Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ»

На правах рукопису

Піньковська Ліліана Йосипівна

УДК 616.65-002-036.12; 616.686-002

ПОШИРЕНІСТЬ, ПЕРЕБІГ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ,
ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, У ЖІНОК КОМЕРЦІЙНОГО
СЕКСУ В УМОВАХ ПОРТОВОГО МІСТА

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Мавров Геннадій Іванович
доктор медичних наук,
професор

Харків – 2015

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень 4
Вступ 5
Розділ 1 Огляд літератури 11
1.1 Статеві інфекції та сфера комерційного сексу 16
1.2 Особливості клініки та діагностики захворювань, що
передаються статевим шляхом, у групах комерційного сексу
24
1.3 Профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом, у групах комерційного сексу 31
Розділ 2 Матеріали і методи власних досліджень 34
2.1 Епідеміологія інфекцій, що передаються статевим шляхом, в Одеському регіоні 34
2.2 Обстеження жінок комерційного сексу 36
2.3 Дослідження ставлення населення до проблеми проституції 40
2.4 Обстеження клієнтів жінок комерційного сексу 40
2.5 Оцінка ефективності лікування і профілактики окремих
інфекцій, що передаються статевим шляхом
42
2.6 Статистичні методи опрацювання наукових даних 44
Розділ 3 Власні дослідження 46
3.1 Епідеміологія урогенітальних інфекцій в Одеському регіоні 46
3.2 Загальна клініко-епідеміологічна характеристика жінок комерційного сексу в Одеському регіоні 58
3.3 Соціально-демографічна, психо-соматична та та поведінкова характеристика окремої групи жінок комерційного сексу 64
3.4 Результати обстеження чоловіків – клієнтів жінок комерційного сексу 77
3.5 Відношення населення до проблеми проституції 87
3.6 Індивідуальні підходи до лікування та профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, серед жінок комерційного сексу 91
Розділ 4 Аналіз та узагальнення результатів дослідження 101
Висновки 118
Список використаних джерел 122
Додаток А Акти впровадження 143

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БВ – бактеріальний вагіноз
ВПГ – вірус простого герпесу
ГНЦ – гострий неускладнений цистит
ЖКС – жінки комерційного сексу
ЗМІ – засоби масової інформації
ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом
ІСШ – інфекції сечовивідних шляхів
ІФА – імуноферментний аналіз
КС – комерційний секс
ПІФ – пряма імунофлуоресценція
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
РІФ – реакція імунофлуоресценції
РМП – реакція мікропреципітації
СІН – споживачі ін’єкційних наркотиків
УГХ – урогенітальний хламідіоз

ВСТУП

Актуальність теми. Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), – це проблема, що продовжує непокоїти фахівців й організаторів охорони здоров’я. Адже наслідками урогенітальних інфекцій є шкода сексуальному та репродуктивному здоров’ю населення, майбутнім поколінням. Рівень реєстрації окремих ІПСШ продовжує збільшуватися, що ставить перед системою охорони здоров’я і суспільством у цілому невідкладні завдання щодо запобігання згубному впливу цієї грізної патології на здоров’я населення (Коль П. та співавт., 2009; Литвиненко М.В., 2007; Мавров Г.І., 2009, Мавров Г.І., Чінов Г.П., 2005; Мавров И. И., 2005; Cwikel J.G. et al., 2006, 2008; UNAIDS report, 2012) [26, 31, 37, 38, 43, 124, 164, 165].

Протягом останніх років, за даними досліджень, епідеміологічні характеристики ІПСШ сильно змінилися. Ці зміни пов’язані з розширенням вікового та соціального складу хворих на ІПСШ, появою «ядерних» груп населення, раніше не властивих нашому суспільству в таких масштабах (працівники комерційного сексу (КС), особи, які мають одностатеві сексуальні контакти, наркомани, мігранти, біженці). Спостерігаються зміни в етіології синдромів при ІПСШ (наприклад, уретрити й ендоцервіцити тепер значно частіше викликають хламідії та мікоплазми, а не гонококи як у 80-і роки). Має місце поширення спектра ускладнень при ІПСШ (безплідність, невиношування вагітності, захворювання плоду та новонародженого, реактивні артрити). З’являються нові механізми стійкості збудників ІПСШ до найвживаніших антибіотиків і хіміопрепаратів. Методи лікування, які нещодавно вважалися ефективними, швидко застарівають (Буданов П.В., 2008; Мавров И.И., 2005; Мавров И.И.,Мальцева Т.В., 2005) [6, 43, 44].

Одним з найбільш розповсюджених чинників передачі ІПСШ є така форма девіантної поведінки як проституція (Смирнов Ф., 2002; Смирнова Т.С. и др., 2006; Соколова Т. В. и др., 2007) [68, 69, 86]. Найчастішими ІПСШ у представниць секс-індустрії є сифіліс, трихомоноз, хламідіоз, уреаплазмоз, гонорея, ВІЛ-інфекція. Але дані щодо розповсюдженості статевих інфекцій серед уразливих груп, що наводяться в літературних джерелах, найчастіше орієнтовні. Проституція – це складне суспільне явище, багато аспектів якого не вивчені, не визначено ставлення до нього з боку громадськості та держави і не запропоновано методи протидії. У плані розповсюдження ІПСШ не визначено ступінь впливу проституції на епідеміологію венеричних інфекцій у сучасних умовах (Мавров Г.И, Чинов Г.П., Ярошенко А.А., 2006; Лосева О.К., 2006; Чинов Г.П., 2007) [32, 33, 83]. Не вивченими залишаються соціально-демографічні характеристики проституток, умови їх роботи, стан здоров’я, зокрема, інфікування ІПСШ. Немає також даних про потенційних клієнти повій і про те, як ставиться громадська думка до даної проблеми і які шляхи її вирішення найбільш прийнятні в нинішніх соціально-економічних умовах (Саранков Ю., 2009; Aral S. O. et al., 2005; Aral S. O. et al., 2006; Harkourt C., Donovan B., 2005) [60, 93, 104].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” „Дослідити біологічні та епідеміологічні чинники впливу інфекцій, що передаються статевим шляхом, на розповсюдження ВІЛ” (№ держреєстрації 0111U003683) та “Вивчити особливості ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ, та розробити стандарти надання допомоги” (№ держреєстрації 0114U001385). Дисертантом вивчено клініко-епідеміологічні особливості ІПСШ у ЖКС, встановлено соціальні та психологічні особливості ЖКС, вивчено поширеність ІПСШ у клієнтів повій та їх когнітивні і поведінкові особливості, оптимізовано методики терапії та профілактики ІПСШ у ЖКС.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності діагностики, лікування і контролю розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом, серед жінок комерційного сексу.

Задачі дослідження:

  1. Провести метааналіз літературних джерел для визначення актуальності та наявності невирішених наукових і практичних питань контролю ІПСШ серед ЖКС.
  2. Вивчити клініко-епідеміологічні особливості ІПСШ, а також стан організації надання спеціалізованої медичної допомоги з діагностики, лікування та профілактики ІПСШ в Одеському регіоні.
  3. Дослідити розповсюдженість та клінічний перебіг ІПСШ у популяції ЖКС.
  4. Встановити демографічні, соціальні, психологічні та поведінкові чинники ризику інфікування ЖКС ІПСШ та ВІЛ-інфекцією.
  5. 5. Визначити поширеність ІПСШ, у клієнтів ЖКС, виявити їх когнітивні та поведінкові особливості в сексуальній сфері. Вивчити відношення населення до проблеми проституції та шляхів ії вирішення.
  6. 6. Запропонувати адекватні та прийнятні для ЖКС методики лікування та профілактики окремих ІПСШ. Рекомендувати комплекс міжвідомчих організаційних заходів щодо контролю ІПСШ серед ЖКС.

Об’єкт дослідження: феномен комерційного сексу, ІПСШ.

Предмет дослідження: розповсюдженість та клінічні особливості ІПСШ, діагностика, лікування, терапевтична ефективність, соціальні, когнітивні і поведінкові особливості клієнтів ЖКС у сексуальній сфері.

Методи дослідження: клінічні методи; анкетування; епідеміологічний аналіз; імунодіагностичні методи; полімеразна ланцюгова реакція; біохімічні та мікробіологічні методи; світлова та люмінесцентна мікроскопія; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримано нові дані про поширення статевих інфекцій, їх клініко-епідеміологічні особливості, в умовах великого портового міста. Уперше встановлено закономірності поширення ІПСШ у різних вікових і гендерних групах в Одеському регіоні на сучасному етапі. Визначені критичні ланки в організації спеціалізованої медичної допомоги з діагностики, лікування та профілактики ІПСШ. Виявлено особливості розповсюдженості та клінічного перебігу ІПСШ в популяції ЖКС. Узагальнено демографічні та соціальні риси жінок, що надають сексуальні послуги за плату. Встановлено частоту інфікування і вплив соціальних і поведінкових факторів на поширення ІПСШ серед жінок комерційного сексу. Показано ставлення населення до питання легалізації та регламентації проституції. Обгрунтовано необхідність створення спеціальних рекомендацій щодо діагностики урогенітальних інфекцій у середовищі ЖКС, розробки оригінального комплексу діагностичних, лікувально-профілактичних та організаційних заходів для боротьби з ІПСШ серед ЖКС.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано дієвий та ефективний алгоритм діагностики, профілактики та лікування ІПСШ для ЖКС, що підвищує ефективність боротьби з епідемією ІПСШ та ВІЛ/СНІД. Впровадження результатів досліджень дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування, діагностики та профілактики ІПСШ серед ЖКС. Показано, що ЖКС відіграють певну роль у поширенні інфекції серед загальної популяції, а також необхідність надання ЖКС відповідної медичної допомоги і соціальної реабілітації. Розроблені алгоритми діагностики, лікування і профілактики впроваджено в роботу КУ „Полтавський обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер ”, КУ «Запорізький обласний шкірно-венерологічний клінічний диспансер», КУОЗ „Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер №1” (м. Харків). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі післядипломної освіти дерматовенерологів: на кафедрі дерматовенерології та ВІЛ/СНІДу Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі дерматології та венерології Одеського національного медичного університету, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений пошук та аналіз літературних даних за темою дослідження. Автор здійснив клініко-епідеміологічне та лабораторне обстеження хворих, провів їх лікування, особисто виконав обробку клінічних та лабораторних даних, а також результатів анкетування й епідеміологічного аналізу. Наукові положення і висновки зроблено автором за допомогою наукового керівника роботи.

Автором спільно з Фучижи І.С., головним лікарем КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер», проведене епідеміологічне дослідження та надано рекомендації з організації боротьби з ІПСШ, а також вивчено розповсюдженість цих інфекцій серед ЖКС.

Дисертантом спільно з Щербаковою Ю.В., співробітницею ДУ  «Інститут дерматології та венерології НАМН України», та Миронюк В.І., співробітницею КЗ „Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер”, вивчено поширеність ІПСШ серед ЖКС, а також когнітивні та поведінкові особливості в їх клієнтів.

Дисертантом спільно з Орловою К.С., співробітницею Одеського національного медичного університету, на підставі огляду літератури та власних досліджень доведено, що ніфурател є ефективним у лікуванні інфекційних вульвовагінітів і бактеріального вагінозу.

Автором спільно з Лебедюком М.М., співробітником Одеського національного медичного університету, та Фучижи І.С., головним лікарем КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер», встановлено домінування статевого шляху передачі ВІЛ-інфекції у теперішній час та зроблено пропозиції щодо стабілізації епідеміологічної ситуації в Україні.

Дисертантом спільно з Бондаренком Г.М., Щербаковою Ю.В., Іващенко Л.В., співробітниками ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України”, та Миронюк В.І., співробітницею КЗ „Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер”, доведено необхідність впровадження швидких тестів для ЖКС, а також запропоновано методи лікування ІПСШ у групах ризику.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорено на засіданнях Одеського обласного наукового товариства дерматовенерологів у 2005–2010 гг., кафедри Одеського національного медичного університету, науково-практичній конференції «Актуальні питання патології шкіри» (Одеса, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми дерматовенерології та косметології» (Одеса, 2006); науково-практичній конференції „Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря” (Київ, 2006); науково-практичній конференції «ВІЛ-асоційовані захворювання шкіри та інфекції, що передаються статевим шляхом» (Одеса, 2009); ІІ з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Одеса, 2010);. 2-му міжнародному конгресі Євро-Азіатської Асоціації Дерматовенерологів (Москва, 2012); Всеукраїнській науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів „Стратегія підвищення ефективності етіопатогенетичної терапії хронічних дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (Донецьк, 2013); науково-практичній конференції «Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерології» (Київ, 2013); 3-му міжнародному конгресі Євро-Азіатської Асоціації Дерматовенерологів (Одеса, 2013); науково-практичної конференції з міжнародною участю «Прикарпатські дерматологічні дні» (Івано-Франківск, 2014); Науково-практичній конференції Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика «Молоді науковці – майбутнє української дерматовенерології». (Київ, 2014).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 19 наукових праць, з них статей у фахових наукових виданнях – 8 (2 – у моноавторстві); у журналах, що входять до міжнародної науковометричної бази «Російський індекс наукового цитування» – 5; патентів на корисну модель – 1; тез – 9, методичний посібник – 1.


РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

ІПСШ – це глобальна медична і соціальна проблема (Адаскевич В. П., 2006; Баткаев Э. А., Рюмин Д. В., 2009; Rompalo A. M. et al., 2013) [1, 3, 151]. Дана група інфекцій небезпечна як для кожної людини, так і всього населення в плані шкоди, що спричиняється сексуальному і репродуктивному здоров’ю (World Health Organization, 2007, 2012) [188, 189]. Рівень реєстрації ІПСШ захворювань досить високий, що ставить перед охороною здоров’я та суспільством невідкладні завдання щодо запобігання згубного впливу цієї патології на здоров’я нації (Коль П. и соавт., 2009; Литвиненко М. В., 2007) [26, 31]. Статевий шлях передачі інфекцій унікальний тим, що за певних умов, соціальні чинники можуть служити каталізатором, сприяють активізації механізмів передачі інфекцій (Иванова М. А., Лосева О. К., 2006; Родин Ю. А. и соавт., 2002) [20, 21]. На поширеність ІПСШ впливають різноманітні фактори. Це соціальні, економічні та демографічні характеристики; ризикована сексуальна поведінка; активність профілактичних та освітніх заходів органів охорони здоров’я (Волкославская В.Н., Гутнев А.Л., 2011; 2013; Мавров И.И., 2005) [9, 10, 43].

Останніми роками захворюваність на бактеріальні інфекції – сифіліс, гонорею, хламідіоз і мікоплазмоз – знизилася. Проте дані тенденції не можна визнати однозначними. У ряді регіонів серед окремих популяційних груп бактеріальні інфекції не знизилися, а в деяких випадках зросли (Волкославская В.Н., Гутнев А.Л., 2011; 2013) [9, 10]. Тобто дані інтенсивних показників захворюваності в цілому по країні, області, місту не відображають реальної картини в окремих групах населення. Одних загальних показників захворюваності недостатньо для розробки і корекції лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з ІПСШ та адекватної організації роботи дерматовенерологічної служби. Необхідні нові підходи, що враховують особливості поширення ІПСШ серед окремих популяційних груп.

Трихомоноз – захворювання сечостатевої системи, що спричинене найпростішим одноклітинним паразитом Trichomonas vaginalis. За різними оцінками, трихомонадами інфіковано від 1,5 % до 60 % від населення земної кулі, а антитіла до них мають від декількох відсотків до 3/4 популяції. У США в 2012 році трихомонади були виявлені у 219 000 жінок, які звернулися за медичною допомогою (Centers for Disease Control and Prevention USA, 2013) [99]. Поширеність трихомоноза серед усього населення США становить приблизно 3 %. В Україні захворюваність на 100 000 населення у 2012 році склала 177,9. Трихомонадна інвазія – це не тільки вагініт і баланопостит. У жінок розвивається патологія вагітності, пологів та новонародженого, післяабортні інфекції та інфекції після кесаревого розтину, підвищується ризик розвитку раку шийки матки. У чоловіків це наявність еректильної дисфункції і безпліддя. Трихомонадної інвазії сприяють зсув pH піхвового вмісту в лужну сторону, порушення цілісності слизових оболонок, супутня мікрофлора, що має місце при бактеріальному вагінозі (БВ). Урогенітальний трихомоноз як моноінфекція зустрічається порівняно рідко і частіше являє собою змішаний протозойно-бактеріальний процес із приєднанням грибів роду Candida (Мавров И.И., 2005; Никонов А.П. и др., 2004) [43, 54]. Серйозну проблему представляють хворі зі штамами, резистентними до метронідазолу та його аналогів. Резистентний трихомоноз перебігає торпідно з періодичними загостреннями. Клінічні прояви коливаються від безсимптомного носійства до тяжкого кольпіту. У 14 % хворих процес має висхідний характер (Мавров Г.І. і співавт., 2006; Cudmore S. L. et al., 2004) [70, 182].

Урогенітальний хламідіоз (УГХ) – одне з найпоширеніших захворювань. Суттєвих відмінностей серед соціальних груп не визначається (хоча деякі автори вважають, що в молодших вікових групах, а також у повій захворювання зустрічається частіше) (Лебедюк М. М. та співавт., 2011; Мавров И. И., 2005) [29, 43]. Епідеміологія хламідіозу відрізняється в різних регіонах світу. Так, у Великобританії УГХ констатується у 10 % пацієнтів, які звертаються до клініки ІПСШ, у 3 % – в акушерсько-гінекологічну клініку, у 1,3 % сексуально активних чоловіків, у 20,8 % повій (Eesti HIV-positiivsete võrgustik) [110]. У США при гінекологічному обстеженні студенток великих університетів частота виявлення хламідіозу становить від 8,7 % до 10,7 %. У Німеччині Chlamydia trachomatis виявляється у 5–18 % гінекологічних хворих (Мавров Г.И., 2005) [36]. У Пакистані при обстеженні вагітних УГХ виявлено у 16,5 % жінок. В Індії хламідійна інфекція констатується у 15 % жінок із запальними захворюваннями органів малого таза, безпліддям і ектопічною вагітністю (Лебедюк М.М., Баранівська Ю.О., 2007) [28]. В Україні з 1997 по 2012 роки кількість зареєстрованих випадків УГХ збільшилася в 2,1 разу (інтенсивний показник – 31,7 і 65,6 на 100 000 населення відповідно). При цьому рівень захворюваності на УГХ серед чоловіків і жінок за цей період часу неоднорідний. Якщо наприкінці 90-х років ХХ століття в Україні реєструвалося в 2 рази більше випадків хламідіозу у чоловіків, то в 2004-2007 роках, відповідно, в 1,5 рази більше серед жінок, що, можливо, пояснюється поліпшенням реєстрації та діагностики даної інфекції в медичних установах гінекологічного профілю (Мавров Г. І., 2009) [37].

Згідно з даних ВООЗ, 65–90 % всього населення планети інфіковано вірусами простого герпесу (ВПГ) типів І та ІІ. Причому смертність, що зумовлена ​​ВПГ, посідає друге місце, поступаючись лише грипу. На думку В.А. Ісакова та співавт. (2006) в Росії у 15 % населення має місце герпетичне ураження шкіри і слизових, а генітальний герпес зустрічається у 6–10 % дорослого населення, що дозволяє вважати генітальний герпес важливою медико-соціальною проблемою сучасної охорони здоров’я [22]. В Україні захворюваність на ВПГ серед населення поступово зростає (у 2009 році становила 26,1 на 100 000 населення) (Маркевич К. Г., Степаненко В. І., 2007; Осипова Л. С., 2008; Мавров Г. І., 2009) [37, 45, 56].

Сифіліс належить до соціально значущих інфекцій (Волкославская В.Н., Гутнев А.Л., 2011; 2013) [9, 10]. Хоча загальна кількість вперше виявлених випадків первинного і вторинного сифілісу в США за останні роки залишається відносно стабільною, були виявлені зміни епідеміології та шляхів передачі інфекції. У 90-ті рр. ХХ сторіччя нові випадки сифілісу виявлялися переважно у гетеросексуальних осіб, тоді як у 2002–2012 рр. близько 15–20 % інфікованих осіб склали чоловіки, які вступали в сексуальні контакти з чоловіками. З 2010 р. на дану групу припадало вже 60 % первинної захворюваності на сифіліс (Centers for Disease Control and Prevention USA, 2013) [99]. Сифіліс зустрічається в усіх частинах земної кулі (Мавров Г. И. и соавт., 2006) [85]. Найчастіше на нього заражаються люди у віці найбільшої сексуальної активності (20–30 років), хоча в останні роки в Росії простежується явна тенденція до різкого «омолодження» інфекції зі збільшенням захворюваності серед підлітків 14–16 років і молодше. Чинниками, що сприяють зростанню інфекції, є війни, зниження рівня життя людей, алкоголізм, наркоманія, широке поширення КС та нестандартних статевих орієнтацій, ослаблення сімейних зв’язків у країнах із соціально-економічною нестабільністю, нерозвиненість системи первинної профілактики ІПСШ, самолікування (Мавров И. И. и соавт., 2006; Миронов А. Ю., Терехова Ю. Б., 2007; French P., 2007; Gutierrez M. et al., 2007) [42, 49, 123, 155]. Протягом 2013 року в Україні знову захворіло на сифіліс 4569 осіб (10,1 випадку на 100 000 населення). Найбільшу захворюваність спостерігали в групі жінок 20–30 років, де інтенсивний показник – 21,33 на 100 000 населення (Показники МОЗ України, 2013) [58].

Початком повномасштабної епідемії ВІЛ-інфекції в Україні став 1995 рік. У цьому році ВІЛ швидко поширився серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), не укорінюючись серед населення в цілому (Мавров И. И., 2005) [43]. За темпами поширення ВІЛ Україна вийшла на перше місце в Європі. Захворюваність у 2007 році підвищилася в 1,3 разу порівняно з 2006 роком, а з 1997 року – зросла в 2,2 разу. За даними на 2007 рік, серед ВІЛ-інфікованих 40,1 % склали СІН, 4,48 % – ЖКС, 0,3 % – гомосексуалісти (Мавров Г. І., 2009) [37]. З часу виявлення першого випадку ВІЛ-інфекції у 1987 році і до 2009 року включно, в Україні офіційно зареєстровано 161 119 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі 31 241 випадків захворювання на СНІД та 17 791 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом. У 2009 році в країні зареєстровано 19 840 нових випадків ВІЛ-інфекції (43,2 на 100 000 населення). Поширеність ВІЛ-інфекції в групах населення, що схильні до підвищеного ризику інфікування, стійко перевищує 5 %, а серед вагітних жінок в цілому по країні становить 1 %. Таким чином, з 1995 р. до теперішнього часу епідемія в Україні залишається концентрованою у групах найвищого ризику інфікування ВІЛ. Іншими словами, країна перебуває на концентрованій стадії епідемії. Епідемічна ситуація з ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні Станом на 01.12.2013р. така. Кумулятивна кількість: ВІЛ-інфіковані особи – 244616; хворі на СНІД – 67011; померлі від СНІДу – 32244. Диспансерний нагляд: ВІЛ‑інфіковані особи – 137069 (300,9 на 100 000 населення); хворі на СНІД – 28456 (62,5 на 100 000 населення). Кількість людей, які живуть з ВІЛ та перебувають під медичним наглядом у закладах охорони здоров’я, становить понад 129 000 осіб, показник поширеності ВІЛ-інфекції – 283,6 особи на 100 000 населення, у більш як 24 000 людей, які живуть з ВІЛ, хвороба досягла кінцевої стадії – СНІДу. Показник поши­реності СНІДу становить 52,9 особи на 100 000 населення. За період спостереження з 1987 року до 2012 року 28498 осіб померли від захворювань, зумовлених СНІДом. За оціночними даними, на початку 2012 року в Україні проживало 230 000 осіб віком від 15 років, які живуть з ВІЛ, що становить 0,58 % загальної кількості населення зазначеної вікової категорії (Інформаційний бюлетень, Вип 33) [8]. За 2009–2013 роки спостерігалася тенденція до стабілізації епідемічної ситуації, зокрема знизився по­казник темпів приросту нових випадків ВІЛ-інфекції (з 16,8 % у 2006 році до 3,6 % у 2011 році), зменшилася кількість випадків захворювання на ВІЛ‑інфекцію у віковій групі від 15 до 24 років (з 2775 у 2005 році до 1647 у 2012 році), майже у шість разів (з 27,8 % у 2004 році до 4,7 % у 2009 році) знизився показник частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Але незважаючи на прогрес, кількість зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції щороку збільшується, при цьому рівень доступу до послуг з лікування, особливо серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, є низьким, а отже, рівень смертності від СНІДу залишається високою. Особливе місце серед ІПСШ/ВІЛ фахівці різних галузей охорони здоров’я різних країн світу в останні роки приділяють інфекціям у сфері КС (Бондаревский Я. И., 1999; Смирнов Ф., 2002; Hagan J. E., Dulmaa N., 2007; Alibayeva G. et al., 2007; Chen X. S., et al., 2005; Shethwala N. D., et al., 2009; Фучижи И. С., др.2010) [5, 68, 129, 166, 169, 170].

1.1 Статеві інфекції та сфера комерційного сексу

Одним з факторів передачі ІПСШ є така форма девіантної поведінки, як проституція (Смирнова Т. С. и др., 2006) [69] . КС – це секс, який надається за гроші різним статевим партнерам (з одним постійним партнером) – набув широкого розповсюдження в світі наприкінці ХХ – початку ХХІ сторіччя (Мавров Г. И., Чинов Г. П. и соавт., 2006) [33]. В останні роки секс-бізнес став видом діяльності для великої кількості жінок (Булычев И. И. и соавт., 1999) [7]. Факторами, що сприяють поширенню КС (тобто проституції як такої), є соціально-економічні зміни, лібералізація політичних і духовно-етичних відносин, зниження рівня соціального та державного контролю суспільного та особистого життя, зростання безробіття, а також відсутність законів, які б регулювали сектор платних сексуальних послуг (Станская А. А., 2005) [75]. Крім того, одним із чинників є високий рівень наркоспоживання серед молоді віком від 15 до 29 років, які є основною групою серед ЖКС (Бехало В. А. и соавт., 2007; Гусаков Н. И., 1999; Синельников А.Б., Дорохина О.В., 2015) [4, 15, 67].

Економічна криза, соціальна і політична ситуація в Україні створили ціннісно-нормативний «вакуум», що призвело до зростання проявів девіантної поведінки. Результат цього – занепад моральності та духовності, розпад традицій і звичаїв, які невловимі статистично, але за наслідками своїми – катастрофічні. Це прямо впливає на епідеміологію ІПСШ. Тому секс-індустрія є найпоширенішим сектором міжнародного бізнесу. Великі мегаполіси, де концентруються величезні фінансові та людські ресурси, завжди були родючим полем для зростання секс-індустрії (Смирнова Т. С. и соавт., 2006; Чеботарев В. В. и соавт., 2013; Vandepitte J. J. et al., 2006; Davies S. C. et al., 2003) [69, 82, 113, 168].

У даний час саме проституції належить одна з провідних ролей у поширенні ІПСШ, оскільки з точки зору епідеміології даний контингент є головним активатором передачі статевих інфекцій та ВІЛ (Surratt H. L., Inciardi J. A., 2004) [179]. Термінологічно повії, або секс-працівниці, визначаються як особи з високим рівнем статевої активності, які надають секс-послуги за гроші, або предмети, які є їх еквівалентом (наркотики). Високий показник частоти зміни статевих партнерів говорить про уразливість даного контингенту жінок щодо інфікування і велику вірогідність передачі захворювання партнерам у разі зараження. Враховуючи сплеск розповсюдження ІПСШ, дослідники відносять ЖКС до так званої ядерної групі. На думку О.К. Лосевої (2006), реалізація епідемічного розповсюдження ІПСШ відбувається за такою схемою (рис. 1.1) [32]:

Рисунок 1.1 – Реалізація епідемічного розповсюдження ІПСШ (Лосева О.К.,2006 [***].

В епідемічному центрі осередка перебувають представники груп ризику – ядерних груп (повії, геї, споживачі наркотиків). Саме в центрі осередка зберігається інфекція і відбувається відтворення хворих. На наступному, другому рівні, перебувають користувачі (клієнти, замовники ескорт-сервісу), які можуть включати досить різних представників загальної популяції. Третій рівень представлений їх подружжям, дітьми та знайомими (Лосева О. К. и соавт., 2006) [32]. Таким чином, відбулася різка і якісно нова активація специфічного механізму передачі збудників ІПСШ, а саме: з’явилися і широко поширилися соціальні групи (соціуми) – повії, гомосексуалісти, наркомани, для яких «нормою» інтимного життя є часті статеві зв’язки з постійною зміною статевих партнерів. Сталося те, що в класичній епідеміології визначається як «збільшення інтенсивності взаємодії популяцій паразита і його господарів», а також «збільшення кількості елементів, що беруть участь у системі», тобто партнерів.

Створено ряд математичних моделей для визначення ролі взаємодії субпопуляцій в розповсюдженні ІПСШ. Результати досліджень показали: 1) існування груп високого ризику і хворих із безсимптомною інфекцією без сумніву виконує важливу роль у поширенні, але недостатню для збереження інфекції. У певний час вивчався вплив особливостей мережі статевих партнерів. Можливо, саме вони зможуть пояснити механізми збереження інфекції в популяції (Мавров Г.И. и соавт., 2010; Нагорный А.Е., 2011) [39, 51].

ЖКС складають найбільшу групу ризику. Торгівля сексуальними послугами в країні з низьким рівнем економічного розвитку неминуче призведе до зростання чисельності схильних на цьому заробити. Дослідження, показали, що основним мотивом, який спонукає до надання комерційних сексуальних послуг, є бажання поліпшити свої матеріальні умови (Меренков А. В., 2007) [46]. При проведенні опитування 70 повій встановлено ранній початок статевого життя (від 8 до 18 років); початок заняття проституцією у віці від 8 до 25 років. Провідним мотивом заняття сексом за винагороду більшість опитаних вказувало на бажання заробити. Результати анкетування показали необхідність підвищення інформованості даної групи про ризик ІПСШ, проведення добровільних обстежень та ефективного лікування. Юцковський А.Д. і співавт. (2009) у своєму дослідженні навели результати анонімного анкетування 490 чоловіків і жінок, що зайняті в роботі так званих фірм дозвілля Владивостока. Із 387 жінок 95 % вважали КС роботою, 98 % вступали в статевий зв’язок з метою одержання матеріальної винагороди, 70 % працювали 1–3 рази на тиждень, інформацію про ІПСШ мали 95 % опитаних [87].

Не менш важливим є і соціальний фактор, який в останні роки відіграє дедалі більшу роль: виховання в неповних сім’ях, де мають місце алкоголізм, брутальність, легке ставлення до випадкових статевих зв’язків (Меренков А. В., 2007) [46]. Все більше розшарування суспільства на бідних і багатих, комерційна реклама і доступність Інтернету з численними порносайтами призводять до того, що у дітей та підлітків – майбутніх ЖКС – формуються невірні етичні уявлення та цінності, нарешті низька самооцінка, нехтування своїм достоїнством і ставлення до сексу як до простої механічної роботи (Кунгуров Н. В. и соавт., 2006) [73].

Pierce А. et al. (2001) дослідили зв’язок орального сексу з ризикованою поведінкою 317 дівчат-підлітків, середній вік яких становив 16 років, і поширеністю ІПСШ у цій популяції. Автори проводили лабораторну діагностику інфекцій, що спричинені Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae і Trichomonas vaginalis. Поширеність у популяції інфекцій, викликаних даними збудниками, дорівнювала 27 %, 11 % і 17 % відповідно. Вагінальні, оральні та анальні статеві контакти протягом 90 діб, що передували дослідженню, мали 89 %, 27 % і 4 % опитаних відповідно [145].

К. Van Damme et al. (2001) проводили дослідження серед 500 жінок. Метою дослідження, в яке були включені безсимптомні жінки не молодше 16 років, було визначення поширеності ІПСШ та факторів (маркерів) ризику. Методами дослідження були інтерв’ювання з використанням структурованого опитувальника, клінічне обстеження і лабораторне дослідження на трихомоноз, гонорею, УГХ, сифіліс та ВІЛ-інфекцію. При біваріантному аналізі було виявлено, що гонорея та/або хламідіоз асоціювалися з молодшим віком, поширеність сифілісу мала пряму залежність від тривалості занять КС і зворотну – від рівня освіти. Найпоширенішою ІПСШ серед ЖКС був трихомоноз (48–58 %), причому він був вищий у ЖКС, які повідомили про статеві контакти з водіями-далекобійниками [177].

Епідеміологічну роль ЖКС у поширенні ІПСШ вивчали Мудренко О.С. і Яцуха М. В. (2000). При проведенні клініко-лабораторного обстеження 550 жінок, які підтвердили своє заняття КС, було діагностовано 606 інфекцій, зокрема сифіліс – у 199, бактеріальний вагіноз – у 109, хламідіоз – у 80 і т. ін. Виявлена ​​висока захворюваність ІПСШ у ЖКС, а також ризик посилення розвитку епідемічного процесу у зв’язку з множинними статевими контактами повинні враховуватися, на думку дослідників, при розробці протиепідемічних заходів з активного виявлення хворих на ІПСШ серед різних груп населення [50].

Оскільки основну групу осіб, хворих на ІПСШ, складають ЖКС, слід вважати проституцію епідеміологічним феноменом (Родин Ю. А. и соавт., 2002; Картавцев Р. Л., Слабкий Г. А., 2004; Левин М. М., Покатович Е. В., 2015; Wu Z. et al., 2007) [21, 23, 30, 180]. Так, за даними Федерального науково-методичного центру з профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ РФ, поширеність ВІЛ-інфекції серед секс-робітниць у Москві становить як мінімум 10 %; 50 % жінок перенесли в минулому ІПСШ, 35 % з них – сифіліс та гонорею; 25 % – взагалі не проходили обстеження у лікаря; у 40 % – за плечима від 2 до 8 абортів; 87 % – хотіли б мати можливість звертатися в медичні центри на підставі анонімності. За умови доброзичливого ставлення вони готові відвідувати як державні, так і приватні установи охорони здоров’я (Смирнов Ф., 2002; Silva C. M., Vargen O. M., 2009) [68, 172]. Але проблема в тому, що навіть лікарі та соціальні працівники не завжди можуть подолати емоційне неприйняття проституції. Поведінка багатьох медичних працівників по відношенню до жінок, які займаються проституцією, відображає ставлення суспільства в цілому до маргінальних груп населення. І це позначається як на якості надаваних послуг, так і на бажанні секс-робітниць звертатися до медичних установ (Смирнов Ф., 2002) [68].

Огляд наукових даних про роль у статевій передачі ВІЛ-інфекції інших ІПСШ провели американські вчені Д.Т. Флемінг і Дж.Н. Вассерхайт. Це також стосується ЖКС. Взаємозалежні відносини – «епідеміологічна синергія» – встановлена в останні роки між ВІЛ та ІПСШ. Так, при вивченні впливу генітальних виразок на інфікованість ВІЛ і сприйнятливість організму до зараження ВІЛ у 609 ЖКС відсоток виявлення ВІЛ-1 у змивах з каналу шийки матки і піхви був значно вищий за наявності виразок у зазначених локусах (55,8 %); ВІЛ приблизно в 2 рази частіше визначався у жінок з гонореєю і хламідіозом (Johnson L. F., Lewis D.A., 2008; Haase A.T., 2010) [128, 135].

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), спричинені «невенеричними» збудниками, часто виявляються у жінок, які ведуть активне статеве життя. У дослідженні СОНАР (2005–2006 рр.) проаналізовані дані про поширеність неускладнених ІСШ у Російській Федерації, Республіці Білорусь, Казахстані та Киргизстані. У віці 18–20 років близько 20 % жінок мали в анамнезі, принаймні, один епізод ІСШ (Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., 2012) [62]. Встановлено, що найбільш поширеною нозологічною формою ІСШ є гострий неускладнений цистит (ГНЦ). Так, за даними США, це захворювання є щорічною причиною близько 2 млн. візитів до лікаря. У Росії поширеність ГНЦ коливається в межах від 26 до 36 млн. випадків на рік (Галкин В. В. и соавт., 2012) [79]. Як правило, він часто розвивається у ЖКС. Симптоми цього захворювання можуть зберігатися протягом 6–7 днів. Вираженість клінічних проявів залежить від типу уропатогенів, їх вірулентності і резистентності до антимікробних препаратів, а також від загального стану організму. Патогенез не завжди буває досить ясний. Різноманіття факторів, в тому числі і надмірне часте подразнення вульви та ділянки уретри, визначає прогрес захворювання.

Вульвовагініт – запалення слизової оболонки малих статевих губ, присінка піхви і слизової піхви – часто зустрічається у ЖКС. Інфекційний вульвовагініт виникає внаслідок інфікування патогенними мікроорганізмами. Інфекційні вульвовагініти діляться на неспецифічні (викликані коково-бацилярною мікрофлорою) і специфічні (гонорея, трихомоноз, хламідіоз, БВ, уреа-мікоплазмоз, кандидоз, цитомегаловірус, вірус папіломи, ВПГ). У ЖКС часто відзначається перехід гострих форм захворювання в хронічні і поява випадків, резистентних до терапії (Кира Е. Ф., 2012; Серов В. Н., 2006) [24, 66]. Інфекційний вульвовагініт може бути результатом балансу в екосистемі (дисбактеріозу), що розвивається внаслідок ІПСШ. Причому понад 95 % випадків вагініту спричинені Trichomonas vaginalis, Candida albicans і Gardnerella vaginalis (Никонов А. П. и соавт., 2004) [54].

Якщо при обстеженні ЖКС з виділеннями з піхви виявляють ІПСШ, або гриби роду Candida, то в таких випадках тактика лікаря досить чітко визначена відповідними протоколами. Якщо не вдалося виділити мікроорганізм, що пояснює наявність таких виділень, то це може бути результатом порушення нормального мікробного складу вагінального вмісту – БВ (Перламутров Ю. Н. та співавт., 2011; Marrazzo J. M. et al., 2012; Srinivasan S., Fredricks D. N., 2008; Srinivasan S. et al., 2012; Watanabe K., 2006) [74, 94, 119, 175]. БВ є одним із найпоширеніших захворювань у ЖКС. Часто це захворювання перебігає безсимптомно. В амбулаторній практиці БВ виявляють у 15–19 % пацієнток, у жінок із запальними захворюваннями органів малого тазу – у 35 %, у ЖКС – у 38 % (Pirotta M. et al., 2009; Sobel J. D., 2000) [150, 174]. Розвиток БВ і запальних захворювань органів малого тазу багато авторів пов’язують з нещодавно відкритою бактерією Atopobium vaginae, вважаючи, що інфекція, спричинена нею, більш специфічна для БВ, ніж інфекція, викликана G. vaginalis. A. vaginae вперше був описаний в 1999 році Rodriguez J. M. і співавт. [102]. A. vaginae належить до сімейства Corinobacteriaceae, має виражений поліморфізм і є грампозитивною анаеробною паличкою. Atopobium виділяє при метаболізмі різні органічні кислоти (молочну, оцтову, мурашину, масляну, яка і дає специфічний запах при БВ).

Практично всі бактерії і одноклітинні гриби in vivo утворюють співтовариства, відокремлені від навколишнього середовища мембранами, і знаходяться у позаклітинному матриксі. У таких спільнотах у бактерій проявляється диференціація біологічних властивостей, при цьому значна частина має знижену метаболічну активність. Мікроби всередині спільнот стикаються один з одним в різних площинах, об’єднуються у загальну структуру, що отримала назву біоплівки (Swidsinki A. et al., 2005; Swidsinki A. et al., 2008) [90, 91]. Біоплівки щільно прикріплені до поверхні епітелію піхви і містять: Gardnerella vaginalis (від 60 до 90 % бактеріальної маси біоплівки), Atopobium (від 1 до 40 % бактеріальної маси біоплівки) і лактобацили (від 1 до 5 %). За даними Patterson J. L. і співавт. (2007; 2010) біоплівки переносять 5-кратне підвищення концентрації H2O2 і підвищення в 4–8 разів молочної кислоти порівняно з G. vaginalis поза біоплівок. Збільшення толерантності до H2O2 і молочної кислоти дозволяє припустити, що формування біоплівок сприяє виживанню G. vaginalis у присутності лактобацил [92, 111].

Таким чином, одним із найважливіших епідемічних факторів, що визначають поширення ІПСШ та ВІЛ-інфекції, є активація шляхів передачі інфекції через широке поширення проституції. Проституція розглядається багатьма авторами як найбільш значний соціальний чинник розповсюдження венеричних інфекцій. ЖКС та їхні клієнти вважаються традиційною групою ризику поширення ІПСШ, включаючи ВІЛ і гепатити В та С. За даними численних досліджень, проведених в різних країнах, від 30 до 90 відсотків ЖКС інфіковано ІПСШ (Станская А. А., 2005; Farley M., 2006) [75, 120]. У Росії захворюваність на генітальні інфекції у вуличних повій перевищують загальну захворюваність по країні майже в 40 разів, в тому числі сифіліс – у 113 разів, гонорею – у 71 раз, хламідіоз – у 155 разів (Мудренко О. С., Яцуха M. B., 2000) [50]. Проституція в країнах пострадянського простору прийняла небачений розмах. У суспільстві відбулися зміни у статевій поведінці і, в першу чергу, серед підлітків і молоді, що виражається в ранньому початку статевого життя, безладних статевих зв’язках, зростанні сексуального насильства, поширенні КС та залученні до нього дітей і підлітків. Проституція сама по собі не є чинником ризику ІПСШ. У реальному житті ризик стає відображенням соціально-економічних умов та стану здоров’я працівників КС. У даний час практично немає систематичних наукових даних про КС в Україні. Ряд досліджень дають деяке уявлення про те, що КС широко поширений у країнах СНД (Станская А.А., 2005) [75]. Дані про користування презервативами різні. Періодичне дослідження в Росії показує, що не більше 36 % у віковій групі 21–30 років та 44 % у віковій групі 41–49 років завжди використовували презервативи з повіями. Не дивно, що поширеність ВІЛ серед працівників КС часто висока, і є докази її зростання (UNAIDS, 2012) [124]. По суті, в Україні створені умови для ланцюгової гетеросексуальної епідемії ВІЛ/СНІД. Усе наведене вище вимагає відповідних досліджень груп ризику з метою пошуку оптимальних методів діагностики лікування і профілактики ІПСШ серед ЖКС (Мавров Г. І., 2009) [37].

1.2 Особливості діагностики та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, у групах комерційного сексу

Основними ІПСШ у представниць секс-індустрії є сифіліс, трихомоноз, хламідіоз, уреаплазмоз, гонорея, ВІЛ-інфекція, хоча не можна зменшувати роль й інших ІПСШ (Yun H. et al., 2008; Wang H. et al., 2008) [153, 156]. При діагностиці ІПСШ у ЖКС перевагу надають експрес-методам, що дає відповідь протягом 30 хвилин, проте їх надійність не завжди достатня для точного діагнозу. Такі тести менше підходять для скринінгу клінічно здорових осіб. Поряд з класичними „планшетними” методами імуноферментного аналізу (ІФА) стали широко застосовуватися методи експрес-аналізу – імунофільтрація та імунохроматографія. При імунофільтрації специфічна імунологічна реакція реалізується на фільтрі складної структури, одночасно виконує функції імуносорбенту (Benzaken A. S. et al., 2007; Мавров Г.И., Калюжная Л.Д., 2002) [77, 160]. Безпосередній контакт речовин, що фільтруються з фіксованими на фільтрі реагентами, скорочує час реакції і всього дослідження до 15–20 хвилин при досить високій чутливості та специфічності. Прикладом діагностикумів, що базуються на принципах імунофільтраціі, можуть служити тест-системи Chlamydia Antigen kit, фірми Ulti Med Products, Clearview, SureCell, системи TestPack фірми Abbott laboratories або Membranebased screening фірми Nubenco Enterprises. Слід відзначити їх надійність і зручність у роботі. Дані тест-системи дозволяють у стислі терміни, без залучення додаткового обладнання та персоналу визначити інфекцію в більшості випадків. Вони призначені тільки для попереднього обстеження і повинні застосовуватися перед призначенням підтверджуючого дослідження, яке призначається в разі отримання позитивного результату (Дмитриев Г. А., 2005; Peeling R. W. et al., 2006; Rompalo A. M. et al., 2013; Peeling R. W., Mabey D. C., 2010; Hsieh Y. H. et al., 2012) [16, 147, 148, 151, 161]. Їх безперечною перевагою є дешевизна, швидкість і можливість провести дослідження безпосередньо в кабінеті лікаря або біля ліжка хворого. В останні роки в Україні були зроблені спроби впровадження цих методів у практику (Мавров Г. И., Ярошенко А. А., 2006) [35]. Однак до теперішнього часу не визначено роль експрес-методів при діагностиці ІПСШ у осіб із симптомами і скринінгу клінічно здорових осіб, що диктує необхідність проведення відповідних досліджень.

Гонорея, спричинена Neisseria gonorrhoeae, залишається проблемою громадської охорони здоров’я в усьому світі і часто зустрічається серед ЖКС (Tapsall J. W. et al., 2009) [142]. Своєчасна антимікробна терапія є ключовим елементом контролю гонореї в субпопуляциях ЖКС. В останні десятиліття у зв’язку з виникненням стійкості N. gonorrhoeae до антимікробних препаратів, відбувається зміна субстанцій, які застосовуються для лікування гонококової інфекції у ЖКС. Так, на початку 1990-х на зміну пеніциліну і тетрацикліну прийшли фторхінолони. Однак з кінця 1990-х почали з’являтися повідомлення про неефективність фторхінолонів і випадках резистентності до них окремих штамів N. gonorrhoeae (Dan M., 2004) [108]. Це призвело до їх виключення зі схем емпіричної терапії гонококової інфекції у країнах Європи та США (Bignell C., 2009; Workowski K.A., Berman S., 2010) [95, 187]. З 2010 р. на підставі результатів моніторингу резистентності N. gonorrhoeae до антибіотиків, фторхінолони були виключені зі схем терапії гонококової інфекції також і в Росії (Інформаційний бюлетень, 2010) [8]. Препаратами вибору для лікування гонореї в даний час є цефалоспорини третього покоління, зокрема цефтріаксон (Ison C. A. et al., 2011) [127]. Однак в останні роки все частіше з’являються повідомлення про виявлення окремих штамів N. gonorrhoeae зі зниженим рівнем чутливості до цефтріаксону (Bala M. et al., 2007; J. Y. C. Lo et al., 2008; Ohnishi M. et al., 2011; Tomberg J. et al., 2010) [98, 101, 134, 143]. Тому в останні роки препаратом першої лінії у багатьох країнах є цефіксим (Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe, 2011) [115].

Зростання резистентності основних уропатогенів до багатьох антимікробних препаратів, як і наявні недоліки «коротких» режимів антибактеріальної терапії, постійно викликає дискусію щодо вибору ефективного методу лікування ІСШ. У 2008 році міжнародне дослідження при неускладненому циститі у жінок (ARESC) було проведено у 9 країнах Європи (плюс Росія і Бразилія) (Naber K. G., 2008) [144]. Визначалася чутливість уропатогенів до дев’яти пероральних антибіотиків на підставі вимог Інституту Клінічних та Лабораторних Стандартів (CLSI). Згідно з отриманими даними, основним уропатогеном була Escherichia coli (74,6 %), далі Enterococcus faecalis (4,0 %), Staphylococcus saprophyticus (3,6 %), Klebsiella pneumoniae (3,5 %) і Proteus mirabilis (3,5 %) (Naber K. G., 2008) [144].

При лікуванні ЖКС актуальною є проблема вибору засобів терапії ІСШ. Традиційно до даних препаратів пред’являють наступні критерії: висока активність у відношенні основних уропатогенів, високі концентрації в сечі, доведена у клінічних дослідженнях ефективність. При лікуванні ЖКС додатковими перевагами є сприятливий профіль безпеки, наявність лікарської форми для прийому всередину один раз на добу (Коган Б. Р., Верба Е. А., 2007; Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., 2012) [25, 62].

Одним із найбільш ефективних цефалоспоринів III покоління для перорального прийому є цефіксим у формі таблетки або капсули. Цефіксим проявляє високу активність у відношенні: Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri. Практично не діє на: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Препарат має високу біодоступність (40–52 %). При цьому прийом їжі не має суттєвого впливу на біодоступність та фармакокінетику препарату. Цефіксим створює високі концентрації в багатьох органах і тканинах. У сечі цефіксим створює високі концентрації, які в багато разів перевищують мінімальні пригнічуючі концентрації більшості мікроорганізмів, що викликають ІСШ (Ison C. A. et al., 2011) [127].

Перше багатоцентрове порівняльне дослідження цефіксиму було проведено в США в 565 дорослих пацієнтів з неускладненими ІСШ. Пацієнти були розділені на дві групи: пацієнти з першої групи (n=279) брали цефіксим по 400 мг 1 раз на добу протягом 10 днів, а пацієнти з другої групи (n=286) приймали амоксицилін у дозі 250 мг 3 рази на добу протягом 10 днів. Ефективність терапії оцінювали через 7 днів після закінчення лікування. Клінічна ефективність цефіксиму склала 90 %, а амоксициліну – 83 %. Ерадикація уропатогенів спостерігалася у 92 % пацієнтів, які лікувалися цефіксимом, і у 84 % пацієнтів, які приймали амоксицилін (Рафальский В. В. и др., 2008) [80]. Далі було проведено рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження ефективності одноразового прийому цефіксиму, офлоксацину, ко-тримоксазолу або плацебо в лікуванні неускладнених ІСШ. У дослідженні брали участь 80 жінок у віці від 18 до 35 років з неускладненими ІСШ. Пацієнтки випадковим чином були розподілені в одну з груп: приймали одноразово цефіксим у дозі 400 мг, офлоксацин 200 мг, ко-тримоксазол 160/800 мг або плацебо, ефективність проведеної терапії оцінювали через 14–17 днів. Терапія вважалася ефективною при відсутності бактеріурії та клінічної симптоматики. У даному дослідженні було показано, що терапія цефіксимом ефективна у 89,4 % випадків, офлоксацином – у 89,4 %, ко-тримоксазолом – 84,2 % і плацебо – у 26,3 % (Рафальский В. В. и др., 2008) [80].

На підставі отриманих даних можна зробити висновок про невисокий рівень резистентності до цефіксиму основного збудника позалікарняних ІСШ, Е. соlі у різних країнах – менше 5 % (Andreu A. et al., 2005; Arslan H. et al., 2005; Sanchez Merino J.M. et al., 2008) [114, 118, 149]. Спостерігається мінімальна стійкість цього збудника, що дозволяє рекомендувати застосування препарату у лікуванні жінок, які страждають неускладненими ІСШ. У пацієнтів з неускладненими ІСШ не було виявлено штамів Е. соli, резистентних до цефіксиму, в той час як резистентність до ципрофлоксацину склала 10 % (Рафальский В. В. и соавт., 2008) [80]. Таким чином, цефіксим стає одним з антибіотиків вибору для лікування гонореї та неускладнених ІСШ. Тому вважається актуальним вивчення ефективності цефіксиму при лікуванні гонореї і неспецифічних інфекцій сечовивідних шляхів у ЖКС.

З представників тетрациклінового ряду краща фармакокінетика і більш сприятлий профіль безпеки притаманні доксицикліну моногідрату. Він добре всмоктується. Максимальний рівень концентрації – 3,0 мкг/мл – досягається через 2 год. Протягом доби концентрація знижується вдвічі – до 1,5 мкг/мл. Біодоступність доксицикліну моногідрату може доходити до 95 %. Завдяки своїм ліпофільним властивостям препарат добре проникає в органи і тканини, зокрема, до органів малого тазу у жінок Доксицикліну моногідрат зв’язується з 30S субодиницями бактеріальних рибосом і блокує приєднання аміноацильної тРНК до рибосомі в ділянці акцепторного сайту А. У результаті відбувається порушення вбудовування нових амінокислот у поліпептидний ланцюг, і синтез білка в бактеріальній клітині порушується (Мавров Г.И., 2005) [36].

Доксицикліну моногідрат застосовуються для лікування хламідійних інфекцій у ЖКС. Він має низькі (тобто сприятливі) показники мінімальної пригнічуючої концентрації щодо Chlamydia trachomatis – приблизно 0,03 мкг/мл. Стійкість Chlamydia до доксицикліну відома, однак істотного клінічного значення вона поки не має. Резистентність хламідій і мікоплазм до антибіотиків часто залишається невиявленою, оскільки виділення збудника в клінічній практиці не проводиться, а тим більше визначення чутливості in vitro, що досить трудомістко (Мавров Г. И., 2005) [36].

Найбільш виражений клінічний і мікробіологічний ефект доксицикліну моногідрат дає при лікуванні неускладнених хламідійних уретритів і цервіцитів, а також при змішаних запальних процесах хламідійно-мікоплазмової етіології. При призначенні по 0,1 г два-три рази на день досягається концентрація в крові, що перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію відносно хламідій і мікоплазм. Доксицикліну моногідрат краще переноситься, ніж доксицикліну гідрохлорид. Нейтральна реакція виключає виникнення езофагітів, що зустрічаються при застосуванні інших форм доксицикліну. Частота розвитку побічних реакцій при прийомі доксицикліну моногідрату становить 4–5 % (Мавров Г.И., 2005) [36].

При раціональній терапії запальних захворювань вульви і піхви, ніфурател (5-метил-тіометил-3-5-нітро-фурфуриліден-аміно-2-оксазолідинон) не пригнічує фізіологічну мікрофлору як при системному, так і місцевому застосуванні. Більш того, в комбінації з ністатином він має протистоцидну, протимікробну і протигрибкову дії при місцевому застосуванні (Прилепская В.Н., 2011; Polatti F., 2012) [59, 152]. При лікуванні БВ метронідазолом рецидиви обумовлені стійкістю атопобіуму і гарднерели у біоплівці до препарату, а при терапії БВ кліндаміцином має місце різке пригнічення лактобацил та іншої фізіологічної флори. Крім того, ряд дослідників застерігають від призначення кліндаміцину при першому епізоді БВ, оскільки анаеробна флора швидше формує стійкість до кліндаміцину, ніж до метронідазолу (Burton J. P. et al., 2005) [89].

Були проведені дослідження з вивчення ніфурателу при лікуванні БВ і чутливості атопобіуму до даного препарату (Hay P., 2009; Togni G. et al., 2011) [131, 133]. Перламутров Ю. Н. та ін. (2011) провели рандомізоване порівняльне проспективне дослідження, в якому брали участь 100 хворих із БВ, підтвердженим клінічно і бактеріологічно. Atopobium vaginae виявляли майже в 60 % випадків, що дозволяє розглядати його як додаткового маркера БВ. При БВ, асоційованим з A. vaginae, ефективність лікування комбінацією ніфурателу з ністатином склала 90,3 %, у той час як стандартна терапія метронідазолом виявилася абсолютно неефективною (позитивний результат досягнутий тільки в 10 % спостережень) [74].

Значення ніфурателу при лікуванні вульвовагінітів у ЖКС зростає завдяки його вираженим протигрибковим властивостям, оскільки поширеність кандидозної суперінфекції після лікування антибіотиками постійно зростає. Між ніфурателом і ністатином існує взаємодія, в результаті якого протигрибкова дія ніфурателу посилюється за рахунок синергізму, що не дозволяє розвинутися кандидозній суперінфекції. Ніфурател також має високу активність відносно широкого спектра бактерій, грибків і Trichomonas vaginalis. Пригнічення Trichomonas vaginalis досягається при концентрації ніфурателу, рівній 1 мкг/мл, що еквівалентно концентрації метронідазолу в таких же експериментальних умовах (Cudmore S. L. et al., 2004) [182]. Ніфурател також впливає на анаеробні мікроорганізми (Bacteroides fragilis і Clostridium perfrigens). Причому, дія більш виражена для грампозитивних анаеробів. Широкий спектр дії ніфурателу підтверджений при дослідженнях in vitro та in vivo й охоплює практично всі мікроорганізми, які відповідають за інфекції сечостатевого тракту (Togni G. et al., 2011; Tynan A. P. et al., 2008) [133, 184].

Таким чином, огляд наукових досліджень з питань епідеміології ІПСШ у популяції та роль ЖКС в її підтриманні дозволяє дійти висновку, що проституція є важливою проблемою суспільства і повинна бути об’єктом подальших досліджень, як клінічних, так й епідеміологічних. Існуючі дослідження окреслюють проблему, але не дають відповіді на багато практичних запитань (Мавров І. І., 2007; Саламов Г. Г., Деткова Н. В., 2006; Волкославская В.Н., Гутнев А.Л., 2011; 2013; Мавров Г. И. и соавт., 2002) [9, 10, 64, 65, 77]. Однак вивчати проституцію тільки як фактор поширення ІПСШ було б великою помилкою. Якщо залишити без уваги інші сторони цього явища, то неможливо зрозуміти вплив проституції на епідеміологію венеричних хвороб і в широкому сенсі – на моральне і сексуальне здоров’я нації. В умовах соціальних і економічних перетровень в Україні проблема проституції загострилася. Законодавча і виконавча влада досі чітко не визначила свого ставлення до цього явища. Таким чином, проституція – це складне, поширене суспільне явище, багато аспектів якого не вивчені, не визначене ставлення до нього з боку громадськості та держави і не запропоновано методи протидії.

1.3 Профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом, у групах комерційного сексу

Профілактика ІПСШ у ЖКС – це відповідь на зростання кількості ІПСШ, оскільки працівники секс-бізнесу – одна з найважливіших цільових груп (Балакірєва О. М. та ін., 2006) [57]. Існують три етапи профілактичних заходів серед даного контингенту осіб: профілактика залучення в секс-бізнес; соціальний та психологічний захист ЖКС та допомога тим, хто хоче покинути секс-бізнес. Одним із шляхів є використання презервативів. Зростання частоти повідомлень ЖКС про використання презервативів при вагінальному сексі відзначають Минакова И. В. та Соколова Т. В. (2007) [48]. Багатофакторний аналіз показав зворотну кореляцію між частотою використання презервативів і рівнем захворюваності на гонорею, сифіліс і трихомоноз серед даного контингенту жінок. Основним підходом до профілактики має бути також моніторинг захворюваності та періодичний скринінг ЖКС на ІПСШ (Fornasa C.V. et al., 2005) [137].

Яцуха М.В. і співавт.(1999) визначали ІПСШ у ЖКС один раз на місяць протягом року. Результати когортного дослідження 103 ЖКС показали високий рівень ІПСШ при першому клініко-лабораторному обстеженні і його зниження в 12–32 рази при подальших щомісячних обстеженнях. Використання ними та їх партнерами презервативів знизило рівень захворюваності на ІПСШ на 60 % [81]. Також зниження хламідійної інфекції та гонореї серед ЖКС, що пов’язане з використанням презервативів, зазначили Liu Y. J. et al.(2007) [140].

Аутріч-робота сприяє створенню довіри і встановленню зв’язку між людьми, які не мають відношення до секс-бізнесу, і людьми, залученими в нього. Аутріч є основним (іноді – єдиним) методом підтримки контакту з ЖКС (Лосева О. К. и соавт., 2006) [32]. Не менш важливим шляхом профілактики ІПСШ є створення кабінетів довіри (дружніх клінік) (Лосева О. К. и соавт., 2006; Меренков А. В., 2007) [32, 46]. Існує позитивний досвід надання безкоштовної медичної допомоги підліткам. При цьому зовсім необов’язково створювати нові установи, достатньо налагодити взаємодію між неурядовими організаціями та громадськими структурами, і до роботи можна залучити будь-який медичний заклад (Смирнов Ф., 2002) [68]. Це завдання є складним і залежить не тільки від медичного забезпечення, але й від особливостей секс-індустрії. Негативна оцінка проституції як явища, специфічні проблеми, з якими стикаються ЖКС, не завжди знаходять розуміння і у працівників шкірно-венерологічних закладів. Усе це ускладнює, а іноді унеможливлює спілкування між медичним працівником і ЖКС, створює «дефіцит довіри», без якого не можуть вирішуватися стратегічні і тактичні завдання в даному напрямку (Мавров Г. І., 2009) [37]. Особисті уявлення про мораль не повинні перешкоджати завданням охорони здоров’я. Потрібно толерантно відноситися до тих фактів, з якими доведеться стикатися.

Найефективнішим способом зниження розповсюдження ВІЛ та ІПСШ статевим шляхом є вирішення спільних питань добробуту ЖКС та розширення їх можливостей за допомогою освіти та надання інших відповідних послуг (Смирнова Т. С. и соавт., 2006) [69]. Наприклад, у Таллінні для жінок, які зайняті у сфері надання інтимних послуг та розваг, відкрито консультативний центр «Атол». Центр пропонує широкий спектр послуг у найрізноманітніших галузях. І все це абсолютно безкоштовно для клієнтів центру. Можливість безкоштовних консультацій щодо здоров’я, з питань працевлаштування та кар’єри, психологічного консультування, консультації юриста, соціального консультування (Eesti HIV-positiivsete võrgustik) [110].

В Одесі було розпочато роботу з використання методу дозорного епідеміологічного нагляду у групах ризикованої сексуальної поведінки і, перш за все, серед хворих на ІПСШ. Такий нагляд дозволив встановити показники інфікованості ВІЛ та ІПСШ, визначити пріоритети профілактичних заходів у середовищі даного контингенту, а також створити інформаційні програми для населення (Поздняков С. В. и соавт., 2006) [17].

***

Таким чином, ІПСШ – це проблема, що ставить перед системою охорони здоров’я і суспільством завдання щодо запобігання згубному впливу цієї патології на здоров’я населення. Одним з чинників передачі ІПСШ є проституція. При тому не визначено ступінь впливу проституції на епідеміологію венеричних інфекцій на локальному рівні. Не вивченими залишаються соціально-демографічні характеристики ЖКС, умови їх роботи, стан здоров’я, зокрема, ступінь інфікування ІПСШ. Мало даних про клієнтів ЖКС і про те, як ставиться громадська думка до проблеми проституції, не запропоновано оптимальних шляхів її вирішення в нинішніх соціально-економічних умовах.


РОЗДІЛ 2
МЕТОДИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1 Епідеміологія інфекцій, що передаються статевим шляхом, в Одеському регіоні

Для оцінки поширеності венеричних інфекцій було опрацьовано 877 анкет хворих ІПСШ, серед них 615 чоловіків і 262 жінки у віці від 18 до 62 років. Використані дані статистичних звітів лікувально-профілактичних установ Одеської області, дані первинної документації (амбулаторні карти, історії хвороби, лабораторні журнали, звіти лікувально-профілактичних установ), а також результати локальних епідемічних спостережень. З метою вивчення епідеміологічної, соцільно-демографічної, етіологічної і клінічної характеристики ІПСШ в Одеському регіоні, нами розроблено анкету у вигляді бази даних в програмі Access-2010. Анкета складалася із загальних та спеціальних розділів і містила 275 запитань, які передбачали інформацію про скарги хворих, анамнезу хвороби, анамнезу життя і статевому анамнезу. Крім того, оцінювалася тяжкість і особливості перебігу хвороби, об’єктивні симптоми і суб’єктивні ознаки, а також результати лабораторних досліджень на ІПСШ і дані про інші спеціальні дослідження. Питання також стосувалися соціальної характеристики обстежуваних, передбачуваних джерел зараження, статевих контактів, варіантів статевих зв’язків, у тому числі орогенітальні, гомосексуальні, групові.

В якості матеріалу для лабораторних досліджень використовували мазки з уретри (зішкреб уретральний), секрет простати, еякулят, сироватку крові, кров. Дослідження проводилися на базі КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер», КУ „Одеський міський шкірно-венерологічний диспансер” і в лабораторії науково-дослідного центру „Хвороби, що передаються статевим шляхом” (м. Одеса), а також на базі ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” (м. Харків).

Заключний діагноз встановлювався на підставі анамнезу, клінічних даних і результатів комплексного лабораторного обстеження із застосуванням загальноприйнятих методів діагностики, в тому числі: ІФА, прямої імунофлюоресценції (ПІФ), непрямої імунофлюоресценції та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Анамнестичні дані та клінічні прояви захворювань визначали спектр лабораторної діагностики збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, який включав, крім обстеження на Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis, визначення Virus Herpes simplex, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum. Дослідження проводили згідно сучасних стандартів діагностики та лікування в дерматовенерології (Кубанова А.А., 2005; Айзятулов Р.Ф., 2010) [2, 47]. Всім хворим проводили серологічні реакції крові на сифіліс (реакція зв’язування комплементу з кардіоліпіновим і трепонемним антигеном, мікрореакція преципітації з плазмою та інактивованою сироваткою) (Літус О.І. та ін., 2013) [76]. Лабораторна діагностика ІПСШ проводилася за допомогою діагностичних систем «Ниармедик», «ЛАГІС», ЗАТ «ВСМ» і «Вектор-Бест, Росія; «Санофі Диагностик Пастер», Франція.

Лабораторна діагностика хламідіозу проводилася за допомогою цитологічної діагностики соскобних препаратів, пофарбованих у реакції ПІФ, а також ІФА і ПЛР. Використовувалися діагностичні системи: “Хламоноскрін” (“Ниармедик”, Росія), “Chlamydia DFA” (“Санофі Диагностик Пастер”, Франція), “Chlamydia Microplate EIA” (“Санофі Диагностик Пастер”, Франція) (Мавров Г.І. та ін., 2006) [40]. Діагноз бактеріального вагінозу встановлювався при виявленні характерних «ключових клітин» у мазках і зішкребах, забарвлених за Грамом, і проведенні проби з 10 % КОН. Дослідження на урогенітальний кандидоз проводили за допомогою бактеріоскопічного (дослідження мазків, забарвлених за Грамом і Романовським-Гімзою) і культурального (засів на середовище Сабуро) методів (Мавров И.И., 2005) [43]. При виявленні трихомонад в дослідженому матеріалі, забарвленому за методом Романовського-Гімза, трихомонади пофарбовувалися інтенсивно, особливо по краю, в блакитний колір. Чітко визначалися оболонка, джгутики і ундулююча мембрана. Ядро забарвлювалося в темно-фіолетовий колір, часто розташовувалося ексцентрично у вигляді «сливової кісточки». Добре було видно пеністість протоплазми. Бактеріологічна діагностика трихомонозу проводилася за допомогою збільшення кількості збудника при вирощуванні в штучному живильному середовищі з подальшою ідентифікацією живих культур. Для дослідження застосовували сертифіковане живильне середовище, розроблене в ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», і середовище IN Pouch (Biomed Diagnostics, Inc. США). Для діагностики трихомонозу також були використані діагностичні тест-системи «ЛАГІС» і ЗАТ «ВСМ» (м. Москва) (Мавров Г.І. та ін., 2006) [40]. Культуральна діагностика урогенітальної інфекції, спричиненої U. urealyticum, проводилася за допомогою рідкого живильного середовища, приготовленого на основі плацентарного бульйону зі збагаченими добавками, з подальшим пересівом на агарове диференціальне середовище (Лебедюк М.Н., Баранівська Ю.О., 2007) [28]. Для серологічної діагностики генітального герпесу використовувалося визначення специфічних антитіл проти Herpes simplex II, що належать до класу імуноглобулінів М і G, в сироватці крові. Застосовувався метод непрямого ІФА. Тест система – «Хема», (Росія). Аналізатор – «Alisei QS» (Radim, Італія) [19]

2.2 Обстеження жінок комерційного сексу

За допомогою неформальних контактів вдалося вступити в контакт з 392 особами, пов’язаними з наданням комерційних сексуальних послуг у місті Одеса. Переконавши їх у повній анонімності та конфіденційності і пояснивши суть і характер дослідження, був отриманий доступ до жінок, що надають платні секс-послуги. Для отримання доступу до ЖКС було сформовано патронажну групу у складі лікарів, середнього медперсоналу та соціальних працівників, які мають досвід роботи методом «аутріч». Крім того здійснювалася робота мобільних амбулаторій у співробітництві з обласним та міським шкірно-венерологічним диспансерами, обласним центром СНІДу та іншими лікувально-профілактичними закладами, а також за сприяння неурядових організацій «Віра, Надія, Любов». Окремі фрагменти дослідження проводилися в рамках проектів „Комплекс заходів з профілактики ВІЛ/СНІД серед споживачів ін’єкційних наркотиків та жінок комерційного сексу” (м. Одеса) та „Вивчити особливості ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ, та розробити стандарти надання допомоги” (м. Харків). Мобільна амбулаторія виїжджала 4 рази на тиждень по 1 разу з кожною бригадою соціальних працівників. Бригад всього було три. На наступний тиждень маршрут виїзду мобільної амбулаторії з кожною бригадою зсувається на один. Таким чином, всі польові маршрути охоплюються мобільною амбулаторією за 3 тижні, що є оптимальним для періодичної діагностики та консультування всієї популяції ЖКС. Мотивація ЖКС до діагностики і проведення передтестового консультування здійснювалася соціальними працівниками. Жінки були відібрані на підставі добровільної інформованої згоди з урахуванням повної анонімності та конфіденційності. З жінками проводилася вступна бесіда, здійснювався гінекологічний огляд із взяттям матеріалу з геніталій і сироватки крові для проведення лабораторних досліджень на маркери ІПСШ.

Для детальної та ретельної характеристики соціальних і демографічних показників, для вивчення стану соматичного та психічного статусу ЖКС було відібрано групу зі 112 обстежуваних. Досліджуваним пропонувалося заповнити спеціальну анкету – модифіковану версію анкети M. Farley. Соціально-демографічні характеристики, умови роботи, наявність депресії і психотравмуючих чинників були відібрані на підставі раніше проведених досліджень (Farley M., 2006) [120]. Анкета була структурованою і передбачала однозначні відповіді. Вивчалися наступні показники:

– соціальні характеристики жінок, які займаються проституцією;

– оцінка стану соматичного здоров’я;

– частота інфікування повій ІПСШ;

– вплив соціальних і поведінкових факторів на поширення ІПСШ серед ЖКС.

Інтерв’ю проводилося тільки в присутності лікаря та соціального працівника. Перебування сторонніх осіб виключалося. Повна анонімність гарантувалася.

Наявність психосоціального стресу визначали за допомогою п’яти показників: проблеми з алкоголем, наркоманія, суїцидальна поведінка, ознаки депресії та суб’єктивного відчуття самотності. Проблеми, пов’язані з алкоголем, вимірювалися частотою алкогольної інтоксикації (стану сп’яніння, включаючи легку стадію) (наприклад, кожен день, раз на 2–3 дні, раз на тиждень, раз на 2–3 тижні, ніколи). Респонденти були розділені на ніколи або коли-небудь були зловживання, сп’яніння. Вживання наркотиків вимірювали єдине питання: “ви використовуєте заборонені наркотики? (Так/Ні)”; респонденти були розділені на групи «ніколи», «коли-небудь у минулому», або «зараз періодично». Суїцидальна поведінка вимірювалася за допомогою двох елементів суїцидальних думок (“серйозно розглядала можливість вбити себе”) та суїцидальні спроби (“намагалася вбити себе”). Респонденти, які відповіли “так” на будь-яке з цих двох питань, були розділені на тих, які коли-небудь мали суїцидальні думки, або суїцидальні спроби. Депресія вимірювалася за шкалою центру епідеміологічних досліджень депресії (CES-D) (Radloff L.S., 1977) [159]. Цей опитувальник був адаптований до культурних традицій Росії та України. Використовували онлайн-версію, адаптовану для вживання на російській мові (Носков С. М. та ін., 2006) [72]. Коефіцієнт альфа Кронбаха (Cronbach L.J., 1951) для даної вибірки був 0,78; а середній бал був 17,46 (в діапазоні 0–55); значення в 18,00 балів було використано для дихотомізації [107]. Самотність вимірюється в UCLA Loneliness scale (версія 3) (Russell D.W., 1996) [163]. Цей опитувальник був перекладений на російську мову і адаптований до культурних традицій Росії та України (Духновский C.B., 2007; Райгородский Д.Я., 2011) [18, 63]. Використовували онлайн-версію, адаптовану для вживання на російській мові (Осин Е.Н., Леонтьев Д.А., 2013) [55]. Коефіцієнт альфа Кронбаха для дослідження самотності становив 0,76. Середній бал був 44,97 (у діапазоні від 21 до 78); для дихотомізації був використаний показник 45,00.

Процедура тестування на ВІЛ та ІПСШ виконувалася лаборантом у мобільній амбулаторії, повідомлення результатів діагностики та консультування виконувалося лікарем. Вівся журнал реєстрації відповідно до наказу № 415 МОЗ України. Лабораторна діагностика проводилася за допомогою імунохроматографічних швидких тестів CITO-TEST (Pharmasco™) (Пушкаренко С.В., 2009) [61].

  • CITO-TEST HIV 1/2 – для якісного виявлення сумарних антитіл (IgG та IgM) до ВІЛ 1-го та 2-го типів з метою діагностики ВІЛ інфекції;
  • CITO TEST Syphilis – тест для якісного виявлення антитіл IgG та IgM до Treponema pallidum у цільній крові, сироватці чи плазмі;
  • CITO TEST Chlamydia – для якісного виявлення антигенів хламідій у мазках, зібраних у жінок з цервікального каналу та у чоловіків з уретри і у зразках чоловічої сечі;
  • CITO-TEST Gonorrhea для быстрого теста для выявления антигена N. gonorrhoeae.
  • CITO TEST HBV COMBO – для якісного виявлення маркерів вірусу гепатиту В (антитіл та антигенів) –- HBsAg, HBsAb, HBeAg, HВeAb і HВcAb у сироватці чи плазмі крові.

Діагноз БВ встановлювався при виявленні характерних «ключових клітин» у мазках і зішкребах, забарвлених за Грамом, і проведенні проби з 10 % КОН. Дослідження на урогенітальний кандидоз проводили за допомогою бактеріоскопічного (дослідження мазків, забарвлених за Грамом і Романовським-Гімзою). Результати обстеження на ІПСШ вручалися пацієнтці у вигляді письмового висновку з рекомендаціями для подальшого консультування. При бажанні пацієнтка могла отримати безкоштовне лікування на базі установ, які проводили обстеження. Надавалася також інформація про служби, куди жінка може звернутися у разі сексуального насильства.

2.3 Дослідження ставлення населення до проблеми проституції

За розробленою нами анкетою було проведено опитування населення. В опитуванні взяли участь 255 респондентів (136 чоловіків і 119 жінки, віком від 18 до 73 років), що належать до різних соціальних прошарків сучасного суспільства: підприємці, студенти, робітники, службовці, пенсіонери, представники творчої та наукової інтелігенції. Анкета була анонімною і складалася з 28 пунктів, що включають:

  • соціально-демографічну характеристику респондентів (стать, вік, сімейний стан, освіта);
  • ставлення до проституції як соціального явища і до можливості її легалізації;
  • вплив проституції на поширення ІПСШ;
  • способи контролю проституції;
  • користування послугами ЖКС самих респондентів.

2.4 Обстеження клієнтів жінок комерційного сексу

Коло клієнтів ЖКС досить різноманітне: ними є люди різних соціальних верств, класів, національностей і віків. У даному дослідженні йдеться про три групи чоловіків, що мешкають в Одеській області та мають високий ризик зараження ВІЛ/СНІДом та іншими ІПСШ, внаслідок особливого статусу і поведінки в суспільстві. Це чоловіки, які працюють на морському транспорті, чоловіки, які працюють вахтовим методом, чоловіки, які працюють у транспортній сфері (таксисти). Ці три групи в силу своєї роботи змушені перебувати тривалий час поза колом своєї родини, тому належать до «груп ризику». Представники зазначених груп стикаються з ЖКС не тільки на вулицях міст, але можуть мати досвід спілкування з ними у зв’язку зі сферою зайнятості. Відомо, що в порти і регіони, де робітники працюють вахтовим методом, з’їжджаються ЖКС. Таксисти, працюючи в нічний час доби, стають свідками «угод» між ЖКС та їх клієнтами, і самі можуть користуватися послугами секс-робітниць. Методом формалізованого інтерв’ю було опитано 91 особу, з них: 33 – плаваючий склад торгового флоту різних судноплавних компаній; 27 – сезонні робітники, що працюють вахтовим методом; 31 – таксисти, які займаються перевезенням пасажирів у нічний час. Опитування проводилося в період з січня 2012 року по лютий 2013 року за сприяння неурядових організацій, що працюють із ЖКС та їх клієнтами, «Віра, Надія, Любов». Під час проведення опитування в якості інтерв’юерів залучалися тільки чоловіки. Інтерв’ю з респондентом проводилося в окремій кімнаті один на один у формі довірчої бесіди за відсутності іншого персоналу (медсестри, лаборанти, тощо). Всі опитування і дослідження на ІПСШ були абсолютно анонімними. При виявленні маркерів ІПСШ (сифілісу, гонореї, хламідіозу, трихомонозу, вірусного гепатиту B, ВІЛ-інфекції) пацієнту пропонувалися різні варіанти додаткового обстеження і лікування в державних або приватних структурах, залежно від його бажання і можливості.

При вивченні практики використання клієнтами КС, насамперед, виявляли рівень інформованості респондентів про ІПСШ/ВІЛ (які захворювання, симптоми і шляхи передачі, заходи профілактики, способи лікування, а також джерела інформації). Вивчалися індивідуальні знання про безпечний секс і запобіжні заходи при спілкуванні з ЖКС. Відносини до правових аспектів проблеми – турбота про своє здоров’я і здоров’я секс-працівниці (ризиковану поведінку). Застосування фізичного та психологічного насильства (делінквентна поведінка). З’ясовувалося ставлення до питання про легалізацію проституції. Усім хворим проводили серологічні реакції крові на сифіліс (реакція зв’язування комплементу з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, мікрореакція преципітації з плазмою та інактивованою сироваткою) (Літус О.І. та ін., 2013) [76]. Лабораторна діагностика ІПСШ проводилася за допомогою діагностичних систем «Ниармедик», «ЛАГІС», ЗАТ «ВСМ» і «Вектор-Бест, Росія; «Санофі Диагностик Пастер», Франція.

2.5 Оцінка ефективності лікування і профілактики окремих інфекцій, що передаються статевим шляхом

Лікування гонореї у ЖКС. Було проліковано 36 хворих на гонорею (27 ЖКС та 9 чоловіків – їх клієнтів). Вік хворих коливався від 20 до 38 років (у середньому – (28,7±2,2) року). Хворі були виявлені при обстеженні на базі мобільних амбулаторій за сприяння неурядових організацій, що працюють з ЖКС та їх клієнтами, «Віра, Надія, Любов» (м. Одеса). Всі опитування та обстеження були анонімними. Лабораторна діагностика проводилася за допомогою CITO-TEST Gonorrhea (Pharmasco) – імунохроматографічного швидкого тесту для виявлення антигену N. gonorrhoeae. Зразки брали з уретри у чоловіків і шийки матки у жінок. Дані пацієнти не мали симптомів і ознак ускладненої гонореї, а також патології шлунково-кишкового тракту, печінки чи нирок. Проводилося ретельне опитування для виключення гіперчутливості до β-лактамних антибіотиків. Встановлення виліковності проводили в термін від 3 до 7 діб. Враховуючи характер досліджуваного контингенту, ефективність оцінювали тільки на підставі результатів CITO-TEST після лікування, незалежно від симптомів, ознак або статевих зв’язків після лікування.

Лікування циститу у ЖКС. Також на базі КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» було проведено проспективне дослідження клінічної та мікробіологічної ефективності лікування 48 ЖКС з ГНЦ, які погодилися перервати анонімність і лікувалися і наглядалися в зазначеному диспансері. Вік хворих коливався від 22 до 57 років (у середньому – (38,7±3,2) року). Всі мали клінічну картину ГНЦ і наявність збудника у сечі в титрі ≥103 КУО/мл. У дослідження не включали пацієнток при тривалості симптомів циститу більше 10 днів, при хронічному, ускладненому перебігу інфекції; вказівці на алергічні реакції і лікування антибіотиками за 1 місяць до дослідження. Контроль вилікування здійснювали через 7–10 днів після закінчення лікування. Пацієнткам проводили клінічне обстеження, оцінювали побічні ефекти застосування препарату, проводилося бактеріологічне дослідження середньої порції сечі. Основним критерієм ефективності антимікробної терапії була ерадикація уропатогенів і зникнення або суттєве зниження клінічних проявів і характерних скарг.

Лікування хламідіозу і уреаплазмозу у ЖКС. Було проведено лікування 72 ЖКС, хворих на сечостатевий хламідіоз та мікоплазмоз (уреаплазмоз). Вік хворих коливався від 19 до 38 років. Зі слів пациенток давність захворювання коливалася від 2 місяців до 6 років. Під спостереженням знаходилися жінки з різними клінічними проявами захворювання. Провідні клінічні синдроми в досліджуваній групі хворих розподілилися наступним чином: ендоцервіцит – у 42; запалення придатків – у 21; вульвовагініт – у 6; кон’юнктивіт – у 3. Клінічний діагноз ставився на підставі інтерпретації синдромів і ознак, прийнятої в клінічній венерології. Лабораторна діагностика хламідіозу проводилася за допомогою цитологічної діагностики зішкребних препаратів, забарвлених у реакції ПІФ, а також ІФА і ПЛР. Використовувалися діагностичні системи: “Хламоноскрін” (Ниармедик, Росія), “Chlamydia DFA”, “Chlamydia Microplate EIA” (Санофі Диагностик Пастер, Франція). Культуральна діагностика урогенітальної інфекції, викликаної U. urealyticum. Здійснювалася за допомогою рідкого живильного середовища, приготовленого на основі плацентарного бульйону зі збагаченими добавками, з подальшим пересівом на агарове диференціальне середовище (Лебедюк М.Н., Баранівська Ю.О., 2007) [28].

Лікування трихомонозу у ЖКС. Було проліковано 39 хворих на хронічний резистентний трихомоноз. Вік хворих коливався від 20 до 39 років (у середньому – (28,6±2,7) року). Давність захворювання від 2 до 8 років. В анамнезі у всіх хворих були неодноразові курси лікування метронідазолом та місцевої терапії. Вони мали суб’єктивні симптоми й об’єктивні ознаки запалення з боку статевих органів. У чоловіків спостерігалися такі синдроми кольпіт, вульвовагініт, цервіцит, аднексит і уретральний синдром. Лабораторна діагностика трихомонозу проводилася за допомогою мікроскопії та культурального дослідження. Застосовувалися живильне середовище для виділення генітальних трихомонад – тест IN Pouch (виробництво Biomed Diagnostics, Inc., США). Встановлення виліковності проводили двічі – через 10–14 днів і через 2 місяці після закінчення лікування шляхом триразового мікроскопічного і однократного культурального дослідження.

2.6 Статистичні методи опрацювання наукових даних

Статистична обробка результатів дослідження проведена з використанням програм Microsoft Access 2010, Microsoft Excel 2010 і SPSS-PC «Statistical Package for the Social Sciences» 2008 (версія 17.0), а також стандартного пакету програм Statistica for Windows, 2011 (версія 10.0, StatSoft, USA). За матеріалами анкет була створена реляційна база даних. Для вивчення залежності між кількісними показниками використовувався коефіцієнт кореляції Пірсона, а між якісними показниками – співвідношення шансів переваг (odds ratio). Для представлення даних дослідження використовувалися стандартні методи описової статистики. Попередньо проводилася перевірка розподілу на нормальність (критерій W Шапіро-Уілка і критерій χ2). Критична область розраховувалася для рівня значущості р = 0,05. У разі, коли розподіл не відрізнявся від нормального, обчислювалося значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (σ). Результати досліджень представлені у вигляді: середнє арифметичне ± стандартне відхилення (М ± σ). У випадку, коли вивчалися якісні ознаки (виражені у %), для «нормалізації» застосовувався метод кутового перетворення Фішера. Інтервал розраховувався на рівні значущості р = 0,05. Для оцінки ступеня зв’язку між парою ознак використовувався коефіцієнт кореляції Пірсона r. У разі відмінності розподілу від нормального використовувався коефіцієнт рангової кореляції Кендалла τ. У випадку, коли коефіцієнт кореляції відрізнявся від 0 при значимості р <0,05, приймалася гіпотеза про наявність лінійного кореляційного зв'язку. Формування груп здійснювалося на підставі рандомізації за допомогою генератора випадкових чисел. При порівнянні двох вибірок, використовувався критерій Стьюдента (нормальний розподіл). При порівнянні частоти народження якісних ознак використовувався метод Фішера. Достовірними вважали відмінності при р < 0,05 (Гайдышев І., 2001; Лапач С.Н. та ін., 2000) [11, 27]. З метою стандартизації представлення результатів багатофакторного аналізу в епідеміологічних дослідженнях було використано керівництво «The STROBE guidelines» (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) (Vandenbroucke J.P. et al., 2007) [178].

РОЗДІЛ 3
ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1 Епідеміологія урогенітальних інфекцій в Одеському регіоні

ІПСШ – національна проблема України. Боротьба з ІПСШ, є актуальною проблемою також місцевих органів. Необхідні нові підходи, що враховують місцеві географічні і популяційні особливості венеричних захворювань. Концентрація уваги на вивченні ІПСШ у певної групи і на певній території дозволяє вживати заходи впливу на епідемічний процес і сприяти його припиненню (Нагорный А.Е., 2011; Ярошенко А.А., 2008) [52, 88].

Метою даного розділу було визначити поширеність ІПСШ, що підлягають статистичній звітності, а саме – сифілісу, гонореї, генітального герпесу, хламідіозу і трихомонозу серед різних статевих, вікових і соціальних груп в Одеській області; поділитися досвідом організації заходів із боротьби с ІПСШ на місцевому рівні.

В Одеській області щорічно реєструється близько 15 000 хворих на ІПСШ (у 2008 р. – 16734, у 2009 р. – 15952, у 2010 р. – 13714, у 2011 р. – 13886, у 2012 р. – 13730). За 2012 рік інтенсивний показник по хворих на ІПСШ з вперше в житті встановленим діагнозом – 707,5 на 100 000 населення, що на 1,0 % нижчий, ніж у 2011 році (714,8). У свою чергу показник за 2011 р. був на 1,2 % вищий, ніж у 2010 році (705,3). У 2009 році інтенсивний показник дорівнював 820,9 на 100 000 населення, що на 4,7 % випадків менший порівняно з 2008 роком (861,9) і на 2,0 % менший порівняно з 2007 роком (865,4). Але, оцінка існуючої ситуації дозволяє вважати, що фактична чисельність таких хворих на венеричні захворювання на 30–50 % більша. Це зумовлено недостатньою реєстрацією ІПСШ насамперед приватно практикуючими структурами.

За останні 10 років спостерігається стійка тенденція зменшення кількості хворих на сифіліс. Захворюваність на сифіліс у 2009 році становила 37,9 на 100 000 населення, або 902 випадки, що нижча, ніж у 2008 році (41,2 на 100 000 населення). У 2008 році теж спостерігалося незначне підвищення захворюваності на сифіліс порівняно з 2007 роком, вона склала 982 випадки або 41,2 на 100 000 населення. Захворюваність на сифіліс по області в 2007 році становила 40,8 на 100 000 населення або 974 випадки. Разом з тим у деяких районах області захворюваність залишається на більш високому рівні, що зумовлено недостатнім виявленням джерел зараження та статевих контактів у попередні роки. У 2011 році в Одеській області відбулося незначне підвищення (на 1 випадок) захворюваності на сифіліс (741 випадок, інтенсивний показник – 31,2) порівняно з 2010 роком (740 випадків, інтенсивний показник – 31,1), що зумовлюється виконанням програми з діагностики і лікування ІПСШ серед контингентів груп ризику, у яких виявлений значно вищій рівень захворюваності. Наслідком виконання цих програм стало подальше значне зниження (на 20,8 %) захворюваності у 2012 році: 587 випадків – 24,7 на 100 000 населення (рис. 3.1).

Рисунок 3.1 – Щорічна захворюваність на ІПСШ і Одеській області (інтенсивний показник на 100 000 населення)

У 2009 році по області спостерігалося суттєве зменшення загальної кількості випадків раннього сифілісу на 7,95 % (77 випадків), а також зменшення кількості пізнього сифілісу на 50 % (7 випадків) порівняно з 2008 роком, коли по області спостерігалася тенденція до стабілізації кількості свіжих форм сифілісу та підвищення кількості пізніх форм (7,2 % від усіх форм в 2007 році та 7,3 % у 2008 році). Доля вторинного сифілісу склала: у 2009 році – 17,63 %, у 2008 році – 31,4 %, у 2007 році – 21,7 %. Доля прихованого сифілісу склала: у 2009 році – 66,41 %, у 2008 році – 59,9 %, у 2007 році – 70,6 %. Доля пізнього сифілісу склала: у 2009 році – 0,78 %, у 2008 році – 1,43 %, у 2007 році – 0,4 % (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 – Структура діагнозу виявлених форм сифілісу в Одеській області

Форми сифілісу 2010 2011 2012
випадки % випадки % випадки %
Ранній 727 98,2 726 98 573 97,6
Пізній 9 1,2 10 1,3 9 1,5
Прихований 484 (4 – неуточнені) 65,4 529 (5 – неуточнені) 71,4 345 (5 – неуточнені) 58,8
Вторинний 182 24,6 150 20,2 173 29,5

В області за останні роки спостерігається стабілізація кількості хворих на сифіліс серед вагітних: у 2009 році – 114, у 2008 році – 109, у 2007 році –120. Питома вага хворих на сифіліс вагітних від загальної кількості хворих відповідно складає: 2009 р. – 12,63 %, 2008 р. – 11,1 %, 2007 р. – 12,3 %. За 2012 р. кількість вагітних знизилася до 11,7 % від загальної кількості сифілісу порівняно з 12,9 % у 2011 р. (2010 р. – 10,5 %).

За останні 3 роки в області не зареєстровано жодного випадку уродженого сифілісу, у 2009 р. – 2 випадки, у 2007 р. – 1 випадок, у 2008 р. – не зареєстровано. Аналіз причин цих випадків свідчить, що вони пов’язані, як правило, з тим, що ці вагітні на обліку не стояли, забір крові на сифіліс проводився безпосередньо після пологів.

Захворюваність на сифіліс вагітних, донорів та неповнолітніх розглядається, певною мірою, як контрольні групи. Кількість донорів знизилася з 2,3 % у 2011 р. до 1,9 % у 2012 р. (2010 р. – 1,2 %, 2009 р. – 1,9 %, 2008 р. – 2,2 %, 2007 р. – 1,7 %). Випадків трансфузійного сифілісу за останні роки не реєструвалося. Позитивним можна вважати зниження реєстрації хворих на сифіліс неповнолітніх: за 2012 р. зареєстровано 18 випадків (3,1 %), за 2011 р. – 35 випадків (4,72 %), що свідчить про активізацію санітарно-просвітної роботи серед молоді; 2010 р. – 25, з них 10 школярів; 2009 рік – 42, що становить 4,7 % від загальної кількості хворих, з них школярів – 12; 2008 рік – 42 (4,4 % від загальної кількості хворих), з них школярів – 4; 2007 р. – 44 (4,4 %), з них школярів – немає.

В Одеській області спостерігається стабілізація показників виявлення джерел зараження на сифіліс: 2012 р. – 22 %, 2011 р. – 26,2 %, 2010 р. – 26,3 %, 2009 р. – 22,1 %, 2008 р. – 26,8 %, 2007 р. – 27,1 %, що пояснюється високою часткою хворих на прихований сифіліс, коли дуже важко встановити строки зараження. Крім того, більшість хворих можна віднести до асоціальних осіб, які мають статеві контакти з випадковими особами. У деяких районах та містах області не виявлено жодного джерела зараження.

Активність виявлення хворих на сифіліс в області досить висока, усього активно виявлено 73,4 % випадків сифілісу (2011 р. – 85 %, 2010 р. – 84,9 %, 2009 р. – 78,8 %, 2008 р. – 75,6 %). У той же час, у декількох районах активність виявлення наближається до 100 %, що свідчить про відсутність звернень населення з цією патологією, особливо в сільській місцевості, що є негативним фактором.

Характеризуючи шляхи активного виявлення хворих на сифіліс у 2012 р. можна сказати наступне:

Сифіліс виявлено активно:

– як статеві контакти: – 13,1 % (2011 р. – 16,6 %, 2010 р. – 14,6 %, 2009 р. – 16,6 %, 2008 р. – 18,8 %).

– акушер-гінекологами: 21,4 % (2011 р. – 21,9 %, 2010 р. – 21,2 %, 2009 р. – 23,5 %, 2008 р. – 25 %, 2007 р. – 14,6 %.

– урологами: 0 % (2011 р. – 0,5 %, 2010 р. – 0,6 %, 2009 р. – 0,7 %, 2008 р. – 0,8 %, 2007 р. – 0,2 %).

– оглядовими комісіями: 14,5 % (2011 р. – 13,4 %, 2010 р. – 18,3 %, 2009 р. – 9,9 %, 2008 р. – 5,6 %, 2007 р. – 12,6 %).

– у соматичних стаціонарах: 25 % (2011 р. – 27,7 %, 2010 р. – 26,9 %, 2009 р. – 28,6 %, 2008 р. – 33,4 %, 2007 р. – 29,5 %).

У наведених даних звертає на себе увагу повна відсутність участі урологів у виявленні сифілісу, невелика частка у активному виявленні хворих оглядовими комісіями (14,5 %) та низький показник виявлення статевих контактів.

У 2012 р. серед декретованих контингентів виявлено 22 хворих на сифіліс (2011 р. – 33, 2010 р. – 21, 2009 р. – 44, 2008 р. – 55, 2007 р.– 56 випадків).

У 2009 році було зареєстровано 624 випадки захворюваності на гонорею, у 2008 році зареєстровано 661 випадок захворюваності на гонорею, у 2007 році – 770 випадків. Інтенсивний показник склав: 2012 р. – 21,3 на 100 000 населення, 2009 р. – 26,2 на 100 000 населення; 2008 р. – 27,7 на 100 000 населення; 2007 р. – 32,3 на 100 000 населення. У 2012 р., порівняно з 2011 р., спостерігалося зменшення захворюваності на гонорею на 3 випадки (0,5 %), зареєстровано 506 хворих. У 2011 році було зареєстровано 509 випадків (21,4), що на 4,1 % менше, ніж у 2010 році (22,3 на 100 000 населення) (див. рис. 3.1).

На виявлення та реєстрацію гонореї негативно впливає діяльність великої кількості приватних медичних структур, контроль за роботою яких неудосконалений. Однак, незважаючи на загальну тенденцію до зниження захворюваності на гонорею, в деяких районах відмічається зростання кількості випадків.

Усього у 2012 р. активно виявлено 42,7 % випадків гонореї (2011 р. – 47,7 %, 2010 р. – 46,3 %, 2009 р. – 47,4 %, 2008 р. – 46,9 %, 2007 р. – 46,7 %).

У 2012 р. гонорею виявлено активно:

– як статеві контакти: 19,2 % (2011 р. – 21,4 %, 2010 р. – 20,3 %, 2009 р. – 21,9 %, 2008 р. – 36,3 %, 2007 р. – 22,8 %);

– акушер-гінекологами (від жінок): 20 % (2011 р. – 28,3 %, 2010 р. –36,2 %, 2009 р. – 50 %, 2008 р. – 49,1 %, 2007 р. – 44,7 %);

– урологами (від чоловіків): 7 % (2011 р. – 9,6 %, 2010 р. – 7,6 %, 2009 р. – 20 %, 2008 р. – 7,1 %, 2007 р. – 8,4 %);

– оглядовими комісіями: 20,7 % (2011 р. – 20 %, 2010 р. – 19,6 %, 2009 р. – 19,4 %, 2008 р. – 18,3 %, 2007 р. – 15,7 %).

– у соматичних стаціонарах: 1,6 % (2011 р. – 4,5 %, 2010 р. – 2,4 %, 2009 р. – 1,6 %, 2008 р. – 3,6 %, 2007 р. – не виявлено).

З наведених цифр можна зробити висновок, що частка в активному виявленні хворих акушерами-гінекологами та урологами є явно недостатньою та продовжує знижуватися, також потребує вдосконалення роботи в цьому напрямку оглядових стаціонарів.

Обласний показник виявлення джерел зараження на гонорею: 2012 р. – 29,8 %, 2011 р. – 25,3 %, 2010 р. – 29,4 %, 2009 р. – 28,7 %, 2008 р. – 27,8 %, 2007 р. – 24,4 %.

Захворюваність на гонорею серед неповнолітніх за останні роки поступово зменшується:

– у 2012 р. – 18 випадків (3,6 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2011 р. – 16 випадків (3,1 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2010 р. – 20 випадків (3,8 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2009 р. – 21 випадок (3,37 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2008 р. – 31 випадок (4,7 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2007 р. – 50 випадків (6,5 % від загальної кількості виявленої гонореї).

Серед декретованих контингентів гонореї зареєстровано:

– у 2012 р. – 25 випадків (4,9 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2011 р. – 25 випадків (4,9 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2010 р. – 28 випадків (5,2 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2007 р. – 56 випадків (7,3 % від загальної кількості виявленої гонореї);

– у 2008 р. – 31 випадок (4,7 % від усіх виявлених випадків гонореї);

– у 2009 р. – 30 випадків (4,84 % від усіх виявлених випадків гонореї).

Найбільш поширеним серед ІПСШ залишається трихомоноз, незважаючи на повільне зниження рівня захворюваності. За 2012 рік зареєстровано 7567 хворих на трихомоноз, інтенсивний показник – 318,3 на 100 000 населення, що на 2,4 % нижчий, ніж у 2011 році (326,0). У 2010 р. виявлено 7543 хворих, інтенсивний показник дорівнював 316,9 на 100 000 населення; у 2009 р. – 9205 хворих (386,6), у 2008 р. – 10348 хворих (434,0), у 2007 р. – 10286 хворих (431,4 на 100 000 населення), що вище середнього по Україні (див. рис. 3.1).

Активність виявлення трихомонозу у 2012 р. склала 52,2 %, що трохи нижча, ніж у 2011 р. – 53,8 % (2010 р. – 50,0 %, 2009 р. – 54,9 %, 2008 р. – 52,4 %, 2007 р. – 52,2 %)

Частка сільських жителів, виявлених у 2012 р., становила 38,3 %, у 2011 р. – 37,8 %, у 2010 р. – 38,3 %, у 2009 р. – 40 %, у 2008 р. – 37,9 %, у 2007 р. – 37,8 % (що свідчить про стабілізацію розподілу цього захворювання в містах та районах області).

Покращилася порівняно з минулими роками діагностика хламідіозу: за 2012 рік виявлено 3267 випадків захворювань на хламідіоз, інтенсивний показник склав 137,4 на 100 000 населення, що на 8,2 % вищий, ніж показники 2011 року (3020 випадків, 127,0 на 100 000 населення). Показники 2011 р. нижчі на 0,8 %, ніж у 2010 р. (3045 випадків – 127,9). У 2009 році зареєстровано 3278 випадків, у 2008 році зареєстровано 2874 випадки; у 2007 році – 2743 випадки. Інтенсивний показник склав: у 2009 р. – 137,7 на 100 000 населення, у 2008 р. – 120,5 на 100 000 населення; у 2007 році 115 на 100 000 населення (див. рис. 3.1). Якість забору матеріалу в багатьох районах області підвищилася, що можна побачити з наведених цифр (табл. 3.2).

Реєстрація генітального герпесу по області стабільно знижується: у 2012 році – на 6 % (556 випадків), у 2011 році – на 14,5 % (592 випадків), у 2010 р. – 679 випадків, у 2009 р.– 758, у 2008 р. – 557, у 2007 р. – 510. Інтенсивний показник склав відповідно: 2012 р. – 23,4, 2011 р. – 24,9, 2010 р. – 28,5, 2009 р. – 31,8; 2008 р. – 23,4; 2007 р. – 21,4 на 100 000 населення (див. рис. 3.1).

Таблиця 3.2 – Обсяг лабораторних досліджень з діагностики ІПСШ в Одеській області

Назва обсте-ження 2012 2011 2010 2009 2008
Всього Амбу-латор-но Всього Амбу-латор-но Всего Амбу-латор-но Всього Амбу-латор-но Всього Амбу-латор-но
Реакція зв’язу-вання компле-менту 205458 129104 246170 122434 226534 123986 230268 133916 230628 132244
РМП з інакти-вованою сироват-кою 225596 35414 180338 17812 192332 18758 195910 20490 220098 22368
РМП з плазмою 126009 109790 129104 105734 136628 99528 126805 112617 142245 119504
РІФабс 10156 9206 14400 12748 14136 12822 15410 14072 17282 15626
РІФ200 10362 9382 14618 12898 14656 13862 15938 14588 18964 17068
Експрес-тест HbsAg 778 763 886 886 551 544
Експрес-тест HCV 392 392 231 222
Експрес-тест ВІЛ 1109 1109 1086 1086
Інші 714 685 276 276 674 660 2313 2265
Всього 578295 293581 576209 272389 586949 271616 586873 298195 631530 309075

Як видно з табл. 3.2, за останні роки відбулося збільшення обсягу лабораторних досліджень на ІПСШ у плані скринінгу і рутинних діагностичних обстежень. Особливо це стосується ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту В. Тим не менш, охоплення контингентів підвищеного ризику (особливо ЖКС) не збільшилося, а в деяких випадках навіть знизилося.

Захворюваність на урогенітальний мікоплазмоз у 2012 році: 1247 випадків, інтенсивний показник – 52,5, що на 1,9 % нижчий, ніж у 2011 році (1273 випадки, 53,5 на 100 000 населення. У 2010 р. – 1176 випадків, інтенсивний показник – 49,8, у 2009 р. – 1185 випадків (64,4), у 2008 р. – 1213 випадки (50,9), у 2007 р. – 999 випадків (41,9). Низький відсоток виявлених хворих у деяких районах пов’язаний із проведенням досліджень на мікоплазмоз тільки в лабораторії обласного шкірно-венерологічного диспансеру (див. рис. 3.1).

У КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» функціонують амбулаторно-поліклінічне відділення, стаціонар на 110 ліжок (шкірне відділення на 60 ліжок та венерологічне відділення на 50 ліжок), 4 лабораторії: серологічна, бактеріологічна, клініко-діагностична та клініко-імунологічна. Основним завданням лабораторій закладу можна вважати обстеження пацієнтів амбулаторного відділення та стаціонару для встановлення діагнозу, виявлення супутніх захворювань та здійснення контролю якості лікування. У лабораторії здійснюються загальноклінічні та біохімічні дослідження крові, сечі та інших рідин організму. Крім того, в лабораторії проводяться спеціальні дослідження для венерологічних хворих: виявлення блідої трепонеми, бактеріоскопія мазків, дослідження зішкребів на хламідії, дослідження секрету передміхурової залози та інші.

Серологічна лабораторія виконує функції централізованої лабораторії з діагностики сифілісу для всіх медичних установ м. Одеси та приміських районів області. Крім того, в цій лабораторії проводяться верифікація результатів для всіх міст та районів області. В лабораторії використовується комплекс серологічних реакцій для діагностики сифілісу, який передбачений директивними документами МОЗ України. За 2012 рік в лабораторії проведено 578295 лабораторних одиниць аналізів, що на 0,3 % більше, ніж у 2011 році (576209) (див. табл. 3.2).

МОЗ України та ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» запропоновано переходити на міжнародні стандарти щодо діагностики сифілісу, якими передбачено виконання реакції пасивної гемаглютинації та ІФА. Виконання цих рекомендацій можливе тільки після придбання відповідного обладнання та збільшення фінансування на діагностику сифілісу.

Основним завданням централізованої бактеріологічної лабораторії є проведення комплексу досліджень з діагностики ІПСШ. На виконання наказів управління охорони здоров’я облдержадміністрації лабораторія обслуговує медичні заклади м. Одеси та прилеглих районів області.

За 2012 рік бактеріологічною лабораторією проведено всього 60840 аналізів, що склало 260113 лабораторних одиниць, за 2011 рік – 44313 аналізи, 257547 лабораторних одиниць, 2010 р. – 93470 аналізів, 254090 лабораторних одиниць, 2009 р. – 272223 лабораторних одиниць, 2008 р. – 338490 лабораторних одиниць, 2007 р. – 330980 лабораторних одиниць.

Поступове зниження кількості проведених досліджень пов’язане з розширенням мережі приватних діагностичних лабораторій.

Лікарями-лаборантами бактеріологічної лабораторії систематично проводяться семінари-наради з лікарями акушерами-гінекологами, урологами та дерматовенерологами з питань культуральной діагностики ІПСШ. У 2012 році такі семінари проведено в містах Одеса, Іллічівськ, Теплодар.

Крім того, лікарі-лаборанти лабораторії разом з кураторами районів щорічно перевіряють питання діагностики ІПСШ у 10–12 районах області.

У КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» розроблено основні заходи щодо роботи дерматовенерологічної служби з питань діагностики, лікування і профілактики ІПСШ.

За період 2007–2012 рр. закладом було підготовлено низку наказів управління охорони здоров’я облдержадміністрації щодо удосконалення роботи лікувально-профілактичних закладів області з виявлення хворих на ІПСШ, їх облік та лікування. Ці накази діють у теперішній час, контроль за їх виконанням проводиться систематично. Щорічно бригади фахівців диспансеру здійснюють 8–10 виїздів у міста та райони області для перевірки ходу виконання комплексних заходів, передбачених діючими нормативними та директивними документами. Результати перевірок заслуховуються на колегіях та апаратних нарадах управління охорони здоров’я облдержадміністрації (щорічно 2–3 рішення), а також на медичних нарадах диспансеру.

За період 2007–2012 рр. КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» підготовлено 17 наказів на рівні Управління охорони здоров’я обласної держадміністрації, спрямованих на удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню Одеської області. Щорічно диспансером проводяться 3–5 «Днів фахівця» та розширені медичні наради з аналізом стану надання дерматовенерологічної допомоги населенню області. Здійснювалися виїзди бригад лікарів у райони області з метою перевірки роботи дерматовенерологічної служби та надання організаційно-методичної допомоги районним спеціалістам (22 виїзди).

Щоквартально зазначеним диспансером розробляються аналітичні таблиці з інформацією про захворюваність на сифіліс та гонорею та інші ІПСШ і розсилаються в міста та райони області.

КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» спільно з Центром здоров’я області проводяться заходи щодо профілактики розповсюдження ІПСШ та заразних шкірних захворювань. Щорічно організуються 3–4 виступи на обласному телебаченні, проводяться зустрічі з молоддю на засіданнях «Круглий стіл» та лекції в учбових закладах.

У 2012 році багато разів були проведені виступи на телебаченні, а також:

• прочитано 303 лекції (школи – 85, профтехучилища – 80, інститути – 90, університети – 148);

• випущено санітарних бюлетенів – 14;

• при виїзді в райони області прочитано 20 лекцій у профтехучилищах і школах;

• проведено 12 круглих столів (гуртожиток медуніверситету – 3, гуртожиток педінституту – 3, екологічний інститут – 6);

• статті в газетах – 3.

Диспансер з 2006 року співпрацює із громадською організацією «Віра. Надія. Любов» та «Партнер» у питаннях профілактики та лікування ІПСШ серед ЖКС. Крім того, разом з деякими іншими медичними закладами області бере участь у спільній програмі Міжнародного Альянсу по боротьбі з ВІЛ/СНІД в Україні та МОЗ України по виявленню та лікуванню ІПСШ у контингентів груп ризику. За 2012 рік обстежено 342 (2011 р. – 266) пацієнтів із «груп ризику».

Таким чином, епідеміологічний аналіз ІПСШ в Одеській області показав, що захворюваність у цілому залишається високою. Найбільш поширеним серед ІПСШ залишається трихомоноз, незважаючи на повільне зниження рівня захворюваності. На виявлення та реєстрацію ІПСШ негативно впливає діяльність приватних медичних структур, контроль за роботою яких неудосконалений. За останні роки спостерігається стійка тенденція зменшення кількості хворих на сифіліс та гонорею. Активність виявлення хворих на сифіліс в області досить висока, але невелика частка в активному виявленні хворих урологів та гінекологів, а також оглядових комісій. Має місце низький показник виявлення статевих контактів. Захворюваність на гонорею за останні роки поступово зменшується. Частка в активному виявленні хворих акушерами-гінекологами та урологами є явно недостатньою та продовжує знижуватися. Покращилася порівняно з минулими роками діагностика хламідіозу і мікоплазмозу. Якість забору матеріалу в багатьох районах області підвищилася. Однак на фоні задовільного загального рівня спеціалізованої медичної допомоги з діагностики, лікування та профілактики ІПСШ виявлено слабкі місця відносно організації надання такої допомоги жінкам комерційного сексу, що знижує ефективність роботи з протидії ІПСШ та ВІЛ серед загального заселення. Має місце низький рівень самостійного звертання з приводу діагностики і профілактики ІПСШ, особливо у сільській місцевості. Також спостерігається недостатнє охоплення контингентів підвищеного ризику, зокрема ЖКС, при скринінгових обстеженнях на ІПСШ. Тому незважаючи на достатній рівень надання спеціалізованої дерматовенерологічної допомоги всьому населенню регіону, мають місце прогалини в лікувально-профілактичних заходах.

3.2 Загальна клініко-епідеміологічна характеристика жінок комерційного сексу в Одеському регіоні

При епідеміологічній характеристиці ЖКС аналізувалися наступні параметри: прізвище, рік і місце народження, шкідливі звички (вживання алкоголю і наркотичних речовин), соціальні характеристики, скарги в даний час, анамнез життя і захворювання, попередній діагноз, дані клінічного і лабораторного дослідження, практика безпечного сексу.

Аналіз спеціального анкетування (392 анкети) визначив, що більшість ЖКС були жителями Одеси і Одеської області – 294 [(75,0±2,2) %], Придністров’я – 23 [(5,9±1,2) %], деякі прибули з Миколаївської області та інших регіонів України – 75 [(19,1±2,0) %]; 157 [(40,1±2,5) %] не відповіли, як потрапили в групу ЖКС; інші зазначили, що влаштувалися через подруг та запрошення в інтернеті. При цьому неповну середню освіту мали 113 [(28,8±2,3) %], середньо-спеціальну – 173 [(44,1±2,5) %], вищу – 106 [(27,0±2,2) %]. Таким чином, спеціальність мали 279, тобто (71,2±2,3) %. З них третина [(35,1±2,9) %] за фахом ніколи не працювали, інші через низький заробіток кинули роботу.

Аналіз сімейного стану жінок вказував, що 286 [(73,0±2,2) %] були незаміжніми, 106 [(27,0±2,2) %] – заміжні. У даній групі ЖКС дітей мали 140 [(35,7±2,4) %] обстежених, у (37,9±4,1) % випадках діти жили в родині, а в (62,1±4,1) % випадках діти знаходилися в школах-інтернатах або з опікунами. 30 жінок [(21,4±3,5) %] з тих, що мали дітей, повністю утримували їх економічно.

Більшість жінок (385 – (98,2±0,7) %) крім КС мали сексуальних партнерів без матеріальної винагороди (постійний чи випадковий). Як правило, вони працювали 5–6 днів на тиждень по 7–10 годин на добу. За «робочий» тиждень одна жінка, в середньому, обслуговувала 30–40 клієнтів. З комерційними клієнтами ЖКС використовували презервативи значно частіше, ніж у випадках без оплати. У цілому показник обов’язкового використання презервативів склав до 60 % – його визнали 235 [(59,9±2,5) %] жінок. Тобто 40 % жінок за різних обставин та чинників могли не використовувати презервативи при різних формах статевих контактів.

Встановлено, що 228 [(58,2±2,5) %] ЖКС вживали алкоголь, 110 [(28,1±2,3) %] – інші психоактивні речовини, з них 22 жінки [(20,0±3,8) %] регулярно споживали ін’єкційні наркотики. Таким чином, серед усіх обстежених ЖКС до групи СІН належали (5,6±1,2) %.

З усіх обстежених ЖКС (37,1±2,4) % були згодні з наявністю реального ризику інфікування. При цьому дана самооцінка є декларативною і не свідчить про достатній рівень розуміння загальної небезпеки КС, оскільки 57 з 235 [(24,3±2,8) %] жінок, які практикували безпечний секс, оцінювали ризик власного інфікування як малоімовірний. При цьому тільки 25 [(15,9±2,9) %] жінок із 157, які практикували небезпечний секс, вважали ризик ВІЛ-інфікування реальним. Аналіз вищенаведених даних свідчить про те, що ЖКС, які беруть участь у профілактичних програмах, є більш обізнаними про ступінь ризику інфікування.

За віком обстежувані жінки були розподілені наступним чином: жінки від 21 до 30 років – 218 [(55,6±2,5) %], 31–40 років – 131 [(33,4±2,4) %], від 41 до 50 років – 43 [(11,0±1,6) %].

Дані анонімного анкетування вказують, що більше 55 % обстежуваних жінок було у віці до 30 років, що говорить про можливу уразливість репродуктивної функції. Аналіз даних статевого анамнезу виявив, що більшість – 320 [(81,6±2,0) %] із 392 обстежуваних жінок почали статеве життя у віці до 16 років. Загалом відзначається тенденція, чим раніше жінки мали перший сексуальний контакт, тим скоріше вони починають надавати сексуальні послуги за винагороду.

На наявність статевих інфекцій у минулому вказали 184 [(46,9±2,5) %] обстежуваних жінок. При цьому лікування з приводу гонореї в анамнезі визнали 45 [(11,5±1,6) %], трихомонозу – 49 [(12,5±1,7) %], хламідіоз – 46 [(11,7±1,6) %], сифілісу – 10 [(2,6±0,8) %], гарднерельоз – 23 [(5,9±1,2) %]. Крім того, 220 [(56,1±2,5) %] обстежуваних жінок раніше спостерігалися у гінекологів, у зв’язку з наявністю урогенітальної патології невстановленої етіології.

Проведене в даному досліджені комплексне клініко-лабораторне обстеження 392 ЖКС дозволило встановити наступні ІПСШ (рис. 3.2):

  • БВ – 165 [(42,1±2,5) %];
  • маркери гепатиту В – 108 [(27,6±2,3) %];
  • уреаплазмоз – 102 [(26,0±2,2) %];
  • хламідіоз – 97 [(24,7±2,2) %];
  • сифіліс (серопозитивність) – 71 [(18,1±1,9) %];
  • ВІЛ позитивність – 59 [(15,1±1,8) %];
  • гонорея – 12 [(3,1±0,9) %].

Мікст-інфекція в асоціації двох збудників спостерігалась у 115 [(29,3±2,2) %], трьох збудників – 112 [(28,6±2,3) %] і чотирьох 72 [(18,4±2,0) %]. У зв’язку з вищевикладеним, слід відзначити значну роль трихомонад, вірусів, мікоплазм, гарднерел, грибів роду Candida, хламідій у різних змішаних урогенітальних інфекціях. Очевидно, що певні вірусно-бактеріальні асоціації можуть тривалий час перебувати в організмі ЖКС у вигляді персистентних форм, що є одним із головних чинників у хронізації інфекції.

При цьому відзначалися наступні комбінації:

  • хламідійно-трихомонадно-герпесна – у 64 [(16,3±1,9) %];
  • хламідійно-мікоплазмово-герпесна – у 48 [(12,2±1,7) %];
  • ВІЛ-інфекція в асоціації з трихомонозом – у 38 [(9,7±1,5) %];
  • хламідійно-герпесна асоціація – у 32 [(8,2±1,4) %];
  • хламідійно-трихомонадно-мікоплазмово-герпесна – у 32 [(8,2±1,4) %];
  • хламідійно-трихомонадно-мікоплазмова – у 25 [(6,4±1,2) %];
  • ВІЛ-інфекція в асоціації з сифілісом – у 16 [(4,1±1,0) %];
  • хламідійно-гарднерельозно-мікоплазмова – у 15 [(3,8±1,0) %];
  • ВІЛ-інфекція в асоціації з гонореєю – у 5 [(1,3±0,6) %].

Рисунок 3.2 – Маркери статевих інфекціій у обстежених 392 ЖКС (абсолютні значення)

При цьому мала місце певна наявність суб’єктивних ознак (скарг) та об’єктивних клінічних симптомів (табл. 3.3).

Таблиця 3.3 – Суб’єктивні ознаки (скарги) та об’єктивні клінічні симптоми у обстежених 392 ЖКС (абсолютні значення та відсотки)

Симптоми та ознаки n %
Розлади сечовипускання 188 48,0±2,5
Психоемоційні розлади (дратівливість, нездужання, головний біль, порушення сну) 141 36,0±2,4
Дискомфорт в зоні зовнішніх статевих органів 141 36,0±2,4
Виділення з піхви (слизові і слизисто-гнійні) 114 29,1±2,3
Висипання пухирців на зовнішніх статевих органах 102 26,0±2,2
Болі внизу живота 55 14,0±1,8
Субфебрильна температура 43 11,0±1,6
Болючий coitus 31 7,9±1,4
Сеча каламутна з домішкою крові 24 6,1±1,2
Збільшення пахових лімфовузлів 12 3,1±0,9

Таким чином, найчастішими були порушення сечовипускання, емоційні розлади, дискомфорт і виділення з піхви. Досить часто спостерігалися висипання герпесу на статевих органах. Відповідним чином розташувалися клінічні синдроми. Серед обстежених ЖКС відзначалися наступні переважаючі синдроми: цистоуретрит – 189 [(48,2±2,5) %]; цервіцит – 137 [(34,9±2,4) %]; аднексит – 116 [(29,6±2,3) %]; кольпіт – 71 [(18,1±1,9) %]; кон’юнктивіт – 24 [(6,1±1,2) %] (рис. 3.3).

Основні симптоми та ознаки у ЖКС з мікст-інфекцією виражені більш широким спектром клінічних проявів і характеризуються не тільки генітально, але й екстрагенітальною локалізацією. Отримані дані свідчать про значну поширеність ІПСШ серед ЖКС. При цьому мікст-інфекція виявляється найбільш часто, що припускає значну роль вірусно-мікробних асоціацій при запальних процесах урогеніталій з малосимптомним та безсимптомним перебігом у ЖКС. Проведена робота вказує на необхідність розширення досліджень контингенту ЖКС для виявлення вищевказаних інфекцій, удосконалення методів профілактики і лікування. Метод імунохроматографії (швидкі тести) дозволяє в більшості випадків підтвердити клінічний діагноз (напівсиндромний підхід) або виявити маркери інфекцій у безсимптомних пацієнтів. Це дозволяє своєчасно призначити адекватну терапію. Разом з тим показано, що комплексне клініко-лабораторне обстеження із застосуванням методів, що підтверджують діагностику, підвищує ефективність виявлення урогенітальної інфекції та її асоціацій. При обстеженні ЖКС бажано проводити обстеження не тільки на наявність класичних венеричних захворювань (сифіліс, гонорея, трихомоноз), але й інші ІПСШ (хламідіоз, мікоплазмоз, герпес, гепатит В, ВІЛ). Комплексний підхід до лабораторної діагностики запальних захворювань урогенітального тракту дозволяє виробити єдину науково-методичну систему зі створення алгоритму обстеження ЖКС, який чітко відображає послідовність діагностичних і лікувальних заходів. Диференційований підхід скринінгу на ІПСШ серед ЖКС дозволяє правильно інтерпретувати етіопатогенез запальних процесів урогеніталій, визначити стадію захворювання, що буде сприяти лікуванню та профілактиці ІПСШ серед даного контингенту.

Рисунок 3.3 – Наявність переважаючих клінічних синдромів у обстежених 392 ЖКС (відсотки)

Таким чином, секс-працівники є серед ключових груп населення, найбільш постраждалих від ВІЛ та ІПСШ з початку епідемії. Ефективні заходи, спрямовані на секс-працівників, є важливими компонентами профілактики ВІЛ та ІПСШ стратегій. Однак, чітких інструкцій та протоколів щодо ефективної профілактики ІПСШ/ВІЛ у контексті секс-бізнесу в Україні немає. Потрібно розробити керівні принципи роботи, що являють собою науково-обгрунтовані рекомендації щодо здійснення та моніторингу ефективної профілактики ВІЛ та ІПСШ серед ЖКС.

3.3 Соціально-демографічна, психо-соматична та поведінкова характеристика окремої групи жінок комерційного сексу

Для детальної та ретельної характеристики соціальних і демографічних показників, для вивчення стану соматичного та психічного статусу ЖКС було відібрано групу зі 112 обстежуваних. Це були жінки, що надавали секс-послуги в саунах і готелях. У цій групі вивчено зв’язок між ознаками (двофакторний і багатофакторний кореляційний аналіз) у плані інфікування ІПСШ/ВІЛ та ефективністю проведення профілактичних і реабілітаційних заходів. У табл. 3.4 та на рис. 3.4 наведено демографічні показники і умови праці 112 ЖКС. Більшість жінок молодого віку – молодші 25 років, 23 жінки – у віці до 20 років. Неповноліття всі обстежувані заперечували, однак, абсолютно переконатися в цьому не було можливості через анонімний характер обстеження. Більшість жінок – близько 60 % – місцеві мешканці з Одеси та найближчих районів Одеської області. Приїжджими з різних регіонів України були трохи більше 40 % жінок. Деякі прибули з Молдови і Придністров’я. Близько третини жінок [(30,4±4,3) %] не змогли (чи не захотіли) відповісти на питання, як і чому вони потрапили в секс-бізнес. Інші сказали, що влаштувалися через подруг або були залучені знайомими сутенерами.

Заміжними було близько третини жінок, близько чверті – мали постійного партнера, який частково виконував соціальні обов’язки в цивільному шлюбі. У більшості випадків чоловік (партнер) не знав про заняття проституцією. Найбільш часті легенди – поїхала на заробітки, нічна робота в магазині, кіоску, в барі.

Рисунок 3.4 – Соціально-демографічна характеристика 112 ЖКС

Третина жінок – 37 [(33,0±4,4) %] мали дітей, у 27 з них, або 73 % за дітьми доглядали батьки або інші родичи. Більшість з тих, що мали дітей – тобто 30 (81,1 %) – підтримували своїх дітей економічно, передаючи від 1000 до 5000 гривень на місяць.

Більшість жінок (69 – 62 %) мали середню або вищу освіту, 35 з них, тобто більше половини ніколи за фахом не працювали. А ті, хто працювали – кинули через низький заробіток.

Таблиця 3.4 – Соціально-демографічна характеристика 112 ЖКС

Показник n %
Освіта:
неповна середня 43 38,4±4,6
середня спеціальна або вища 69 61,6±4,6
Місце проживання:
Одеса і область 66 58,9±4,6
прибулі з інших місцевостей 46 41,1±4,6
Сімейний стан:
заміжня 32 28,6±4,3
незаміжня 52 46,4±4,7
цивільний шлюб 28 25,0±4,1
Діти:
немає 75 67,0±4,4
один 33 29,±4,3
два і більше 4 3,6±1,8
Використання презервативів:
завжди 99 88,4±3,0
періодично 13 11,6±3,0
ніколи 0 0

Більшість жінок працювала у сфері КС 5–6 днів на тиждень, по 8–12 годин. За добу одна жінка обслуговувала 8–10 клієнтів, за місяць – близько 150–200 (див. рис. 3.4). Двадцять шість [(23,2±4,0) %] жінок раніше займалися проституцією за кордоном – у Росії, Туреччині, на Кіпрі, в Ізраїлі, Італії, Чехії, Сербії. На питання, чи примушував їх хто-небудь працювати крім їх волі, всі жінки відповіли негативно. З тих, хто працював закордоном, п’ятеро [(19,2±7,7) %] нерегулярно використовували презервативи.

Близько половини жінок (61 – (54,5±4,7) %) були готові відмовитися від занять проституцією, якщо б їм запропонували іншу, еквівалентну за оплатою роботу. Останні не змогли однозначно відповісти на це запитання, або відповіли негативно.

Третина жінок (37 – (33±4,4) %) скаржилася на періодичне погане самопочуття. Основні скарги були з боку сечовивідної системи, шлунково-кишкового тракту, статевих органів. Серед інших турбот – сухість шкіри і слизових оболонок урогенітального тракту (через частий прийом душу та використання захисних гелів). У середньому один раз на півроку-рік жінки відвідували гінеколога або дерматовенеролога і обстежувалися на ВІЛ та інші ІПСШ. Показники загального стану соматичного та психічного здоров’я обстежених підсумовані на рис. 3.5–3.7.

Рисунок 3.5 – Хвороби в анамнезі 112 ЖКС

Більшість респондентів курили тютюн – 107 [(95,5±2,0) %], приймали алкоголь регулярно, але помірно – 99 [(88,4±3,0) %], 34 [(30,4±4,3) %] – мали проблеми з алкоголем, 69 [(61,6±4,6) %] – пробували легкі наркотики (в основному марихуану), а 26 [(23,2±4,0) %] – вживали легкі наркотики регулярно. Більше половини страждали на депресію (62 %), досить значна частка жінок постійно відчувала самотність (42 %), а 45 [(40,2±4,6) %] мали суїцидальні думки і 19 [(17,0±3,5) %] мали суїцидальні спроби.

Рисунок 3.6 – Скарги на болі 112 ЖКС

Рисунок 3.7 – Психотравмуючі ситуації в дитинстві (до 18 років) у 112 ЖКС

Усі опитані заявили, що вони використовують презервативи при вагінальних контактах, проте 12 % могли дозволити клієнту зняти презерватив в деяких випадках за додаткову винагороду. При оральному сексі відсоток тих, хто застосовував презерватив нерегулярно, був вищий – 21 [(18,8±3,7) %] (t=3,9; p=0,0001). Більшість ЖКС недооцінювало небезпечність незахищеного акту felliacio. Ті, хто мав постійних партнерів (60), використовували з ними презерватив тільки 14 [(23,3±5,5) %], інші – використовували презервативи лише періодично або не використовували взагалі. З постійними партнерами жінки оберігалися від вагітності зовнішніми спермацидними засобами – 22 [(36,7±6,2) %], протизаплідними таблетками – 18 [(30,0±5,9) %], практикували перерваний статевий акт – 20 [(33,3±6,1) %].

Психотравмуючі ситуації під час зайняття КС мали місце у 101 жінки,  що склало 90,2±2,8 %. На погрози під час роботи вказували 78 [(69,6±4,3) %] ЖКС, на побиття – 23 [(20,5±3,8) %].

На рис. 3.8 наведено відомості про маркери ІПСШ у обстежених ЖКС. Всього маркери ІПСШ були знайдені у майже половини обстежених жінок – 48 %, а 12 жінок (11 %) були ВІЛ-позитивними. Прихований сифіліс діагностовано у 11 (10 %). Найчастіше виявляли БВ – 35 % і трихомоноз – 20 %. Характерно, що у 45 [(40,2±4,6) %] знайдено дві і більше статеві інфекції, тобто в більшості випадків інфекція була змішаною.

Кореляції між досліджуваними показниками показано в таблиці-матриці (табл. 3.5). Вік мав позитивну кореляцію з рівнем освіти, «стажем» заняття КС і віком початку роботи у сфері КС. Жінки, які були молодші, працювали більшу кількість годин на день і більше днів на тиждень. Кількість клієнтів у день мала зворотню кореляцію з віком. Зрозуміло, що молодші жінки частіше мали незакінчену освіту і психотравмуючі ситуації в дитинстві. Умови роботи мали певну кореляцію з віком початку заняття проституцією. Чим менший цей вік, тим більш інтенсивною була робота (більше годин на добу і більше днів на тиждень), а також частіше мало місце інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом. Природно, ті, хто працювали інтенсивніше, обслуговували більше клієнтів (від часу заняття КС це не залежало), мали гірші показники соматичного і психічного стану. Стресові ситуації, випадки насильства під час роботи, зараження ІПСШ також позитивно корелювали з інтенсивністю роботи і кількістю клієнтів, що цілком зрозуміло. Скарги на стан здоров’я мали пряму залежність від інфікування ІПСШ. Значна пряма кореляція спостерігалася між інфікованістю ІПСШ, депресією та відчуттям самотності.

Рисунок 3.8 – Лабораторні маркери ІПСШ, ВІЛ-інфекції та БВ у 112 ЖКС

Таблиця 3.5 – Лінійні кореляції (r – коефіцієнт Пірсона) вивчених показників і частоти інфікування ІПСШ у 112 ЖКС

Показатели Вік Освіта Вік початку заняття КС Час заняття КС Робота (годи-ни на добу) Робота (дні на тиж-день) Кіль-кість клієнтів на добу Психо-травми в анамнезі Психо-травми під час роботи Знижена само-оцінка здоров’я Вико-ристан-ня пре-зервати-вів Депре-сія Самот-ність
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Вік 1,0
Освіта -0,52## 1,0
Вік початку заняття КС 0,58## 0,29# 1,0
Час зайняття КС 0,48## -0,13 0,09 1,0
Робота (години на добу) -0,28# 0,10 -0,58## 0,04 1,0
Робота (дні на тиждень) -0,33# 0,00 -0,57## -0,39# 0,39## 1,0
Кількість клі-єнтів на добу -0,29# -0,22 -0,25# 0,17 0,44## 0,49 ## 1,0

Продовження таблиці 3.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Психотравми в анамнезі -0,24 -0,41## -0,64## -0,14 0,33# 0,29# 0,18 1,0
Психотравми під час роботи -0,36# 0,24# -0,53## 0,45## 0,22# 0,31# 0,38# 0,39# 1,0
Знижена самооцінка здоров’я 0,35# 0,11 -0,11 -0,02 -0,40# -0,41# -0,19 -0,15 0,13 1,0
Використання презервативів -0,45## 0,62## 0,25# 0,35## 0,34# 0,49## 0,30# 0,44## 0,39# 0,43## 1,0
Депресія -0,27# 0,34# 0,19 0,29# 0,29# -0,14 -0,09 0,41## -0,21 0,34# 0,58## 1,0
Самотність -0,34# 0,38# -0,21 0,33# 0,27# 0,16 -0,11 0,36## 0,19 0,37# 0,54## 0,89## 1,0
Наявність ІПСШ -0,27# -0,19 -0,39# -0,05 0,51## 0,39# 0,47## 0,22# 0,33# 0,26# -0,64## 0,55## 0,58##

Примітки:

1. # – Кореляція Пірсона при p < 0,05.

2. ## – Кореляція Пірсона при p < 0,01.

Таблиця 3.6 показує силу зв’язку вивчених показників і частоти інфікування ІПСШ. Вибірка була розділена на дві підвибірки (дихотомізована) за ознакою наявності чи відсутності лабораторних маркерів ІПСШ. Нерегулярне використання презервативів, фізичне і психічне насильство під час надання послуг ЖКС, депресія, самотність (тобто ії суб’єктивне відчуття) і суїцидальні думки збільшували ризик інфікування ІПСШ. Проблеми з алкоголем, вживання легких наркотиків і попередня робота закордоном також асоціювалися з більшим ризиком інфікування ІПСШ. Найбільш сильна пряма кореляційна залежність спостерігалася при нерегулярному використанні презервативів, насильстві та реактивній депресії.

У вивченій нами вибірці певна частина жінок походила з низьких соціальних верств і мала в анамнезі епізоди насильства з боку родичів (включаючи зґвалтування), вживання наркотиків. Решта походила з наявно благополучних сімей. Відносно невисокий відсоток зловживання алкоголем та регулярного споживання легких наркотиків при відсутності ін’єкційних наркоманів, а також відносно невисокий рівень інфікування ВІЛ та ІПСШ (здебільшого у прихованих і субклінічних формах) пояснюється особливістю вивченої вибірки, коли відбір цих жінок і постійний контроль над ними здійснюється представниками нелегального секс-бізнесу. Природно, дані, отримані в цій вибірці, не можна екстраполювати на всіх повій, що працюють у даному регіоні. Про це говорять розбіжності в частоті ІПСШ та деяких демографічних, поведінкових і соціальних ознак із загальною популяцію ЖКС (підрозд. 3.2). Очевидно, жінки, що надають секс-послуги в саунах і готелях, також несуть реальну небезпеку інфікування ІПСШ і відіграють значну роль у поширенні ІПСШ та ВІЛ, враховуючи кількість клієнтів і відсоток застосування презервативів. Слід шукати способи для надання цим жінкам кваліфікованої медичної допомоги і соціальної реабілітації.

Таблиця 3.6 – Зв’язок між соціально-психологічними та поведінковими показниками і ІПСШ у 112 ЖКС

Показники У всій виборці (%),
n = 112
ІПСШ
немає (%),
n1 = 58
ІПСШ є

(%), n2 = 54

Досто-вірність відмін-ностей (ймовір-ність альтерна-тивної гіпотези p=) Відно-шення шансів збігу (odds ratio=)
Абс. % Абс. % Абс. %
Нерегулярне використання презервативів*** 13 11,6± 3,0 0 0 13 24,1± 5,8 0,0000035 13,9###
Загрози під час роботи** 78 69,6± 4,3 33 56,9± 6,5 45 83,3± 5,1 0,0023 9,6###
Депресія** 69 61,6± 4,6 28 48,3± 6,6 41 75,9± 5,8 0,0028 9,4###
Проблеми з алкоголем* 34 30,4± 4,3 12 20,7± 5,3 23 42,6± 6,7 0,013 8,4###
Попередня робота за* кордоном 26 23,2± 4,0 8 13,8± 4,4 18 33,3± 6,4 0,015 7,8##
Суїцидальні думки* 45 40,2± 4,6 17 29,3± 6,0 28 51,9± 6,8 0,016 7,3##
Самотність* 47 42,0± 4,7 18 31,0± 6,1 29 53,7± 6,8 0,016 6,9##
Вживання легких наркотиків* 26 23,2± 4,0 9 15,5± 4,8 17 31,5± 6,3 0,045 4,8#
Зґвалтування до 18 років 31 27,7± 4,2 14 24,1± 5,6 17 31,5± 6,3 0,38 2,2
Побої до 18 років 44 39,3± 4,6 24 41,4± 6,5 20 37,0± 6,6 0,64 1,9
Низька самооцінка здоров’я 37 33,0± 4,4 18 31,0± 6,1 19 35,2± 6,5 0,64 1,9
Статеве життя до 16 років 97 86,6± 3,2 50 86,2± 4,5 47 87,0± 4,6 0,90 1,2
Спокушання до 18 років 42 37,5± 4,6 22 37,9± 6,4 20 37,0± 6,6 0,92 1,1

Примітка. * – відмінність за t-критерієм достовірна при p < 0,05; * – відмінність за t-критерієм достовірна при p < 0,01; * – відмінність за t-критерієм достовірна при p < 0,001; # – кореляція достовірна при p < 0,05; ## – кореляція достовірна при p < 0,01; ### – кореляція достовірна при p < 0,001

Таким чином, висновки, зроблені в цьому дослідженні, мають принаймні два наслідки. Перший висновок стосується структури самої групи ЖКС, як популяції високого ризику, оскільки вона неоднорідна за ризиком інфікування ІПСШ. Враховуючи тісний взаємозв’язок між рівнем депресії і самотності, з одного боку і небезпечної сексуальної поведінки, з іншого, оцінка психологічного стану може допомогти виявити осіб найбільш високого ризику в популяції ЖКС. Це дозволить точніше спрямувати зусилля для профілактики ІПСШ серед ЖКС та інших уразливих груп населення. По-друге, з точки зору профілактики захворювань, заходи і програми, які спрямовані на зниження ризику ВІЛ-інфекції серед ЖКС повинні бути спрямовані не тільки на формування знань і навичок, але й на зниження рівня психологічного стресу і депресії. Свого часу ще S.C. Kalichman і L. Weinhardt (2001) [136], вказували на вплив психологічного благополуччя на ризиковану сексуальну поведінку. Цей негативний вплив хоча інтуїтивно очевидний, але в науковому плані вважається маловивченим. Механізми такого впливу вважаються недослідженими. Соціально-психологічні аспекти в групах підвищеного ризику здебільшого ігнорувалися при розробці програм профілактики ІПСШ та ВІЛ інфекції. Хоча існує декілька публікацій про взаємозв’язок психологічного стресу, депресії та проявів насильства у ЖКС з частотою використання презервативів та ризиком інфікування ІПСШ (Hong Y. et al., 2007; 2008; 2013) [105, 109, 132, 146]. При розробці програм із профілактики ВІЛ серед різних верств населення важливо включати зниження психологічного стресу для зменшення ризику інфікування ВІЛ (Sterk C.E., 2006) [176].

Отримані в даному дослідженні висновки про тісний зв’язок між депресією, самотністю і незахищеним сексом серед ЖКС підкреслюють важливість включення корекції психічного здоров’я як важливого компонента програм з профілактики ВІЛ серед уразливих популяційних груп, зокрема ЖКС. Дане дослідження є певним кроком на шляху до розуміння ролі психологічного благополуччя та його зв’язку з передачею ВІЛ при сексуальних контактах серед ЖКС в Україні. Враховуючи поширеність депресивних симптомів та їх схильність до асоціації з небезпечною сексуальною поведінкою, заходи щодо профілактики інфікування ІПСШ та ВІЛ серед ЖКС в Україні повинні враховувати рівень депресії та самотності серед цих жінок. Для них стрес від соціальної ізоляції та маргіналізації, як результат роботи в секс-бізнесі, відсутність правового захисту і підтримки спільноти може сприяти депресивним симптомам і, як наслідок, більш ризикованій статевій поведінці. Тому конче необхідні структурні заходи для зменшення депресії і, отже, ризику зараження ВІЛ серед уразливих верств населення.

Також це дослідження представляє одну з перших спроб дослідити насильство щодо ЖКС з боку постійних статевих партнерів і випадкових клієнтів та його вплив на психологічний стан жінок і ризик інфікування ІПСШ та ВІЛ. Отримані дані виявили високу поширеність насильства серед ЖКС у м. Одеса. Більше того, насильство щодо ЖКС було самостійно і в значній мірі пов’язане з основними показниками психосоціального стресу. Поширеність насильства серед досліджуваної когорти жінок була такою, як серед „вуличних” ЖКС у західних країнах – 57 % (Shannon K. et al., 2009) [154], що набагато перевищує рівень гендерного насильства серед українських жінок взагалі. У нашому дослідженні містяться кількісні дані про асоціацію насильства щодо ЖКС та індикаторів психосоціального стресу, ризикованої сексуальної поведінки й ризику інфікування ІПСШ та ВІЛ. Наші результати показали, що більш молодий вік ЖКС, низький рівень освіти, погані умови життя, стреси, найбільш пов’язані з високими показниками насильства щодо ЖКС. Такі дані дозволяють припустити, що певні групи ЖКС більш уразливі як об’єкти насильства і заслуговують пильної уваги і особливої допомоги.

Наявність насильства до ЖКС давно визнано у літературі, але йому приділяється недостатньо уваги в програмах охорони громадського здоров’я (Garcia-Moreno C. et al., 2005) [158]. Насильства по відношенню до ЖКС пов’язано з культурними і релігійними табу, з особливостями жіночої сексуальності, а також із самим фактом продажу сексу (Shannon K., Csete J., 2010) [171]. У більшості країн світу мають місце стереотипи, які визначають КС як злочинне поводження. Тому має місце застосування санкцій, спрямованих до ЖКС, ніж до їх клієнтів (Rekart M.L., 2006) [162]. Постійні статеві партнери ЖКС, їх клієнти і суспільство в цілому вважають їх роботу не тільки незаконною, але й аморальною, і такою, що заслуговує на покарання. У традиційному соціальному і культурному середовищі санкції щодо ЖКС поглиблюються в результаті гендерної нерівності, економічної кризи та прискорених соціальних перетворень суспільства. У цьому сенсі, насильство по відношенню до ЖКС спостерігалося у цьому дослідженні як рефлексія, тобто “інституційне насильство” або “структурне насильство”, на що вже звертали увагу ряд авторів (Brooks-Gordon B., 2008) [97].

Більшість досліджень проблеми проституції зосереджено на профілактиці ІПСШ та ВІЛ і не звертають належної уваги на аспекти соматичного та психічного стану здоровья ЖКС. Треба розірвати замкнуте коло насильства, венеричних хвороб та фізічного і економічного пригнічення жінок, що опинилися у даному стані. Для цього треба проводити втручання на мікросоціальному рівні та рівні місцевих громад. Чоловіки – постійні сексуальні партнери, клієнти повинні бути залучені до програм попередження насильства та допомоги ЖКС. Треба також забезпечити консультаційні послуги для ЖКС. Ці послуги можуть бути інтегровані в існуюче добровільне консультування і тестування ВІЛ-сервісних клінік, структуру мережевих послуг, доступних в усіх міських та обласних центрах в Україні. На макрорівні важлива декриміналізація секс-роботи, так щоб ЖКС могли звернутися за допомогою, коли вони піддаються насильству. Треба всіляко сприяти освіті та працевлаштуванню жінок, особливо із сільської місцевості. Позбавлення альтернативної зайнятості та відсутності можливостей для просування в житті для молодих жінок є головними причинами, через які вони шукають роботу в КС.

3.4 Обстеження клієнтів жінок комерційного сексу

Як справедливо зауважує Р. Монтгомері [71], «навіть якщо люди, що займаються КС, використовують презервативи зі своїми клієнтами, це не означає, що вони користуються презервативами під час сексуальних відносин зі своїми чоловіками, дружинами або коханцями». Таким чином, ймовірність поширення ІПСШ/ВІЛ збільшується. Це стосується не тільки самих споживачів сексуальних послуг, але й сімей цих чоловіків (дружини, дітей, батьків і т.ін.) – тобто кола осіб, які вступають з ними в статеві та близькі побутові контакти (Voeten H.A. et al., 2002; Hor L.B. et al., 2005) [103, 181]. У дослідженнях як медичних, так і соціальних аспектів проституції клієнтам ЖКС приділено мало уваги (Coughlan E. et al., 2001; Tabrizi S.N. et al., 2000; Xantidis L., McCabe M.P., 2000) [106, 157, 190]. Тому метою даного розділу роботи було виявити не тільки поширеність основних ІПСШ, але й також когнітивні та поведінкові особливості клієнтів ЖКС. Предметом дослідження служили маркери сифілісу, гонореї, хламідіозу, вірусного гепатиту B, ВІЛ інфекції, а також інформованість про ІПСШ, застосування безпечного сексу, елементи девіантної поведінки (насильства) у відносинах з ЖКС (Leclerc P.M., Garenne M., 2008) [138].

Методом формалізованого інтерв’ю було опитано 91 особу, з них: 33 – плаваючий склад торгового флоту різних судноплавних компаній; 27 – сезонні робітники, що працюють вахтовим методом; 31 – таксисти, які займаються перевезенням пасажирів у нічний час. Загальна сукупність чоловіків була у віці від 19 до 67 років. Більше половини респондентів [(58,2±5,2) %] було у віці 25–44 роки і лише 5,5 % – особи старше 54 років (табл. 3.7). Привертає увагу високий відсоток молодих чоловіків, які зверталися до послуг ЖКС.

Серед сукупної вибірки переважали чоловіки із закінченою середньою (спеціальною) і вищою освітою – 38 [(41,8±5,2) %] і 32 [(35,2±5,0) %] відповідно. Незначну більшість перебувала у шлюбі – 49 [(53,8±5,2) %]. У таблиці 3.8 наведені відомості про маркери ІПСШ у 91 клієнта ЖКС. Всього маркери ІПСШ були знайдені, як мінімум, у третини обстежених чоловіків – 38 % (довірчий інтервал – 32,6–42,6), причому двоє чоловіків (2,2 %) виявилися ВІЛ-позитивними. Вони були спрямовані в обласний центр з лікування та профілактики ВІЛ/СНІД для уточнення діагнозу і подальшого спостереження. Серологічні маркери сифілісу виявлені у 5,5 %. Сюди увійшли як раніше ліковані, так і чоловіки, які не знали про свій серологічний статус. Вони були направлені в шкірно-венерологічний диспансер для уточнення діагнозу та визначення показань до лікування. З ІПСШ найчастіше виявляли трихомоноз – 18,7 %. Характерно, що у 14 % чоловіків, клієнтів ЖКС, знайдено дві і більше статеві інфекції – тобто в 37 % випадків, де знаходили маркери ІПСШ, інфекція була змішаною. Звертає на себе увагу досить високий відсоток виявлення HBs антигену, як сироваткового маркера гепатиту B, який передається переважно статевим шляхом – 12 %. Це істотно вище, ніж у загальній популяції. Виявлені 11 чоловіків були спрямовані до інфекціоністів та гастроентерологів для подальшого обстеження і лікування.

Таблиця 3.7 – Сукупна розподіл трьох груп чоловіків, клієнтів ЖКС, за віком

Вік, роки До 25 25–34 35–44 45–54 Після 54 Усього
Кількість 18 26 27 15 5 91
% 19,8±4,2 28,6±4,7 29,7±4,8 16,5±3,9 5,5±2,4 100,0

Основними джерелами інформації про ІПСШ служили спеціальна література – 17 [(18,7±4,1) %], засоби масової інформації (ЗМІ) – 42 [(46,2±5,2) %], соціальна реклама – 6 [(6,6±2,6) %], телефони довіри (гаряча лінія) – 12 [(13,2±3,5) %], досвід друзів і знайомих – 14 [(15,4±3,8) %]. Таким чином, респонденти частіше користувалися ЗМІ та спеціальною літературою як джерелом інформації про ІПСШ. Насамперед, йдеться про телебачення, де програми про здоров’я і фільми відображають лише деякі сторони сексуальних відносин. Публікації про ІПСШ/ВІЛ у ряді рекламних газет і журналів пропонують лише статистичні відомості та деяку інформацію про симптоми, шляхи зараження та профілактики, яка, часом, має примітивний характер. Тобто про проблему говорять, але не відбувається задоволення інформаційних потреб населення з цієї тематики. Таким чином, тема сексуальних стосунків висвітлюється неповно, уривчасто, а іноді й суперечливо.

Таблиця 3.8 – Лабораторні маркери ІПСШ в групі з 91 чоловіків, клієнтів ЖКС

ІПСШ n % Метод
Сифіліс 5 5,5±2,4 Мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном, ІФА
Гонорея 6 6,6±2,6 Мікроскопія, ПЛР
Хламідіоз 14 15,4±3,8 ІФА, ПЛР
Трихомоноз 17 18,7±4,1 Мікроскопія, ПЛР
Вірус гепатита B 11 12,1±3,4 ІФА
ВІЛ 2 2,2±1,5 ІФА
Всього позитивних результатів 55 59,8±5,1
Чоловіків з двома і більше ІПСШ 13 14,1±3,6
Всього чоловіків з маркерами ІПСШ 35 37,6±5,0

Природно, вибір джерел інформації про ІПСШ пов’язаний з рівнем освіти. Спеціальною цільовою літературою (довідники, буклети, брошури) користувалися 11 [(28,9±7,4) %] респондентів із середньою освітою і 17 [(53,1±8,8) %] – вищою. Спеціальна література, телефон довіри та консультації фахівців медичних закладів надають найбільш повну і достовірну інформацію. Має місце низький відсоток звернення до телефону довіри. Що стосується соціальної реклами – як зовнішньої (лайтбокси, банери), так і по радіо і телебаченню (така реклама бідно представлена), то її сприйняття не завжди адекватне. Консультації спеціалістів вимагають додаткових витрат часу і грошей, причому незалежно від установи (державної або приватної). Найчастіше до фахівця звертаються не для профілактики зараження, а з метою лікування. Тому література виступає одним з найбільш доступних і адекватних джерел інформації про всілякі ризики, пов’язані з ІПСШ і про те, як уникнути зараження. Звернення до даного джерела переважно осіб з вищою освітою пов’язано з тим, що вони здатні сприйняти більш повно і об’єктивно представлений матеріал. У даному дослідженні не враховувалося, що саме читали респонденти, хоча це було б корисно. Знання про ІПСШ, почерпнуті зі ЗМІ, більшість опитаних оцінюють за трьохбальною системою не вище, ніж задовільно – 31 [(73,8±6,8) %], що підтверджує фрагментарність сприйняття інформації. Більшість респондентів (65 %), що використовують спеціальну літературу, оцінюють свої знання про ІПСШ «добре» (таблиця 3.9).

Таблиця 3.9 – Співвідношення основних джерел інформації та самооцінки знань про ІПСШ

Оцінка Литература СМИ
n % n %
Незадовільно 2 11,8±7,8 10 23,8±6,6
Задовільно 4 23,5±10,3 21 50,0±7,7
Добре 11 64,7±11,3 11 26,2±6,8
Усього 17 100,0 42 100,0

Якщо порівняти оцінку знань представниками окремих галузей зайнятості, то різниця в самооцінці незначна – 10–15 %. У цілому по всій вибірковій сукупності оцінка становить «задовільно» – у 55 [(60,4±5,1) %]. Таким чином, загальний рівень знань про ІПСШ: їх симптоми, лікування та профілактики невисокий. Зв’язку сімейного стану та самооцінки знань про ІПСШ, в цілому, не виявлено. Хоча неодружені чоловіки відзначають наявність більшої обізнаності в цьому питанні, характеризуючи власні знання як «хороші» – 38 % проти 24 % одружених, хоча це розходження в даній вибірці недостовірне (р = 0,152) (таблиця 3.10). Оскільки зв’язку між цими ознаками не виявлено в ході аналізу, то неможливо робити будь-які узагальнення.

Таблиця 3.10 – Співвідношення оцінки знань про ІПСШ та сімейного стану

Оцінка Одружений Неодружений Усього
n % n % n %
Незадовільно 5 10,2±4,3 3 7,1±4,0 8 8,8±3,0
Задовільно 32 65,3±6,8 23 54,8±7,7 55 60,4±5,1
Добре 12 24,5±6,1 16 38,1±7,5 28 30,8±4,8
Усього 49 100,0 42 100,0 91 100,0

Респонденти здебільшого показали знання таких симптомів: виділення з уретри – 65 [(71,4±4,7) %], печіння або свербіж при сечовипусканні – 74 [(81,3±4,1) %], болісні відчуття під час статевого акту – 55 [(60,4±5,1) %]. Ряд опитаних вказали на головні болі в якості симптому ІПСШ, причому з тих, хто суб’єктивно оцінив свої знання ІПСШ як хороші, таких було 15 [(53,6±9,4) %], тобто більше половини. Отримання інформації про подібні симптоми пов’язано з такими джерелами як ЗМІ і спеціальна література. Але тільки 17 з 91 [(18,7±4,1) %] знали, що перебіг ряду ІПСШ відбувається безсимптомно. Респонденти також вказували на підвищення температури, болі в ділянці попереку, головні болі, безсоння, які можуть мати місце при ІПСШ, але не є характерними. Що стосується знань про конкретні ІПСШ, то вони розподілилися вкрай нерівномірно, залежно від частоти згадки, – ВІЛ/СНІД – 89 [(97,8±1,5) %]; сифіліс – 88 [(96,7±1,9) %]; хламідіоз – 77 [(84,6±3,8) %]; гонорея – 74 [(81,3±4,1) %]; трихомоноз – 68 [(74,7±4,6) %]; герпес – 51 [(56,0±5,2) %]; гепатит – 34 [(37,4±5,1) %]. Природно, що вибір ВІЛ/СНІД та сифілісу посідає лідируючу позицію. СНІД є проблемою XXI століття, а що стосується сифілісу, то він добре відомий як історичний феномен. На третьому місці за частотою вибору – хламідіоз, і лише потім гонорея. Це є характерним, оскільки ще 10–15 років тому про хламідіози знали мало, і гонорея називалася другим венеричним захворюванням після сифілісу.

Таким чином, можна відзначити, що рівень інформованості респондентів про ІПСШ в цілому низький. Засвоєна ними інформація має фрагментарний характер і спирається на випадкові та уривчасті відомості, одержані зазвичай від друзів і знайомих або зі ЗМІ, у той час як ці відомості швидко застарівають, оскільки виявляються нові особливості перебігу захворювань (клінічний патоморфоз). Ситуація ускладнюється у зв’язку з відсутністю загальної інформованості про правила особистої гігієни та способи запобігання зараження ВІЛ/СНІД та ІПСШ.

У даному дослідженні особлива увагу приділялася поведінковому аспекту, тобто безпосередньому досвіду спілкування чоловіків із представницями секс-бізнесу. Аналіз поведінки був сфокусований на можливості зараження ІПСШ у результаті незахищених сексуальних контактів. Визначалися також сприйняття ЖКС з боку клієнтів, можливий розвиток конфліктних ситуацій і суперечностей, а також девіантна поведінка з боку клієнтів. За даними анамнезу було встановлено, що 39 [(42,9±5,2) %] опитаних раніше лікувалися з приводу ІПСШ, причому 25 [(27,5±4,7) %] мали кілька венеричних захворювань в анамнезі і неодноразово лікувалися у венеролога або уролога. Якщо розглядати кожну групу окремо, то можна відзначити такі особливості. Серед опитаних чоловіків 26 [(28,6±4,7) %] тільки одноразово користувалися послугами ЖКС; 34 [(37,4±5,1) %] відзначили наявність сексуальних контактів з рідкісною періодичністю (1 раз на півроку), і 31 [(34,1±5,0) %] вказали на регулярні часті контакти при наявності часу і коштів. На незахищені вагінальні сексуальні контакти із секс-працівницями (хоча б одноразові) вказало близько 10 % опитаних чоловіків. Якщо екстраполювати ці дані на весь секс-бізнес, то все одно, виходить значна цифра. Ще більш тривожна картина склалася при контактах з іншими випадковими партнерами (окрім постійних) (таблиця 3.11). Категорично завжди застосовували презервативи при статевих контактах з партнерами крім офіційних і цивільних дружин близько третини обстежених, причому взагалі не використовували або від випадку до випадку – чверть хворих [(24,2±4,5) %].

Таблиця 3.11 – Застосування презервативів при вагінальних контактах серед опитаних клієнтів ЖКС

Використання презервативів При контактах
із ЖКС
При контактах з іншими партнерами (крім постійних)
n % n %
Завжди 82 90,1±3,1 31 34,1±5,0
Майже завжди 5 5,5±2,4 28 30,8±4,8
Від випадку до випадку 3 3,3±1,9 19 20,9±4,3
Ніколи 1 1,1±1,09 13 14,3±3,7
Всього 91 100,0 91 100,0

Наведені дані свідчать про те, що більшість чоловіків з обстеженої категорії не усвідомлюють небезпеки зараження ІПСШ при контактах з малознайомими, «чесними» партнерками, які не належать до ЖКС. Що стосується незахищеного сексу із ЖКС, то в половині випадків він мав місце спонтанно, при алкогольному сп’янінні. Інший аспект проблеми – невміння правильно користуватися презервативами, їх низьку якість і наявність упереджень – «злітають», «рвуться», «подразнюють шкіру», «заважають» і т.п. Тим не менш, до ситуацій з небезпекою зараження ІПСШ/ВІЛ-інфекцією респонденти відносять (у порядку убування):

  • незахищені вагінальні контакти (без презерватива) – (86,8±3,5) %;
  • вживання ЖКС алкоголю і наркотичних речовин – (63,7±5,0) %;
  • звернення до послуг секс-працівниць, яких вони вважають «ненадійними» – (56,0±5,2) %.

При цьому частина чоловіків вказали дві або три причини одночасно. Серед опитаних чоловіків існують уявлення про те, що більша ймовірність зараження ІПСШ/ВІЛ-інфекцією пов’язана з медичними процедурами, такими як: здача крові на аналіз, ін’єкції, відвідування стоматолога, уролога, дерматовенеролога – (25,3±4,6) %. Донорство визнали небезпечним (14,3±3,7) % чоловіків.

Багато хто не знав про те, що зараження відбувається і через слизову оболонку рота під час орального сексу, і що інфекція може проникнути в організм через мікротравми на губах, у роті і горлі. Опитування показало, що чоловіки в значній мірі недооцінюють небезпеку незахищеного орально-генітального контакту. Багато хто переконаний, що заразиться таким способом менш імовірно. Про це свідчать результати опитування (таблиця 3.12). Не використовують або застосовують далеко не завжди в цьому випадку до чверті [(24,2±4,5) %] при контактах із ЖКС та до половини [(44,8±5,2) %] при інших статевих контактах, виключаючи постійних партнерів.

Таблиця 3.12 – Застосування презервативів при оральних контактах серед опитаних клієнтів ЖКС

Використання презервативів При контактах
із ЖКС
При контактах з іншими партнерами (крім постійних)
n % n %
Завжди 55 60,4±5,1 28 30,8±4,8
Майже завжди 14 15,4±3,8 19 20,9±4,3
Від випадку до випадку 12 13,2±3,5 28 30,8±4,8
Ніколи 10 11,0±3,3 16 17,6±4,0
Всього 91 100,0 91 100,0

Говорячи про образ ЖКС, можна відзначити відсутність єдиної думки серед опитаних осіб. Відносно жінок, які вступають у сексуальний контакт і отримують за це гроші, респонденти практично одностайні: (96,7±1,9) % відносять їх до секс-працівниць. Також спостерігається інша тенденція. На думку респондентів, вступ у сексуальні контакти з метою підвищення по роботі, отримання подарунків і заради, наприклад, складання іспиту (58,2±5,2) % опитаних секс-роботою не вважають, хоча висловлюють негативне ставлення до такого спілкування між партнерами.

Інтим-послуги “за викликом” – розвинена сфера секс-бізнесу, про що свідчить злегка завуальована реклама в друкованих ЗМІ. Три чверті (75,8±4,5) % респондентів зазначали, що їхні друзі, знайомі і товариші по службі звертаються до такого роду послуг. Від них, як правило, потенційні клієнти і дізнавалися контактні телефони та місця, де можна отримати секс-послуги або домовитися про їх надання.

Відзначено, що споживачі сексуальних послуг воліють звертати увагу на зовнішній вигляд ЖКС, а не вимагати довідку про стан здоров’я. Чоловіки, в більшості своїй, звертали увагу на особисту гігієну секс-працівниці та її зовнішній вигляд (візуально намагаються визначити, здорова вона чи ні) – (67,0±4,9) %; (35,2±5,0) % вступали в сексуальні контакти із секс-працівницею в період менструального циклу. Контакти із секс-працівницями, які перебувають під впливом алкоголю або наркотичних речовин, сприймається як “природне” – (46,2±5,2) %, у той же час (31,9±4,9) % вказують, що відмовляються від послуг таких ЖКС, а (22,0±4,3) % не мають категоричної думки. Вивчалося ставлення опитаних до віку секс-робітниць. Відомий той факт, що більшість клієнтів віддає перевагу досить молодим жінкам, серед яких можуть бути неповнолітні. Більше половини респондентів [(62,6±5,1) %] не уточнили б вік ЖКС, навіть при підозрі на її неповноліття. Значно менша кількість тих, хто завжди запитує про вік у таких випадках – (35,2±5,0) %. Що стосується застосування насильства по відношенню до секс-працівниці, то більшість респондентів його відкидають, принаймні, на словах. Моральний, фізичний та сексуальний примус стосовно ЖКС (якщо це не заздалегідь обумовлена гра) неприйнятний для (94,5±2,4) %. Однак 5 опитаних із 91 [(5,5±2,4) %] вважають це цілком припустимим при «неслухняному», «брутальному» або «неправильному», як їм здається, поводженні ЖКС.

Більшість клієнтів не до кінця розуміють умов і самого сенсу надання сексуальних послуг. Сплачуючи роботу ЖКС, клієнт несе відповідальність за її здоров’я. Імовірне насильство з боку клієнта може бути викликано також психічними, психологічними проблемами особистості, служити свого роду компенсацією. Чоловіки, зайняті в сферах з високим фізичним та психічним навантаженням, зганяють напругу не в родині і при спілкуванні зі знайомими партнершами, а тільки із секс-працівниками. Серед клієнтів з такою потребою можуть бути особи, які обіймають високий соціальний статус, ретельно приховують свої агресивні нахили від оточуючих. Вони можуть дозволити собі задоволення садистських потреб за додаткову плату, обумовивши це із сутенером або із самою ЖКС. Однак більшість тих, хто виявляє насильство по відношенні ЖКС, – це слаборозвинені в інтелектуальному і емоційному відношенні люди, як правило, ущербні, які можуть спонтанно «зірватися» на секс-робітницю, користуючись її слабкістю і беззахисністю.

Важливою частиною дослідження було вивчити ставлення потенційних клієнтів ЖКС до проституції як соціального явища. Перехід до ринкової економіки вивів секс-бізнес на поверхню, і він активно заявляє про себе оголошеннями, дзвінками в готельні номери, матеріалами в друкованих виданнях, міліцейськими зведеннями. При цьому він легально не існує, однак і владні структури з їх представниками і різні верстви населення знають про існування цієї сфери послуг, а частина з них є суб’єктами цих відносин (будь-то в якості клієнтів або мають доходи з цієї сфери тіньової економіки). В Україні немає закону про легалізацію проституції, але в той же час не існує і закону, який би забороняв індивідуальні контакти. Однак проституція, як діяння, в Україні кримінально карна. Але як встановити наявність винагороди за секс? Щоб довести в суді провину «дівчини», потрібно привести третього – свідка, який підтвердить: секс дійсно був оплачений. Інша справа звідництво, залучення в секс-бізнес неповнолітніх та торгівля людьми. Цих негативних аспектів життя суспільства дане дослідження не торкалося.

Таким чином:

  • Маркери ІПСШ були знайдені у більш ніж третини клієнтів ЖКС – 38 %. Найчастіше зустрічався трихомоноз – 19 % і хламідіоз – 15 %. Виявлено також сифіліс (6 %), гепатит B (12 %), ВІЛ (2 %) і гонорею (7 %). У 14 % було дві і більше ІПСШ. Клієнти ЖКС, незважаючи на застосування захисних засобів, мали високий відсоток інфікованості ІПСШ, причому в третині випадків інфекція була змішаною.
  • Рівень поінформованості клієнтів ЖКС про ІПСШ в цілому низький. Джерелами інформації служать спеціальна література – 19 %, засоби масової інформації – 46 %, соціальна реклама – 7 %, телефони довіри – 13 %, досвід друзів – 15 %. Однак інформація, отрмана клієнтами, неповна і суперечлива. Тільки 19 % знали, що перебіг ряду ІПСШ відбувається безсимптомно.
  • На незахищені вагінальні сексуальні контакти з ЖКС вказало 10 % чоловіків. Застосовували презервативи далеко не завжди при оральному сексі до чверті (24 %) при контактах з ЖКС та до половини (45 %) при інших статевих контактах.
  • Більше половини респондентів (63 %) не уточнили б вік ЖКС, навіть при підозрі на її неповноліття. Моральне, фізичне та сексуальне насильство по відношенню до ЖКС неприйнятно для 94 %. Однак 6 % вважали це цілком допустимим.
  • Більшість клієнтів ЖКС, виступають за легалізацію проституції – 74 %. Респонденти вважали, що регламентація проституції допоможе знизити ризик зараження ІПСШ/ВІЛ, втягнення неповнолітніх, сексуальне насильство і торгівлю людьми.

3.5 Відношення населення до проблеми проституції

За спеціально розробленими анкетами (Мавров Г.І. та ін., 2006) [85] було проведено опитування 255 респондентів (136 чоловіків і 119 жінок, віком від 18 до 73 років), що належать до різних соціальних прошарків сучасного суспільства: бізнесмени, службовці, інтелігенція, студенти, робітники, пенсіонери. У даному дослідженні на питання, чи є проституція соціальним злом, 92 [(36,1±3,0) %] респонденти однозначно оцінили проституцію як зло, що підриває моральні підвалини суспільства; 101 [(39,6±3,1) %] висловили терпиме або позитивне ставлення до цього явища; 62 [(24,3±2,7) %] опитаних осіб не змогли дати однозначної відповіді, відзначаючи як негативні, так позитивні аспекти КС.

Як основний аргумент негативного ставлення до проституції 205 [(80,4±2,5) %] посилалися на можливість поширення венеричних захворювань та ВІЛ-інфекції, а також залучення до секс-бізнесу неповнолітніх. На думку 68 [(26,7±2,8) %] опитаних осіб викорінити «найдавнішу професію» неможливо. Прихильники даної точки зору вважають, що торгівлю своїм тілом слід розглядати як професію, яку людина вибирає сама. Тобто це звичайна трудова діяльність, яка має свої «шкідливості», як і деякі інші, і відповідно повинна оплачуватися. Більш того, 34 [(13,3±2,1) %] респонденти вважають, що ЖКС допомагають вирішенню сексуальних і психологічних проблем клієнтів.

Головним чинником, що сприяє зростанню проституції, на думку респондентів, є:

  • соціально-економічна криза і безробіття – 115 осіб [(45,1±3,1) %];
  • зниження морального і культурного рівня всього населення – 106 [(41,6±3,1) %];
  • популяризація еротики і сексу ЗМІ – 34 [(13,3±2,1) %].

На питання, чому жінка стає повією (головний чинник), були отримані такі відповіді:

  • можливість мати хороший заробіток – 168 [(65,9±3,0) %];
  • дефекти виховання в сім’ї та школі – 52 [(9,8±1,9) %];
  • залучення до проституції шляхом погроз і обману – 31 [(12,2±2,0) %];
  • наркоманія, алкоголізм жінок – 24 [(9,4±1,8) %];
  • підвищена сексуальність – 11 [(4,3±1,3) %].

Основною причиною звернення чоловіків до повій респонденти вважають:

– 143 [(56,1±3,1 %] – потреба сильної статі в сексі без попередніх відносин (залицяння);

– 55 [(21,6±2,6) %] – сексуальна незадоволеність у шлюбі;

– 19 [(7,5±1,6) %] – жага незвичайних форм статевої активності;

– 27 [(10,6±1,9) %] – страх перед звичайною партнеркою, імпотенція;

– 11 [(4,3±1,3) %] – агресивність чоловіків, потреба влади над жінкою.

Таким чином, опитані нами особи вважають, що жінок змушують продавати своє тіло найчастіше економічні чинники, пов’язані з безробіттям і необхідністю забезпечення гідного рівня життя. Чоловіки здебільшого звертаються до послуг повій через жагу розваг і сексуальні проблеми.

Більше половини респондентів (149 – (58,4±3,1) %) впевнені в тому, що епідемія ІПСШ та ВІЛ не впливає на ринок секс-послуг; 106 [(41,6±3,1) %] осіб вважають, що побоювання заразитися сифілісом та ВІЛ зупинить бажаючих скористатися цими послугами, якщо вони будуть поінформовані про небезпеку. З опитаних 98 [(38,4±3,0) %] ставляться терпимо до реклами послуг повій; 137 [(53,7±3,1) %] – категорично проти і вважають, що таку рекламу треба заборонити, а 20 [(7,8±1,7) %] – схвалюють такі рекламовані послуги.

Щодо легалізації проституції думки розділилися. Велика частина опитаних осіб поставилася до цього негативно. На питання “Чи потрібно легалізувати проституцію в Україні?” негативно відповіли 177 [(69,4±2,9) %] респондентів; 78 [(30,6±2,9) %] вважають цю міру виправданою. Виявлено гендерні відмінності. Серед чоловіків 54 [(39,7±4,2) %] висловилися за легалізацію проституції, тоді як серед жінок – лише 24 [(20,2±3,7) %]. Проти – відповідно 60,3 % чоловіків і 79,8 % жінок. Тобто, серед чоловіків майже в 2 рази більше прихильників законодавчого дозволу проституції, ніж серед жінок. Отримані в ході опитування дані свідчать про суттєві відмінності в позиціях респондентів різних вікових груп. З віком частка тих, хто вважає за необхідне узаконити в Україні проституцію, зменшується. Так до 30 років співвідношення прихильників і супротивників легалізації проституції становить 59,8 % і 40,2 %; у віковій групі 30–50 років – 36,7 % і 63,3 % відповідно; у групі старше 50 років – 11,2 % і 88,8 %. Таким чином, групу супротивників легалізації проституції в Україні складають переважно представники старшого покоління, в той час як серед прихильників законодавчого дозволу секс-послуг переважають молоді респонденти. На питання “Чому потрібно легалізувати проституцію?” респонденти відповідали, що це дозволить запобігти розширенню ІПСШ (такої думки дотримуються 94 [(36,9±3,0) %] всіх опитаних і 46 [(59,0±5,6) %] з числа тих, хто підтримує ідею легалізації проституції. Крім того, це дозволить поставити проституцію під контроль правоохоронних органів – 26 [(10,2±1,9) %] усіх респондентів і 13 [(16,7 ± 4,2) %] прихильників легалізації, одержати додаткові надходження до місцевих бюджетів – 49 [(19,2±2,5) %] і 11 [(14,1±3,9) %] відповідно, захистити ЖКС від кримінальних угруповань – 73 [(28,6±2,8) %] і 8 [(10,3±3,4) %]. Велика частина опитаних – 161 [(63,1±3,0) %] вважають, що статеве виховання допоможе обмежити залучення дівчат до заняття проституцією. Найбільш дієвими формами статевого виховання респонденти вважають введення спеціального курсу зі статевого виховання в школі і в інституті 117 [(45,9±3,1) %], передачі по телебаченню про негативні наслідки проституції 79 [(31,0±2,9) %], випуск спеціальної літератури 59 [(23,1±2,6) %].

Таким чином, наведені дані свідчать про різне ставлення чоловіків і жінок до проблеми проституції. Чоловіки схильні терпимо ставиться до проституції, а деяка частина підтримує її. Більше того, з опитаних 136 чоловіків, 38 [(27,9±3,8) %] хоча б раз користувалися послугами ЖКС. Причому найчастіше це були або молоді чоловіки до 30 років (49,4 %), або чоловіки у віці старше 50 років (24,1 %). У віці 30–50 років цей відсоток склав 26,5 %. Відносно соціального стану відмінностей між тими, хто користувався послугами повій і не користуються, не виявлено.

3.6 Індивідуальні підходи до лікування та профілактики інфекцій,
що передаються статевим шляхом, серед жінок комерційного сексу

Лікування гонореї у ЖКС. Було проліковано 36 хворих на гонорею (27 ЖКС та 9 чоловіків – їх клієнтів). Вік хворих коливався від 20 до 38 років (у середньому – (28,7±2,2) року). Хворі були виявлені при обстеженні на базі мобільних амбулаторій за сприяння неурядових організацій, що працюють з ЖКС та їх клієнтами «Віра, Надія, Любов» (м. Одеса). Всі опитування та обстеження були анонімними. Лабораторна діагностика проводилася за допомогою CITO-TEST Gonorrhea (Pharmasco) – імунохроматографічного швидкого тесту для виявлення антигену N. gonorrhoeae. Зразки брали з уретри у чоловіків і шийки матки у жінок. Дані пацієнти не мали симптомів і ознак ускладненої гонореї, а також патології шлунково-кишкового тракту, печінки чи нирок. Проводилося ретельне опитування для виключення гіперчутливості до β-лактамних антибіотиків. Цефіксим (Цефорал Солютаб) призначався 800 мг одноразово. Встановлення виліковності проводили в термін від 3 до 7 діб. Враховуючи характер досліджуваного контингенту, ефективність оцінювали тільки на підставі результатів CITO-TEST після лікування, незалежно від симптомів, ознак або статевих зв’язків після лікування.

Після лікування 36 хворих на гонорею (27 ЖКС та 9 чоловіків – їх клієнтів) у результаті контролю ефективності лікування (найближчі результати через 3–7 днів після закінчення лікування) мікробіологічна санація спостерігалася у 34 пацієнтів із 36 [(94,4±3,8) %]. У двох жінок гонококи були знову виявлені. Під позитивним ефектом мався на увазі негативний результат CITO-TEST Gonorrhea. Тобто йшлося про мікробіологічну санацію в межах чутливості тесту. Клінічні критерії у даної групи хворих проаналізувати не уявлялося можливим, оскільки вони обстежувалися в умовах мобільної амбулаторії та були притягнуті до дослідження методом «аутріч». Крім того, є психологічні особливості цієї соціальної групи осіб, що ускладнює взаємодію з медичним персоналом. Побічні ефекти лікування спостерігалися у вигляді шлунково-кишкового розладу і головного болю в одного чоловіка і двох жінок, що в цілому, склало 3 хворих, тобто (8,3±4,6) %. Проте інтенсивність побічних ефектів була сильною і симптоми розв’язувалися мимовільно.

Таким чином, у даному дослідженні було зроблено висновок про те, що застосування підвищених доз цефіксиму одноразово (800 мг) у вигляді розчинних таблеток (Цефорал Солютаб) виявилося ефективним при неускладненій гонореї і добре переносилося. Лікування дозволило досягти санації організму, звільнивши його від гонококів у 95 % контингенту, який є вразливим до багаторазового зараження ІПСШ.

Лікування циститу у ЖКС. Також на базі КУ «Одеський обласний шкірно-венерологічний диспансер» було проведено проспективне дослідження клінічної та мікробіологічної ефективності лікування 48 ЖКС із ГНЦ, які погодилися перервати анонімність і лікувалися та спостерігалися в зазначеному закладі. Вік хворих коливався від 22 до 57 років (у середньому – (38,7±3,2) року). Всі мали клінічну картину гострого циститу і наявність збудника в сечі в титрі ≥103 КУО/мл. У дослідження не включали пацієнток при тривалості симптомів циститу більше 10 днів, при хронічному, ускладненому перебігу інфекції; вказівці на алергічні реакції і лікування антибіотиками за 1 місяць до дослідження. Цефіксим (Цефорал Солютаб) призначався по 400 мг один раз на добу 10 днів. Контроль вилікування здійснювали через 7–10 днів після закінчення лікування. Пацієнткам проводили клінічне обстеження, оцінювали побічні ефекти застосування препарату, проводилося бактеріологічне дослідження середньої порції сечі. Основним критерієм ефективності антимікробної терапії була ерадикація уропатогенів і зникнення або суттєве зниження клінічних проявів і характерних скарг.

Результати мікробіологічного дослідження 48 жінок з ГНЦ показують явну перевагу урогенних штамів ентеробактерій (табл. 3.13). При лікуванні 48 жінок із ГНЦ мікробіологічна санація (ерадикація уропатогенів) мала місце у 45 пацієнток [(93,8±3,5) %]. Таким чином, більшість бактерій, що викликали цистит (за винятком сапрофітних стафілококів у двох хворих і неідентифікованих бактерій у однієї пацієнтки), пригнічуються при даній схемі лікування. Явний клінічний ефект спостерігався у 43 жінок, що склало (89,6±4,4) %, що досить висока цифра, оскільки запальний процес часто розв’язується із запізненням. Тому в більшості досліджень основним критерієм при оцінці найближчих результатів, насамперед, є мікробіологічний критерій, а потім вже клінічний (Галкин В.В. та ін., 2012) [79]. Значущі побічні ефекти лікування (діарея, виділення з піхви) у даній групі пацієнтів спостерігалися у двох жінок [(4,2±2,9) %)]. Ці побічні прояви легко купірувалися, і лікування було продовжено.

Таблиця 3.13 – Склад патогенної флори у жінок із ГНЦ до і після лікування (цефіксим 400 мг/добу, 10 днів)

Збудник До лікування Після лікування
Кількість хворих % хворих Кількість невдач % невдач
E.coli 32 66,7±6,8 0 0
S. saprophyticus 4 8,3±4,0 2 50±25,0
P. mirabilis 3 6,3±3,5 0 0
K. pneumoniae 2 4,2±2,9 0 0
Enterobacter 2 4,2±2,9 0 0
E. faecalis 1 2,1±2,1 0 0
Citobacter 1 2,1±2,1 0 0
Інші 3 6,3±3,5 1 33,3±27,2
УСЬОГО 48 100 3 6,2±3,5

Таким чином, отримані нами дані свідчать про високу мікробіологічну ефективність цефіксиму (94 %) при лікуванні жінок із ГНЦ.

Лікування хламідіозу і уреаплазмозу у ЖКС. Було проведено лікування 72 ЖКС, хворих на сечостатевий хламідіоз і мікоплазмоз (уреаплазмоз). Вік хворих коливався від 19 до 38 років. Зі слів пацієнток давність захворювання коливалася від 2 місяців до 6 років. Під спостереженням знаходилися жінки з різними клінічними проявами захворювання. Провідні клінічні синдроми в досліджуваній групі хворих розподілилися наступним чином: ендоцервіцит – 42; запалення придатків – 21; вульвовагініт – 6; кон’юнктивіт – 3. Клінічний діагноз ставився на підставі інтерпретації синдромів і ознак, прийнятої в клінічній венерології. При лікуванні хворих на неускладнений хламідіоз (уретрит, ендоцервіцит, вульвовагініт) доксицикліну моногідрат (юнідокс-солютаб) призначався протягом 10 днів по 100 мг всередину двічі на день. При лікуванні ускладнених форм курс лікування склав 15 днів. У випадку розвитку вторинного генітального кандидозу призначали протигрибковий препарат натаміцин (пімафуцин). Схема застосування: натаміцин всередину по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів; крім того, по одній свічці в піхву на ніч, або 2 % крем на вульву.

Для вивчення ефективності розробленої схеми лікування всім пацієнтам було проведено клінічний і лабораторний контроль вилікування у строки 2 місяці після закінчення лікування. Побічні ефекти лікування у вигляді шлунково-кишкових розладів і головного болю спостерігалися у 3 пацієнток із 72, що склало (4,2±2,4) %. В однієї з них було виявлено транзиторне підвищення печінкових трансаміназ. У результаті контролю ефективності лікування клінічний ефект спостерігався у 68 пацієнток із 72 (95 %) (табл. 3.14). Під позитивним клінічним ефектом малося на увазі або повне, або часткове зникнення симптомів і ознак. У 4 жінок зберігалися клінічні прояви у вигляді болю, свербежу, виділень із статевих органів. Це були хворі з ознаками висхідної хламідійної інфекції геніталій – сальпингоофоритом (аднекситом) і тривалістю захворювання більше 1 року. Хламідії (Chlamydia trachomatis) і мікоплазми (Ureaplasma urealyticum) після лікування були виявлені у 2 ЖКС. Мікробіологічний ефект лікування за розробленою методикою склав 97 %.

Таким чином, на підставі вивчення даної вибірки ЖКС, хворих на хламідіоз і мікоплазмоз із активним перебігом був зроблений висновок про те, що застосування доксицикліну моногідрату для лікування хронічного хламідіозу виявилося достатньо ефективним. Клінічний ефект лікування склав в цілому 95 %. Мікробіологічний ефект склав 97 %. За результатами даного клінічного дослідження можна зробити висновок, доксицикліну моногідрат є ефективним етіотропним засобом для лікування урогенітального хламідіозу і мікоплазмозу у ЖКС. Особливо високою ефективність лікування була у хворих свіжим запальним процесом (вульвовагініт, ендоцервіцит, кон’юнктивіт).

Таблиця 3.14 – Оцінка ефективності лікування ЖКС із сечостатевим хламідіозом та мікоплазмозом

Клінічна форма захворювання (провідний клінічний діагноз)

Кількість хворих

Позитивний результат

Клінічний Мікробіологічний
Ендоцервіцит 42 42 (100 %) 42 (100 %)
Запалення придатків 21 17 (81,0 %) 19 (90,5 %)
Вульвовагініт 6 6 (100 %) 6 (100 %)
Кон’юнктивіт 3 3 (100 %) 3 (100 %)
Всього 72 68 [(94,7±2,7) %] 70 [(97,2±1,9) %]

Лікування трихомонозу у ЖКС. Було проліковано 39 хворих на хронічний резистентний трихомоноз. Вік хворих коливався від 20 до 39 років (у середньому – (28,6±2,7) року). Давність захворювання коливалася від 2 до 8 років. В анамнезі у всіх хворих були неодноразові курси лікування метронідазолом та місцевої терапії. Вони мали суб’єктивні симптоми й об’єктивні ознаки запалення з боку статевих органів. У ЖКС спостерігалися такі синдроми, як кольпіт, вульвовагініт, цервіцит, аднексит і уретральний синдром. Ніфурател (макмірор) призначався протягом 14 днів по 400 мг (2 таблетки) всередину три рази на добу кожні 8 годин. Одночасно призначалися вагінальні капсули «макмірор плюс» (ніфурател із ністатином) глибоко в піхву 1 раз на добу перед сном. Встановлення виліковності проводили двічі – через 10–14 днів і через 2 місяці після закінчення лікування шляхом триразового мікроскопічного і однократного культурального дослідження.

У результаті першого контролю ефективності лікування (найближчі результати через 10–14 днів після закінчення лікування) клінічний ефект спостерігався у 37 ЖКС із 39 (94,9 %). Під позитивним клінічним ефектом малося на увазі або повне, або часткове розв’язання симптомів і ознак. У 2 пацієнток зберігалися клінічні прояви у вигляді болю, свербежу, виділень із статевих органів. Це були жінки з ознаками висхідної генітальної інфекції, сальпінгоофоритом (аднекситом) і тривалістю захворювання більше 2 років. В однієї жінки при контролі вилікування були виявлені атипові трихомонади культуральним методом, але при цьому клінічні прояви зникли (табл. 3.15). При другому контролі ефективності лікування через 2 місяці після закінчення клінічний ефект був відзначений у 38 (97,4 %) хворих. В однієї жінки мали місце ознаки запалення сечостатевих органів у вигляді свербежу, виділень. Даний стан було розцінено як клінічний рецидив. У неї були виявлені трихомонади культуральним методом. Крім того, трихомонади були виявлені ще в однієї жінки, у якої не було суб’єктивних скарг і при огляді не було виявлено об’єктивних клінічних ознак. Таким чином, мікробіологічний ефект лікування за розробленою методикою через 2 місяці склав 97,4 %. Побічні ефекти лікування у вигляді шлунково-кишкових розладів і головного болю спостерігалися у 2 жінок із 39, що склало 5 %. Проте інтенсивність симптомів і ознак була несильною, тому вдалося швидко купірувати, що дозволило цим пацієнткам продовжити лікування.

На підставі даного дослідження було зроблено висновок про те, що застосування підвищених доз Ніфурателу всередину у вигляді таблеток одночасно із застосуванням місцевих форм (вагінальних капсул Ніфурателу з ністатином) виявилося ефективним у ЖКС при трихомонозі, резистентному до попереднього лікування метронідазолом. Лікування дозволило досягти санації організму, звільнивши його від трихомонад. Найближчий і віддалений клінічний і мікробіологічний ефект лікування склав 95–97 %. Таким чином, Ніфурател при системній терапії та місцевому застосуванні в комплексі з ністатином може бути ефективним альтернативним засобом лікування трихомонозу у ЖКС.

Таблиця 3.15 – Клінічний і мікробіологічний ефект лікування ЖКС, хворих на резистентний трихомоноз

Термін контролю Всього

n (%)

Зникнення симптомів

n (%)

Трихомонади не виявлені

n (%)

Побічні реакції

n (%)

10 днів 39 (100 %) 37 [(94,9±3,5) %] 38 [(97,4±2,5) %] 2 [(5,1±2,6) %]
2 місяці 39 (100 %) 38 [(97,4±2,5) %] 38 [(97,4±2,5) %]

***

Резюмуючи матеріали, викладени в розділі 3, можна стверджувати, що захворюваність на ІПСШ в Одеській області залишається високою, незважаючи на повільне зниження. На виявлення та реєстрацію ІПСШ негативно впливає діяльність приватних медичних структур, контроль за роботою яких є недосконалим. Активність виявлення хворих на сифіліс досить висока, але частка виявлених хворих урологами та гінекологами, а також оглядовими комісіями невелика. Має місце низький показник виявлення статевих контактів. На фоні задовільного загального рівня спеціалізованої дерматовенерологічної допомоги виявлено слабкі місця відносно організації надання такої допомоги ЖКС, що знижує ефективність роботи з протидії ІПСШ та ВІЛ серед загального заселення області.

Секс-працівники є серед груп населення, найбільш постраждалих від ВІЛ та ІПСШ з початку епідемії. Ефективні заходи, спрямовані на ЖКС, є важливими компонентами стратегій профілактики ВІЛ. Однак, чітких протоколів щодо ефективної профілактики ІПСШ/ВІЛ у контексті секс-бізнесу в Україні немає. Потрібні керівні принципи роботи щодо ефективної профілактики ВІЛ та ІПСШ серед ЖКС.

Показано, що група ЖКС неоднорідна за ризиком інфікування ІПСШ. Враховуючи тісний взаємозв’язок між рівнем депресії і самотності, з одного боку і небезпечної сексуальної поведінки, з іншого, оцінка психологічного стану дозволить точніше спрямувати зусилля з профілактики ІПСШ серед ЖКС. Заходи і програми повинні бути спрямовані не тільки на формування знань і навичок, але й на зниження рівня психологічного стресу і депресії.

Важливою є робота з кієнтами ЖКС. Маркери ІПСШ були знайдені у більш ніж третини клієнтів ЖКС. Найчастіше спостерігалися трихомоноз та хламідіоз. Виявлено також сифіліс, гепатит, гонорею та ВІЛ. Клієнти ЖКС, незважаючи на застосування захисних засобів, мали високий відсоток інфікованості ІПСШ. Рівень поінформованості клієнтів ЖКС про ІПСШ у цілому низький. Ця інформація часто неповна і суперечлива. Більшість кліентів не знала, що перебіг ІПСШ може відбуватися безсимптомно. На незахищені вагінальні сексуальні контакти з ЖКС вказало 10 % чоловіків, на оральні – до чверті чоловіків. Моральне, фізичне та сексуальне насильство по відношенню до ЖКС вважали прийнятним 6 %.

Дані вивчення відношення загального населення до проблеми проституції свідчать про різне ставлення чоловіків і жінок. Чоловіки більш терпимі, а деяка частина підтримує її. До третини чоловіків, хоча б раз, користувалися послугами ЖКС. Причому найчастіше це були або молоді чоловіки до 30 років (49 %), або чоловіки у віці старше 50 років (24 %). У віці 30–50 років цей відсоток склав 27 %. Відносно соціального стану відмінностей між тими, хто користувався послугами повій і не користуються, не виявлено.

Результати досліджень даного підрозділу наведено в наукових працях:

  • Гамарник Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передающихся половым путем, в группах риска / Л.И. Гамарник // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2010. – № 3–4 (22). – С. 79–82.
  • Фучижи И.С. Об особенностях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции в Украине и некоторых задачах по ее стабилизации / И.С. Фучижи, М.Н. Лебедюк, Л.И. Гамарник // Тези доповідей ІІ (ІХ) З’їзду Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів, 20–22 жовтня 2010 р., Одеса. – Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2010. – № 3 (38). – С. 155–156.
  • Мавров Г.І. Епідемічна ситуація і організація боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом в Одеській області / Г.І. Мавров, І.С. Фучижи, Л.Й. Піньковська // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2013. – № 1–2 (30). – С. 127–134.
  • Гамарник Л.И. О распространенности ЗППП и кожных заболеваний в группах риска по ВИЧ-инфекции / Л.И. Гамарник, И.С. Фучижи // ВІЛ-асоційовані захворювання шкіри та інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) : Наук.-практ. конф., 4 грудня 2009 р., Одеса. – Одеса, 2009. – С. 17–18.
  • Гамарник Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передающихся половым путем, в группах риска / Л.И. Гамарник // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2010. – № 3–4 (22). – С. 79–82.
  • Гамарнік Л.Й. Специфіка лікування і профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, в групах комерційного сексу / Л.Й. Гамарнік // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2010. – № 1–2 (20). – С. 103–110.
  • Мавров Г.И. Социальные аспекты проституции / Г.И. Мавров, Л.И. Пиньковская // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 1 (59). – С. 12–19.
  • Инфекции, передающиеся половым путем, и социальная характеристика клиентов женщин коммерческого секса / Г.И. Мавров Ю.В. Щербакова, Л.И. Пиньковская, В.И. Миронюк // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 4 (62). – С. 44–45.
  • Мавров Г.И. Оптимальная форма доксициклина в лечении половых хламидийных и микоплазменных инфекций / Г.И. Мавров, Л.И. Пиньковская // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2013. – № 3 (50). – С. 21–25.
  • Мавров Г.И. Альтернативный подход к этиотропному лечению инфекционных вульвовагинитов и бактериального вагиноза (обзор литературы и собственные исследования) / Г.И. Мавров, Л.И. Пиньковская, К.С. Орлова // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 4(66). – С. 21-34.
  • Мавров Г.И. Лечение гонореи и неспецифических инфекций мочевыводящих путей цефиксимом (обзор литературы и собственные исследования) / Г.И. Мавров, Л.И. Пиньковская // Український журнал дерматології, венерології, косметології.- № 4 (55), 2014.- С.91-97.
  • Мавров Г.І. Етіотропне та іммунотропне лікування інфекцій сечостатевих шляхів / Г.І. Мавров, Л.Й. Піньковська / Молоді науковці – майбутнє української дерматовенерології. Збірник науково-практичних робіт. – К., 2014. – С. 37–38.
  • Мавров Г.І. Лікування урогенітальної інфекції антибіотиками різних хіміотерапевтичних груп / Г.І. Мавров, Л.Й. Піньковська // Материалы научно-практической конференции c международным участием «Международная интеграция и научные достижения украинской дерматовенерологии» (г. Харьков) // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 3 (65). – С. 122.
  • Мавров Г.И. Лечение инфекционных вульвовагинитов и бактериального вагиноза / Г.И. Мавров, Л.И. Пиньковская // Материалы научно-практической конференции c международным участием «Международная интеграция и научные достижения украинской дерматовенерологии» (г. Харьков) // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 3 (65). – С. 121.

РОЗДІЛ 4
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ІПСШ являють собою значний тягар для глобальної охорони здоров’я. Наявність нелікованих ІПСШ також підвищує ризики отримання та передачі ВІЛ (Holmes K.K. et al., 2008) [167]. Епідеміологічний аналіз ІПСШ в Одеській області показав, що захворюваність у цілому залишається високою. Найбільш поширеним залишається трихомоноз, незважаючи на повільне зниження рівня захворюваності. На виявлення та реєстрацію ІПСШ негативно впливає діяльність приватних медичних структур, контроль за роботою яких неудосконалений. За останні роки спостерігається стійка тенденція зменшення кількості хворих на сифіліс та гонорею, що зумовлюється виконанням програми з діагностики і лікування ІПСШ серед контингентів груп ризику, у яких виявлений значно вищій рівень захворюваності. Має місце низький показник виявлення статевих контактів. Частка у активному виявленні ІПСШ акушерами-гінекологами та урологами є явно недостатньою та продовжує знижуватися, що потребує удосконалення роботи в цьому напрямку. Покращилася порівняно з минулими роками діагностика хламідіозу і мікоплазмозу.

Таким чином, на фоні задовільного загального рівня спеціалізованої медичної допомоги з діагностики, лікування та профілактики ІПСШ виявлено слабкі місця відносно організації надання такої допомоги жінкам комерційного сексу, що знижує ефективність роботи з протидії ІПСШ та ВІЛ серед загального населення. Отримані епідеміологічні дані показують, що наявність невиявлених контингентів із досить високим рівнем захворюваності впливає на стан з ІПСШ в регіоні. Результати вказують на необхідність розширення скринінгу, реєстрації вищевказаних інфекцій, удосконалення методів діагностики, лікування і профілактики. Як правило, ІПСШ поширені серед уразливих верств населення і особливо в групах ЖКС. Аналіз маркерів ІПСШ у ЖКС м. Одеси показав наявність ускладнень та більш широкого спектра клінічних проявів не тільки генітальної, але й екстрагенітальної локалізації, що, вочевидь, пов’язано з наявністю змішаних інфекцій. У результаті аналізу статистичних даних і власних епідеміологічних та клініко-діагностичних досліджень встановлено поширеність ІПСШ серед ЖКС в Одеському регіоні: ВІЛ позитивних – 26,5 %, сифіліс – 18,1 %, гонорея – 3,0 %, трихомоноз – 30,0 %, хламідіоз – 24,7 %, уреаплазмоз – 26,0 %, БВ – 42,0 %, мікст-інфекція в асоціації двох збудників – 29,2 %, трьох – 28,6 % і чотирьох 18,4 %. (Гамарник Л. И., 2010) [12]. Таким чином, секс-працівники є серед ключових груп населення, найбільш постраждалих від ВІЛ та ІПСШ з початку епідемії. Ефективні заходи, спрямовані на секс-працівників, є важливими компонентами стратегій профілактики ВІЛ та ІПСШ. Було розроблено керівні принцип роботи, що являють собою науково-обгрунтовані рекомендації щодо здійснення та моніторингу ефективної профілактики ВІЛ та ІПСШ серед ЖКС.

Одним із завдань даного дослідження було встановити зв’язок між соціальними, психологічними, поведінковими та іншими чинниками й інфікування ІПСШ у ЖКС. Тобто головні причини інфікування цих жінок. Але зв’язок між різними детермінантами може бути причинно-наслідковим, або вірогіднісним. Характер причинності завжди був предметом всебічного обговорення в медицині, а саме в епідеміології. Існує два трактування причинності: 1) детерміновані тлумачення, згідно з якими за причиною незмінно слідує його наслідок (ефект), причому наявність причинного фактора є одночасно необхідним і достатнім; і 2) ймовірнісної інтерпретації, де причинний фактор тільки збільшує або зменшує ймовірність наслідку (ефекту), але не обов’язково може бути необхідним чи достатнім (McDowell I., 2008) [141]. Якщо детермінованою (необхідною та достатньою) причиною ІПСШ на індивідуальному рівні (тобто наявність відповідного збудника в організмі) добре описується, то на рівні популяцій, дія імовірнісних чинників, що визначають поширення інфекції в популяції, та їх складна взаємодія між собою залишаються невивченими (Holmes K.K. et al., 2008) [167].

Поширення ІПСШ у популяції визначається і розуміється як базове репродуктивне число (R0) – середня кількість нових, вторинних випадків інфекції, яке генерує первинний випадок. Очевидно, що R0 залежить від трьох складових: 1) β (показник інфекційності або заразність; 2) С (показник частоти контактів між чутливими до інфекції індивідуумами та інфікованими особами; і 3) D, міра тривалості зараженості. Саме гетерогенний розподіл цих детермінант поведінки між людьми, між різними групами населення і пояснює, чому ІПСШ ведуть себе по-різному всередині окремої популяції та між різними популяціями. Різні математичні моделі дозволяють інтегрувати біологічні та поведінкові дані, щоб поліпшити розуміння поширення ІПСШ в популяції. Кожний із цих трьох первинних факторів обумовлений безліччю вторинних факторів (соціальних, економічних, демографічних, культурних і поведінкових), які діють на різних рівнях (індивідуальному, у рамках партнерства, та в спільноті). Ключовим є питання, які з цих чинників є рушійною силою епідемії в конкретному контексті і як ми можемо описати взаємозв’язок між різними факторами на різних рівнях та пояснити причинно-наслідкові шляхи, які ведуть до зараження або передачі ІПСШ у окремого індивідуума. Іншими словами, які фактори ризику впливають на кожен компонент R0 безпосередньо і які фактори ризику повинні бути змінені, щоб вплинути на поширення інфекції в популяції?

Стандартний метод для виявлення факторів ІПСШ ризику в епідеміологічних дослідженнях передбачає порівняння наявності або вираженості цих факторів у тих, хто має інфекцію і в тих, хто її немає. З іншого боку порівнюється захворюваність на інфекцію в тих, хто має данний чинник і в тих, хто його не має. Однак обмеження, яке притаманне факторам ризику в епідеміології, полягає в тому, що встановлення зв’язку (асоціації, кореляції, дисперсії) між певними чинниками й захворюванням – це тільки початок тлумачення процесу, який веде до хвороби. Потрібна ієрархія чинників для розвитку розуміння цього зв’язку. Крім того, вибір зроблений дослідниками, які саме фактори ризику оцінювати й включити в аналіз, найчастіше є неясним, що може обмежити інтерпретацію результатів (Smith G.D., 2001) [173]. У рамках соціальної епідеміології може бути запропонована ієрархія показників на індивідуальному рівні, в соціальному контексті та на структурному рівні. Це уявлення ілюструє складність механізмів причинно-наслідкових зв’язків. Тобто є показники, які діють на захворюваність на ІПСШ безпосередньо, а є такі, що діють опосередковано. Метод визначення безпосередніх детермінант був адаптований Boerma et al. у 2005 році для епідеміі ВІЛ в Африці [96]. При цьому визначення шляхів ризику здійснюється таким чином, що основоположні чинники (соціокультурні, економічні, психологічні) впливають на безпосередні чинники (поведінкові та біологічні компоненти). Безпосередні чинники, в свою чергу, є прямим посиланням на біологічні детермінанти, які впливають на рівень нових інфекцій. Крім того, лінійний ризик структури безпосередніх детермінант може бути статистично перевірений (Lewis J.J. et al., 2007) [117].

У загальному плані результати даного епідеміологічного аналізу ЖКС аналізу подано на рис. 4.1. Як вже згадувалося вище, на рівні популяцій поширення інфекції визначається «силою» інфекції R0 (середня кількість нових інфекцій, створених одним випадком). Мається на увазі, що чим вище R0, тим більше потенціал для поширення інфекції. Однак, варто зазначити, що в той час як R0 теоретично пов’язаний із потенціалом поширення в популяції, у проведених дослідженнях вивчався ризик виникнення інфекції в окремої особистості. Теоретично цей ризик буде визначатися силою інфекції, яка поєднує ймовірності передачі, кількість контактів і поширеність інфекції серед цих контактів – [β ∙ c ∙ (кількість інфікованих / загальна чисельність популяції)], а також тривалістю інфекції, шо визначається доступом до послуг охорони здоров’я. Фактори ризику, які вивчалися в даному досліджені, були організовані у двох рівнях впливу на ІПСШ/ВІЛ (базовий, безпосередній та непрямий, опосередкований).

У центрі малюнка репродуктивне число R0 – кількість нових випадків інфекції, які генерує один випадок.

На першому рівні – три складові детермінанти, які прямо визначають R0:

– С – ймовірність контакту з інфікованим;

– β – ймовірність передачі інфекції при контакті;

– D – тривалість зараженості.

На другому рівні – чинники, які безпосередньо впливають на кожен із компонентів R0:

– використання презервативів;

– БВ;

– насилля під час роботи;

– вік, вік початку заняття КС;

– депресія, суїцидальна поведінка;

– проблеми з алкоголем і наркотиками;

– кількість клієнтів на добу;

– ІПСШ в анамнезі;

– рання діагностика і своєчасне лікування.

Рисунок 4.1 – Запропонована структура ризику інфікування ІПСШ/ВІЛ у ЖКС

На третьому рівні знаходяться дистальні, але основні детермінанти, що опосередковано визначають розповсюдження ІПСШ у ЖКС:

– матеріальне благополуччя;

– самотність;

– низька самооцінка здоров’я;

– психотравми в анамнезі;

– сімейний стан, наявність дітей;

– робота (днів на тиждень, години на добу);

– робота за кордоном;

– освіта, робота по спеціальності;

– стан надання медичної допомоги в Україні;

– охоплення профілактичними програмами.

У традиційних дослідженнях автори проводять двофакторний аналіз зв’язку між результатом і рядом змінних, що визначають результат. Цей аналіз із подальшою побудовою багатофакторної статистичної моделі часто припускає, що всі детермінанти працюють на одному рівні (з точки зору близькості до ризику). Таким чином статистично визначаються кореляції між змінними: X і Y будуть пов’язані лише тоді, коли є третя змінна Z, яка корелює з “X” та “Y”. Тому висновки цих досліджень будуть чутливі до кількості незалежних змінних (X) і факторів, що заважають результату (Z) й можуть пояснити мінливість результату (Y), а також до того, наскільки точно вони вимірюються (Gomez G.B. et al., 2014) [126].

При дослідження факторів ризику проводився двофакторний аналіз впливу тих чи інших показників на інфікування ІПСШ. Потім на підставі цих даних було проведено багатофакторний аналіз з метою визначення тих чинників, на які можна і треба впливати, щоб добитися зниження ІПСШ (див. табл 3.7). Оцінюючи кореляцію між двома ознаками, треба враховувати, що вони взаємодіють на різних рівнях й можуть бути пов’язані опосередковано – через третю ознаку. Тобто якщо, наприклад, ознака X (кількість клієнтів на добу) корелює з ознакою Y (наявність маркерів ІПСШ), то ознака Z (психотравми під час роботи) корелює з обома ознаками, а хоча не всі корелюють вони з незалежною ознакою – наявністю ІПСШ, якщо розглядати на одному рівні впливу. Однак на іншому рівні ознаки може достовірно впливати на інфекцію (рис. 4.2).

Рисунок 4.2 – Прямий кореляційний та непрямий зв’язок між факторами та інфекцією.

Примітка. X, Y, Z – ознаки, що корелюють між собою, С – видимий основний чинник, F1 – фактор прямої (безпосередньої) дії, F2 – фактор непрямої (опосередкованої) дії, Inf – інфекція

Тут можна перейти від строгого статистичного визначення, спрямованого на виявлення дійсних і щільно пов’язаних детермінант, до більш широкої точки зору, використовуючи попередні знання і припущення, щоб побудувати правдоподібні шляхи, що зв’язують фактори ризику з ІПСШ. Як показано на рис. 4.2б, непрямий фактор ризику (F2) (наприклад, депресія), це той, який впливає на результат (інфекцію) через безпосередній фактор ризику (F1) (наприклад, застосування презервативів). Якщо безпосередній фактор досить добре вимірюється, то фактори, що впливають опосередковано, можуть бути видалені з моделі й не братися до уваги – тобто модель включає в себе тільки безпосередні детермінанти. Якщо безпосередні детермінанти недостатньо добре виміряні, ми спостерігаємо кореляцію, що не піддається виміру. На рис. 4.2а цей ефект ілюструється фігурною стрілкою. У цьому випадку в модель включаються якісні припущення, щоб показати квазипричинний шлях від показника до результату (інфікування ІПСШ).

Громадська думка в усі часи по-різному оцінювала проституцію, пояснювала її причини, шукала способи її обмеження або намагалася її регулювати. В умовах становлення ринкової економіки в Україні проблема проституції загострилася. Законодавча і виконавча влада досі чітко не визначила свого ставлення до цього явища. Політичні партії та громадські організації намагаються не порушувати громадську дискусію з даної проблеми. Наведені дані свідчать про різне ставлення населення до проблеми проституції. Частина населення схильна терпимо ставитися до проституції, а деяка частина підтримує її. Більше того, з опитаних 136 чоловіків, 28 % хоча б раз користувалися послугами ЖКС. Причому найчастіше це були або молоді чоловіки до 30 років (50 %), або чоловіки у віці старше 50 років (24 %). У віці 30–50 років цей відсоток склав 27 %. Відносно соціального стану відмінностей між тими, хто користувався послугами повій і не користувався, не виявлено.

Проституція, як складний суспільний, поведінковий феномен, має багато аспектів – сексуальний, юридичний, соціальний, психологічний, медичний, морально-етичний. У даному дослідженні проституція розглядається, переважно, в контексті ІПСШ.

Як будь-яке складне комплексне явище проституція потребує структуризації і може бути об’єктом різноманітних класифікацій. Можна виділити три рівня проституції залежно від забезпеченості, соціального становища клієнтів, розміру одержуваної винагороди. Елітарні повії – групуються з метою пошуку клієнтів у дорогих ресторанах, готелях, курортах, які відвідують заможні бізнесменами, іноземні туристи, моряки, представники західних фірм. Наступний рівень – повії, що обслуговують представників дрібного і середнього бізнесу, кримінально-злочинні елементи, а також надають інтимні послуги за підвищення по службі, отримання премій, квартири або будь-які матеріальні блага. Тут об’єднані в одну групу абсолютно різні категорії повій. Третій рівень – це повії більш низької категорії: „вуличні”, призначені для малозабезпечених чоловіків; „трасові”, які обслуговують водіїв автотранспорту; „вокзальні”, які групуються на вокзалах, ринках, стоянках таксі, вино-горілчаних магазинах. Останні належать до нижчої категорії і пропонують свої послуги чоловікам з низьких соціальних верств (Кунгуров Н. В. та ін., 2006) [73].

За способом заманювання клієнтів, видом сексуальних послуг і місцем їх надання, а також за характером організації можна виділити кілька основних типів проституції, хоча поділ між ними значною мірою умовний. Різні типи проституції можна розділити на явні та приховані форми. По відношенню до держави проституція може бути легальною, тобто дозволеною, терпимою, але, регульованою державою і нелегальною – підпільною, кримінальною. Комерційна секс-індустрія включає вуличну проституцію, борделі, ескорт, стрипклуби, секс за телефоном, дорослу і дитячу порнографію, секс-туризм (Мавров Г. И., Пиньковская Л. И., 2013; Левин М. М., Покатович Е. В., 2015; Harcourt C., Donovan B., 2005) [30, 41, 130].

Чому жінки встають на шлях проституції? Відомо, що провідним мотивом заняття сексом за плату є бажання заробити. Однак сучасна проституція не обов’язково пов’язана з матеріальною мотивацією. Має місце роль сексуальної девіантності (проміскуїтет, гомосексуалізм, садизм, мазохізм) і психологічні особливості особистості (Нашхоев М. Р., 2006) [53]. Зовнішні чинники далеко не завжди є визначальними при виборі цього роду діяльності. З давніх пір дослідники намагалися виявити внутрішню схильність особистості жінки до заняття проституцією. Спроби виявлення цієї схильності у взаємодії з впливом зовнішніх факторів призвели до появи психосоціальних теорій феномену проституції (Голод С.В., 2005) [13].

Сексуальна поведінка багато в чому залежить від психологічних характеристик особистості. Ці характеристики впливають і на здоров’я повій та їхніх клієнтів, так як існує безліч моделей поведінки, пов’язаних з їх роботою. В анамнезі жертв сексуального насильства було доведено роль негативного досвіду, отриманого в дитинстві, і сформованого психологічного комплексу «віктимності».

Робота в секс-бізнесі, пов’язана з безліччю факторів, що впливають на інфікування ІПСШ: велика кількість сексуальних партнерів, нерегулярне використанням засобів профілактики, сексуальне насильство, вживання алкоголю і наркотиків, робота під час захворювання ІПСШ. У той же час, позитивне ставлення до власного здоров’я та практика безпечної сексуальної поведінки ведуть до істотного зниження ймовірності інфікування ІПСШ, включаючи ВІЛ-інфекцію. Однак психологічні якості людини можуть впливати на реалізацію такої поведінки (Нашхоев М. Р., 2006) [53].

ЖКС відчувають серйозні емоційні труднощі: не контролюють власні афекти, використовують примітивні засоби психологічного захисту за типом ейфорії, благодушності і занурення у фантазії, або настороженості і злопам’ятності. Це пов’язано з тим, що для роботи в секс-бізнесі потрібне заперечення існуючої травматогенної реальності. ЖКС намагаються не помічати небезпеку роботи в КС, хоча вона є надзвичайно сильним стресовим фактором, причому цей захисний механізм діє на несвідомому рівні.

КС в Україні є стигматизованою і криміналізованою діяльністю. Саме тому багато повій стають жертвами насильства та міліцейського переслідування. Таке ставлення з боку правоохоронних органів (і всього суспільства) робить їх вразливими до ВІЛ/СНІД і призводить до того, що їх клієнти стали зв’язковими популяціями, які передають ВІЛ широким верствам населення. По суті, в Україні створені умови для ланцюгової гетеросексуальної епідемії ВІЛ/СНІД (Мавров Г. І. та ін., 2006) [33, 34].

Державна політика щодо проституції варіює від заборонних каральних заходів, коли проституція оголошується злочином, до легалізації зі спробами контролю і регулювання. В одних штатах США проституція є кримінальним злочином, в інших – дозволена. У більшості країн Західної Європи проституція легалізована і включена в систему ліцензування та оподаткування. У країнах колишнього СРСР підхід до вирішення проблеми КС та ІПСШ варіює від репресій і посилення законодавства до ненав’язливого надання медичної та психологічної допомоги ЖКС у місцях їх роботи (метод «аутріч» – outreach). Багато дослідників вважають, що основне питання, яке стоїть перед органами, що визначають стратегію боротьби з ІПСШ, – дозволити (легалізувати) проституцію чи ні? (Булычов В. И. и др., 1999; Лосева O. K. и др., 2006) [7, 32]. Ряд авторів категорично висловлюються за легалізацію проституції. При цьому пропонується об’єднати повій у періодично обстежувані (декретовані) групи і кожній вручити санітарний паспорт. Медичний контроль і при необхідності лікування здійснювати в диспансерах або венерологічних кабінетах. У разі неявки зобов’язати лікаря інформувати дільничного міліціонера, а повій за недотримання графіків огляду – платити штраф. При цьому держава може оподатковувати повій податком на 10–15 %. Пропонується ввести закон про легалізацію проституції (без публічних будинків або з наявністю таких) у рамках жорсткого, продуманого законодавства та спеціалізованого медичного контролю. Інші автори категорично проти легалізації проституції, вважаючи, що держава не може дозволити собі “технологізувати” те, чого споконвіку соромилася, що існує на задвірках життя суспільства. На думку третіх авторів, до роботи з ЖКС необхідно залучати недержавні організації. Завдання державних організацій – координація різних програм з метою вдосконалення цієї роботи. У роботі з групами підвищеного поведінкового ризику пропонуються нові принципи: відмова від засудження; шанобливе ставлення; ненасильницьке надання допомоги; нетрадиційні для країн СНД методи роботи з метою налагодження діалогу та проведення профілактичної роботи; залучення до роботи волонтерів; робота за принципом “рівні навчають рівних” (Гребенников В. А. та ін., 1999) [14, 32].

Діагностика, лікування та профілактика ІПСШ у групах населення, уразливих до ВІЛ, має бути суттєвим елементом у системі заходів, що протидіють розповсюдженню ВІЛ-інфекції в Україні. Відповідно до Глобальної стратегії профілактики і лікування ІПСШ: 2009–2015, ВООЗ, виявлення та лікування ІПСШ на підставі принципів кейс-менеджменту (ведення випадку) є економічно обгрунтованим методом профілактики розповсюдження ВІЛ серед загального населення з науково доведеною ефективністю.

При лікуванні гонореї у ЖКС одноразова доза цефіксиму 800 мг перорально мала високу ефективність у лікуванні неускладненої гонореї, з вилікування близько 95 %, хоча кількість хворих у даній вибірці була невеликою, і вони були, здебільшого, жінками. У літературі є дані і по чоловікам (Cole M.J. et al., 2014) [112]. В усіх дослідженнях показано, що одноразова доза 800 мг добре переносилася. Найбільш поширеними побічними ефектами цефіксиму були легка діарея або метеоризм, які починалися через кілька годин після лікування. Іноді мали місце легка нудота або болі в епігастрії.

Препарат для лікування гонореї повинен мати ряд характеристик. Він повинен володіти високою активністю проти всіх гонококів, циркулюючих на даній території. Лікування одною дозою повинно призвести до вилікування в 95–100 % випадків. Щоб зменшити ймовірність селекції стійких штамів гонокока, рівні антибіотику в інфікованих тканинах повинні істотно перевищувати концентрації, необхідні для пригнічення найбільш стійких збудників. Відносини між дозуванням цефіксиму, чутливістю збудника і випадками неефективності лікування досі погано вивчені. Недавні повідомлення зі Швеції показують наявність резистентних штамів (Unemo M., et al., 2010; 2011) [121, 183]. Є окремі повідомлення про випадки безуспішного лікування цефіксимом в Англії та Австралії (Forsyth S. et al., 2011; Tapsall J.W. et al., 2009) [122, 142]. Мінімальна інгібуюча концентрація цефіксиму для виділених резистентних штамів становить 0,19–0,25 мг/л. Проте, за даними Європейського комітету з тестування антимікробної чутливості (EUCAST), необхідне досягнення мінімальної інгібуючої концентрації 0,12 мг/л (European Committee, 2011) [116]. Тому, при низьких разових дозах пікові концентрації цефіксиму в сироватці можуть бути недостатні для успішної ліквідації гонококів, що мають мінімальну інгібуючу концентрацію 0,125 мг/л і вищу (Chisholm S.A. et al., 2010) [100]. Доза 800 мг цефіксиму забезпечує концентрації в плазмі протягом більш ніж 24 години, що перевищують мінімальну інгібуючу концентрацію гонокока (Lester R., 2013) [139]. Тому вірогідність появи резистентних штамів малоймовірна.

Також отримані нами дані свідчать про високу мікробіологічну ефективності цефіксиму (94 %) при лікуванні ЖКС з ГНЦ, що в цілому узгоджується з результатами аналогічних досліджень, в яких цефіксим призначався в дозуваннях 400 мг на добу протягом 7–10 днів пацієнткам з неускладненими ІСШ. Його мікробіологічна ефективність перевищувала 90 % (Ison С.А. et al., 2011) [127]. У ході нашого дослідження було продемонстровано, що цефіксим має хороший профіль безпеки і викликає розвиток побічних ефектів у 4–8 % пацієнтів. Було показано, що побічні ефекти при прийомі цефіксиму зустрічаються досить рідко і не мають небезпечного для життя характеру (нестійкість стільця, запор). Поряд з цим, частота і спектр побічних проявів при застосуванні ципрофлоксацину в нашому дослідженні були порівнянні з результатами, отриманими в аналогічних дослідженнях (Unemo M., et al., 2010) [121].

Лікування хламідіозу і уреаплазмозу у ЖКС. Було проведено лікування 72 ЖКС, хворих на сечостатевий хламідіоз та мікоплазмоз (уреаплазмоз). Доксицикліну моногідрат є ефективним засобом при лікуванні урогенітальних хламідійних і мікоплазмових (уреаплазменних) інфекцій. Отримані нами дані дозволяють стверджувати, що доксицикліну моногідрат у формі розчинної таблетки (Юнідокс-солютаб) при лікуванні хворих із різними клінічними формами сечостатевого хламідіозу і мікоплазмозу – уретропростатит, цистит, ендоцервіцит, запалення придатків, вульвовагініт, кон’юнктивіт, дає позитивний результат у 95–97 % з незначними побічними ефектами не більше 5 %.

Лікування трихомонозу ЖКС. Було проліковано 39 хворих на хронічний резистентний трихомоноз. Ніфурател перевершує похідні нітроімідазолу за антимікробною ефективністю в лікуванні вульвовагінітів, не пригнічує Lactobacillus spp. До нього не розвивається резистентності і він добре переноситься. За результатами відкритого проспективного клінічного дослідження Ніфурател і комбінації Ніфурател з ністатином можна зробити висновок про те, що застосування Ніфурател протягом 14 днів по 0,4 г три рази на день спільно з вагінальними капсулами місцево є перспективним альтернативним лікуванням хронічного трихомонозу, резистентного до попередньої терапії метронідазолом.

Секс-працівниці є вразливими до ВІЛ та ІПСШ, що спричинене декількома чинниками (велика кількість статевих партнерів, небезпечні умови праці, бар’єри щодо використання презервативів, міліцейське переслідування, контроль з боку злочинного світу). Більше того, працівники секс-бізнесу часто не можуть контролювати ці чинники через соціальну маргіналізацію. Алкоголь, наркотики і насильство в деяких ситуаціях може ще більше погіршити їх уразливість та ризик зараження ІПСШ/ВІЛ, що є професійною шкідливістю секс-бізнесу. Одні клієнти можуть заразити самих ЖКС, які можуть передавати інфекцію іншим клієнтам, а ті, в свою чергу, далі їх статевим партнерам. Тому профілактика ІПСШ/ВІЛ серед ЖКС покликана не тільки поліпшити здоров’я окремих працівниць секс-бізнесу, а також важлива для уповільнення розповсюдження ВІЛ та ІПСШ серед ширших груп населення.

Ефективні профілактичні заходи в різних країнах щодо зниження ризику передачі ІПСШ у секс-бізнесі призвели до поліпшення здоров’я працівників секс-бізнесу та контролю епідемії ВІЛ та ІПСШ. Тому, мета цього дослідження полягала в розробці ефективних заходів з профілактики та лікування ІПСШ серед секс-працівників та їхніх клієнтів. Розроблені рекомендації призначені для організаторів охорони здоров’я і менеджерів програм з ВІЛ/СНІДу та ІПСШ, а також представників громадянського суспільства і медичних працівників. Різні регіони країни можуть адаптувати ці керівні принципи з урахуванням епідеміологічного та соціального контексту. Дані принципи наступні: 1) розширення прав, можливостей і освіти секс-працівників; 2) скринінг ІПСШ серед ЖКС; 3) адекватне лікування ІПСШ у ЖКС.

Секс-працівники є важливими партнерами в ефективній боротьбі з ІПСШ/ВІЛ. Закони, які прямо або побічно передбачають кримінальну відповідальність працівників секс-бізнесу та їх клієнтів, образливі правозастосовні практики, стигми та дискримінації, пов’язані із секс-роботою, все це може підірвати ефективність програм профілактики ВІЛ та покращення сексуального здоров’я нації. Особливу занепокоєність викликає насильство стосовно секс-працівників, а також репресивні міліцейські практики (переслідування, вимагання, «кришування», довільні затримання, фізичне та сексуальне насильство). Також викликає осуд те, що в деяких медичних закладах має місце стигматизація, дискримінація і відмова у медичній допомозі працівникам секс-бізнесу. Треба створити таке правове та соціальне середовище, де захищаються права людини і забезпечується доступ до інформації і послуг, що належать до профілактики ІПСШ/ВІЛ, лікування, догляду і підтримки, без будь-якої дискримінації.

З огляду на проведений літературний пошук, отримані дані, а також емпіричний досвід практичної діяльности, можна зробити практичні рекомендації суспільно-правового, медичного та організаційного характеру:

ü    Парламенту України слід розробити та прийняти закони, що захищають секс-працівників від дискримінації та насильства, та інших порушень їх прав, з метою зниження їх вразливості до ВІЛ/СНІД. Антидискримінаційні закони і правила повинні гарантувати право секс-працівників на соціальні гарантії, здоров’я і фінансові послуги (International guidelines on HIV/AIDS and human rights: 2006, Geneva, UNAIDS, 2006). Політикам, релігійним лідерам та суспільним діячям треба працювати разом з громадянським суспільством та організаціями секс-працівників, щоб протистояти стигматизації, дискримінації і насильству щодо працівників секс-бізнесу та трансформації каральних правових та соціальних норм у правозахисні. Уряду слід розробити й втілити спеціальні програми для забезпечення правової грамотності та юридичних послуг для секс-працівників, щоб вони знали свої права та чинне законодавство та мали доступ до системи правосуддя в разі потреби.

ü    Система охорони здоров’я має забеспечити медичні послуги для секс-працівників у доступній та прийнятній формі на підставі принципів уникнення стигматизації, дискримінації. Треба навчити медичних працівників надавати секс-працівникам якісну і непримусову допомогу, дотримуватися конфіденційності та інформованої згоди. Організації та групи секс-працівників повинні бути задіяні як партнери в організації, плануванні, реалізації та оцінці медичних послуг для ЖКС.

ü    Правоохоронні органи, установи охорони здоров’я і соціальні працівники повинні бути навчені розпізнавати порушення прав секс-працівників. Необхідно проводити моніторинг випадків насильства стосовно секс-працівників і повідомляти відповідні структури. Послуги підтримки повинні бути надані для секс-працівників, які піддаються насильству. Рекомендується розширення прав і можливостей громад серед секс-працівників. В заходи щодо розширення прав і можливостей громад включають: постійне співробітництво з місцевими секс-працівниками, обізнаність про права секс-працівників, створення консультативних центрів даної спільноти з дружньою атмосферою (drop-in centres), формування колективів, які визначають спектр надаваних послуг, а також роз’яснювальну та пропагандистську роботу.

ü    Рекомендується правильне і постійне використання презервативів серед працівників секс-бізнесу. Програми втілення презервативів повинні бути вільні від примусу. Разом із презервативами слід пропонувати мастила та гелі на водній основі, щоб пом’якшити неприємні побічні ефекти частого використання презервативів у секс-працівників та їхніх клієнтів. Мастила сприяють зменшенню вагінального болю і дискомфорту, а також знижують вірогідність розриву презерватива. Використання невідповідних мастильних матеріалів, які пошкоджують презервативи, повинно бути виключено.

ü    Пропонується періодичний скринінг на ІПСШ жінок секс-бізнесу (включаючи безсимптомних) – на ВІЛ, вірус гепатит В, сифіліс, гонорею, хламідіоз, трихомоноз, герпес. Обстеження на ІПСШ не повинно бути примусовим або обов’язковим. Треба використовувати для скринінгу щвидкі відбіркові тести, що потребують мінімального навчання і лабораторного обладнання і коштують недорого. Контроль якості є суттєвим. При сумнівних результатх треба використовувати більш чутливі та специфічні тести, які, в той же час більш складні й коштовні. Рекомендується добровільне консультування та тестування на ВІЛ для всіх працівників секс-бізнесу. Тестування на ВІЛ повинно бути безкоштовним, добровільним, конфіденційним і включати консультування та інформовану згоду. Тестування на ВІЛ має бути пов’язане з наданням інших послуг, пов’язаних з ВІЛ (психологічна підтримка, соціальний супровід, лікування тощо). Також рекомендується поступово включати секс-працівників у програми імунопрофілактики (вакцинації) від вірусу гепатита В згідно з діючим керівництвом ВООЗ (WHO, 2009) [188].

ü    При наявності симптомів або лабораторних маркерів ІПСШ рекомендовано застосування одноразових схем лікування, проведення превентивного лікування та впровадження сучасних принципів ведення випадку (кейс-менеджмент). Складові кейс-менеджменту наступні: збір анамнезу, клінічний огляд, встановлення діагнозу, призначення раннього та ефективного лікування, поради стосовно безпечної сексуальної поведінки, пропагування та/або надання презервативів, інформування партнера та його лікування, звітування про випадок ІПСШ, згідно існуючих вимог.

ü    У плані протидії ВІЛ-інфекції та СНІДу необхідно створення системи безперервного надання якіс­них і доступних послуг з профілактики та діагностики ВІЛ-інфекції серед ЖКС, насамперед послуг із лікування, догляду і підтримки тих ЖКС, які живуть з ВІЛ. У рамках реформування системи охорони здоров’я треба розробити та здійснити заходи щодо виконання програм протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, в тому числі тих, що спрямовані на працівників КС.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено обґрунтування і нове вирішення наукового та практичного завдання з контролю ІПСШ серед ЖКС – їх діагностики, лікування і профілактики, на підставі нових даних про клініко-епідеміологічні та соціально-психологічні особливості цих жінок та їх клієнтів.

  1. Встановлено, що у зв’язку з високою захворюваністю населення України на ІПСШ, відсутністю даних про розповсюдження та закономірності їх поширення серед ЖКС, а також труднощами в організації спеціалізованої медичної допомоги даному контингенту, завдання контролю ІПСШ серед секс-працівниць є актуальним для науки і практики і потребує нових засобів його вирішення.
  2. ІПСШ складають вагому медичну й соціальну проблему. В Одеській області щорічно реєструвалося близько 15 000 випадків, (у 2008 р. – 861,9 на 100 000 населення; у 2012 р. – 707,5). Найбільш поширеним є трихомоноз (захворюваність у 2012 р. – 318,3). Досить розповсюджений сифіліс (у 2012 р. – 24,7; у 2007 р. – 40,8). Має місце недостатньо активне виявлення джерел зараження та статевих контактів. Захворюваність на гонорею теж висока: у 2012 році – 21,3; у 2007 р. – 32,3. Частка в активному виявленні хворих акушерами-гінекологами та урологами є явно недостатньою (від жінок – 20 %, від чоловіків – 7 %). Має місце висока захворюваність на хламідіоз – за 2012 рік виявлено 137,4, що на 8,2 % вищий, ніж показники 2011 року. Генітальний герпес також складає проблему: у 2012 р. – 23,4 нових випадків на 100 000 населення, у 2009 р. – 31,8. Досить висока захворюваність на урогенітальний мікоплазмоз у 2012 році інтенсивний показник – 52,5. На фоні загального задовільного рівня дерматовенерологічної допомоги виявлено слабкі місця в організації надання такої допомоги ЖКС, що знижує ефективність роботи з протидії ІПСШ та ВІЛ серед загального заселення.
  3. Секс-працівники є серед найбільш уразливих щодо ІПСШ та ВІЛ груп населення. Крім того, вони мають широкий спектр інших захворювань. Серед 392 обстежених ЖКС 58 % вживали алкоголь, а 28 % наркотичні речовини і лише 24 % практикували безпечний секс. Виявлено: ВІЛ позитивність – у 27 %, сифіліс – у 18 %, гонорею – у 3 %, трихомоноз – у 30 %, хламідіоз – у 25 %, уреаплазмоз – у 26 %, бактеріальний вагіноз – 42 %. Мікст-інфекція в асоціації двох збудників діагностована у 29 %, трьох – 29 % і чотирьох – 19 %. Найчастіші комбінації: хламідійно-трихомонадно-герпесна та ВІЛ-інфекція в асоціації з трихомонозом. Відзначалися наступні синдроми: цистоуретрит – 48 %, цервіцит – 35 %, аднексит – 30 %, кольпіт – 18 %, кон’юнктивіт – 6 %. Ефективні заходи, спрямовані на секс-працівників, є необхідним компонентом профілактики ВІЛ та ІПСШ.
  4. У 112 ЖКС, що надавали секс-послуги в саунах і готелях, виявлено зв’язок між ІПСШ та окремими соціальними і демографічними ознаками, а також станом соматичного та психічного здоров’я. Вік мав позитивну кореляцію зі «стажем» заняття КС (r = 0,48) і віком початку «роботи» (r = 0,58). Молодші жінки частіше мали незакінчену освіту (r = –0,52) і психотравми під час роботи (r = –0,36). Кількість клієнтів на день мала зворотню кореляцію з віком (r = –0,29). Чим менший вік початку заняття проституцією, тим частіше виявлялись ІПСШ (r = –0,39). Із зараженням ІПСШ мали кореляцію насильство під час роботи (r = 0,33), скарги на стан здоров’я (r = 0,26) і, особливо, депресія (r = 0,55) та відчуття самотності (r = 0,58). Таким чином, нерегулярне використання презервативів (odds ratio = 13,9), насильство під час надання секс-послуг (odds ratio = 9,6), депресія (odds ratio = 9,4), самотність (odds ratio = 6,9) і суїцидальні думки (odds ratio = 7,3) збільшували ризик інфікування ІПСШ. Проблеми з алкоголем (odds ratio = 8,4), вживання легких наркотиків (odds ratio = 4,8) і попередня робота за кордоном (odds ratio = 7,8) також асоціювалися з більшим ризиком інфікування ІПСШ. Стрес, як результат роботи в секс-бізнесі, відсутність правового захисту і підтримки спільноти сприяють більш ризикованій статевій поведінці.
  5. Клієнти ЖКС мають високий відсоток інфікованості ІПСШ (із 91 – 38 %). Найчастіше зустрічався трихомоноз – 19 % і хламідіоз – 15 %. Виявлено також сифіліс (6 %), гепатит B (12 %), ВІЛ (2 %) і гонорею (7 %). У 14 % було дві і більше ІПСШ. Рівень поінформованості клієнтів ЖКС про ІПСШ у цілому низький. Джерелами інформації служать спеціальна література – 19 %, ЗМІ – 46 %, соціальна реклама – 7 %, телефони довіри – 13 %, досвід друзів – 15 %. Тільки 19 % знали, що перебіг ряду ІПСШ відбувається безсимптомно. На незахищені вагінальні контакти з ЖКС вказало 10 % чоловіків. Застосовували презервативи при оральному сексі: до чверті (24 %) при контактах з ЖКС та до половини (45 %) при інших статевих контактах. Моральне, фізичне та сексуальне насильство по відношенню до ЖКС 6 % вважають припустимим.
  6. Має місце неоднозначне ставлення населення до легалізації проституції. З опитаних 255 респондентів (136 чоловіків і 119 жінок, від 18 до 73 років) 36 % респондентів оцінили проституцію як зло; 40 % висловили терпиме ставлення; 24 % не змогли визначитися. Головним чинником, що сприяє проституції, на думку опитаних, є: безробіття – 45 %; зниження морального рівня – 42 %; популяризація еротики – 13 %. Чому жінка стає повією: добрий заробіток – 66 %; дефекти виховання – 10 %; залучення шляхом обману – 12 %; наркоманія, алкоголізм – 9 %; підвищена сексуальність – 4 %. Причиною звернення чоловіків до повій респонденти вважали: 56 % – потреба в сексі; 22 % – незадоволеність у шлюбі; 8 % – жага незвичайної статевої активності; 11 % – імпотенція; 4 % – потреба влади над жінкою. До легалізації проституції позитивно відносяться 31 %. Серед чоловіків 40 % висловилися за легалізацію проституції, тоді як серед жінок – 20 %, причому 28 % чоловіків хоча б раз у житті самі користувалися послугами ЖКС. З віком частка тих, хто вважає за необхідне узаконити проституцію, зменшується – до 30 років співвідношення прихильників і супротивників становить 60 % і 40 %; у віковій групі 30–50 років – 37 % і 63 % відповідно; у групі старше 50 років – 11 % і 89 %.
  7. Запропоновано ефективні методики лікування окремих ІПСШ з урахуванням особливостей ЖКС. При лікуванні гонореї мікробіологічну санацію досягнуто у 95 %, при лікуванні циститу ерадикацію уропатогенів отримано у 94 %, клінічний ефект – у 90 %, при хламідіозі, уреаплазмозі та кандидозі клінічний ефект – у 95 %, мікробіологічний ефект – у 97 %, при лікуванні трихомонозу клінічний та мікробіологічний ефект – у 97 %. Визначено рекомендації з ефективної профілактики ВІЛ та ІПСШ серед ЖКС. При проведенні консультування ЖКС необхідно застосовувати комплекс швидких лабораторних методів, дотримуватися анонімності і толерантного ставлення медперсоналу. Програми щодо підтримки ЖКС повинні бути спрямовані на зниження рівня психологічного стресу і депресії. Запропоновано комплекс міжвідомчих організаційних заходів щодо контролю ІПСШ серед ЖКС з метою протидії епідемії ВІЛ/СНІД в Україні.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. – М. : Медицинская книга, 2006. – 425 с.
  2. Айзятулов Ю. Ф. Стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии: ил. рук. / Ю. Ф. Айзятулов. – Донецк : Каштан, 2010. – 560 с.
  3. Баткаев Э. А. Современные проблемы венерологии / Э. А. Баткаев, Д. В. Рюмин // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 3. – С. 45–52.
  4. Бехало В. А. Репродуктивное здоровье и сексуальное поведение подростков / В. А. Бехало, О. К. Лосева, Е. В. Сысолятина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2007. – № 5. – С. 73–79.
  5. Бондаревский Я. И. О проституции и инфекциях, передаваемых половым путем / Я. И. Бондаревский // Вестн. дерматол. венерол. – 1999. – № 1. – С. 14–15.
  6. Буданов П. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения урогенитального трихомоноза / П. В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 88–92.
  7. Булычев И. И. Проституция и ее корни / И. И. Булычев, Э. Д. Головинов, М. Б. Тумаркин // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 5. – С. 27.
  8. ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень. – Вип 33. – К. : МОЗ України, 2010. – 53 с.
  9. Волкославская В.Н. Динамика заболеваемости патологией кожи и инфекциями, передающимися половым путем населения Украины за последние годы (2000-2009 гг.) / В.Н. Волкославская, А.Л. Гутнев // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2011. – № 1–2 (24). – С. 6–13.
  10. Волкославская В.Н. Очерк заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, в Украине / В.Н. Волкославская, А.Л. Гутнев // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2013. – № 1–2 (30). – С. 109–112.
  11. Гайдышев И. Анализ и обработка данных: специальный справочник / И. Гайдышев. – СПб. : Питер, 2001. – 752 с.
  12. Гамарник Л. И. Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передающихся половым путем, в группах риска / Л. И. Гамарник // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2010. – № 3–4 (22). – С. 79–82.
  13. Голод С. И. Что было пороками, стало нравами. Лекции по социологии сексуальности / С. И. Голод. – М. : Ладомир, 2005. – 256 с.
  14. Гребенников В. А. О легализации публичных домов / В. А. Гребенников, Л. В. Жаров, В. К. Ометов // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 2. – С. 14–15.
  15. Гусаков Н. И. О проституции и проблемах венерологии / Н. И. Гусаков // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 4. – С. 23.
  16. Дмитриев Г. А. Инфекции, передающиеся половым путем. Качество лабораторной диагностики инфекций, передающихся половым путем / Г. А. Дмитриев // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 3. – С. 76–82.
  17. Дозорный эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией среди больных с заболеваниями, передающимися половым путем. Оценка распространенности инфекции / С. В. Поздняков, М. Н. Лебедюк, И. С. Фучижи [и др.] // Анали Мечниковського Інституту. – 2006. – № 1. – С. 66–72.
  18. Духновский C. B. Шкала субъективного переживания одиночества / C. B. Духновский. – Ярославль : НПЦ «Психодиагностика», 2007. – 18 с.
  19. Запольский М. Э. Герпесвирусные заболевания (альфа-, бета-, гамма-подгруппы): Монография / М. Э. Запольский. – Одесса : Фотосинтетика, 2010. – 270 с.
  20. Иванова М. А. Развитие эпидемиологической ситуации по ИППП в России за последние 10 лет (1994–2004) / М. А. Иванова, О. К. Лосева // Российский журнал кожных и венерологических болезней. – 2006. – № 3. – С. 55–56.
  21. Инфекции, передаваемые половым путем, и проституция / Ю. А. Родин, А. Ю. Родин, О. А. Притула, Л. Е. Коченюк // Инфекции, передаваемые половым путем. – 2002. – № 6. – С. 21–22.
  22. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. – СПб. : СпецЛит., 2006. – 303 с.
  23. Картавцев Р. Л. Поведенческие факторы риска развития заболеваний, которые передаются половым путем, и методы их коррекции (обзор научной литературы) / Р. Л. Картавцев, Г. А. Слабкий // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2004. – Т. 8, № 1. – С. 20-26.
  24. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е. Ф. Кира. – М. : МИА, 2012. – 472 с.
  25. Коган Б. Г. Современные подходы в терапии уретропростатитов, вызванных условно-патогенной микрофлорой / Б. Г. Коган, Е. А. Верба // Укр. журн. дерматологiї, венерологiї, косметологiї. – 2007. – № 2. – С. 115.
  26. Коль П. Инфекции, передаваемые половым путем, – новый вызов для современной дерматовенерологии / П. Коль (P. Kohl), А. Н. Львов, С. И. Бобко // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 4. – С. 41–44.
  27. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. – К. : МОРИОН, 2000. – 320 с.
  28. Лебедюк М. М. Сучасні погляди на клінічний перебіг і ускладнення інфекцій, що передаються статевим шляхом, у дітей і підлітків / М. М. Лебедюк, Ю. О. Баранівська // Одеський медичний журнал. – 2007. – № 4 (102). – С. 77–82.
  29. Лебедюк М. Н. Герпетическое поражение нервной системы / М. Н. Лебедюк, М. Э. Запольский, Ю. И. Горанский // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2011. – № 2 (41). – С. 92–97.
  30. Левин М. Проституция : экономико-математический анализ / М. Левин, Е. Покатович. – М. : РИПОЛ Классик, 2015. – 103 с.
  31. Литвиненко М. В. Аналіз захворюваності на гонорею і деякі ІПСШ у промислових центрах Полтавської області / М. В. Литвиненко // Український журнал дерматології, венерології та косметології. – 2007. – № 1. – С. 91–96.
  32. Лосева О. К. Особенности диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекций и инфекций, передающихся половым путем, оказывающих сексуальные услуги за плату. Руководство для доверенных врачей в программах профилактики / О. К. Лосева, О. В. Поршина, Ю. И. Кузнецова [Электронный ресурс]. – М. : РОО «СПИД инфосвязь», 2006. – Режим доступа : http://www.infoshare.ru/files/programmy/prof_sredi_ksr/ guide_diagnostika.pdf.
  33. Мавров Г. И. Медицинские и социальные аспекты коммерческого секса / Г. И. Мавров, Г. П. Чинов, А. А. Ярошенко // Международный медицинский журнал. – 2006. – Т. 12, № 3. – С. 147–156.
  34. Мавров Г. И. Проституция и инфекции, передающиеся половым путем: медицинские, социальные и правовые аспекты / Г. И. Мавров, Г. П. Чинов, А. А. Ярошенко // Дерматологія та венерологія. – 2006. – № 3 (33). – С. 7–25.
  35. Мавров Г. И. Современные методы лабораторной диагностики инфекций, передающихся половым путем / Г. И. Мавров, А. А. Ярошенко // Дерматологія та венерологія. – 2006. – № 4 (34). – С. 54-61.
  36. Мавров Г. И. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Г. И. Мавров : Монография. – К. : Геркон, 2005. – 524 с.
  37. Мавров Г. І. Інфекції, що передаються статевим шляхом, в Україні (2003-2007): епідеміологія, організація контролю, тенденції та проблеми. Інформаційний бюлетень / Г. І. Мавров. – К., 2009. – 40 с.
  38. Мавров Г. І. Контроль інфекцій, що передаються статевим шляхом, в епоху керованої охорони здоров’я / Г. І. Мавров, Г. П. Чінов // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – № 2. – С. 66–71.
  39. Мавров Г. И. Анализ сексуальных сетей при инфекциях, передающихся половым путем, – новое направление исследований и практической деятельности / Г. И. Мавров, А. Е. Нагорный, Н. В. Кочетова // Дерматологія та венерологія. – 2010. – № 2 (48). – C. 18–29.
  40. Мавров Г. И. Ультраструктурные изменения сперматозоонов у больных со смешанной венерической инфекцией, вызванной Chlamydya trachomatis, Trichomonas vaginalis и условно-патогенной бактериальной флорой / Г. И. Мавров, Г. П. Чинов, А. Е. Нагорный // Журнал Академії медичних наук України. – 2006. – Т. 12, № 4. – С. 723–738.
  41. Мавров Г. И. Социальные аспекты проституции / Г. И. Мавров, Л. И. Пиньковская // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 1 (59). – С. 12–19.
  42. Мавров И. И. Анализ факторов риска заболеваемости сифилисом / И. И. Мавров, Н. А. Чикина, В. И. Каменев // Дерматологія та венерологія. – 2006. – № 4 (34). – С. 49-53.
  43. Мавров И. И. Половые болезни : Руководство для врачей, интернов, студентов / И. И. Мавров. – Харків : Факт, 2005. – 760 с.
  44. Мавров И. И. Хламидийная инфекция: клинические проявления и характер осложнений / И. И. Мавров, Т. В. Мальцева // Дерматологія та венерологія. – 2005. – № 4 (30). – С. 42–45.
  45. Маркевич К. Г. Визначення та аналіз клініко-епідеміологічних та соціально-поведінкових чинників ризику, що мають значення для поширення генітального герпесу / К. Г. Маркевич, В. І. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології та косметології. – 2007. – № 2. – С. 50–56.
  46. Меренков А. В. Человек: взаимосвязь природного и социокультурного / А. В. Меренков. – Екатеринбург : Изд-во Урал. гос. горный ун-та, 2007. – 279 с.
  47. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи / Под ред. чл.-кор. РАМН А. А. Кубановой. – М. : Гэотар-Мед, 2005. – 448 с.
  48. Минакова И. В. Особенности течения ИППП у женщин – работниц коммерческого секса, потребляющих наркотики / И. В. Минакова, Т. В. Соколова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – № 5. – С. 47–50.
  49. Миронов А. Ю. Современные методы лечения сифилиса / А. Ю. Миронов, Ю. Б. Терехова // Consilium medicum. Дерматология. – 2007. – № 2. – С. 41–46.
  50. Мудренко О. С. Клинико-лабораторное обследование женщин, занимающихся коммерческим сексом / О. С. Мудренко, М. В. Яцуха // Вестник дерматологии и венерологии. – 2000. – № 3. – С. 46–48.
  51. Нагорный А. Е. Роль сексуальных сетей в эпидемиологии инфекций, передающихся половым путем / А. Е. Нагорный // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2011. – № 3–4 (26). – С. 63–69.
  52. Нагорный А. Е. Эпидемиология генитального герпеса, хламидиоза и трихомоноза в Украине и регионах в период 2005–2010 годы / А. Е. Нагорный // Дерматологія та венерологія. – 2011. – № 2 (52). – C. 5–14.
  53. Нашхоев М. Р. Социально-психологические, поведенческие характеристики секс-работниц и профилактика инфекций, передаваемых половым путем, в этой среде / М. Р. Нашхоев // Круглый стол. – 2006. – № 1. – С. 50–63.
  54. Никонов А. П. Вульвовагинальная инфекция / А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова, Е. Н. Жуманова // Трудный пациент. – 2004. – № 5. – С. 15–19.
  55. Осин Е. Н. Переживания одиночества: структура и свойства / Е. Н. Осин, Д. А. Леонтьев // Психология. Журнал Высшей школы экономики. – 2013. – Т. 10, № 1. – С. 55–81.
  56. Осипова Л. С. Герпесвирусная инфекция: клиника, диагностика, особенности лечения и профилактики в современных условиях / Л. С. Осипова // Здоров’я України. – 2008. – № 7 (188). – С. 65.
  57. Оцінка чисельності груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ в Україні: Аналітичний звіт за результатами дослідження / О. М. Балакірєва (гол. ред.), Л. М. Гусак Г. В. Довбах [та ін.]. – К. : МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні», 2006. – 28 с.
  58. Показники лiкувально-профiлактичної допомоги хворим шкірними і венеричними захворюваннями в Українi у 2013 році / Відп. за вип. М. В. Голубчиков. – К. : МОЗ України, 2013. – 136 с.
  59. Прилепская В. Н. Вагинальные инфекции и локальные препараты комплексного действия / В. Н. Прилепская // Гинекология. – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 12–17.
  60. Проблемы секс-бизнеса в контексте общественного здравоохранения / Сост. Ю. Саранков. – К. : «СПИД Фонд Восток-Запад», 2009. – 128 с.
  61. Пушкаренко С. В. Клинический опыт применения в практике врача-дерматовенеролога быстрых тестов CITO TEST PSA, CITO TEST PSA Ultra / С. В. Пушкаренко // Клінічні імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2009. – № 6–7. – С. 58–60.
  62. Пушкарь Д. Ю. Современные возможности иммунопрофилактики неосложненной инфекции мочевых путей / Д. Ю. Пушкарь, А. В. Зайцев // Consilium medicum. – 2011. – № 7. – С. 37–43.
  63. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика – методики и тесты / Д. Я. Райгородский. – М. : Бахрах-М, 2011. – 672 с.
  64. Раціональна діагностика та лікування в дерматології та венерології / За ред. І. І. Маврова // Довідник лікаря «Дерматолог-Венеролог». – К. : ТОВ «Доктор-Медіа», 2007. – 244 с.
  65. Саламов Г. Г. ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и сифилис у лиц, занимающихся проституцией, Г. Г. Саламов, Н. В. Деткова [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www/hivrussia/org/pub/2006/ 06.shtml.
  66. Серов, В. Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии / В. Н. Серов // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 1. – С. 2–5.
  67. Синельников А. Б. Страсть или долг? Эволюция брачно-семейного законодательства в России / А. Б. Синельников, О. В. Дорохина // Родина. – 2015. – № 1. – С. 19–21.
  68. Смирнов Ф. Коммерческий секс: как с ним быть? // Медицинская газета (электронная версия). – 2002. – № 71. – Режим доступа: http:// medgazeta.rusmedserv.com/2002/71/article_366.html.
  69. Смирнова Т. С. Проституция как эпидемиологический фактор риска распространения ВИЧ/ИППП в Санкт-Петербурге / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко, М. В. Тухтарова, 2006 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http://www.biomed.spb.ru/cgi-bin.sort.pl?ses=4&abs=4&year= 4&lang=rus.
  70. Современное состояние проблемы урогенитального трихомоноза / Г. И. Мавров, И. Н. Никитенко, Г. П. Чинов [и др.] // Дерматологія та венерологія. – 2006. – № 4 (34). – С. 3–9.
  71. Создание и проведение проектов среди секс-работниц: рук-во / Р. Монтгомери, Д. Фахми, М. Нашхоев, Т. Шаипов. – М. : СПИД инфосвязь, 2002. – 90 с.
  72. Соотношение шкалы депрессии CES-D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите / С. М. Носков, И. Г. Красивина, А. С. Носкова, О. Г. Козлова // Научно-практическая ревматология. – 2006. – № 2. – С. 101.
  73. Социально-экономические факторы роста проституции / Н. В. Кунгуров, М. Н. Никитина, Т. А. Сырнева, А. В. Меренков // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2006. – № 1. – С. 64–66.
  74. Сравнительная эффективность нифуратела и метронидазола в терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae / Ю. Н. Перламутров, М.А. Гомберг, Н.И. Чернова [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т. 10, № 3. – С. 22–25.
  75. Станская А. А. Проституция несовершеннолетних – социальная и правовая проблема общества / А. А. Станская. – СПБ. : Юридический центр Пресс, 2005. – 323 с.
  76. Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу (методичні рекомендації) / О. І. Літус., Я. Ф. Кутасевич, В. Г. Радіонов [та ін.]. – К. : МОЗ України, 2013. – 45 с.
  77. Тест-системы нового поколения для диагностики сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомоноза / Г. И. Мавров, Л. Д. Калюжная, Л. С. Тацкая, Г. П. Чинов. – К.: МОЗ і АМН України, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи, 2002. – 22 с.
  78. Фучижи И. С. Об особенностях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции в Украине и некоторых задачах по ее стабилизации / И. С. Фучижи, М. Н. Лебедюк, Л. И. Гамарник // Тези доповідей ІІ (ІХ) З’їзду Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів, 20–22 жовтня 2010 р., м. Одеса. – Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2010. – № 3 (38). – С. 155–156.
  79. Цефиксим в сравнении с ципрофлоксацином при остром неосложненном цистите: клинико-экономическое исследование / В. В. Галкин, Е. В. Довгань, С. Н. Козлов, В. В. Рафальский // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 59–66.
  80. Цефиксим: клиническая фармакология и место в терапии инфекций мочевыводящих путей и гонококковой инфекции у женщин / В. В. Рафальский, Е.В. Довгань, М.В. Остроумова и др. // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 6. – С. 70–74.
  81. Частота выявления инфекций, передаваемых половым путем, при периодических медицинских осмотрах у женщин, занимающихся коммерческим сексом, в г. Москве / М. В. Яцуха, О. С. Мудренко, В. И. Кулагин, А. С. Безручко // Инфекции, передаваемые половым путем. – 1999. – № 5. – С. 37–41.
  82. Чеботарев В.В. Дерматовенерология / В.В. Чеботарев, О.Б. Тамразова, Н.В. Чеботарева, А.В. Одинец. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 584 с.
  83. Чинов Г. П. Сексуальное поведение как фактор распространения венерических инфекций – демографические и социокультурные параллели / Г. П. Чинов // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2007. – № 1–2 (9). – С. 108–120.
  84. Чинов Г. П. Распространенность и клиническая характеристика хламидиоза и трихомоноза – двух наиболее частых половых инфекций (обзор современных литературных данных и показателей статистической отчетности) / Г. П. Чинов // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2005. – № 1. – С. 74–78.
  85. Эпидемиологические особенности скрытых форм сифилиса в современных условиях / Г. И. Мавров, Ю. В. Щербакова, Г. М. Бондаренко [и др.] // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2006. – № 1–2 (12). – С. 249–250.
  86. Эпидемиология наркомании у женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, вовлеченных в коммерческий секс / Т. В. Соколова, И. В. Минакова, Г. У. Курманова [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – № 3. – С. 35–39.
  87. Юцковский А. Д. Пути профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди работников секс-бизнеса / А. Д. Юцковский, Л. Г. Сингур, В. С. Новоселов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 3. – С. 59–61.
  88. Ярошенко А. А. Особенности распространения половых инфекций в крупном промышленном и портовом городе / А. А. Ярошенко // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2008. – № 1-2 (16). – С. 66–73.
  89. A preliminary survey of Atopobium vaginae in women attending the Dunedin gynaecology out-patients clinic: is the contribution of the hard-to-culture microbiota overlooked in gynaecological disorders? / J. P. Burton, C. N. Chilcott, M. Al-Qumber [et al.] // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 2005. – Vol. 45. – P. 450–452.
  90. Adherent biofilms in bacterial vaginosis / A. Swidsinki, W. Mendling, V. Loening-Baucke [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 1013–1023.
  91. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with metronidazole / A. Swidsinki, W. Mendling, V. Loening-Baucke [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 198. – P. e1–e6.
  92. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-associated anaerobes / J. L. Patterson, A. Stull-Lane, P. H. Girerd, K. K. Jefferson // Microbiology. – 2010. – Vol. 156 (Pt 2). – P. 92–99.
  93. Aral S. O. Sex work in Tallinn, Estonia: the sociospatial penetration of sex work into society / S. O. Aral, J. S. St. Lawrence, A. Uusküla // Sex. Transm. Infect. – 2006. – Vol. 82, No. 5. – P. 348–353.
  94. Bacterial communities in women with bacterial vaginosis: high resolution phylogenetic analyses reveal relationships of microbiota to clinical criteria / S. Srinivasan, N. G. Hoffman, M.T. Morgan [et al.] // PLoS One. – 2012. – Vol. 7, No. 6. – e37818. doi: 10.1371/ E.pub 2012 Jun 18.
  95. Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults / C. Bignell // Int. J. STD AIDS. – 2009. – Vol. 20, No. 7. – P. 453–457.
  96. Boerma J. T. Integrating demographic and epidemiological approaches to research on HIV/AIDS: the proximate-determinants framework / J. T. Boerma, S. S. Weir // J. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 191, Suppl. 1. – P. s61–s67.
  97. Brooks-Gordon B. State violence towards sex workers / B. Brooks-Gordon // Br. Med. J. – 2008. – Vol. 337. – P. a908.
  98. Ceftibuten resistance and treatment failure of Neisseria gonorrhoeae infection / J. Y. C. Lo, K. M. Ho, A. O. Leung [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2008. – Vol. 52. – P. 3564–3567.
  99. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2012. – Atlanta (USA): U.S. Department of Health and Human Services, 2013. – 148 р.
  100. Cephalosporin MIC creep among gonococci: time for a pharmacodynamics rethink? / S. A. Chisholm, J. W. Mouton, D. A. Lewis [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. – 2010. – Vol. 65, No. 10. – P. 2141–2148.
  101. Changing trends of antimicrobial susceptibility patterns of Neisseria gonorrhoeae in India and the emergence of ceftriaxone less susceptible N. gonorrhoeae strains / M. Bala, K. Ray, S. M. Gupta [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. – 2007. – Vol. 60, Iss. 3. – P. 582–586.
  102. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. Nov / J. M. Rodriguez, M. D. Collins, B. Sjoden, E. Falsen // Int. J. Syst. Bacteriol. – 1999. – Vol. 49. – P. 1573–1576.
  103. Clients of female sex workers in Nyanza province, Kenya: A core group in STD/HIV transmission / H. A. Voeten, O. B. Egesah, M. Y. Ondiege [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2002. – Vol. 29. – P. 444–452.
  104. Commercial sex work, drug use, and sexually transmitted infections in St. Petersburg, Russia / S. O. Aral, J. S. St Lawrence, R. Dyatlov, A. Kozlov // Soc. Sci. Med. – 2005. – Vol. 60, No. 10. – P. 2181–2190.
  105. Correlates of suicidal ideation and attempt among female sex workers in China / Y.Hong, X. Li, X. Fang, R. Zhao // Health Care Women Int. – 2007. – Vol. 28, No. 5. – P. 490–505.
  106. Coughlan E. Male clients of female commercial sex workers: HIV, STDs and risk behavior / E. Coughlan, A. Mindel, C. S. Estcourt // Int. J. STD AIDS. – 2001. – No. 10. – P. 665–669.
  107. Cronbach L. J. Coefficient alpha and the internal structure of tests / L. J. Cronbach // Psychometrika. – 1951. – Vol. 16, No. 3. – P. 297–334.
  108. Dan M. The use of fluoroquinolones in gonorrhoea: the increasing problem of resistance / M. Dan // Expert Opin. Pharmacother. – 2004. – Vol. 5, No. 4. – P. 829–854.
  109. Depressive symptoms and condom use with clients among female sex workers in China / Y. Hong, X. Li, X. Fang, R. Zhao // Sex health. – 2007. – Vol. 4, No. 2. – P. 99–104.
  110. Eesti HIV-positiivsete võrgustik. Коммерческий секс. 13.04.2012 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ehpv.ee/rus/index.php?nid=37&pid =33.
  111. Effect of biofilm phenotype on resistance of Gardnerella vaginalis to hydrogen peroxide and lactic acid / J. L. Patterson, P. H. Girerd, N. W. Karjane, K.K. Jefferson // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 197, No. 2. – P. 170.
  112. Emerging cephalosporin and multidrug-resistant gonorrhoea in Europe / M. J. Cole, G. Spiteri, S.A. Chisholm, [et al.] // Euro Surveill. – 2014. – Vol.19, No. 45. – P. 1–5.
  113. Estimates of the number of female sex workers in different regions of the world / J. J. Vandepitte, R. Lyerla, G. Dallabetta [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2006. – Vol. 82, Suppl 3. – P. 18-25.
  114. Etiology and antimicrobial susceptibility among uropathogens causing community-acquired lower urinary tract infections: a nationwide surveillance study / A. Andreu, I. Alós, M. Gobernado [et al.] // Microbiologia Clinica. – 2005. – Vol. 23, No. 1. – P. 4–9.
  115. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe, 2011. – Stockholm : ECDC, 2013. – 41 p.
  116. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. version 1.3, January 5, 2011. – Vaxjo (Sweden), 2011 [electronic resource]. – Mode of access: http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/ EUCAST_files/Disk_test_documents/EUCAST_breakpoints_v1.3_pdf.pdf. – Title from the screen.
  117. Evaluating the proximate determinants framework for HIV infection in rural Zimbabwe / J. J. Lewis, C. A. Donnelly, P. Mare [et al.] // Sex. Transm. Infect. – 2007. – Vol. 83. – Suppl. 1. – P. i61–i69.
  118. Evolution of Escherichia coli antibiotic resistances in urine samples from the community / J.M. Sanchez Merino, C. Guillan Maquieira, C. Fuster Foz [et al.] // Arch. Esp. Urol. – 2008. – Vol. 61, No. 7. – P. 776–780.
  119. Extravaginal reservoirs of vaginal bacteria as risk factors for incident bacterial vaginosis / J. M. Marrazzo, T. L. Fiedler, S. Srinivasan [et al.] // J. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 205, No. 10. – P. 1580–1588.
  120. Farley M. Prostitution, Trafficking,and Cultural Amnesia: What We Must Not Knowin Order To Keep the Business of Sexual Exploitation Running Smoothly / M. Farley // Yale Journal of Law and Feminism. – 2006. – Vol. 18, No. 4. – P. 101–136.
  121. First Neisseria gonorrhoeae strain with resistance to cefixime causing gonorrhoea treatment failure in Austria, 2011 / M. Unemo, D. Golparian, A. Stary [et al.] // Euro Surveill. – 2011. – Vol. 16, No. 43. – pii: 19998.
  122. Forsyth S. Cefixime-resistant Neisseria gonorrhoeae in the UK: a time to reflect on practice and recommendations / S. Forsyth, P. Penney, G. Rooney // International Journal of STD and AIDS. – 2011. – Vol. 22, No. 5. – P. 296–297.
  123. French P. Syphilis / P. French // Br. Med. J. – 2007. – Vol. 334. – P. 143–147.
  124. Global report UNAIDS report on the global AIDS epidemic. – Geneva : UNAIDS, 2012. – 209 p.
  125. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006 – 2015. Breaking the chain of transmission / WHO, Department of Reproductive Health and Research. – Geneva : WHO, 2007. – 61 p.
  126. Gomez G. B. Risk Pathways for Gonorrhea Acquisition in Sex Workers: Can We Distinguish Confounding From an Exposure Effect Using A Priori Hypotheses? / G. B. Gomez, H. Ward, G. P. Garnett // J. Infect. Dis. – 2014. – Vol. 210, Suppl. 2. – P. S579–S585.
  127. Gonorrhoea treatment failures to cefixime and azithromycin in England, 2010 / C.A. Ison, J. Hussey, K.N. Sankar [et al.] // Euro Surveill. – 2011. – Vol. 16, No. 14. – pii: 19833.
  128. Haase A.T. Targeting early infection to prevent HIV-1 mucosal transmission / A. T. Haase // Nature. – 2010. – Vol. 464. – P. 217–223.
  129. Hagan J. E. Risk factors and prevalence of HIV and sexually transmitted infections among low-income female commercial sex workers in Mongolia / J. E. Hagan, N. Dulmaa // Sex. Transm. Dis. – 2007. – Vol. 34, No. 2. – P. 83–87.
  130. Harcourt C. The many faces of sex work / C. Harkourt, B. Donovan // Sex. Transm. Infect. – 2005. – Vol. 81. – P. 201–206.
  131. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis / P. Hay // Current Opinion in infectious diseases. – 2009. – Vol. 22. – P. 82–86.
  132. Hong Y. Behavioral studies of female sex workers in China: A literature review and recommendation for future research / Y. Hong, X. Li // AIDS Behav. – 2008. – Vol. 12, No. 4. – P. 623–636.
  133. In vitro activity of nifuratel on vaginal bacteria: could it be a good candidate for the treatment of bacterial vaginosis? / G. Togni, V. Battini, A. Bulgheroni [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2011. – Vol. 55. – P. 2490–2492.
  134. Is Neisseria gonorrhoeae Initiating a Future Era of Untreatable Gonorrhea? : Detailed Characterization of the First Strain with High-Level Resistance to Ceftriaxone / M. Ohnishi, D. Golparian, K. Shimuta [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2011. – Vol. 55, No. 7. – P. 3538–3545.
  135. Johnson L. F. The effect of genital tract infections on HIV-1 shedding in the genital tract: a systematic review and meta-analysis / L. F. Johnson, D. A. Lewis // Sex. Transm. Dis. – 2008. – Vol. 35, No. 11. – P. 946–959.
  136. Kalichman S. C. Negative affect and sexual risk behavior: comment on Crepaz and Marks / S. C. Kalichman, L. Weinhardt // Health. Psychol. – 2001. – Vol. 20, No. 4. – P. 300–301.
  137. Knowledge of sexually transmitted diseases and condom use among female street sex workers in Padua / C. V. Fornasa, F. Gai, M. Tarantello, P. Gallina // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica. Adriat. – 2005. – Vol. 14, No. 3. – Р. 107–110.
  138. Leclerc P. M. Clients of Commercial Sex Workers in Zambia: Prevalence, Frequency, and Risk Factors / P. M. Leclerc, M. Garenne // The Open Demography Journal. – 2008. – Vol. 1. – P. 1–10.
  139. Lester R. What are the latest Gonorrhea treatment recommendations and what are the trends? / R. Lester [electronic resource]. – 25.09.2013. – Mode of access: http://smartsexresource.com/health-providers/blog/201309/what-are-latest-gonorrhea-treatment-recommendations-and-what-are-trends. – Title from the screen.
  140. Liu Y. J. The effects of sexually transmitted infections (STI)/AIDS behavioral intervention among female sex workers / Y. J. Liu, H. F. Ding, M. Yu // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. – 2007. – Vol. 41, No. 6. – P. 492–495.
  141. McDowell I. From risk factors to explanation in public health / I. McDowell // J. Public Health (Oxf). – 2008. – Vol. 30, No. 3. – P. 219–223.
  142. Meeting the public health challenge of multidrug- and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae / J. W. Tapsall, F. Ndowa, D. A. Lewis, M. Unemo // Expert Rev. Anti-Infect. Ther. – 2009. – Vol. 7, No. 7. – P. 821–834.
  143. Molecular and structural analysis of mosaic variants of penicillin-binding protein 2 conferring decreased susceptibility to expanded-spectrum cephalosporins in Neisseria gonorrhoeae: role of epistatic mutations / J. Tomberg, M. Unemo, C. Davies, R.A. Nicholas. – Biochemistry. – 2010. – Vol. 49. – P. 8062–8070.
  144. Naber K. G. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy / K. G. Naber // Eur. Urol. – 2008. – Vol. 54, No. 5. – P. 1164–1175.
  145. Oral sex as an indicator of high risk behavior / A. Pierce, E. Loumans, M. Sawyer [et al.] // Int. J. STD & AIDS. – 2001. – Vol. 12, suppl. 2. – P. 175–181.
  146. Partner Violence and Psychosocial Distress among Female Sex Workers in China / Y. Hong, C. Zhang, X. Li [et al.] // PLoS ONE. – 2013. – Vol. 8, Iss. 4. – e62290. doi:10.1371/journal.pone.0062290.
  147. Peeling R. W. Point-of-care tests for diagnosing infections in the developing world / R.W. Peeling, D. C. Mabey // Clin. Microbiol. Infect. – 2010. – Vol. 6. – P. 1062–1069.
  148. Perceptions on point of care tests for sexually transmitted infections – comparison between frontline clinicians and professionals in industry / Y. H. Hsieh, C. A. Gaydos, M. T. Hogan [et al.] // Point Care. – 2012. – Vol. 11. – P. 126–129.
  149. Peroral CT. Enterography with lactulose solution: preliminary observations / H. Arslan, O. Etlik, M. Kayan [et al.] // Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol. 185, No. 5. – P. 1173–1179.
  150. Pirotta M. Bacterial vaginosis – more questions than answers / M. Pirotta, K. A. Fethers, C. S. Bradshaw // Aust. Fam. Physician. – 2009. – Vol. 38. – P. 394–397.
  151. Point-of-care tests for sexually transmissible infections: what do ‘end users’ want? / A. M. Rompalo, Y.-H. Hsieh, T. Hogan [et al.] // Sex Health. – 2013. – Vol. 10, No. 6. – P. 541–545.
  152. Polatti F. Bacterial Vaginosis, Atopobium vaginae and Nifuratel / F. Polatti // Current Clinical Pharmacology. – 2012. – Vol. 7. – P. 36–40.
  153. Prevalence and predictors of herpes simplex virus type 2 infection among female sex workers in Yunnan Province, China / H. Wang, N. Wang, R.Y. Chen [et al.] // Int. J. STD AIDS. – 2008. – Vol. 19, No. 9. – Р. 635–639.
  154. Prevalence and structural correlates of gender based violence among a prospective cohort of female sex workers / K. Shannon, T. Kerr, S.A. Strathdee [et al.] // Br. Med. J. – 2009. – Vol. 339. – P. 29–39.
  155. Prevalence of HIV-1 non-B subtypes, syphilis, HTLV, and hepatitis B and C viruses among immigrant sex workers in Madrid, Spain / M. Gutierrez, P. Tajada, A. Alvarez [et al.] // J. Med. Virol. – 2007. – Vol. 74, No. 4. – P. 521–527.
  156. Prevalence of human papillomavirus and herpes simplex virus type 2 infection in Korean commercial sex workers / H. Yun, J. Park, I. Choi [et al.] // J. Microbiol. Biotechnol. – 2008. – Vol. 18, No. 2. – P. 350–354.
  157. Prevalence of sexually transmitted infections among clients of female commercial sex workers in Thailand / S. N. Tabrizi, S. Skov, V. Chandeying [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2000. – Vol. 27, No. 6. – P. 358–362.
  158. Public health. Violence against women / C. Garcia-Moreno, L. Heise, H. A. Jansen [et al.] // Science. – 2005. – Vol. 310, No. 5752. – P. 1282–1283.
  159. Radloff L. S. The CES-D scale A self-report depression scale for research in the general population / L. S. Radloff // Appl. Psych. Meas. – 1977. – Vol. 1, No. 3. – P. 385–401.
  160. Rapid tests for diagnosing syphilis: validation in an STD clinic in the Amazon Region, Brazil // A. S. Benzaken, E. Galbán García, J. C. Sardinha [et al.] // Cad. Saude. Publica. – 2007. – Vol. 23, Suppl 3. – P. 456–464.
  161. Rapid tests for sexually transmitted infections (STIs): the way forward / R. W. Peeling, K. K. Holmes, D. Mabey, A. Ronald // Sex. Transm. Infect. – 2006. – Vol. 82, Supp. 5. – P. v1–v6.
  162. Rekart M. L. Sex-work harm reduction / M. L. Rekart // Lancet. – 2006. – Vol. 366, No. 9503. – P. 2123–2134.
  163. Russell D. W. The UCLA Loneliness Scale (Version 3): Reliability, validity, and factor structure / D. W. Russell // J. Pers. Ass. – 1996. – Vol. 66. No. 1. – P. 20–40.
  164. Sexually transmissible infections among female sex workers: an international review with an emphasis on hard-to-access populations / J. G. Cwikel, T. Lazer, F. Press, S. Lazer // Sex. Health. – 2008. – Vol. 5, No. 1. – P. 9–16.
  165. Sexually transmissible infections among illegal female sex workers in Israel / J. G. Cwikel, T. Lazer, F. Press, S. Lazer // Sex. Health. – 2006. – Vol. 3, No. 4. – P. 301–303.
  166. Sexually transmitted disease symptom management behaviours among female sex workers in Tashkent, Uzbekistan // G. Alibayeva, C. S. Todd, M. M. Khakimov [et al.] // Int. J. STD / AIDS. – 2007. – Vol. 18, No. 5. – P. 324–328.
  167. Sexually transmitted diseases. 4th ed / K. K. Holmes, P. F. Sparling, W. Stamm [et al.]. – New York : McGraw-Hill, 2008. – 2192 p.
  168. Sexually transmitted infections among female sex workers in Kupang, Indonesia: searching for a screening algorithm to detect cervical gonococcal and chlamydial infections / S. C. Davies, B. Otto, S. Partohudoyo [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2003. – Vol. 30, No. 9. – P. 671–679.
  169. Sexually transmitted infections among female sex workers in Yunnan, China // X. S. Chen, Y. P. Yin, G. J. Liang [et al.] // Patient Care STDS. – 2005. – Vol. 19, No. 12. – P. 853–860.
  170. Sexually transmitted infections and reproductive tract infections in female sex workers / N. D. Shethwala, S. A. Mulla, J. K. Kosambiya, V. K. Desai // Indian J. Pathol. Microbiol. – 2009. – Vol. 52, No. 2. – P. 198–199.
  171. Shannon K. Violence, condom negotiation, and HIV/STI risk among sex workers / K. Shannon, J. Csete // JAMA. – 2010. – Vol. 304. – P. 573–574.
  172. Silva C. M. Women’s perception about female vulnerability to STD and HIV / C. M. Silva, O. M. Vargens // Rev. Esc. Enferm. USP. – 2009. – Vol. 43, No. 2. – P. 401–406.
  173. Smith G. D. Reflections on the limitations to epidemiology / G. D. Smith // J. Clin. Epidemiol. – 2001. – Vol. 54, No. 4. – P. 325–331.
  174. Sobel J. D. Bacterial vaginosis / J. D. Sobel // Ann. Rev. Med. – 2000. – Vol. 5. – P. 349–356.
  175. Srinivasan S. The human vaginal bacterial biota and bacterial vaginosis / S. Srinivasan, D. N. Fredricks // Interdiscip. Perspect. Infect. Dis. – 2008. – doi: 10.1155/2008/750479.
  176. Sterk C. E. The impact of emotional distress on HIV risk reduction among women / C. E. Sterk, K. P. Theall, K. W. Elifson // Subst. Use Misuse. – 2006. – Vol. 41, No. 2. – P. 157–173.
  177. STI prevalence and associated factors among female sex workers / K. Van Damme, L. Raharimalala, N. Ratsimbazafy [et al.] // Int. J. STD & AIDS. – 2001. – Vol. 12, suppl. 2. – P. 180.
  178. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration / J. P. Vandenbroucke, E. von Elm, D. G. Altman [et al.] // Epidemiology. – 2007. – Vol. 18, No. 6. – P. 805–835.
  179. Surratt H. L. HIV risk, seropositivity and predictors of infection among homeless and non-homeless women sex workers in Miami, Florida, USA / H. L. Surratt, J. A. Inciardi // AIDS Care. – 2004. – Vol. 16, No. 5. – P. 594–604.
  180. The first community-based sexually transmitted disease/HIV intervention trial for female sex workers in China / Z. Wu, K. Rou, M. Jia [et al.] // AIDS. – 2007. – Vol. 21, Suppl. 8. – P. 89–94.
  181. The role of sex worker clients in transmission of HIV in Cambodia / L. B. Hor, R. Detels, S. Heng, P. Mun // Int. J. STD AIDS. – 2005. – Vol. 16, No. 2. – P. 170–174.
  182. Treatment of Infections Caused by Metronidazole-Resistant Trichomonas vaginalis / S. L. Cudmore, K. L. Delgaty, S. F. Hayward-McClelland [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. – 2004. – Vol. 17, No. 4. – P. 783–793.
  183. Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010 / M. Unemo, D. Golparian, G. Syversen [et al.] // Euro Surveill. – 2010. – Vol. 15, No. 47. – pii:19721.
  184. Tynan A. P. Nifuratel in urinary infections / A. P. Tynan, F. R. Macis, J. N. Ward-Mcquaid // British Journal of Urology. – 2008. – Vol. 41, No. 3. – P. 271–279.
  185. Unemo M. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010 / M. Unemo, D. Golparian, A. Hestner // Euro Surveill. – 2011. – Vol. 16, No. 6. – pii: 19792.
  186. Watanabe K. Topics on anaerobic bacteria and anaerobic infection / K. Watanabe // Kansenshogaku Zasshi. – 2006. – Vol. 80, No. 2. – P. 76–83.
  187. Workowski K.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 / K.A. Workowski, S. Berman // MMWR Recomm. Rep. – 2010. – Vol. 59 (RR-12). – P. 1–110.
  188. World Health Organization. Position paper on hepatitis B / WHO // Weekly Epidemiological Record. – 2009. – No. 84. – P. 405–420.
  189. World Health Organization. Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle income countries: recommendations for a public health approach / WHO. – Geneva : WHO Document Production Services, 2012. – 46 p.
  190. Xantidis L. Personality characteristics of male clients of female commercial sex workers in Australia / L. Xantidis, M. P. McCabe // Arch. Sex. Behav. – 2000. – Vol. 2. – P. 165–176.

Додаток А
Акти впровадження