФК полностью не израсходованы, но система находится в состоянии напряжения. Изучение активности глутатионзависимых ферментов (ГП и ГР) в плазме крови и эритроцитах показало, что у больных урогенитальным микоплазмозом наблюдается значительное снижение активности данных ферментов в крови. При этом активность ГР как в плазме крови, так и в эритроцитах больных была достоверно снижена – в 1,33 и 1,50 раза соответственно. Нарушения глутатионового звена антиоксидантной системы крови, которые наблюдались у пациентов, были обусловлены увеличением образования АФК при урогенитальном микоплазмозе и требуют терапевтической коррекции.

При изучении корреляционных зависимостей между уровнями провоспалительных цитокинов и показателями глутатионовой системы у практически здоровых доноров отмечалась прямая корреляционная связь между уровнями ИФН-γ и ФНО-α, а также уровнями ИФН-γ и сульфгидрильных групп в крови (rS=0,64 и rS=0,58, соответственно), обратная корреляционная связь между активностью ГР в плазме крови и уровнем ИЛ-1β (rS=-0,50), а также прямопропорциональная зависимость между активностями ГП плазмы крови и эритроцитов (rS=0,57). При этом у больных урогенитальным микоплазмозом отмечалась прямопропорциональная корреляционная связь между содержанием ИФН-γ  и уровнем ФНО-α (rS=0,25), а также тесная корреляционная взаимосвязь между активностями ГР в плазме крови и эритроцитах (rS=0,67). Вероятно, что активация провоспалительных цитокинов и снижение уровня антиоксидантной защиты, которые наблюдаются у больных микоплазмозом, затрагивают и взаимосвязи между изучаемыми показателями. С другой стороны, выявленное нарушение корреляционных связей в изучаемых системах (системы глутатиона и провоспалительных цитокинов) может свидетельствовать о возможности независимого регулирования их компонентов.

Установленные нарушения являлись предикторами для проведения последующих исследований.

Лечение урогенитального микоплазмоза предполагает проведение комплексных и патогенетически обоснованных терапевтических мероприятий, с учетом сопутствующих иммунологических и метаболических нарушений.

Этиотропная терапия микоплазменной инфекции, обусловленной M. genitalium, проводится с использованием препаратов из различных групп антибактериальных препаратов, являющимся ингибиторами синтеза белка в рибосомах, а также препаратам, нарушающим репликацию ДНК (макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов). Однако, наиболее часто в клинической практике применяются представители первых двух групп.

Высокую клиническую эффективность кларитромицина связывают с его противовоспалительным действием и влиянием на функциональную активность фагоцитов периферической крови, обусловленную их выраженной антиоксидантной активностью и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах. Кроме того, кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования организма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и пр., что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека. К положительным свойствам кларитромицина также можно отнести высокий процент выведения через почки, что позволяет рассчитывать на его эффективность при лечении инфекций мочеполовых путей. Доксициклина моногидрат был выбран в качестве альтернативного метода лечения как антибиотик с доказанной активностью в отношении M. genitalium. Имеющий как ряд достоинств, так и ряд недостатков, данный препарат часто включают в исследования мировые ученые для сравнения с препаратами группы макролидов, так как эффективность этого препарата в лечении урогенитального микоплазмоза, в частности, обусловленного M. genitalium,  также привлекает внимание и интерес [105, 110, 131].

Развитие хронического воспалительного процесса, нередко приводящее к развитию осложнений, преобладание иммунопатологических реакций над защитными, недостаточность монотерапии антибиотиками стимулирует к поиску препаратов, повышающих эффективность этиотропной терапии [25, 37, 49, 113].

Глутоксим (глутамил-цистеинил-глицин динатрия) относится к классу низкомолекулярных иммуномодуляторов и используется для потенцирования действия антибактериальных препаратов и стимуляции репаративных процессов. Он является синтетическим аналогом природного гексапептида глутатиона  [10, 14, 62, 75]. К основным иммунофизиологическим особенностям препарата относятся высокая тропность препарата к клеткам центральных органов иммунитета и системы лимфоидной ткани, активация системы фагоцитоза, восстановление функциональной активности тканевых макрофагов. Механизмом действия является упорядоченная эскалация редокс-состояния клеток.

85 больных урогенитальным микоплазмозом, вызванного M. genitalium, были разделены на три репрезентативных группы в зависимости от проводимых методов лечения:

I группа (сравнения), включающая 26 больных, получала доксициклина моногидрат по схеме 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; II группа (сравнения), включающая 29 больных, – кларитромицин по схеме 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней; III группа (основная), включающая 30 больных, – кларитромицин по схеме 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, а также глутоксим, который применялся по 40 мг внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем – 40 мг внутримышечно 1 раз в сутки через день в течение 10 дней.

Лечение пациентов, у которых была диагностирована M. genitalium в ассоциации с другими ИППП, предполагало назначение соответствующих препаратов, направленных на элиминацию других возбудителей. При наличии хронических простатитов, сальпингоофоритов применялись нестероидные противовоспалительные, ферментные препараты  а также назначались физиотерапевтические мероприятия. В комплексной терапии применялись гепатопротекторы, при необходимости – системные антимикотические препараты для профилактики и лечения вторичного кандидоза, пробиотики и поливитаминные препараты при наличии соответствующих показаний.

Для оценки эффективности лечения использовали критерии клинического (по результатам субъективного и объективного обследования) и этиологического (отсутствие ДНК M. genitalium по результатам ПЦР) выздоровления. Контрольное  обследование пациентов проводилось через 2 недели и через 1,5 месяца после окончания терапии.

Обследование пациентов основной (III) группы методом ПЦР через 2 недели после окончания лечения показало, что этиологическая излеченность была достигнута у 29 пациентов (96,7 %), через 1,5 месяца – у 25 (92,3 %); у больных I группы сравнения через 2 недели отрицательные результаты ПЦР были получены у 21 пациента (80,8 %), а через 1,5 месяца – у 19 (79,2 %); у II группы сравнения – у 26 (89,7 %) и 22 (84,6 %) соответственно.

Изучение динамики клинической симптоматики показало, что у пациентов I группы сравнения через 2 недели клинические проявления полностью отсутствовали у 22 больных (84,6 %), через месяц – у 20 больных (83,3 %); у пациентов II группы сравнения – у 26 больных (89,7 %) и 23 (88,5 %) соответственно. У пациентов основной (III) группы через 2 недели после окончания лечения клиническое выздоровление было отмечено у 28 больных (93,3 %), через 1,5 месяца – клиническая излеченность была достигнута у 25 больных (92,3 %), что полностью коррелировало с показателем этиологического выздоровления.

На протяжении всего курса антибиотикотерапии побочные явления, преимущественно проявляющиеся диспепсическими явлениями, диареей, отмечались у 5 пациентов I группы (19,2 %),  4 пациентов II группы (13,8 %) и 3 пациентов III группы (10 %). Однако они поддавались медикаментозной коррекции и не требовали отмены препарата.

Применение глутоксима в комплексной терапии отмечалось удовлетворительной переносимостью, побочных явлений не было выявлено.

При сравнительном анализе уровней провоспалительных цитокинов до и после проведения курса лечения отмечалось уменьшение их значений: динамика снижения уровня ИЛ-1b составила для 1-й группы 17,9 %, для второй группы – 27,6 %, для третьей – 64,7 % по сравнению с данными до лечения; снижение уровня ФНО-a для первой группы составило 22,7 %, для второй – 29,5 %, для третьей – 44,2 %; для  ИФН-γ уровень снижения показателей составил для первой группы – 27 %, для 2-й – 31 %, для третьей – 55,3 %. При этом стоит отметить, что только в III группе больных средние значения ИЛ-1b и ФНО-a снизились после лечения до уровня контрольной группы, тогда как в других группах больных они оставались значимо превышающими  (р0>0,05) контрольные значения.

Анализ изучаемых показателей глутатионового звена антиоксидантной системы показал, что наиболее выраженные изменения отмечались в активности глутатионзависимых ферментов у больных основной (III) группы (активность ГР в плазме крови и эритроцитах возросла на 23,3 % и 31,4 % соответственно).

На основании сравнительного анализа лабораторных данных было установлено, что кларитромицин способствует наступлению этиологического выздоровления у большего количества пациентов, чем доксициклина моногидрат (84,6 % и 80,8 % соответственно), а включение в состав комплексной терапии метаболического препарата с иммуномодулирующей активностью глутоксим способствует повышению эффективности лечения урогенитального микоплазмоза, обусловленного M. genitalium, и позволяет достичь этиологического выздоровления у 92,3 % больных, что подтверждается нормализацией уровней провоспалительных цитокинов и отдельных показателей глутатионового звена антиоксидантной системы, а также результатами клинического выздоровления.

Высокая эффективность и безопасность комплексного метода терапии с применением кларитромицина и глутоксима дают основания рекомендовать его для широкого практического применения в лечении больных с урогенитальным микоплазмозом, вызванным  M. genitalium.

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, состоящей в повышении эффективности лечения урогенитальной микоплазменной инфекции путем разработки комплексного метода терапии, направленного на коррекцию выявленных нарушений выработки цитокинов и состояния глутатионового звена антиоксидантной системы.

1. В связи с отсутствием данных официальной статистики по заболеваемости урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium, а также недостаточной изученностью клинических проявлений, иммунопатологических реакций и метаболических нарушений при данном заболевании, необходимостью разработки комплексного метода лечения изучение данного вопроса является актуальным для современной дерматовенерологии.

2. В Украине имеет место высокий уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом (26% в общей структуре ИППП по данным 2014 года). При этом официально регистрируются только случаи инфицирования M. hominis и U. urealyticum. Динамика заболеваемости характеризуется повышением с 58,7 до 89,6 случаев на 100 тыс. населения в период с 2004 по 2011 гг. и некоторым снижением до 73,8 случаев в 2014 году. Прогнозируемый уровень заболеваемости урогенитальным микоплазмозом показывает дальнейшее снижение до 68,4 случаев в 2015 году и до 56,5 – в 2016 г.

3. M. genitalium является этиологическим фактором ИППП у 14,9 % больных, при этом в виде моноинфекции определяется в 7,7 %, в сочетании с другими ИППП – в 7,2 %. В структуре патологии урогенитального тракта у всех мужчин с M. genitalium выявлялся уретрит, у женщин чаще диагностировался цервицит (86,1 %), что подтверждает этиологическую роль M. genitalium в инициации воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

4. У больных с урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium, установлено повышение уровней ИЛ-1β, ФНО-α и ИФН-γ (в 3,1, 2,3 и 3,3 раза соответственно, р<0,05) по сравнению с практически здоровыми донорами, что свидетельствует об активации защитных иммунных реакций при данной патологии.

5. У больных с урогенитальным микоплазмозом, вызванным M. genitalium, по сравнению с практически здоровыми донорами отмечается снижение активности глутатионзависимых ферментов (ГП в эритроцитах (в 1,2 раза, р<0,05) и ГР в плазме крови и эритроцитах (в 1,33 и 1,5 раза соответственно, р<0,05)), что свидетельствует о вовлеченности системы глутатиона в патогенез урогенитального микоплазмоза.

6. Разработан и патогенетически обоснован комплексный метод терапии больных урогенитальным микоплазмозом, вызванным M.genitalium, с учетом выявленных нарушений выработки цитокинов и показателей глутатионового звена антиоксидантной системы, основанный на применении антибиотика макролидного ряда кларитромицина и препарата иммуномодулирующего и метаболического действия глутоксима. Метод позволяет достичь высокого уровня клинического и этиологического выздоровления (92,3 %) по сравнению с монотерапией доксициклином (I группа сравнения) (83,3 % и 79,2 % соответственно) и кларитромицином (II группа сравнения) (88,5 % и 84,6 % соответственно).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Азизова O. A. Клиническое и прогностическое значение показателей интенсивности свободнорадикальных процессов у больных ишемической болезнью сердца / O. A. Азизова,  В. И. Сергиенко, A. Л. Сыркин // Вестник РАМН.  – 2009. – №.10. – С. 32–45.
  2. Ахапкина И. Г. Современный взгляд на бактериальные инфекции, обусловленные хламидиями и микоплазмами / И. Г. Ахапкина // Клинич. лаб. диагностика. – 2008. – № 11. – С. 45–46.
  3. Балабанов Д. Н. Микоплазмы при негонококковом уретрите / Д. Н. Балабанов, И. В. Раковская // Клин. лаборатор. диагностика. – 2007. – № 8. – С. 49–51.
  4. Башмакова М. А. Генитальные микоплазмы и микоплазменные инфекции / М. А. Башмакова, А. М.Савичева // Трудный пациент. – 2006. – № 2. – С. 90–95.
  5. Белик И. Е. Современные принципы ведения больных с урогенитальным уреаплазмозом / И. Е. Белик, М. И. Гордейкин // Дерматол. та венерол. – 2010. – № 1 (43). – С. 57–61.
  6. Белик И. Е. Современный взгляд на проблему урогенитального уреаплазмоза / И. Е. Белик, М. И. Гордейкин // Журнал дерматологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2008. – № 1–2 (16). – С. 126–134.
  7. Берая Д. Ю. Клініко-патогенетичне лікування урогенітальних мікоплазмозів у жінок репродуктивного віку: автореф. дис. на здобуття наук. ступ. канд. мед. наук : спец. 14.01.01 “Акушерство та гінекологія” / Д. Ю. Берая. – К., 2007. – 22 с.
  8. Бобырев В. Н. Специфичность систем антиоксидантной защиты органов и тканей – основа дифференцированной фармакотерапии антиоксидантами / В. Н. Бобырев, В. Ф. Почерняева // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2005. – Т. 57, № 1. – С. 78–86.
  9. Бондаренко Г. М. Болезнь Рейтера, ассоциированная с Mycoplasma genitalium / Г. М. Бондаренко // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н. А. Торсуева. – 2004. – № 1–2 (8). – С. 47–51.
  10. Бондаренко Г. М. Комплексное лечение урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекции / Г. М. Бондаренко, И. Н. Никитенко // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2010. – № 4 (39). – С. 92–97.
  11. Булгакова Е. Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты / Е. Б. Булгакова  // Успехи химии. – 2006. – № 9. – С.1540–1558.
  12. Бурцев О. А. Клинические особенности течения и лечения уретрита у мужчин, вызванного Mycoplasma genitalium / О. А. Бурцев, А. Е. Гущин, М. А. Гомберг // Рос. журн. кож. вен. бол. – 2008. – № 5. – С. 1–5.
  13. Быковская О. В. Клинические аспекты хронических цервицитов, ассоциированных с уреа- и микоплазмами / О. В. Быковская // Гинекология. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 11–12.
  14. Влияние препарата глутоксим на показатели фертильности спермы у больных с хроническим бактериальным простатитом / О. Б. Жуков, А. Р. Зубарев, М. В. Мезенцева [и др.] // Врачебное сословие. – 2005. – № 4–5. – С. 45–48.
  15. Возможность иммунокоррекции воспалительных заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с микоплазмами у женщин репродуктивного возраста / О. И. Летяева, О. А. Гизингер, Т. А. Зиганшина [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – № 2. – С. 86–91.
  16. Всемирная организация здравоохранения // Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006–2015 гг. – Женева : ВОЗ, 2007. – 70 с.
  17. Гамарник Л. И. Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передающихся половым путем, в группах риска / Л.И. Гамарник // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2010. – № 3–4 (22). – С. 79–82.
  18. Генерализованная микоплазменная инфекция у больных и носителей / И. В. Раковская, Л. Г. Горина, Д. Н. Балабанов [и др.] // Журнал микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. – 2013. – № 2. – С. 37–43.
  19. Генитальные микоплазмы – проблемы диагностики и лечения / А. М. Савичева, Е. В. Шипицына, М. А. Башмакова // Клин. дерматол. венерол. – 2008. – № 6. – С. 80–90.
  20. Гиммельфарб Е. И. Сравнительный анализ эффективности лечения уреа- и микоплазменной инфекции, назначенного на основании определения антибиотикочувствительности микроорганизмов in vitro и эмпирической терапии / Е. И. Гиммельфарб, Е. В. Липова, В. Е. Колупаев // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. – № 1. – С. 45–47.
  21. Гомберг М. А. Ведение больных с микоплазменной инфекцией / М. А. Гомберг // Гинекология. – 2009. – T. 1, № 4. – С. 48–51.
  22. Гомберг М. А. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, В. П. Ковалык // Лечащий врач. – 2006. – № 7. – С. 26–31.
  23. Дискутабельные вопросы клинического значения генитальных микоплазм / В. И. Кисина, В. Н. Прилепская, Е. В. Соколовский [и др.] // Клиническая дерматология и венерология. – 2007. – № 1. – С. 71–77.
  24. Дмитриев Г. А. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем / Г. А. Дмитриев. – М. : Изд-во БИНОМ, 2007. – 320 с.
  25. Дюдюн А. Д. Этиотропное лечение больных хламидийно-микоплазменной инфекцией /А. Д. Дюдюн // Дерматовенерол. Косметол. Сексопатол. – 2007. – № 1–4 (10). – С. 249–254.
  26. Егорова Ю. В. Основные показатели редокс-системы у женщин с урогенитальным хламидиозом / Ю. В. Егорова, А. С. Нестеров // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 8. – С. 20–23.
  27. Железникова Г. Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций / Г. Ф. Железникова // Цитокины и воспаление. – 2009. – №1. – С. 13–16.
  28. Загртдинова Р. М. Оптимизация лечения урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин / Р. М. Загртдинова, А. Л. Боголюбская, Е. В. Димакова // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 9. – С. 103–107.
  29. Инструкция по применению набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации рецепторного антагониста интерлейкина-1 в биологических жидкостях человека и культуральных средах (ЗАО “Вектор-Бест”). – Новосибирск, 2012. – 28 c.
  30. Инструкция по применению набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации гамма-интерферона в сыворотке крови человека (ЗАО “Вектор-Бест”). – Новосибирск, 2012. – 26 c.
  31. Инструкция по применению набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови человека (ЗАО “Вектор-Бест”). – Новосибирск, 2012. – 24 c.
  32. Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клинические проявления, особенности диагностики и терапии / А. С. Бенькович, Е. В. Шипицына, А. М. Савичева [и др.] // Клин. дерматол. венерол. – 2008. – № 3. – С. 65–71.
  33. Инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика, лечение / Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, Е. В. Шипицына [и др.] // Гинекология. – 2008. – № 1. – С. 23–29.
  34. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / В. Н. Прилепская, В. И. Кисина, Е. В. Соколовский [и др.] // Гинекология. – 2007. – № 9. – С. 31–38.
  35. К вопросу о специфичности влияния Mycoplasma genitalium на течение беременности / С. Ю. Юрьев, В. И. Аббасова, Л. Л. Девятьярова [и др.] // Гинекология. – 2009. – № 4. – С. 44–47.
  36. Калинина Е. В. Роль глутатиона, глутатионтрансферазы и глутаредоксина в регуляции редокс-зависимых процессов / Е. В. Калинина, Н. Н. Чернов, М. Д. Новичкова // Успехи биологической химии. – Т.54. – 2014. – С. 299–348.
  37. Керимов С. Г. Комплексное лечение больных урогенитальным уреаплазмозом в зависимости от степени иммунного дисбаланса / С. Г. Керимов, М. М. Джавад-заде, Ф. А. Алиев // Клин. дерматол. венерол. – 2010. – № 6. – С. 12–15.
  38. Кисина В. И. Генитальные микоплазмы: клинические и организационные вопросы / В. И. Кисина // Consilium medicum. Дерматология. – 2010. – № 2. – С. 42–47.
  39. Кисина В. И. Значение генитальных микоплазм в развитии клинических синдромов у женщин / В. И. Кисина, Е. В. Ширшова // Врач. – 2006. – № 6. – С. 6–10.
  40. Кисина В. И. Существует ли связь генитальных микоплазм с патологией органов мочеполовой системы? / В. И. Кисина, Е. В. Ширшова // Consilium Medicum. – 2007. – Т. 7, № 7. – С. 533–541.
  41. Кисина В. И. Применение кларитромицина при воспалительных урогенитальных заболеваниях / В. И. Кисина // Consilium Medicum. Гинекология. – 2006. – Т. 8, № 6. – С. 455–458.
  42. Кобзарь А. И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников / А. И. Кобзарь. – М. : ФИЗМАТЛИТ, 2012. – 816 с.
  43. Колупаев В. Е. Алгоритм лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, ассоциированных с микоплазмой : автореф. на соискание степени канд. мед. наук : спец. 14.00.46 “Лабораторная диагностика” / В. Е. Колупаев. – М., 2009. – 19 с.
  44. Комплексное лечение осложненных форм хронической урогенитальной инфекции / И. А. Бабюк, С. Н. Шамраев, И. Б. Рымарь [и др.] // Архів клінічної та експериментальної медицини = Архив клинической и экспериментальной медицины : наук.-практ журн. – 2012. – Том 21, № 1. – С. 45–48.
  45. Кондакова А. К. Образование окислительно модифицированных белков в сыворотке крови и степень их фрагментации при урогенитальном хламидиозе и в условиях инициации окислительных реакций in vitro / А. К. Кондакова // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 3, ч. 2 (59). – С. 137–139.
  46. Кубанова А. А. Дерматовенерология / А. А. Кубанова. – М. : ДЭКС-ПРЕСС, 2010. – 428 с.
  47. Кубанова А. А. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации / А. А. Кубанова, М. Р. Рахматуллина // Consilium Medicum. – 2009. – № 6. – С. 65–72.
  48. Кузнеченкова Т. В. Урогенитальная микоплазменная инфекция: особенности эпидемиологии, клиники и секреторного иммунитета у женщин различных социальных групп : автореф. на соискание степени канд. мед. наук : спец. 14.01.10 “Кожные и венерические болезни” / Т. В. Кузнеченкова. – Екатеринбург, 2011. – 22 с.
  49. Кузьмин В. Н. Основные принципы современной антибиотикотерапии микоплазменной инфекции у женщин / В. Н. Кузьмин, М. И. Гусейнадзе // Фарматека. – 2013. – № 12. – С. 54–59.
  50. Кузьмин В. Н. Эффективная антибактериальная терапия микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста / В. Н. Кузьмин, М. И. Гусейнадзе // Лечащий врач. – 2014. – № 3. – С. 37–42.
  51. Летяева О. И. Иммуномодуляторы в комплексном лечении микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста / О. И. Летяева, О. А. Гизингер // Врач. – 2014. – № 3. – С. 62–67.
  52. Летяева О. И. Ультразвуковая кавитация в терапии женщин с кандидозно-микоплазменной инфекцией генитального тракта / О. И. Летяева, О. А. Гизингер // Врач. – 2014. – № 1. – С. 83–87.
  53. Лечение уретритов, вызванных Mycoplasma genitalium / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, И. Н. Анискова [и др.] // Лечащий врач. – 2007. – № 7. – С. 21–26.
  54. Литвин О. Е. Изучение роли Mycoplasma genitalium в развитии патологии урогенитального тракта / О. Е. Литвин // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. – № 1. – С. 32–33.
  55. Лысенко К. А. Перинатальные аспекты микоплазменной инфекции / К. А. Лысенко, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 4. – С. 8–11.
  56. Мавров Г. І. Етіопатогенетичне лікування хворих з ускладненими формами хламідійної та мікоплазмової інфекції / Г. І. Мавров, Л. В. Іващенко, І. М. Нікітенко // Журн. дерматол. та косметол. ім. О. М. Торсуєва. – 2010. – № 3–4 (22). – С. 56–61.
  57. Мавров Г. И. Инфекции, передающиеся половым путем, и проблема сексуального и репродуктивного здоровья / Г. И. Мавров, А. Е. Нагорный, Г. П. Чинов // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2010. – № 1. – С. 5–14.
  58. Мавров Г. И. Клинический случай болезни Рейтера микоплазменной этиологии / Г. И. Мавров, Г. М. Бондаренко, А. Е. Нагорный // Дерматол. та венерол. – 2010. – № 1 (47). – С. 83–86.
  59. Мавров Г.И. Оптимальная форма доксициклина в лечении половых хламидийных и микоплазменных инфекций / Г. И. Мавров, Л. И. Пиньковская // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2013. – № 3 (50). – С. 21–25.
  60. Мавров И. И. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии / И. И. Мавров, Л. А. Болотная, И. М. Сербина. – Х. : Факт, 2007. – 792 с.
  61. Малова И. О. Рациональный подход к лечению уреамикоплазменной инфекции урогенитального тракта: нужна ли иммунотропная терапия? / И. О. Малова, Р. Дашрэнчин // Клин. дерматол. и венерол. – 2007. – № 6. – С. 69–74.
  62. Малова И. О. Вильпрафен в лечении смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста / И. О. Малова // Вестник дерматол. и венерол. – 2007. – № 3. – С. 69–72.
  63. Медицинские лабораторные технологии: руководство по клинической лабораторной диагностике : в 2 т. / [В. В. Алексеев, А. Н. Алипов, В. А. Андреев и др.] : под ред. А. И. Карпищенко. – 3-е изд., перераб. и доп. – Т. 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 792 с.
  64. Микоплазменная инфекция предстательной железы человека и ее возможная роль в патогенезе рака простаты / А. З. Винаров, Ю. Г. Аляев, Б. С. Народицкий [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. – 2009. – № 4. – С. 18–22.
  65. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта / Н. В. Кунгуров, Ю. Н. Кузнецова, Н. В. Зильберберг, А. Г. Сергеев. – Курган : Зауралье, 2010. – 132 с.
  66. Миронюк І. С. Урогенітальний мікоплазмоз, викликаний M. genitalium: питання діагностики в практиці лікаря / І. С. Миронюк // Здоров’я України. Урологія. Нефрологія. Андрологія. – 2015. – № 1(2). – С.28-29.
  67. Мониторинг лечения пациентов с инфекцией, вызванной Mycoplasma genitalium, с помощью методов ПЦР и НАСБА в реальном времени / А. Е. Гущин, О. А. Бурцев, П. Г. Рыжих [и др.] // Клин. дерматол. и венерол. – 2009. – № 4. – С. 58–63.
  68. Мониторинг микробиоценоза урогенитального тракта женщин при микоплазменных инфекциях / И. С. Немова, Н. И. Потатуркина-Нестерова, М. А. Орлина [и др.] // Вестник новых медицинских технологий : период., теорет. и науч.-практ. журн. – 2011. – Том 18, № 1. – С. 34–36.
  69. Немова И. С. Роль микоплазм в урогенитальной патологии / И. С. Немова, Н. И. Потатуркина–Нестерова, М. А. Орлина // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – №1. – С. 56–59.
  70. Немченко О. И. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы) / О. И. Немченко, Е. В. Уварова // Consilium Medicum. – 2007. – № 1. – С. 45–51.
  71. Нетипичные формы микоплазм, персистирующих в организме зараженных ими людей / И. В. Раковская, О. И. Бархатова, Н. А. Гамова [и др.] // Клин. лаб. диагностика. – 2011. – № 12. – С. 35–38
  72. Новые медицинские технологии ведения пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией / О. П. Михайлова, Ю. В. Кузнецова, Н. А. Евстигнеева [и др.] // Врач. – 2011. – № 6. – С. 7–12.
  73. О роли активации свободнорадикального окисления в структурной и функциональной дезорганизации биосистем в условиях патологии / Н. П. Чеснокова, В. В. Моррисон, Е. Ф. Понукалина [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 5. – С. 122–130.
  74. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е. Б. Меньщикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков [и др.]. – М. : Слово, 2006. – 556 с.
  75. Опыт применения глутоксима в лечение хламидиоза / А. Ю. Путинцев, И. М. Корсунская, В. Г. Антонов [и др.] // Врачебное сословие. – 2005. – № 7. – С. 28–30.
  76. Орлов А. И. Прикладная статистика. Учебник. / А. И. Орлов. – М. : Издательство «Экзамен», 2004. – 656 с.
  77. Особенности диагностики и лечения Mycoplasma genitalium-ассоциированных инфекций у мужчин. Современные подходы к терапии / М. В. Сухорукова, А. В. Гущин, Д. Л. Вознесенский [и др.] // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2008. – № 3. – С. 106–112.
  78. Особенности патогенеза урогенитальной микоплазменной инфекции / С. В. Рищук, И. О. Смирнова, В. Е. Мирский [и др.] // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (эл. журнал). – 2013. – №1. – С.1–22.
  79. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск М. В. Голубчиков. – К. : Центр медичної статистики МОЗ України, 2015.
  80. Прилепская В. Н. Микоплазменная инфекция и беременность / В. Н. Прилепская, И. Ю. Фофанова // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 4. – С. 5–8.
  81. Раковская И. В. Микоплазмы при негонококковом уретрите / И. В. Раковская, Д. Н. Балабанов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – № 8. – С. 49–51.
  82. Распространенность смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции в условиях мегаполиса / И. В. Хамаганова, С. С. Хромова, Р. Ю. Разакова [и др.] // Рос. журнал кож. и вен. болезней. – 2009. – № 2. – С. 57–59.
  83. Рахматулина М. Р. Роль генитальных микоплазм в воспалительных процессах урогенитального тракта у детей / М. Р. Рахматулина, И. С. Касаткина // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. – № 1. – С. 33–34.
  84. Рюмин Д. В. Клинико-лабораторные параллели при типировании основных биоваров Ureaplasma urealyticum: Parvo, T-960 в практике дерматовенерологов и акушеров-гинекологов / Д. В. Рюмин, Т. А. Шашлова // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. – № 3–4. – С. 47–48.
  85. Савичева А. М. Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клинические проявления, особенности диагностики и терапии / А. М. Савичева // Consilium medicum. Дерматология. – 2010. – № 1. – С. 34–39.
  86. Саларев В. В. Современные методы лабораторной диагностики урогенитального микоплазмоза и трихомонадной инфекции / В. В. Саларев, В. Е. Спиридонов, Н. И. Чернякова // Рос. журнал кож. и вен. болезней. – 2008. – № 5. – С. 76–77.
  87. Самцов А. В. К вопросу о микоплазменной инфекции урогенитального тракта / А. В. Самцов, В. В. Гладько, М. А. Устинов // Военно-медицинский журнал. – 2008. – № 12. – С. 34–38.
  88. Семеняк А. В. http://194.44.211.179:8282/cgi-bin/irbis64r_12/cgiirbis_64.exe?LNG=&Z21ID=&I21DBN=BIBLIO&P21DBN=BIBLIO&S21STN=1&S21REF=1&S21FMT=fullwebr&C21COM=S&S21CNR=10&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=M=&S21STR=Стан імунної системи у жінок із мікоплазмозом та уреаплазмозом / А. В. Семеняк // Актуал. питання педіатрії, акушерства та гінекології : науково-практичний журнал. – 2013. –  № 2. – С. 173–175.
  89. Современные аспекты применения иммуномодуляторов в урологической практике / М. Н. Шатохин, О. В. Теодорович, С. Н. Чирков // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. – 2013. – № 1. – С. 38–42.
  90. Содержание цитокинов в крови при хламидийной и микоплазменной урогенитальной инфекции / А. А. Хрянин, Н. Б. Куликова, И. Д. Сафронов и др.] // Вестник НГУ Серия: Биология, клиническая медицина. – 2012. – Т. 10, № 4. – С. 52–55.
  91. Сохранение антигенов и ДНК урогенитальных микоплазм в циркулирующих иммунных комплексах / Л. Г. Горина, И. В. Раковская, О. И. Бархатова [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2009. – № 4. – С. 85–88.
  92. Сухорукова М. В. Ureaplasma urealyticum: клиническое значение при урогенитальных инфекциях, подходы к диагностике и терапии / М. В. Сухорукова // Consilium medicum. – 2009. – № 7. – С. 42–45.
  93. Федорич П. В. Выявление хламидий и микоплазм одновременно в урогенитальной системе и верхних дыхательных путях человека / П. В. Федорич // Дерматол. та венерол. – 2011. – № 4 (54). – С. 62–67.
  94. Фофанова И. Ю. Современные представления об урогенитальной микоплазменной инфекции / И. Ю. Фофанова, В. Н. Прилепская // Гинекология. – 2014. – № 2. – С. 4–8.
  95. Хрянин А. А. Эпидемиология генитальной микоплазменной и хламидийной инфекций и дифференцированный подход к лечению / А. А. Хрянин, Н. Б. Куликова // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). – 2012. – № 1. – Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=598.
  96. Цитокиновая система при урогенитальных инфекциях: влияние азитромицина / A. A. Хрянин, О. В. Решетников, И. Д. Сафронов [и др.] // Terra Medica. – 2013. – № 3. – С. 19–22.
  97. Шевченко О. П. Діагностика і терапія мікоплазмової урогенітальної інфекції у чоловіків з урахуванням особливостей біології збудників, патогенезу та клінічного перебігу захворювання: автореф. дис. на здобуття наук. ступ. канд. мед. наук : спец. 14.01.20 “Шкірні та венеричні хвороби” / О. П. Шевченко. – К., 2005. – 23 с.
  98. Шевченко О. П. Мікоплазмова урогенітальна інфекція у чоловіків – етіологічні чинники, клініка, діагностика. Порушення стану системи імунітету організму хворих на урогенітальний мікоплазмоз та раціональна імунокоригувальна терапія / О. П. Шевченко, В. І. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2004. – № 4. – С. 64–75.
  99. Шевченко О. П. Мікоплазмова урогенітальна інфекція. Сучасні погляди на особливості патогенезу, клінічного перебігу та шляхи подальшого удосконалення діагностики / О. П. Шевченко // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2003. – № 1. – С. 165–176.

100. Шевченко О. П. Сечостатевий мікоплазмоз – особливості біології збудників, епідеміологія, патогенез, клініка та раціональні підходи до діагностики захворювання / О. П. Шевченко, В. І. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2003. – № 3 (10). – С. 62–70.

101. Шевченко О. П. Сучасні підходи до діагностики урогенітального мікоплазмозу та оцінка етіологічної значимості Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum і Mycoplasma genitalium в розвитку запального процесу / О. П. Шевченко, В. І. Степаненко // Зб. наук. праць “Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я”. – Харків, 2004. – Вип. 3. – С. 258–261.

102. Эффективность азитромицина и его влияние на состояние цитокиновой системы при урогенитальных инфекциях / А. А. Хрянин, О. В. Решетников, И. Д. Сафронов [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. – 2012. – Т. 57, № 3-4. – С. 16–19.

103. Эффективность терапии больных генитальным уреаплазмозом с применением в комплексном лечении препарата «Лавомакс» / А. Д. Дюдюн, В. П. Федотов, Н. Н. Полион [и др.] // Дерматовенерол. Косметол. Сексопатол. – 2009. – № 1-2 (12). – С. 312–316.

104. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract / J. G. Tully, D. Taylor-Robinson, R. M. Cole [et al.] // Lancet. – 1981. – Vol. 13, No. 1. – Р. 1288–1291.

105. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium-positive urethritis in men / L. A. Mena, T. F. Mroczkowski, M. Nsuami [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2009. – Vol.48, No. 12. – Р. 1649–1654.

106. A serological study of the role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy / M. Jurstrand, J. S. Jensen, A. Magnuson [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2007. – Vol.83, No. 4. – Р. 319–323.

107. Abnormal vaginal pH and Mycoplasma genitalium infection / J. S. Huppert, J. R. Bates, A. F. Weber [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2013. – Vol. 26, No. 1. – Р. 36–39.

108. Allen E. M. Protein-thiol oxidation and cell death: regulatory role of glutaredoxins / E. M. Allen, J. J. Mieyal // Antioxid. Redox. Signal. – 2012. – Vol. 17, No. 12. – Р. 1748–1763.

109. Andersen B. Mycoplasma genitalium: prevalence and behavioural risk factors in the general population / B. Andersen, I. Sokolowski, L. Østergaard [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2007. – Vol. 83, No. 3. – Р. 237–241.

110. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial / E. Björnelius, C. Anagrius, G. Bojs [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2008. – Vol. 84, No. 1. – Р. 72–76.

111. Assessment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, and Mycoplasma genitalium in semen and first void urine specimens of asymptomatic male partners of infertile couples / R. Gdoura, W. Kchaou, L. Ammar-Keskes [et al.] // J. Androl. – 2008. – Vol. 29, No. 2. – Р. 198–206.

112. Association of Mycoplasma genitalium with acute non-gonococcal urethritis in Russian men: a comparison with gonococcal and chlamydial urethritis / D. Taylor-Robinson, A. Renton, J. S. Jensen [et al.] // Int. J. STD AIDS. – 2009. – Vol. 20, No. 4. – Р. 234–237.

113. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients with nongonococcal urethritis is associated with induced macrolide resistance / J. S. Jensen, C. S. Bradshaw, S. N. Tabrizi [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 47, No. 12. – Р. 1546–1553.

114. Baczynska A. Morphology of human Fallopian tubes after infection with Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis – in vitro organ culture study / A. Baczynska, P. Funch, J. Fedder [et al.] // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, No. 4. – Р. 968–979.

115. Bjartling С. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service / С. Bjartling, S. Osser, K. Persson // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 206, No. 6. – Р. 476–479.

116. Bjartling С. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy / С. Bjartling, S. Osser, K. Persson // Br. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 117, No. 3. – P. 361–364.

117. Bradshaw C. S. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy / C. S. Bradshaw, M. Y. Chen, C. K. Fairley // PLoS One. – 2008. – Vol. 3, No. 11. – Р. е3618.

118. Board P. G.  Glutathione transferases, regulators of cellular metabolism and physiology / P. G.  Board, D. Menon // Biochimica et Biophysica Acta. – 2013. – Vol. 1830, No. 5. – P. 3267–3288.

119. Cappoccia R. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and adverse pregnancy outcomes / R. Capoccia, G. Greub, D. Baud // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 26, No. 3. – Р. 231–240.

120. Cazanave C. Mycoplasma genitalium, an emerging sexually transmitted pathogen / C. Cazanave, L. E. Manhart, C. Bébéar // Med. Mal. Infect. – 2012. – Vol. 42, No. 9. – P. 381–392.

121. Clifford V. Ureaplasma: pathogen or passenger in neonatal meningitis / V. Clifford, M. Tebruegge, N. Curtis // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2010. – Vol. 29, No. 1. – P. 60–64.

122. Co-infection with vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis increases adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or preterm premature rupture of membranes / D. W. Kwak, H. S. Hwang, J. Y. Kwon [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2014. – Vol. 27, No. 4. – Р. 333–337.

123. Couldwell D. L. Mycoplasma genitalium infection: current treatment options, therapeutic failure, and resistance-associated mutations / D. L. Couldwell, D. A. Lewis // Infect. Drug. Resist. – 2015. – Vol. 8. – Р. 147–161.

124. Concordance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in infertile couples: impact on semen parameters / J. S. Lee, K. T. Kim, H. S. Lee [et al.] // Urology. – 2013. – Vol. 81, No. 6. – Р. 1219–1224.

125. Congenital and opportunistic infections: Ureaplasma species and Mycoplasma hominis / K. B.Waites, R. L. Schelonka, L. Xiao [et al.] // Semin. Fetal. Neonatal. Med. – 2009. – Vol. 14, No. 4. – Р. 190–199.

126. Correlation of mycoplasma with unexplained infertility / A. Gupta, S. Gupta, A. Mittal [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2009. – Vol. 280, No. 6. – P. 981–985.

127. Deguchi T. Non-chlamydial non-gonococcal urethritis / T. Deguchi, M. Yasuda, S. Maeda // Nippon Rinsho. – 2009. – Vol. 67, No. 1. – Р. 167–171.

128. Dehon P. M. Mycoplasma genitalium infection is associated with microscopic signs of cervical inflammation in liquid cytology specimens / P. M. Dehon, C. L. McGowin // J. Clin. Microbiol. – 2014. – Vol. 52, No. 7. – Р. 2398–2405.

129. Detection of macrolide resistance in Mycoplasma genitalium in France / D. Chrisment, A. Charron, C. Cazanave [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. – 2012. – Vol. 67, No. 11. – Р. 2598–2601.

130. Efficacy of azithromycin and its impact on cytokine system in urogenital infections / A. A. Khrianin, O. V. Reshetnikov, I. D. Safronov [et al.] // Antibiot. Khimioter. – 2012. – Vol. 57, No. 3-4. – Р. 29–32.

131. Failure of cefoxitin and doxycycline to eradicate endometrial Mycoplasma genitalium and the consequence for clinical cure of pelvic inflammatory disease / C. L. Haggerty, P. A. Totten, S. G. Astete [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2008. – Vol. 84, No. 5. – Р. 338–342.

132. Falk L. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infection / L. Falk, H. Fredlund, J. S. Jensen // Sex. Transm. Infect. – 2005. – Vol. 81, No. 1. – Р. 73–78.

133. Falk L. Time to eradication of Mycoplasma genitalium after antibiotic treatment in men and women / L. Falk, M. Enger, J. S. Jensen // J. Antimicrob. Chemother. – 2015. – Vol. 27, No. 7. – Р. 87–91.

134. Franco R. Apoptosis and glutathione: beyond an antioxidant / R. Franco, J. A. Cidlowski // Cell Death and Differentiation. – 2009.  – Vol. 16. – P. 1303–1314.

135. Frequency and antibiotic resistance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in genital samples of sexually active individuals / B. Farkas, E. Ostorházi, K. Pónyai [et al.] // Orv. Hetil. – 2011. – Vol. 152, No. 42. – Р. 1698–1702.

136. Grek C. L. Causes and consequences of cysteine S-glutathionylation / C. L. Grek, J. Zhang, Y. Manevich [et al.] // The Journal of Biological Chemistry. – 2013. – Vol. 288. – P. 26497–26504.

137. Haggerty C. L. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease / C. L. Haggerty // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 21, No. 1. – Р. 65–69.

138. Hamasuna R. Isolation of Mycoplasma genitalium from first-void urine specimens by coculture with Vero cells / R. Hamasuna, Y. Osada, J. S. Jensen // J. Clin. Microbiol. – 2007. – Vol. 45, No. 3. – Р. 847–850.

139. Hamasuna R. Mycoplasma genitalium in male urethritis: diagnosis and treatment in Japan / R. Hamasuna // Int. J. Urol. – 2013. – Vol. 20, No. 7. – Р. 676–684.

140. High prevalence of antibiotic-resistant Mycoplasma genitalium in nongonococcal urethritis: the need for routine testing and the inadequacy of current treatment options / M. J. Pond, A. V. Nori, A. A. Witney // Clin. Infect. Dis. – 2014. – Vol. 58, No. 5. – Р. 631–637.

141. Högdahl M. Leucocyte esterase testing of first-voided urine and urethral and cervical smears to identify Mycoplasma genitalium-infected men and women / M. Högdahl, E. Kihlström // Int. J. STD AIDS. – 2007. – Vol. 18, No. 12. – Р. 835–838.

142. Horner P. J. Association of Mycoplasma genitalium with balanoposthitis in men with non-gonococcal urethritis / P. J. Horner, D. Taylor-Robinson // Sex. Transm. Infect. – 2011. – Vol. 87, No. 1. – P. 38–40.

143. Identification of macrolide-resistant Mycoplasma genitalium using real-time PCR / C. Wold, J. Sorthe, U. Hartgill [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2015. – Vol. 38, No. 1. – Р. 145–149.

144. In vitro activity of the new fluoroketolide solithromycin (CEM-101) against macrolide-resistant and susceptible Mycoplasma genitalium strains / J. S. Jensen, P. Fernandes, M. Unemo // Antimicrob. Agents. Chemother. – 2014. – Vol. 58, No. 6. – Р. 3151–3156.

145. Is Mycoplasma genitalium in women the “new chlamydia”? A community-based prospective cohort study / P. Oakeshott, A. Aghaizu, P. Hay [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 51, No. 10. – Р. 1160–1166.

146. Iverson-Cabral S. L. Analysis of the Mycoplasma genitalium MgpB Adhesin to Predict Membrane Topology, Investigate Antibody Accessibility, Characterize Amino Acid Diversity, and Identify Functional and Immunogenic Epitopes / S. L. Iverson-Cabral, G. E. Wood, P. A. Totten // PLoS One. – 2015. – Vol. 10, No. 9. – Р. 34–38.

147. Jensen J. S. Management of Mycoplasma genitalium infections – can we hit a moving target? / J. S. Jensen,  C. Bradshaw // BMC Infect Dis. – 2015. – Vol. 15, No. 1. – Р. 343–345.

148. Jernberg E. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study / E. Jernberg, A. Moghaddam, H. Moi // Int. J. STD AIDS. – 2008. – Vol. 19, No. 10. – Р. 676–679.

149. Larsen B. Mycoplasma, Ureaplasma, and adverse pregnancy outcomes: a fresh look / B. Larsen, J. Hwanq // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2010. – pii: 521921. – doi: 10.1155/2010/521921.

150. Lis R. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis / R. Lis, А. Rowhani-Rahbar, L. E. Manhart // Clin. Infect. Dis. – 2015.  Vol. 61, No. 3. – Р. 418–426.

151. Lozano-Hernández R. Mycoplasmas and antibodies anti-Chlamydia in semen of infertile men and their relationship with seminal quality and markers of male accessory sex glands / R. Lozano-Hernández, G. Vivas-Acevedo, M. G. Muñoz de Vera // Invest. Clin. – 2012. – Vol. 53, No. 2. – Р. 138–147.

152. Lu S. C. Glutathione synthesis / S. C. Lu // Biochimica et Biophysica Acta. – 2013. – Vol.1830, No. 5. – P.3143–3153.

153. Macrolide resistance and azithromycin failure in a Mycoplasma genitalium-infected cohort and response of azithromycin failures to alternative antibiotic regimens / M. Bissessor, S. N. Tabrizi, J. Twin [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2015.  – Vol. 60, No. 8. – Р. 1228–1236.

154. Manhart L. E. Diagnostic and resistance testing for Mycoplasma genitalium: what will it take? / L. E. Manhart // Clin. Infect. Dis. – 2014. – Vol. 59, No. 1. – Р. 31–33.

155. Manhart L. E. Mycoplasma genitalium: An emergent sexually transmitted disease? / L. E. Manhart // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 2013.  – Vol. 27, No. 4. – Р. 779–792.

156. McGowin C. L. Intracellular Mycoplasma genitalium infection of human vaginal and cervical epithelial cells elicits distinct patterns of inflammatory cytokine secretion and provides a possible survival niche against macrophage-mediated killing / C. L. McGowin, V. L. Popov, R. B. Pyles // BMC Microbiol. – 2009. – Vol. 9, No. 3. – Р. 139–143.

157. McGowin C. L. Mycoplasma genitalium rapidly disseminates to the upper reproductive tracts and knees of female mice following vaginal inoculation / C. L. McGowin, R. A. Spagnuolo, R. B. Pyles // Infect. Immun. – 2010. – Vol. 78, No. 2. – Р. 726–736.

158. Measurement of genital mycoplasma concentration by using a microbiological and molecular-biological methods / T. A. Ivanova, A. E. Gushchin, N. A. Gamova [et al.] // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. – 2014. – No. 2. – P. 25–29.

159. Moi H. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation / H. Moi, N. Reinton, A. Moghaddam // Sex. Transm. Infect. – 2009. – Vol. 85, No. 1. – Р. 10–14.

160. Moi H. Management of non-gonococcal urethritis / H. Moi,  K. Blee, P. J. Horner // BMC Infect. Dis. – 2015. – Vol. 15, No. 1. – Р. 294–299.

161. Moi H. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men / H. Moi, N. Reinton, A. Moghaddam // Sex. Transm. Infect. – 2009. – Vol. 85, No. 1. – Р. 15–18.

162. Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: An emerging sexually transmitted infection / L. E. Manhart, K. K. Holmes, J. P. Hughes [et al.] // Am. J. Public Health. – 2007. – Vol. 97, No. 6. – P. 1118–1125.

163. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics / C. Gaydos, N. E. Maldeis, A. Hardick [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2009. – Vol. 36, No. 10. – Р. 598–606.

164. Mycoplasma genitalium compared to chlamydia, gonorrhoea and trichomonas as an aetiological agent of urethritis in men attending STD clinics / C. Gaydos, N. E. Maldeis, A. Hardick [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2009. – Vol. 85, No. 6. – Р. 438–440.

165. Mycoplasma genitalium detected by transcription-mediated amplification is associated with Chlamydia trachomatis in adolescent women / J. S. Huppert, J. E. Mortensen, J. L. Reed [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2008. – Vol. 35, No. 3. – Р. 250–254.

166. Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis / H. Moi, N. Reinton, A. Moghaddam // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 2008. – Vol. 128, No. 23. – Р. 2709–2711.

167. Mycoplasma genitalium infection in women attending a sexually transmitted infection clinic: diagnostic specimen type, coinfections, and predictors / V. L. Mobley, M. M. Hobbs, K. Lau [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2012. – Vol. 39, No. 9. – Р. 706–709.

168. Mycoplasma genitalium is associated with cervicitis and HIV infection in an urban Australian STI clinic population / M. J. Lusk, P. Konecny, Z.W. Naing [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2011. – Vol. 87, No. 2. – Р. 107–109.

169. Mycoplasma genitalium lipoproteins induce human monocytic cell expression of proinflammatory cytokines and apoptosis by activating nuclear factor κB / Y. Wu, H. Qiu, Y. Zeng [et al.] // Mediators Inflamm. – 2008. – Vol. 2008. – doi: 10.1155/2008/195427.

170. Mycoplasma genitalium-encoded MG309 activates NF-kappaB via Toll-like receptors 2 and 6 to elicit proinflammatory cytokine secretion from human genital epithelial cells / C. L. McGowin, L. Ma, D. H. Martin, R. B. Pyles // Infect. Immun. – 2009. – Vol. 77, No. 3. – Р. 1175–1181.

171. Nagy P. Kinetics and mechanisms of thiol–disulfide exchange covering direct substitution and thiol oxidation-mediated pathways / P. Nagy // Antioxidants & Redox Signaling. – 2013. – Vol. 18, No. 13. – P.1623–1641.

172.  Napierala Mavedzenge S. Association of Mycoplasma genitalium and HIV infection: a systematic review and meta-analysis / S. Napierala Mavedzenge, H. A. Weiss // AIDS. – 2009. – Vol. 23, No. 5. – Р. 611–620.

173. Occurrence of Mycoplasma genitalium in fertile and infertile women / J. Grzesko, M. Elias, B. Mączyńska [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol. 91, No. 6. – Р. 2376–2380.

174. Oliphant J. Сervicitis: limited clinical utility for the detection of Mycoplasma genitalium in a cross-sectional study of women attending a New Zealand sexual health clinic / J. Oliphant, S. Azariah // Sex. Health. – 2013. – Vol. 10, No. 3. – Р. 263–267.

175. Owen J. B. Measurement of oxidized/reduced glutathione ratio / J. B. Owen, D. A. Butterfield // Methods. Mol. Biol. – 2010. – Vol. 648. – P. 269–277.

176. Participation of the genital mycoplasmas: Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in the processes of preterm birth / A. Museva, E. Shopova, A. Dimitrov [et al.] // Akush. Ginekol. (Sofiia). – 2007. – Vol. 46, No. 4. – Р. 12–15.

177. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy / G. G. Donders, K. Van Calsteren, G. Bellen [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 116, No. 10. – Р. 1315–1324.

178. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant women / M. R. Bayractar, I. H. Ozerol, N. Gucluer [et al.] // Int. J. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 14, No. 2. – Р. 90–95.

179. Prevalence of Mycoplasma genitalium among female students in vocational schools of Japan / R. Hamasuna, H. Imai, H. Tukino [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2008. – Vol. 84, No. 4. – Р. 303–305.

180. Prevalence of Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in men with urethritis attending an urban sexual health clinic / N. Khatib, C. Bradbury, V. Chalker [et al.] // Int. J. STD AIDS. – 2014. – Vol. 55, No. 4. – Р. 332–336.

181. Research progress in pathogenicity of Ureaplasma urealyticum / J. Huang, J. Zhang, T. Song [et al.] // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. – 2013. – Vol. 42, No. 4. – Р. 464–471.

182. Selection of Mycoplasma genitalium strains harbouring macrolide resistance-associated 23S rRNA mutations by treatment with a single 1 g dose of azithromycin / S. Ito, Y. Shimada, Y. Yamaguchi [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2011. – Vol. 87, No. 5. – Р. 412–414.

183. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 / K. A. Workowski, G. A. Bolan, A. Gail [et al.] // MMWR Recomm. Rep. – 2015. – Vol. 64, No. 3. – Р. 1–137.

184. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly / D. Taylor-Robinson, J. S. Jensen // Clin. Microbiol. Rev. – 2011. – Vol. 24, No. 3. – Р. 498–514.

185. Taylor-Robinson D. Mycoplasmas in pregnancy / D. Taylor-Robinson, R. F. Lamont // Br. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 118, No. 2. – Р. 164–174.

186. The demographic, sexual health and behavioural correlates of Mycoplasma genitalium infection among women with clinically suspected pelvic inflammatory disease / V. L. Short, P. A. Totten, R. B. Ness [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2010. – Vol. 86, No. 1. – P. 29–31.

187. UK National Guideline on the management of non-gonococcal urethritis / P. Horner, K. Blee, C. O’Mahony [et al.] // Int. J.STD. AIDS. – 2015. – pii: 0956462415586675.

188. Ureaplasma urealyticum is significantly associated with non-gonococcal urethritis in heterosexual Sydney men / D. L. Couldwell, H. F. Gidding, E. V. Freedman [et al.] // Int. J. STD AIDS. – 2010. – Vol. 21, No. 5. – Р. 337–341.

189. Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of infertile men / R. Gdoura, W. Kchaou, C. Chaari [et al.] // BMC Infect. Dis. – 2007. – Vol. 8, No. 7. – Р. 127–129.

190. Ureaplasmas and mycoplasmas in vaginal samples from prepubertal girls and the reasons for gynecological consultation / P. Romero, M. Muñoz, M. A. Martínez [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2014. – Vol. 27, No. 1. – Р. 10–13.

Приложение А
Акты внедрения