Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа
«Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Паппа Ірина Володимирівна

УДК 616.5-002-056.3-056.7-084-085-035:575.191

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ПІДХОДІВ ПРИ АТОПІЧНОМУ ДЕРМАТИТІ З УРАХУВАННЯМ СІМЕЙНОЇ СХІЛЬНОСТІ, СПІВСТАВЛЕННЯ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ ТА ВИКОРИСТАННЯМ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИХ МАРКЕРІВ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2016

Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор,
Калюжна Лідія Денисівна,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук
Білозоров Олексій Павлович,
ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», завідувач лабораторії імунології, патоморфології та молекулярної генетики;
кандидат медичних наук, доцент

Савоськіна Вікторія Олександрівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології та ВІЛ/СНІДу.

Захист відбудеться «____» ____________ 2016 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

Автореферат розісланий: «____» _____________ 2016 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к. мед. н.                                                                               Ю. В. Щербакова


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними різних авторів, захворюваність на атопічний дерматит (АД) у світі варіює від 6 до 20 осіб на 1000 населення (Муратова Н. Г., 2007; Тихомиров А. А., 2011; Schafer T., 2007; Sandilands А. et al., 2011). У віковому аспекті частіше хворіють на АД діти і підлітки (Иллек Я. Ю., 2004; Баранов А. А., 2010). Пильний інтерес до АД викликаний не тільки високою питомою вагою (12–15 %) серед інших шкірних  захворювань, але і почастішанням випадків тяжких форм цього дерматозу, які важко піддаються лікуванню і нерідко призводять до інвалідизації (Бережний В. В., Калюжна Л. Д., 2002; Донцова Е. В., 2011; Cookson W., 2004; Ziyab Ali H., 2012). На думку багатьох дослідників – епідеміологія і клінічний поліморфізм АД у світі, і особливо в Україні, вивчено недостатньо (Макух Г. В., 2012; Волосовец А. П., 2013; Федота А. М., 2014). АД – це мультифакторіальне захворювання зі спадковою схильністю. Проте вичерпної характеристики «сімейних особливостей» АД та взаємозв’язку з молекулярно-генетичними показниками у дітей та їх батьків у представленій літературі не надано (Делягин В. М., 2004; Донцова Е. В., 2011; Садикова Т. Е., 2011; Bowcock A. M., 2004; Chen H., 2005).

На думку різних авторів, загальна ознака АД – це генетично детермінована чутливість шкіри (Булина О. В., 2005; Балаболкин И. И., 2006; Калюжна Л. Д., 2012; Sandin А., 2004). В останні роки виявлено ген, мутації якого призводять до порушення бар’єрної функції шкіри, роблячи її більш чутливою до дії мікроорганізмів та алергенів. Це ген філагрину (FLG). Даний білок входить до складу кератогіалінових гранул, які перебувають у кератиноцитах гранулярного шару епідермісу (Болехан А. В., 2011; Hisako E., 2008; Thyssen Р., 2010; Brown S.J., 2012). Дефект генів, що регулюють будову рогового шару епідермісу (філагрину, лорикрину), призводить до порушення бар’єрної функції шкіри, посиленню трансепідермальної втрати води, а це викликає сухість, лущення, мацерацію шкіри, створює умови для проникнення патогенних мікроорганізмів і алергенів з подальшою сенсибілізацією організму і розвитком клінічних проявів дерматозу (Wang I. J., 2010; Kroboth, R., 2011; Winge M. C., 2011; Ziyab Ali H., 2012). Отримані дані дозволили розглядати мутації FLG в якості одного з найважливіших факторів розвитку атопії (Алан Д.И., 2007; Mueller S., 2007; Thyssen Р., 2010).

Незважаючи на те, що в Україні молекулярно-генетичні дослідження АД вже розпочалися (Рыжко П. П., 2011; Белозоров А. П., 2011; Зуева М. И., 2011; Соболь М. В., 2011; Безродна А. І., 2012; Федота А. М., 2014), комплексне вивчення причинно-наслідкового взаємозв’язку поліморфізму гена філагрину, що відповідає за формування та підтримку бар’єрної функції епідермісу, алергологічного та імунологічного статусу пацієнтів на АД та їх родичів, не проводились. У зв’язку з цим, актуальним є поглиблене дослідження цієї багатофакторної патології, яке дозволить створити сучасні основи для розробки методів профілактики та прогнозування АД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (НМАПО) “Обґрунтування терапевтичних підходів при хронічних дерматозах та ІПСШ з урахуванням їх патогенетичних особливостей” (№ держреєстрації 0108U009971). Дисертантом особисто виконано фрагменти, які присвячені вивченню особливостей клініки, діагностики АД у дітей та дорослих залежно від сімейної схильності та молекулярно-генетичних маркерів, а також розробленню рекомендацій, щодо первинної та вторинної профілактики АД з урахуванням наявності мутацій гену FLG.

Мета та задачі дослідження. Мета – визначити профілактичні заходи попередження розвитку АД з урахуванням сімейної схильності, співставлення алергічних реакцій та молекулярно-генетичних маркерів.

Завдання дослідження:

1.  На підставі вивчення сімейного та особистого алергологічного статусу у хворих на АД визначити клінічні особливості захворювання.

2.  Вивчити зв’язок перебігу захворювання у хворих на АД із мутаціями гену філагрину.

3.  Дослідити молекулярно-генетичні маркери у хворих на АД та їх родичів з обтяженим алергологічним анамнезом.

4.  Визначити кореляційний зв’язок між імунологічним статусом та мутаціями гену філагрину.

5. Удосконалити алгоритм діагностики та розробити модель первинної та вторинної профілактики при АД.

Об’єкт дослідження: атопічний дерматит.

Предмет дослідження: клінічні, алергологічні, імунологічні та молекулярно-генетичні особливості АД у дітей та дорослих з урахуванням сімейної схильності; розробка профілактичних підходів при АД на тлі молекулярно-генетичних маркерів.

Методи дослідження: загальні клінічні, імунологічні, алергологічні, молекулярно-генетичні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено зв’язок сімейного та особливого алергологічного статусу хворих на АД із клінічними особливостями захворювання. Виявлено особливості клінічних проявів АД та даних лабораторного обстеження у дітей та дорослих носіїв мутацій гена FLG.

Вперше в Україні встановлено, що мутації гена FLG серед обстежених пацієнтів хворих на АД та членів їх родин зустрічаються у 23 % випадків. Серед мутацій гена FLG найчастіше (85 %) зустрічається мутація 2282del4 гена FLG у гетерозиготному стані (N/2282del4). За даними сімейного анамнезу було доведено, що серед пацієнтів носіїв мутацій 2282del4 гена FLG було успадкування АД по материнській лінії у 47,06 % випадків.

Описано різні варіанти поєднання і реалізації генетичних та клінічних ознак АД.

Вперше визначено кореляційний зв’язок між імунологічним статусом та мутаціями гену філагрину у пацієнтів, хворих на АД та їх родичів.

Запропоновано новий алгоритм діагностики і розроблено нову модель первинної та вторинної профілактики при АД.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалений алгоритм діагностики АД за рахунок додаткових критеріїв, провідними з яких є молекулярно-генетичні дослідження.

Запропоновано моделі первинної та вторинної профілактики АД з урахуванням даних сімейного анамнезу та результатів молекулярно-генетичного обстеження, що включають у себе поетапне клініко-діагностичне спостереження за родинами з обтяженим анамнезом та дітьми від народження до пубертатного періоду.

Результати досліджень впроваджено в практику роботи Шкірно-венерологічного диспансеру Солом’янського району м. Києва, Шкірно-венерологічного диспансеру № 5 Подільського району м. Києва, Київської міської клінічної шкірно-венерологічної лікарні, консультативно-діагностичної поліклініки Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана і написана автором самостійно. Особисто здобувачем проаналізована та систематизована сучасна наукова література за обраною темою, проведено інформаційно-патентний пошук, клінічні спостереження за хворими. Самостійно здійснено статистичну обробку, аналіз, інтерпретацію та узагальнення отриманих результатів, написано всі розділи роботи, сформульовано висновки.

Автором спільно з Калюжною Л. Д., Охотніковою О. М., Мелліною К. В., співробітниками НМАПО, Бондаренко Л. В., Губко Л. М., співробітниками Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України, та Шармазан С.І., співробітником Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, проводилось вивчення особливостей сімейного та особистого анамнезу, аналізу мутацій гену філагрину, вікових клінічних особливостей та показників алергічних реакцій у хворих на АД.

Дисертантом не запозичено результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було докладено на науково-практичній конференції «Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати» (Київ, 2010), на науково-практичній конференції «Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерології» (Київ, 2013), на науково-практичній конференції молодих вчених НМАПО (Київ, 2013), на науково-практичній конференції «Досягнення молодих вчених дерматовенерологів» (Київ, 2013).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 друкованих праць, зокрема 6 статей, з яких 4 статті (з них 2 в моноавторстві) – у наукових фахових виданнях, 1 стаття – у закордонному виданні, 1 стаття – у збірнику наукових праць, 4 статті – у журналах, що входять до міжнародної науковометричної бази «Російський індекс наукового цитування», 11 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, списку літератури, що містить 203 джерела (117 – кирилицею і 86 – латиницею) та двох додатків. Дисертація ілюстрована 31 таблицею та 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З 2009 по 2012 рр. на базі поліклініки Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України, Українського лікувально-діагностичного центра та кафедри медичної генетики НМАПО за критеріями відбору було обстежено 191 особу (133 жінок, 58 чоловіків), з них 104 (68 дітей та 36 дорослих), хворіли на АД. Середній вік досліджуваних становив (20,9±5,9) року, з крайніми коливаннями від 3 місяців до 60 років. З усіх обстежених 96 пацієнтів були мешканцями м. Києва, 56 – Київської області. У процентному стані значно переважали мешканці міст.

Діагноз був сформульований згідно з критеріями, за роботами J.M. Hanifin, G. Rajka, які були доповнені і розширені Британською групою фахівців і прийняті в 1994 році як міжнародні клінічні рекомендації.

Усім хворим проводилось анкетування за спеціально розробленим опитувальником, в який були включені дані про сімейний і алергологічний анамнез, терміни початку і перших проявів хвороби, причини загострень, особливості клінічного перебігу, супутні захворювання. Для оцінки тяжкості АД застосовували коефіцієнт SCORAD.

Загальноклінічні, біохімічні та імунологічні дослідження було виконано в клінічній лабораторії поліклініки Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України. Визначення рівня загального сироваткового імуноглобуліну Е (Ig E) та концентрації специфічних Ig Е до 24 найбільш поширених алергенів виконано в лабораторії Українського лікувально-діагностичного центра методом ІФА.

Дослідження кількісних показників, функціональної активності імунних клітин та визначення рівня імуноглобулінів трьох основних класів Ig G, Ig A, Ig M було проведено у 191 особи при первинному обстеженні.

Дослідження крові на молекулярно-генетичні маркери (мутації гена FLG) виконано у ДЗ «Референс-центр з молекулярної діагностики МОЗ Україні» на базі кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО ім. П.Л. Шупика з використанням ДНК, виділеної з лейкоцитів периферичної крови стандартним методом з використанням комерційної тест-системи «ДНК-сорб-в». Виявлення поліморфізму R501x и 2282del4 гена філагрину здійснювалося методом ПЛР з подальшим аналізом довжини рестрикційних фрагментів (ПЛР-ПДРФ) за методикою, запропонованою F.J.D. Smith із співавт. Використовувалися ендонуклеази – Hin1II для мутації R501X; AdeI (Fermentas, Литва) для мутації 2282del4.

Статистична обробка даних, отриманих під час клінічних та лабораторних досліджень, проводилася за допомогою комп’ютерної програми “Statisticа”.

Результати дослідження та їх обговорення За особливостями клініко-анамнестичних даних всі особи, які ввійшли в дослідження, були розподілені на 4 групи: 1-а група – діти і мати/батько, що хворіють на АД (n=36), 2-а група – діти хворіють на АД, батьки здорові (n= 94), 3-я група – діти здорові, мати/батько хворіють на АД (n=30), 4-а група – порівняння, сім’ї (діти/батьки) без обтяженого алергологічного анамнезу (n=31). Кожна група залежно від віку пацієнтів була розділена на дві підгрупи (“д” – діти і “б” – дорослі, батьки). Відповідно хворі на АД були включені в 1б, 1д, 2д та 3б підгрупи. Всього було відібрано 104 пацієнти (68 дітей та 36 дорослих), хворих на АД. За даними обстеження легкий перебіг відзначено у 22 (21,15 %) пацієнтів, середньотяжкий – у 57 (54,81 %), тяжкий – у 25 (24,04 %) пацієнтів.

Для вивчення зв’язку перебігу захворювання у хворих на АД із мутаціями гену FLG було обстежено 86 пацієнтів (хворі на АД та члени їх сімей, у тому числі і клінічно здорові особи) віком від 1 року до 60 років (середній вік – (20,9±4,5) року), 59 жінок і 27 чоловіків). Серед обстежених 61 пацієнт страждав на АД (з них 40 дітей). Особливу увагу було приділено сім’ям, де були хворі на АД батьки і діти.

За результатами молекулярно-генетичних тестів із 86 обстежених пацієнтів у 66 (76,74 %) (46 жінок, 22 чоловіки) був виявлений нормальний генотип FLG (таблиця 1).

Таблиця 1 – Розподіл пацієнтів по підгрупам та генотипам

Підгрупи Генотипи, n=86
N/N N/2282del4 2282del4/2282del4 N/R501X
Абс. Р% Абс. Р% Абс. Р% Абс. Р%
11 12,79 2 2,33 0 0,00 1 1,16
13 15,12 1 1,16 0 0,00 0 0,00
12 13,95 2 2,33 0 0,00 0 0,00
20 23,26 4 4,65 2 2,33 0 0,00
6 6,98 2 2,33 0 0,00 0 0,00
3 3,49 5 5,81 0 0,00 0 0,00
1 1,16 0 0,00 0 0,00 0 0,00
0 0,00 1 1,16 0 0,00 0 0,00
Всього 66 76,74 17 19,77 2 2,33 1 1,16

У 20 пацієнтів (23,26 %), з яких було 13 жінок та 7 чоловіків, були виявлені різні мутації гена FLG. Найчастіше (з 86) у 22,09 % обстежених визначалася мутація 2282del4 гена FLG, з них у 17 (19,77 %) – у гетерозиготному стані (N/2282del4), у двох випадках – у гомозиготному (2282del4/ 2282del4). Мутація R501X у гетерозиготному стані (N/R501X) була виявлена тільки у однієї пацієнтки (31 року). Серед гетерозигот за мутацією 2282del4 гена FLG було 12 жінок (з 17 випадків). Мутація 2282del4 у гомозиготному стані була виявлена тільки у 2 хлопчиків 2 років.

За результатами аналізу клінічних, анамнестичних даних, молекулярно-генетичних тестів було описано різні варіанти поєднання і реалізації клінічних та генетичних ознак, з яких найчастіше зустрічалася ситуація, при якій мати/батько і дитина хворіють на АД і є носіями мутантних генів FLG (N/2282del4) у гетерозиготному стані, що свідчить про ймовірне напівдомінантне спадкування даної ознаки в цих сім’ях – 4 випадки (20,0 %).

Серед пацієнтів з нормальним генотипом було 36 дітей і 30 дорослих, 50 (75,76 %) з них хворіли на АД (34 дитини, 16 дорослих). З 17 осіб (11 дорослих, 6 дітей) носіїв мутацій N/2282del4 гена FLG – 9 (52,94 %) хворіли на АД (5 дорослих, 4 дитини).

Вісім пацієнтів (47,06 %) носіїв мутації N/2282del4 гена FLG на момент обстеження були клінічно здорові (6 (75,0 %) дітей, 2 (25,0 %) дорослих). Серед даної категорії було 5 (62,5 %) жіночої, 3 (37,5 %) чоловічої статі. Середній вік дітей становив (7,1±2,1) року. Шість (75,0 %) дітей мали несприятливу спадковість на АД по материнській лінії.

На тлі загального аналізу сімейного анамнезу у хворих на АД спостерігалося переважне успадкування алергічних захворювань (АЗ) по материнській лінії (до 46 % випадків), в той час як по лінії батька тільки у 14,4 % (р≤0,01, за методом кутового перетворення Фішера). За даними сімейного анамнезу серед пацієнтів носіїв мутацій 2282del4 гена FLG було також достовірно частіше успадкування АД по материнській лінії (47,06 %).

У підгрупах порівняння (1д, 2д, 4д) були особливості спадкової схильності. Спадковість за АЗ було відзначено у 48 дітей, у тому числі у всіх дітей в 1д, у 30 – 2д підгрупи. Однак, сумарна схильність (по одному або декількома захворюваннями) була в 1,5 рази вища у дітей 1д, порівняно з 2д підгрупою і групою порівняння (4д). Так, по лінії матері в 1д підгрупі харчова алергія зустрічалась у 22,2 %, бронхіальна астма (БА) — у 16,67 %, екзема — у 16,67 %, в 2д підгрупі харчова алергія – у 6 %, БА та екзема взагалі не реєструвались.

При більш детальному аналізі було встановлено, що в 1д підгрупі, поява перших клінічних АД була більш ранньою, ніж у 2д підгрупі (в середньому в (1,1±0,4) року, проти (1,6±0,5) року). Перші клінічні прояви у дітей носіїв мутацій гена спостерігалися в середньому на (3,7±1,1) місяці життя, що достовірно раніше порівняно з особами з нормальним генотипом (р<0,01). Число загострень (більше 3 загострень на рік) було відзначено у 55,56 % пацієнтів, переважно у дітей (44,44 %).

При порівнянні значень індексу між підгрупами було встановлено, що в 1д підгрупі значення індексу SCORAD було більшим порівняно з 2д підгрупою і становило відповідно Ме=37,87, проти Ме=31,2 бала. Серед пацієнтів хворих на АД, що є носіями мутацій N/2282del4 гена FLG було 6 пацієнтів із середньоважким перебігом АД, 2 – з легким, 1 – тяжким (p>0,05). За шкалою SCORAD у дорослих Ме становила 60,3, з крайніми значеннями від 26,76 до 101,0 бала. У дітей середній індекс SCORAD Ме=50,95, з крайніми значеннями від 12,30 до 101,0 бала.

Важкість стану визначалася поширеністю висипань, стійкими нейрогуморальними порушеннями у вигляді свербежу, поганого сну, приєднанням вторинної інфекції. Для дітей на відміну від дорослих було характерно швидке поширення і поєднання різних за морфологією висипань у період загострень.

У дорослих пацієнтів, на відміну від дітей, (p<0,03) відмічено домінування хронічного (75,0 %) ураження шкіри з домінуванням важкої ліхеноїдної форми.

Клінічно при аналізі морфології висипань у пацієнтів із зміненим генотипом (мутацій N/2282del4 гена FLG) відзначено переважання важких ліхеноїдних і пруригінозних форм навіть у дітей (50,0 %) з дифузним поширенням елементів, що супроводжувалися найчастіше помірним свербежем шкіри (55,56 %). У всіх дітей хворих на АД носіїв мутацій гена діагностовано хронічне ураження шкіри, що достовірно частіше (p<0,01) було порівняно з дітьми з нормальним генотипом (у 52,94 %). Ксероз спостерігався приблизно з однаковою частотою в порівнюваних групах (приблизно в 64,0 % випадків). Така ознака, як вульгарний іхтіоз спостерігалася у даної категорії пацієнтів у 44,44 % випадків, тоді як у пацієнтів з нормальним генотипом – у 16,0 % хворих. Так само у пацієнтів із зміненим генотипом достовірно частіше було зареєстровано хейліт (у 77,78 % випадків, проти 42,0 %), гіперлінійність долонь (у 55,56 % випадків, проти 20,0 %), рецидивні заїди (у 88,89 % випадків, проти 56,0 %), що відображає специфічні закономірності зміни структури шкіри у даної категорії хворих. За іншими клінічними проявами статистично значущих відмінностей не виявлено. Відмінні особливості пацієнтів з наявністю мутацій гена FLG представлено в таблиці 2.

Таблиця 2 – Відмінні особливості пацієнтів з наявністю мутацій гена FLG

Ознака Частота і значення ознаки в групах пацієнтів Р

(між групами порівняння)

з мутацією гена FLG без мутації гена FLG
Дебют АД у дітей на (3,7±1,1) місяці на (6,3±1,2) місяці 0,01
Хронічне ураження шкіри у дітей n=4, 100% n=34, 52,94 % 0,01
Вульгарний іхтіоз n=9, 44,44% n=50, 16,00 % 0,01
Хейліт n=9, 77,78% n=50, 42,00% 0,01
Гіперлінійність долонь n=9, 55,56% n=50, 20,00% 0,01

Рецидивуючі заїди n=9, 88,89% n= 50, 56,00% 0,01
Рівень Ig А у дітей, ОД/мл 2,61±0,3 1,8±0,3 0,01

Серед обстежених було виявлено двох хлопчиків (2 років) з мутаціями 2282del4/2282del4 гена FLG. За даними анамнезу захворювання у них розвинулося в перший місяць життя. Матері пацієнтів хворіли на АД. На момент включення пацієнтів у дослідження індекс SCORAD становив 17,2 і 27,6 бала. В одного пацієнта характер ураження шкіри був хронічний, у іншого – підгострий. В одному випадку висипання мали ексудативно-еритематозну форму, в іншому, незважаючи на ранній вік пацієнта — ліхеноїдно-пруригінозну. Рівень Ig Е становив Ме=283,40 МО/мл (з крайніми коливаннями від 50,93 до 772,90 МО/мл). Як супутнє захворювання в одному випадку діагностовано БА.

За результатами обстеження алергологічного статусу у 191 досліджуваного виявлено, що у дорослих перевищення допустимого рівня сенсибілізації найчастіше спостерігалося до таких алергенів як амброзія, тимофіївка, тополя, яйце, молоко коров’яче, гриби Aspergillus, домашній пил, кліщ D. рteronissimus, кліщ D. farinae, перо подушки. У дітей на відміну від дорослих вищими були частота і ступінь сенсибілізації до харчових алергенів, провідні з яких яйце, коров’яче молоко, пшениця. У дорослих, які страждали на АД, рівень Ig Е був на рівні Ме=139,35 МО/мл з крайніми коливаннями від 18,65 до 197,49 МО/мл. У дітей даний показник був достовірно вищим, і становив Ме=222,4 МО/ мл з крайніми коливаннями від 31,4 до 321,5 МО/мл. При вивченні взаємозв’язку (за методом Спірмена) алергологічних показників (рівня загального Ig Е) з імунологічними показниками була встановлена достовірна кореляція між рівнем Ig Е і рівнем Ig А (|r|= -0,23; р=0,001), абсолютною кількістю CD-22 (|r|=0,129; р=0,04), рівнем природних кілерів (|r| = 0,14; р=0,04). Дані результати відображають взаємозв’язок реагінових реакцій зі станом місцевого імунітету, що ще раз підтверджує значення стану природних бар’єрів (шкіри, слизових) у розвитку АД. Виявлено достовірний зв’язок між вмістом Ig Е з індексом SCORAD (|r|=0,4; р=0,001), раннім початком хвороби (|r| = -0,50; р=0,0001), тривалістю (|r|=-0,50; р=0,004) і тяжкістю хвороби (|r|=-0,47; р=0,001), полісенсибілізацією до алергенів (харчових, побутових), частотою наявності супутніх АЗ (риніту, БА) (|r|=0,19; р=0,0008), що є прямим відображенням тяжкості хвороби.

При порівняльному аналізі алергологічних показників було встановлено, що у пацієнтів із зміненим генотипом (мутацій N/2282del4 гена FLG) вміст Ig Е, як і у пацієнтів з нормальним генотипом, корелював з тяжкістю перебігу АД і складав у дорослих — Ме=132,38 МО/мл (з крайніми коливаннями від 9,0 до 277,0 МО/мл), дітей — Ме=98,59 МО/мл (з крайніми коливаннями від 12,0 до 101,0 МО/мл).

Найвищий рівень і спектр сенсибілізації до різних алергенів спостерігався у пацієнтів 1 групи, де була несприятлива спадкова схильність до АД. Так, з 18 пацієнтів 1б підгрупи у 90,91 % хворих спостерігалася полівалентна сенсибілізація в середньому до 5 алергенів, у 1д підгрупі у 77,78 % – у середньому до 6 алергенів. У 1 групі в 10 родинах (з 14) у дітей та їх батьків було встановлено підвищену чутливість до загальних алергенів (від 2 до 3) і найчастіше до антигенів кліщів D. рteronissimus і D. farinae (70,0 %), домашнього пилу (60,0 %).

Характерною особливістю пацієнтів з мутаціями N/2282del4 гена FLG було те, що алергологічні показники до окремих алергенів були підвищені тільки у дітей: до амброзії (Me = 83,33), тимофіївки (Me = 51,60), тополя (Me = 36,15), яйця (Me = 58,90), грибів Aspergillus (Me = 40,24), домашнього пилу (Me = 100,40), кліща D. pteronissimus (Me = 95,38), кліща D. farinae (Me = 100,70). Як показали дослідження, ступінь сенсибілізації до окремих антигенів (особливо аерогенних, побутових) у пацієнтів із зміненим генотипом на 15–20 % був вищим, ніж серед осіб інших груп.

У двох пацієнтів з мутаціями 2282del4/2282del4 гена FLG на відміну від інших груп виявлено сенсибілізацію тільки до трьох антигенів: пшениця (Me = 45,00), шерсть кішки (Me = 99,00), домашній пил (Me = 50,09). Характерним було те, що ступінь сенсибілізації до лупи і шерсті кішки у даних пацієнтів був у 2 рази вищий, ніж серед пацієнтів хворих на АД з нормальним генотипом, з мутаціями 2282del4 у гетерозиготному стані, групою порівняння. У пацієнтки з мутацією R501X гена FLG в гетерозиготному стані показники сенсибілізації до досліджуваних алергенів були в межах норми.

У 2 жінок, у яких були виявлені мутації гені FLG, але була відсутня клінічна симптоматика АД, відмічено підвищення рівня Ig Е в середньому до Ме = 71,8 МО/мл, що відображає клінічно приховану алергічну перебудову організму.

Імунологічне дослідження крові було проведено 191 пацієнту, серед яких була 101 дитина (68 хворіли на АД), які за клініко-віковими особливостями були розподілені на три групи: до 5 років, з 6 до 10 років, з 11 до 17 років. Контрольну групу в кожному віці хворих діткам складали здорові. Для дітей у віці до 5 років хворих на АД був характерний дисбаланс кількісного складу та функціональної активності клітинної ланки імунітету: статистично значуще (порівняно зі здоровими дітьми) підвищення загальної абсолютного числа Т‑лімфоцитів (CD-3) (Ме=2,15×109/л; p=0,02), Т-хелперів (CD-4) (Ме=1,28×109/л; p=0,0003), Т-супресорів (CD-8) (Ме=0,91×109/л; p=0,004) і клітин гуморального імунітету В-лімфоцитів (CD-22) (Ме=0,77×109/л; p=0,004) на тлі пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів (активності та інтенсивності фагоцитозу (Ме=34,98 %; p=0,0003 і Ме=5,76 %; p=0,003, відповідно). В імунологічних показниках дітей віком від 6 до 10 років, які страждали на АД, спостерігалися схожі з попередньою групою зміни параметрів імунологічної реактивності. Однак, на відміну від дітей до 5 років у даній віковій групі спостерігався достовірно вищий (на 20–30 %) рівень Ig Е (в середньому в 10,5 разу вищий за норму) і більш виражене пригнічення функціональної активності нейтрофілів. У третій віковій групі хворих на АД спостерігалися в цілому схожі з попередніми групами імунологічні зміни на тлі значного пригнічення функціональної активності клітинної ланки імунітету (до 40–50 % від норми) (р=0,003), значного перевищення (більш ніж у 17 разів від норми) вмісту Ig Е (Ме=432,9 МО/мл, р=0,003), зниження рівня Ig А (Ме=0,78 г/л, р=0,01). При порівнянні показників імунітету у дітей різних вікових груп, було виявлено, що в міру прогресування захворювання, збільшення тривалості хвороби спостерігалося підвищення рівня Ig Е.

У показниках імунітету дітей з наявністю мутацій N/2282del4 гена FLG спостерігалося, крім зазначених раніше змін, характерних для дітей хворих на АД, підвищення більш ніж у 2 рази від норми рівня Ig А (до Ме=2,61 г/л). Ig М (до Ме=1,62 г/л). У даних випадках підвищений синтез Ig А може бути наслідком надмірного антигенного навантаження (алергенами і автоантигенами) на шкіру і слизові оболонки у пацієнтів з генетичними дефектами епітеліальних бар’єрів. Підвищення вмісту даних імуноглобулінів відзначено і у пацієнтки з мутацією R501X у гетерозиготному стані: Ig А був підвищений до 1,6 г/л, Ig М – до 1,4 г/л. При вивченні взаємозв’язку вмісту Ig А з різними факторами була виявлена кореляція рівня даного показника з індексом SCORAD (|r| = 0,23; р=0,001), раннім початком хвороби (|r| = 0,24; р=0,008), тривалістю хвороби (|r| = 0,3; р=0,002), віком (діти) (|r| = 0,25; р=0,0001), генетичним статусом (|r| = 0,20; р=0,004), наявністю сенсибілізації до харчових алергенів (|r|=0,15; р=0,004).

У дорослих пацієнтів, хворих на АД з боку клітинного імунітету, як і у дітей, спостерігався клітинний дисбаланс з переважанням загальної кількості лімфоцитів (Ме=42,07 %) і абсолютного числа Т-хелперів (CD-4) (Ме=0,88×109/л), Т-супресорів (CD-8) (Ме=0,67×109/л) на 15–20 % вище норми. Більш значне відхилення від норми (на 30–40 %) і порівняно з дітьми (р=0,03) спостерігалося у дорослих у В-клітинній ланці: підвищення відносного (Ме=25,90 %) і абсолютного (Ме=0,79×109/л) числа CD-22. Середній рівень Ig Е у дорослих пацієнтів хворих на АД був у 5 разів вищий за норму (Ме=128,29 МО/мд), але достовірно меншим порівняно з дітьми, особливо у віці від 11 до 17 років (р=0,03). Виявлений достовірний помірний зв’язок між вмістом сироваткового Ig Е та індексом SCORAD (|r| = 0,4; р=0,001) і тривалістю хвороби (|r| = –0,5; р=0,004), що співпадало з в’ялим латентним періодом після загострення.

У дорослих пацієнтів з наявністю мутацій 2282del4 гена FLG у гетерозиготному стані спостерігалися подібні тенденції змін імунограм (підвищення CD3 до Ме=2,06×109/л, CD4 до Ме=0,91×109/л, CD8 до Ме=0,69×109/л, CD22 до Ме=0,63×109/л), також, додатково спостерігалося підвищення рівня Ig М (до Ме=1,35 г/л). Найбільш значущими, з практичної точки зору, були кореляції генетичного статусу з індексом SCORAD (|r|=0,32; р=0,0006) і важкістю перебігу хвороби (|r|=0,22; р=0,002).

За результатами аналізу сімейного анамнезу, клінічного, алергологічного, імунологічного та молекулярно-генетичного дослідження до профілактичних заходів розвитку АД у дітей можна віднести:

I. Первинні профілактичні заходи в період планування вагітності:

Аналіз генеалогічних даних майбутніх батьків з метою виявлення спадкових захворювань. У рамках розробленої профілактики АД кожна пара, яка планує вагітність і в якої за даними генеалогічного анамнезу в роду були випадки АЗ (особливо у осіб I і II ступеня споріднення) потребує консультації генетика та проведення молекулярно-генетичного дослідження для виявлення мутацій гена FLG.

1.  У разі виявлення мутацій гена FLG у матері або батька, надалі необхідно обов’язкове молекулярно-генетичне дослідження пуповинної крові дитини з метою раннього виявлення генетичних факторів ризику АД.

2.  Всебічне інформування майбутніх батьків про наявну в них патологію, правила поведінки жінок під час вагітності, ризик успадкування АД для дитини.

3.  Виявлення і раннє лікування супутньої патології у жінок, досягнення стійкої ремісії АД у жінок у період запланованої вагітності.

4. Дослідження рівня загального Ig E, спектра антигенів, до яких є сенсибілізації у жінок;

II. У перинатальний період: профілактика загострень АД та внутрішньоутробної інфекції; контроль рівня Ig E та сенсибілізації до специфічних алергенів; профілактика передчасних пологів, сприяння природним пологам та вигодовуванню.

III. Період з моменту народження дитини і до року:

1. У разі виявлення мутацій гена FLG у дитини необхідно індивідуально підходити до диспансерного спостереження і максимально жорстко формувати умови середовища сімейного проживання:

а) застосування зволожуючих засобів для шкіри дитини з народження;

б) природнє вигодовування або застосовування адаптованих гіпоалергенних сумішей;

в) профілактика загострень АД у жінок в період лактації;

г) спостереження педіатра, отоларинголога і дерматолога протягом першого року життя (період особливого ризику перші 3 місяці життя), індивідуальне рішення питання про доцільність планової вакцинації;

д) профілактика дисбіозу кишківника, паразитологічне, імунологічне обстеження, дослідження рівня Ig E та спектра сенсибілізації до специфічних алергенів в крові дитини в динаміці;

є) організація режиму антигенного щадіння;

2. У разі негативного результату дослідження мутацій гена FLG у дитини чинні всі раніше наведені рекомендації, але застосування зволожуючих засобів з народження не є обов’язковим.

IV. У дітей старше 1 року життя:

1. Планові (раз на рік) консультації дерматолога, профілактика ксерозу, інфекційних уражень шкіри, необхідність дотримання дієти, створення гіпоалергенних умов побуту.

2. Спостереження педіатра, отоларинголога, санація хронічних осередків інфекції.

3. Раз на рік планові алергологічні, паразитологічні, імунологічне обстеження.

V. Дітям з групи ризику в пубертатний період рекомендовано проводити додатково до загальних рекомендацій планові консультації ендокринолога з метою своєчасного виявлення дисгормональних порушень, як додаткових предикторів розвитку АД.

Проведений аналіз показав, що обтяжений спадковий анамнез, наявність мутацій гена FLG і контакт з побутовими, епідермальними алергенами на першому році життя дитини є найважливішими предикторними факторами, що впливають як на ризик формування АД, так і на подальшу тяжкість його перебігу.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у вивченні причинно-наслідкового взаємозв’язку мутацій гена філагрину, відповідального за формування, підтримку бар’єрної функції епідермісу, алергологічного і імунологічного статусу пацієнтів з АД та членів їх родин, і розробки відповідних профілактичних підходів при АД з урахуванням сімейної схильності, співставлення алергічних реакцій та молекулярно-генетичних маркерів.

1. У зв’язку з широкою розповсюдженістю АД як серед населення України, так і в інших країнах світу, особливо серед дітей та жінок, недостатньо вирішеними залишаються фактори, які впливають на прогноз хвороби, а саме сімейна схильність та мутації гена FLG. Вивчення ролі цих факторів у розвитку АД і розробка профілактичних заходів щодо попередження АД з урахуванням сімейної схильності, співставлення алергічних реакцій та молекулярно-генетичних маркерів є актуальним завданням сучасної дерматології.

2. Визначений зв’язок сімейного та особистого алергологічного статусу хворих на АД із клінічними особливостями захворювання. Так, при наявності АД у батьків, перебіг АД у дітей відрізнявся більш значними проявами (SCORAD – Ме = 37,87 бала, перші клінічні ознаки атопії з’являлися раніше, ніж в інших групах у середньому на півроку; великим відсотком наявності супутньої патології шлунково-кишкового тракту (88,89 %); найбільш високим рівнем і спектром сенсибілізації до різних алергенів (у 77,78 % виявлено полівалентну алергічну реакцію в середньому до 6 алергенів) та більш високим вмістом сироваткового Ig E (Ме = 312,36 МО/мл).

На тлі загального аналізу сімейного анамнезу всіх досліджених осіб було встановлено, що у пацієнтів з АД спостерігається переважне успадкування атопічних захворювань по материнській лінії (до 46 % випадків), у той час як по лінії батька тільки у 14,4 %.

3. Встановлено, що мутації гена FLG серед обстежених пацієнтів, хворих на АД та членів їх родин зустрічаються у 23 % випадків. Серед мутацій гена FLG найчастіше (85 %) зустрічається мутація 2282del4 гена FLG в гетерозиготному стані (N/2282del4). За даними сімейного анамнезу серед пацієнтів носіїв мутацій 2282del4 гена FLG успадкування АД по материнській лінії складає 47,06 % випадків. Перші клінічні прояви АД у дітей носіїв мутацій гена FLG спостерігалися в середньому на (3,7±1,1) місяці життя, що достовірно раніше порівняно з особами з нормальним генотипом (на (6,3±1,2) місяці). Кількість загострень (більше трьох загострень на рік) було відзначено у 55 % пацієнтів, переважно у дітей (44 %). За шкалою SCORAD середній індекс у дорослих носіїв мутацій 2282del4 гена FLG становив Ме = 60,3 бала, у дітей – Ме = 50,95 бала. Серед носіїв мутацій 2282del4 гена FLG в гетерозиготному стані зустрічалися особи без явних клінічних проявів АД (40 %).

4. За результатами аналізу клінічних, анамнестичних даних, молекулярно-генетичних тестів було описано різні варіанти поєднання і реалізації клінічних та генетичних ознак, з яких найчастіше зустрічалася ситуація, при якій мати/батько і дитина хворіють на АД і є носіями мутантних генів FLG (N/2282del4) в гетерозиготному стані, що свідчить про ймовірне напівдомінантне спадкування даної ознаки в цих сім’ях – 4 випадки (20,00 %).

5. Найбільш значущими з практичної точки зору у пацієнтів із зміненим генотипом були кореляції генетичного статусу з індексом SCORAD (|r|=0,32; р=0,0006), важкістю перебігу хвороби (|r|=0,22; р=0,002), морфологією висипань (|r|= -0,31; р=0,03) та рівнем Ig Е (|r|= -0,21; р=0,003). У показниках імунітету дітей з наявністю мутацій 2282del4 гена FLG в гетерозиготному стані виявлено дисбаланс кількісного складу та функціональної активності клітинної ланки імунітету: підвищення загальної кількості лімфоцитів, абсолютного числа Т‑лімфоцитів (CD-3), Т-хелперів (CD-4), Т-супресорів і клітин гуморального імунітету В-лімфоцитів (CD-22) на тлі пригнічення неспецифічної резистентності, та підвищення рівня імуноглобуліну А, імуноглобуліну М, що може бути наслідком надмірного антигенного навантаження.

6. Удосконалено алгоритм обстеження хворих на АД та запропоновано нові методи первинної та вторинної профілактики. Проведений аналіз показав, що обтяжений спадковий анамнез, наявність мутацій гена FLG і контакт з побутовими, епідермальними алергенами на першому році життя дитини є найважливішими предикторними факторами, що впливають як на ризик формування АД, так і на подальшу тяжкість його перебігу. Первинні профілактичні заходи в період планування вагітності (особливо в осіб I і II ступеня споріднення, в яких були випадки АД) потрібно розпочинати з консультації генетика та проведення молекулярно-генетичного дослідження для виявлення мутацій гена FLG. Провідною особливістю, у разі виявлення мутацій гена FLG у дитини, є індивідуальний підхід до диспансерного спостереження, який складається з трьох періодів, максимально жорсткі умови формування середовища сімейного проживання, вигодовування та застосування зволожуючих засобів для шкіри дитини з народження, незалежно від наявності чи відсутності проявів АД.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Охотникова Е.Н. Место современной энтерсорбции в лечении детей с аллергодерматозами / Е.Н. Охотникова, К.В. Меллина, Л.В. Бондаренко, И.В.Паппа // Современная педиатрия. – 2012. – № 3 (43). – С. 79–83.

2. Паппа И.В. Особенности содержания Ig E, экспресии СD-22 и аллергизации организма у больных атопическим дерматитом с учетом семейной предрасположенности / І.В.Паппа, Л.М.Губко // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 1 (59). – С. 39–45.

3. Паппа І.В. Аналіз мутацій гену філаггрину у хворих на атопічний дерматит, що генетично обтяжені / І.В. Паппа // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2013. – Вип. 22, кн. 3. – С. 101–106.

4. Калюжная Л.Д. Особенности аллергологического статуса пациентов больных атопическим дерматитом в зависимоти от семейной предрасположенности / Л.Д. Калюжная, И.В. Паппа // Дерматологія та венерологія. – 2015. – № 2 (68). – С. 49–61.

5. Паппа И.В. Роль полиморфизма гена филаггрина в семейной предрасположенности к атопическому дерматиту / И.В. Паппа // Клиническая дерматология и венерология. – 2014. – № 2. – С. 24–27.

6. Калюжная Л.Д. Обоснованный подход к повседневной наружной терапии атопического дерматита / Л.Д. Калюжная, И.В. Паппа // Збірник наукових праць «Сучасні проблеми дерматовенерологічної і косметологічної допомоги в умовах реформування охорони здоров’я». Додаток до Вісника Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Серія «Медицина». – 2009. – С. 106–108.

7. Паппа І.В. Особливості сімейного та особистого анамнезу у дорослих хворих на атопічний дерматит / І.В. Паппа, С.І. Шармазан // Матеріали української науково-практичної конференції «Захворювання шкіри та її похідних. Проблеми старіння шкіри», 19-20 березня 2009 р., м. Київ. – К., 2009. – С. 51–52.

8. Паппа І.В. Погляд на атопічний дерматит як на патологію із спадковою схильністю / І.В. Паппа, С.І. Шармазан // Тези доповідей матеріалів науково-практичної конференції «Міждисциплінарний підхід у профілактиці та лікуванні хронічних дерматозів», 17 травня 2010 р., м. Харків. – Дерматологія та венерологія. – 2010. – № 3. – С. 82–83.

9. Паппа І.В. Анамнестичні особливості у хворих на алергодерматози / І.В. Паппа, С.І. Шармазан // Тези доповідей матеріалів науково-практичної конференції «Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати», 22 жовтня 2010 р., м. Київ. – К., 2010. – С. 118–119.

10. Паппа І.В. Аналіз показників SCORAD у хворих на атопічний дерматит з обтяженим алергологічним анамнезом / І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів науково-практичній конференції «Досвід наукового пошуку молодих вчених дерматовенерологів», 25 листопада 2010 р., м. Київ. – К., 2010.– С. 73–75.

11. Шармазан С.І. Особливості алергологічного підґрунтя у хворих на атопічний дерматит / С.І. Шармазан, І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів науково – практичній конференції «Проблеми дерматології та ЗПСШ», 1–2 березня 2011 р. – м. Київ. – К., 2011. – С. 63–66.

12. Паппа І.В. Вікові клінічні особливості атопічного дерматиту / І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів ІІІ з’їзду сімейних лікарів України, 19–21 жовтня 2011 р., м. Дніпропетровськ. – Дніпропетровськ, 2011. – С. 65–66.

13. Паппа І.В. Імунопатогенетичний механізм розвитку атопічного дерматиту / І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів науково-практичної школи «Розробки молодих вчених дерматовенерологів», 24 листопада, 2011 р., м. Київ. – К., 2011. – С. 56–58.

14. Паппа І.В. Особливості алергічної реакції у хворих на алергодерматози із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту / І.В. Мацідонська, І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів науково-практичній конференції «Кроки до розробки стандартів діагностики та лікування шкіри та ІПСШ», 15–16 березня 2012 р., м. Київ. – К., 2012. – С. 157–158.

15. Паппа І.В. Особливості сімейного та особистого анамнезу у хворих атопічний дерматит з урахуванням сімейної схильності та співставленням алергічних реакції / І.В. Паппа, Л.М. Губко // Тези доповідей матеріалів науково-практичної школи «Розробки молодих вчених дерматовенерологів», 23 листопада 2012 р., м. Київ. – К., 2012. – С. 32–34.

16. Калюжна Л.Д. Особливості вмісту Ig E, експресії CD-22 та алергізації організму у хворих на атопічний дерматит з урахуванням сімейної схильності / Л.Д. Калюжна, І.В. Паппа // Тези доповідей матеріалів науково-практичної конференції «Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерології», 21–22 березня 2013 р., м. Київ. – К., 2013. – С. 67–69.

17. Паппа І.В. Особенности аллергологического статуса пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от семейной предрасположенности / І.В. Паппа // Тези матеріалів науково-практичної школи «Молоді науковці – майбутнє української дерматовенерології», 21–22 листопада 2014 р., м. Київ. – К., 2014. – С. 53–55.

АНОТАЦІЯ

Паппа І. В. Обгрунтування діагностичних та профілактичних підходів при атопічному дерматиті з урахуванням сімейної схильності, співставлення алергічних реакцій та використанням молекулярно-генетичних маркерів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2016.

Дисертація присвячена вивченню зв’язків сімейного та особливого алергологічного статусу хворих на атопічний дерматит (АД) із клінічними особливостями захворювання. Виявлено особливості клінічних проявів АД та даних лабораторного обстеження у дітей та дорослих носіїв мутацій гена філагрину (FLG). Проведені дослідження дозволили встановити, що мутації гена FLG серед обстежених пацієнтів хворих на АД та членів їх родин зустрічаються у 23 % випадків. Серед мутацій гена FLG найчастіше (85 %) зустрічається мутація 2282del4 гена FLG в гетерозиготному стані (N/2282del4). Вперше виділено 8 типів поєднання і реалізації генетичних та клінічних ознак АД. Запропоновано новий алгоритм діагностики и розроблено сучасну модель первинної та вторинної профілактики при АД.

Ключові слова: атопічний дерматит, сімейна схильність, спадковість, алергологічний статус, клінічні особливості, мутації гену філагрину, профілактика

АННОТАЦИЯ

Паппа И. В. Обоснование диагностических и профилактических подходов при атопическом дерматите с учетом семейной предрасположенности, сопоставления аллергических реакций и использования молекулярно-генетических маркеров. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2016.

В диссертационной работе представлены результаты комплексного обследования 191 пациента (133 женщин, 58 мужчин), из которых 104 (68 детей и 36 взрослых) болели атопическим дерматитом (АД). По особенностям клинико-анамнестических данных все пациенты были распределены на четыре группы. Каждая группа  была разделена на две подгруппы (дети и взрослые). С целью изучения особенностей течения АД и связи развития заболевания с мутациями гена филаггрина было обследовано 86 пациентов (больные АД и члены их семей, в том числе и клинически здоровые лица) в возрасте от 1 года до 60 лет (средний возраст – (20,9±4,5) года), 59 женщин и 27 мужчин. Среди обследованных 61 пациент страдал АД (из них 40 детей), 25 пациентов (в том числе 9 детей) не имели клинических признаков АД. Особое внимание было уделено семьям, в которых болели АД родители и дети.

По результатам молекулярно-генетических тестов из 86 обследованных пациентов у 66 (76,74 %) (46 женщин, 22 мужчин) был выявлен нормальный генотип FLG.

У 20 пациентов (23,26 %), из которых было 13 женщин и 7 мужчин, были выявлены различные мутации гена FLG. Наиболее часто (из 86) у 22,09 % обследованных определялась мутация 2282del4 гена FLG, из них у 17 (19,77 %) – в гетерозиготном состоянии (N/2282del4), в двух случаях – гомозиготном (2282del4/ 2282del4). Из 17 лиц (11 взрослых, 6 детей) носителей мутации N/2282del4 гена FLG – 9 (52,95 %) болели АД (5 взрослых, 4 ребенка), 8 (47,06 %) человек на момент обследования были клинически здоровы (6 (75,00 %) детей, 2 (25,00 %) взрослых).

Мутация R501X в гетерозиготном состоянии (N/R501X) была выявлена только у одной пациентки (31 года). Из 17 человек гетерозиготных по мутации 2282del4 гена FLG было 12 женщин. Мутация 2282del4 в гомозиготном состоянии была выявлена только у мальчиков 2 лет (2 случая). По результатам анализа клинических, анамнестических данных, молекулярно-генетических тестов были описаны различные сочетания и реализации клинических и генетических признаков.

Был проведен анализ клинических особенностей АД у детей и взрослых в зависимости от семейной предрасположенности и генетических особенностей. Установлено, что в случае наличия АД у родителей, течение АД у детей отличается более значительными проявлениями (SCORAD – (37,87±18,57) балла, первые клинические признаки атопии появлялись раньше, чем в других группах, в среднем на полгода; большим процентом наличия сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (88,89 %); наиболее высоким уровнем и спектром сенсибилизации к различным аллергенам (у 77,78 % выявлена поливалентная реакцию в среднем к 6 аллергенам) и более высоким содержанием сывороточного Ig E (Ме = 312,36 МЕ/мл). На основании общего анализа семейного анамнеза всех исследованных лиц было установлено, что у пациентов с АД наблюдается преимущественно наследование аллергических заболеваний по материнской линии (до 46 % случаев), в тоже время по линии отца только у 14,4 % (р ≤ 0,01).

Проведен сравнительный анализ показателей иммунитета детей и взрослых в зависимости от наличия АД, генетического статуса. Установлено, что наиболее значимыми с практической точки зрения у пациентов с измененным генотипом были корреляции генетического статуса с индексом SCORAD (|r|=0,32; р=0,0006), тяжестью течения болезни (|r|=0,22; р=0,002). В показателях иммунитета детей с наличием мутаций 2282del4 гена FLG в гетерозиготном состоянии выявлен дисбаланс количественного состава и функциональной активности клеточного звена иммунитета: повышение общего количества лимфоцитов, абсолютного числа Т-лимфоцитов (CD-3), Т-хелперов (CD-4), Т-супрессоров и клеток гуморального иммунитета В-лимфоцитов (CD‑22) на фоне угнетения неспецифической резистентности и повышения более чем в 2 раза от нормы уровня Ig А, Ig М, что может быть следствием чрезмерной антигенной нагрузки. На основании проведенных исследований был усовершенствован алгоритм обследования больных АД и методы первичной и вторичной профилактики. Доказано, что первичные профилактические мероприятия в период планирования беременности (особенно у лиц I и II степени родства, у которых были случаи АД) нужно начинать с консультации генетика и проведения молекулярно-генетического обследования для выявления мутаций гена FLG.

Ключевые слова: атопический дерматит, семейная предрасположенность, наследственность, аллергологический статус, клинические особенности, мутации гена филаггрина, профилактика.

SUMMARY

Pappa I. V. Substantiation of diagnostic and preventive approaches in atopic dermatitis based on family history, comparison of allergic reactions and the use of molecular genetic marker. – Manuscript

The thesis for the degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of NAMS of Ukraine», Kharkiv, 2016.

The thesis is devoted to the study of family ties and special allergy blood pressure status of patients with clinical features of the disease. The features of clinical manifestations of atopic dermatitis (AD) data and laboratory testing in children and adults gene mutation carriers FLG. Studies have revealed that the FLG gene mutations among the surveyed patients with AD and their families are found in 23 % of cases. Among the FLG gene mutations most often (85 %) found the gene mutation 2282del4 FLG in the heterozygous state (N / 2282del4). For the first time identified eight types of combination and implementation of genetic and clinical signs of AD. A new diagnostic algorithm and developed modern model of primary and secondary prevention of AD.

Key words: atopic dermatitis, family history, family history, allergic status, clinical features, mutations in filaggrin, prevention.