Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа

„Інститут дерматології та венерології НАМН України”

Левченко Ольга Олександрівна

УДК 616.5-001/-002-085.357-06-07-08-084(043.3)

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ ТРИВАЛОЇ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДНОЇ ТЕРАПІЇ (ПОРУШЕНЬ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ ТА РЕМОДЕЛЮВАННЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ) У ХВОРИХ НА ТЯЖКІ ДЕРМАТОЗИ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2016

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державнiй установi „Інститут дерматології та венерології НАМН України”.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор
Кутасевич Яніна Францівна,
Державна установа „Інститут дерматології
та венерології НАМН України”, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор
Дудченко Микола Олексійович,
Вищий державний навчальний заклад України
«Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України,
професор кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних
станів з шкірними та венеричними хворобами;

кандидат медичних наук, доцент
Шмелькова Катерина Сергіївна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
доцент кафедри дерматовенерології.

Захист відбудеться „___” ____________ 2016 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

Автореферат розісланий „___” ____________ 2016 р.

В. о. вченого секретаря
спеціалізованої вченої ради,
д. мед. н., с. н. с.                                                                                        І.О. Олійник


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тяжкі дерматози посідають своє важливе місце у практиці дерматолога. Їх лікування – тривалий процес, який потребує правильного підходу, комплексної терапії виниклих в організмі хворого змін. У багатьох випадках при тяжких дерматозах призначаються кортикостероїдні препарати, причому нерідко досить тривалими курсами. Частина пацієнтів, що має тяжкі дерматози, приймає глюкокортикостероїди (ГКС) роками, а іноді і все життя (И.И. Мавров и др., 2007; А.Д. Кацамбас, Т.М. Лотти, 2008; Г.М. Беляев, 2010; М.О. Дудченко та ін., 2011).

У зв’язку з цим, побічні ефекти, які виникають при призначенні системної терапії ГКС хворим на тяжкі дерматози, є серйозною проблемою, бо вони можуть значно знизити якість життя пацієнта, а іноді і звести нанівець усі спроби повернути людину до нормального життя і в той же час їх не можна відмінити, бо вони призначені за життєвими показаннями (І.Я. Возняк, Т.В. Святенко, 2009; J.N. Hoes et al., 2009; О.О. Сизон, В.І. Степаненко, 2010; S. Namba et al., 2015).

Одними з ускладнень системної глюкокортикоїдної терапії є порушення ремоделювання кісткової тканини і порушення вуглеводного обміну. Відсутність лікування або профілактики цих порушень призводить, відповідно, до розвитку глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу і стероїдного діабету. І якщо частота появи стероїдного діабету у хворих, яким призначалася системна терапія ГКС, складає лише 1,44 %, то порушення толерантності до глюкози зустрічається частіше, але не завжди своєчасно досліджується. Ризик розвитку стероїдного остеопорозу сягає 50 %, а більш легкі порушення ремоделювання кісткової тканини зустрічаються набагато частіше. Є дані, що частота уражень кістково-суглобного апарату, яка виникає у хворих на псоріаз (у значній мірі як результат неконтрольованого застосування системних ГКС) може доходити, за даними різних вчених, до 61 % (И.А. Баранова, 2008; Н.А. Кравчун и др., 2008; І.О. Олійник, 2009; І.Ю. Головач, 2011).

Діагностика виникнення даних побічних явищ від застосування системних ГКС, зокрема порушень кісткового і вуглеводного обміну, профілактика їх появи є важливою складовою комплексної терапії тяжких дерматозів. Проте обидва побічні ефекти системної терапії ГКС, їх лікування не є досить дослідженими та розробленими, особливо це стосується ранніх порушень. Праць за цією темою мало, вони поодинокі, але порушення ці трапляються у пацієнтів з тяжкими дерматозами досить часто. Якщо говорити про профілактику порушень вуглеводного обміну, то ця тема взагалі є майже невивченим місцем у дерматології (Т. Фицпатрик и др., 2007; М. Рекен и др., 2012; Е.А. Статинова и др., 2013).

Відомо, що порушення ремоделювання проявляються при виникненні дисбалансу між синтезом і активністю остеобластів і остеокластів, що може виникати під впливом тривалого лікування кортикостероїдами. Є більше даних і лікувальної практики щодо ускладнень, які вже виникли і проявилися у хворого (Б.Н. Маньковский, 2005; В.В. Поворознюк та ін., 2008), але профілактичне лікування цих порушень мало досліджене.

Тому розробка методів ранньої діагностики, лікування і профілактики появи порушень ремоделювання кісткової тканини і порушень вуглеводного обміну під впливом тривалої кортикостероїдної терапії у хворих на тяжкі дерматози є вкрай актуальною для сучасної дерматології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Державної установи «Інститут дерматології та венерології НАМН України» «Розробити комплексні методи профілактики ускладнень довготривалої імуносупресивної терапії кортикостероїдами та цитостатиками у хворих на тяжкі дерматози» (№ держреєстрації 0111U003685). Дисертантом виконано оцінку порушень ремоделювання кісткової тканини, у тому числі аналіз денситометричних даних, та вуглеводного обміну у хворих на хронічні дерматози, що одержували довготривалу кортикостероїдну терапію, розроблено методи лікування та профілактики цих порушень.

Мета і задачі дослідження. Мета – підвищення ефективності та безпечності лікування хворих на тяжкі дерматози шляхом запобігання або мінімізації розвитку побічних ефектів глюкокортикостероїдних гормонів.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. Вивчити частоту та особливості клінічних ознак порушень з боку процесів ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну у хворих на тяжкі дерматози, як ускладнень довготривалої терапії системними глюкокортикостероїдними гормонами.
2. Визначити маркери розвитку побічних ефектів застосування системних ГКС за даними лабораторних та інструментальних методів обстеження з боку порушень процесів ремоделювання кісткової тканини.
3. Визначити особливості вуглеводного обміну у хворих на тяжкі дерматози, що тривало одержували терапію ГКС.
4. Науково обгрунтувати лікувально-профілактичні заходи щодо ускладнень тривалої терапії ГКС з боку ремоделювання кісткової тканини.
5. З’ясувати доцільність корекції вуглеводного обміну у хворих на хронічні дерматози, які тривало одержують системні ГКС.
6. Вивчити ефективність розроблених методів лікування та профілактики ускладнень тривалої терапії ГКС хворих на тяжкі дерматози.

Об’єкт дослідження – тяжкі хронічні розповсюджені гормонозалежні дерматози.

Предмет дослідження – ускладнення з боку ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну; лікування та профілактика ускладнень; ефективність терапії.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, біохімічні, цитологічне дослідження, імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у процесі лікування системними ГКС хворих на хронічні дерматози оцінено базовий рівень процесів ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну і його динаміку у процесі саногенезу.

Вперше доведено необхідність проведення запобіжних заходів, зокрема включення в терапію комплексних засобів, що підсилюють кісткоутворення та зменшують резорбцію кісткової тканини з самого початку призначення системних ГКС та в подальшому при її тривалому проведенні.

Вперше доведено необхідність корекції можливих порушень вуглеводного обміну за результатами динамічного спостереження рівня глюкози крові та показників тесту толерантності до глюкози, а також необхідність і ефективність запобіжних заходів щодо порушень вуглеводного обміну.

Показано, що своєчасне застосування методів запобігання розвитку ускладнень системних ГКС у хворих на хронічні дерматози при тривалій терапії ГКС підвищує її ефективність та забезпечує довготривале (довічне у деяких випадках) її проведення без необхідності відміни чи зниження дози ГКС у результаті виникнення відповідних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм обстеження хворих, яким планується проведення тривалої системної ГКС терапії, та моніторингу показників ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну у процесі лікування.

Розроблено та впроваджено в практику комплексні методи лікування та профілактики порушень ремоделювання кісткової тканини і вуглеводного обміну у хворих на тяжкі дерматози, що отримують довготривало системну терапію ГКС (патенти на корисні моделі № 80475 від 27.05.13 та № 80476 від 27.05.13).

Результати досліджень запроваджено у практичну роботу клініки Державної установи «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Комунального закладу охорони здоров’я Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1 м. Харкова, Комунальної установи Тернопільської обласної ради «Тернопільський обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер», Полтавського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, Кременчуцького обласного шкірно-венерологічного диспансеру, Київської міської клінічної шкірно-венерологічної лікарні, а також у навчальний процес кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсами патоморфології та фтизіатрії Державного вищого навчального закладу «Ужгородський національний університет».

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно обґрунтував науковий напрямок роботи, їм проведено науково-інформаційний пошук у науковій літературі. Особисто проведено набір, клініко-лабораторне, анамнестичне, денситометричне обстеження, лікування і спостереження 134 хворих на тяжкі хронічні дерматози, які тривало одержували системні ГКС. Здобувачем оброблено та проаналізовано результати досліджень, сформульовані висновки і практичні рекомендації, підготовлені до друку публікації наукових результатів.

Здобувачем разом з Олійник І.О., співробітником Державної установи «Інститут дерматології та венерології НАМН України», та Поповим М.М., співробітником Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, розроблено нові комплексні методи лікування та профілактики остеопорозу та порушень вуглеводного обміну у хворих на тяжкі розповсюджені дерматози, що включають застосування при порушенні ремоделювання кісткової тканини антирезорбтивної терапії та препаратів, що містять кальцій і вітамін Д3, при порушенні вуглеводного обміну – цукрознижуючий препарат з групи бігуанідів.

Дисертантом не запозичено результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на науково-практичній школі «Розробки молодих вчених-дерматовенерологів» (Київ, 2011), конференції молодих вчених ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (Харків, 2012), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Наукові засади надання дерматовенерологічної допомоги в сучасних умовах» (Харків, 2012), Всеукраїнській науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Клініка та лікування шкірних хвороб та інфекцій, що передаються статевим шляхом, з урахуванням супутньої патології» (Донецьк, 2012), науково-практичній конференції «Сучасні технології: діагностика, лікування та профілактика дерматовенерологічних захворювань» у рамках Х Міжнародного медичного форуму (Київ, 2014), науково-практичній конференції «Інноваційні технології в дерматовенерології. Міждисциплінарні зв’язки» (Харків, 2015).

Публікації. Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових праць, у тому числі статей – 7, з них у спеціалізованих наукових виданнях – 5 (у моноавторстві – 3), з яких 4 статті надруковані у журналах, що входять до міжнародної наукометричної бази Російський індекс наукового цитування, у збірнику наукових праць – 2, патентів на корисну модель – 2, тез – 9, інформаційних листів – 1.

Структура і обсяг дисертації. Текст роботи викладений на 154 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, рекомендацій, списку використаних джерел та додатку. Роботу ілюстровано 16 таблицями та 18 рисунками. Список використаних джерел містить 164 роботи: 81 – кирилицею і 83 публікації латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 134 хворих на тяжкі форми дерматозів, віком від 21 до 65 років, які знаходилися на лікуванні у Державній установі «Інститут дерматології та венерології НАМН України» у період з 2011 по 2016 рр., яким проводилося раніше та планувалося проведення у подальшому довготривалої терапії системними ГКС (103 хворих, І група), і 31 пацієнт (ІІ група), якому ця терапія призначалася вперше та також планувалося тривале системне лікування ГКС з приводу основного захворювання.

Подальше обстеження цих хворих дозволило розподілити їх на наступні підгрупи: Іа підгрупа – 94 особи, у яких визначено порушення кісткового обміну; Іб підгрупа – 9 пацієнтів, які не мали порушень ремоделювання кісткової тканини; Ів підгрупа – 26 хворих, у яких визначено порушення рівня глікемії натще; Іг підгрупа – 77 осіб, у яких не було виявлено порушень рівня глюкози натще; Ід підгрупа – 21 хворий, у якого був виявлений позитивний пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ); Іе підгрупа – 56 пацієнтів, у яких не виявлено порушень вуглеводного обміну.

Порядок визначення цих підгруп описано нижче при наведенні результатів обстеження хворих, зокрема встановлення порушень з боку ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну.

При надходженні у стаціонар хворим було проведено ретельне загальне клініко-анамнестичне дослідження.

Для уточнення діагнозу істинна пухирчатка, герпетиформний дерматит Дюрінга та рубцуючий пемфігоїд проводилося цитологічне дослідження вмісту везикульозних та бульозних елементів і мазків-відбитків з ерозивних поверхонь шкіри.

Визначення вмісту у сироватці крові маркеру кісткоутворення кісткової фракції лужної фосфатази (КФЛФ) проводилося шляхом гідролізу Р‑нітрофенілфосфату. 41 практично здорова особа склала контрольну групу для вивчення рівня КФЛФ та була репрезентативною за віком та статтю.

Для визначення рівня глікемії натще та після харчового навантаження глюкозою досліджувалася плазма венозної та капілярної крові відповідно. Концентрацію глюкози визначали колориметричним ферментативним глюкозооксидантним методом. Колориметрія проводилася на фотоелектричному колориметрі КФК-3 № 9008069.

Для визначення стану процесів кісткоутворення досліджувався рівень остеокальцину в сироватці крові. Для цього використовувалася тест-система Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA (Данія). Основу методу складає використання двох високо специфічних моноклональних антитіл (Mabs) до остеокальцину. Для дослідження кісткової резорбції визначався рівень С-кінцевих телопептидів у сироватці крові. З цією метою застосовувався набір Serum CrossLaps One Step ELISA (Nordic Bioscience Diagnostics, Данія) з використанням біотинільованих антитіл. Показники остеокальцину та С-кінцевого телопептиду в сироватці крові хворих порівнювалися з показниками таких у контрольних групах, що складали 20 здорових осіб, репрезентативних за статтю та віком.

Мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) оцінювалася за Т‑критерієм, який визначався при проведенні ультразвукової кісткової денситометрії. Дослідження проводилося на апараті «Omnisense 8000S» фірми «Sunlight Medical» (Японія). Частота датчиків становила 500 кГц. Т‑критерій вимірювався на середній третині великогомілкової кістки, дистальній частині променевої кістки та проксимальних фалангах кистей.

Для обчислення і статистичної обробки отриманих результатів з метою їх подальшого аналізу використовували комп’ютерну програму «Microsoft Excel». За її допомогою розраховували відсотки, а також середнє арифметичне, стандартну похибку середнього арифметичного ряду величин, а також, використовуючи t-критерій Ст’юдента-Фішера, достовірність розходжень (р) з контрольними та іншими групами, з початковими значеннями досліджуваних параметрів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У дослідженні з вивчення впливу системних ГКС на процеси ремоделювання кісткової тканини та вуглеводний обмін у хворих на тяжкі розповсюджені дерматози взяли участь 134 особи, серед яких було 75 чоловіків (56,0 %) і 59 жінок (44,0 %). Вік пацієнтів знаходився у межах від 21 до 65 років. Найбільша кількість хворих була у працездатному віці – 84 особи (62,7 %).

Структура захворювань серед залучених до дослідження пацієнтів була наступною: вульгарна пухирчатка відмічалася у 61 пацієнта (45,5 %), тяжкі форми псоріазу – у 44 (32,8 %), дерматит Дюрінга – у 21 (15,7 %), рубцуючий пемфігоїд – у 7 (5,2 %), пруриго – у 1 (0,8 %). При попередньому лікуванні хворі одержували як моно-, так і комбіновану терапію ГКС, у тому числі системними ГКС пролонгованої дії (дипроспан, депо-медрол, флостерон та іншими). Дози кортикостероїдів знаходилися у межах від 5 до 90 мг на добу в перерахунку на преднізолон. Окрім порушень вуглеводного обміну і стероїд-індукованого остеопорозу, хворі, які брали участь у дослідженнях, мали різну супутню патологію. Частіше в них спостерігалися порушення з боку серцево-судинної системи (74 хворих – 55,22 %) і захворювання гепатобіліарної системи (46 пацієнтів – 34,33 %), які значно обтяжували перебіг захворювання.

103 хворих (76,9 %) з усіх, що брали участь у дослідженні, раніше отримували тривалу (6 місяців і більше) терапію ГКС, вони склали I групу пацієнтів. II групу склали пацієнти, яким планувалося вперше проводити тривале системне лікування ГКС з приводу тяжкого дерматозу – 31 хворий (23,1 %). Хворих I групи було розподілено на дві підгрупи. До Iа підгрупи увійшли 94 особи (91,3 %), в яких вже відзначалися порушення кісткового обміну. Iб підгрупу склали 9 пацієнтів (8,7 %), які не мали порушень ремоделювання кісткової тканини і були репрезентативними за нозологічними формами.

Хворі Iа підгрупи скаржилися на біль у хребті (у грудо-поперековому відділі), у трубчастих кістках (стегновій, променевій), а також у променевозап’ястковому суглобі. Біль мав інтенсивний, але короткотривалий характер, особливо при різких рухах, у деяких випадках він був слабко виражений, дифузний, постійний, переважно у нічний час. У пацієнтів Iа підгрупи до лікування виявлялося достовірне зниження рівня КФЛФ у 2,1 рази [(311,68 ± 12,53) нмоль/с∙л]. Також у них відмічалося достовірне зменшення рівня остеокальцину у 6,6 раза [(2,52 ± 0,79) нг/мл] та підвищення рівня С-кінцевого телопептиду у 2,2 раза – (0,65 ± 0,09) нг/мл. За даними ультразвукової денситометрії, остеопенію було виявлено у 33 осіб (35,5 %), остеопороз – у 61 (64,5 %).

Для корекції ремоделювання кісткової тканини хворим Iа групи було призначено «Кальцій-Д3 Нікомед» і алендронову кислоту. «Кальцій-Д3 Нікомед» містить кальцію карбонат, що є субстратом для формування кісткової тканини, і вітамін D3, що сприяє більш активному засвоєнню кальцію у кишечнику та кістковою тканиною. Алендронова кислота є амінобісфосфонатом II генерації і діє як ефективний негормональний специфічний інгібітор остеокластичної кісткової резорбції. Перший тиждень пацієнтам призначали «Кальцій-Д3 Нікомед» всередину по 1 таблетці 2 рази на добу для насичення плазми крові кальцієм. На наступний тиждень до схеми додавали алендронову кислоту всередину по 1 таблетці (70 мг) 1 раз на тиждень. Курс лікування складав 6 місяців.

За результатами досліджень за час лікування рівень КФЛФ достовірно підвищився в 1,6 раза (з (311,68 ± 12,53) нмоль/с∙л до (487,46 ± 12,45) нмоль/с∙л), але не досяг все ж таки рівня аналогічного показника у контрольній групі [(640,50 ± 41,3) нмоль/с∙л]. Підвищення рівня КФЛФ свідчило про позитивну динаміку відновлення кісткової тканини. Рівень остеокальцину у пацієнтів Iа групи підвищився у 6,1 раза [з (2,52 ± 0,79) до (15,25 ± 1,69) нг/мл] і вірогідно не відрізнявся від показників контрольної групи [(16,70 ± 1,84) нг/мл], що свідчило про відновлення процесів остеосинтезу у хворих, які мають вторинний остеопороз. Рівень С‑кінцевого телопептиду знизився у 2,2 раза (з (0,65 ± 0,09) до (0,04 ± 0,30) нг/мл), досягши рівня цього показника у контрольній групі [(0,29 ± 0,05) нг/мл], що свідчило про нормалізацію процесів резорбції у кістковій тканині (табл. 1).

Таблиця 1 – Маркери ремоделювання кісткової тканини у хворих на хронічні дерматози до та після лікування

Маркери Іа група Контроль
До лікування Після лікування
Кісткова фракція лужної фосфатази, нмоль/с∙л 311,68 ± 12,53 487,46 ± 12,45 640,5 ± 41,3, n=41
Остеокальцин, нг/мл 2,52 ± 0,79 15,25 ± 1,69 16,70 ± 1,84, n=20
С-кінцевий телопептид, нг/мл 0,65 ± 0,09 0,04 ± 0,30 0,29 ± 0,05, n=20

Лікування, проведене пацієнтам Iа групи, мало результати, що відбилися на значеннях Т-критерію. Відбулося достовірне підвищення його середнього значення з –2,44 ± 0,10 до –1,35 ± 0,10, що свідчило про відновлення МЩКТ. Під впливом розробленого методу лікування МЩКТ збільшилася у 1,8 раза (рис. 1 і 2).

Рисунок 1 – Результати ультразвукової денситометрії хворої Р., історія хвороби № 739. Остеопороз. До проведення лікування

Після лікування розробленим методом з використанням антирезорбтивного препарату алендронової кислоти у комплексі з препаратом Кальцій-Д3-Нікомед остеопороз виявився лише у 16 пацієнтів (16,1 %), у 74 (77,4 %) осіб відмічалося збільшення показника Т-критерію у межах остеопенії, у 6 (6,5 %) – показники МЩКТ прийшли до норми.

Отримані дані свідчать про відновлення процесів кісткоутворення та стабілізацію у межах фізіологічної норми процесів резорбції кісткової тканини після лікування порушень ремоделювання кісткової тканини, проведеного у хворих на тяжкі дерматози, які тривало отримували системну терапію кортикостероїдними засобами.

Для розробки методу профілактики порушень процесів ремоделювання кісткової тканини у дослідження було залучено 31 хворого ІІ групи та 9 хворих Іб підгрупи. Їм системна терапія ГКС призначалася вперше і при обстеженні до лікування не було встановлено порушень кісткоутворення. Цим хворим призначалися ті самі препарати, які сприяють відновленню кісткової тканини: препарати кальцію і вітаміну D3 (Кальцій-Д3-Нікомед) та препарату алендронової кислоти. Курс лікування даними засобами склав два місяці з перервою в один місяць, впродовж усього проведеного курсу лікування системними ГКС.

Рисунок 2 – Результати ультразвукової денситометрії хворої Р., історія хвороби № 739. Остеопенія. Після проведення лікування

Як було зазначено, за результатами проведених перед початком лікування ГКС досліджень на початку призначення профілактичного курсу порушень з боку рівня КФЛФ та МЩКТ (Т-критерій) виявлено не було [(613,18 ± 1,92) нмоль/с∙л і –0,86 ± 0,08, відповідно].

Після профілактичного прийому протиостеопоретичних препаратів на тлі призначення системної терапії ГКС рівень КФЛФ достовірно збільшувався (з (613,18 ± 1,92) до (639,69 ± 1,42) нмоль/с∙л), залишившись при цьому у межах норми. Т-критерій у групі профілактичного прийому препаратів достовірно не змінювався і склав (–1,04 ± 0,09), що свідчить про те, що призначена терапія стосовно збереження МЩКТ у хворих, які отримували тривале лікування системними ГКС, стала ефективною.

Рівень остеокальцину під час профілактичного лікування хворих з тяжкими дерматозами достовірно не змінювався (до лікування – (11,15 ± 1,10) нг/мл, після лікування – 11,29 ± 1,55 нг/мл). Вміст С-кінцевого телопептиду після проведеного лікування достовірно зменшився з (0,49 ± 0,03) до (0,33 ± 0,08) нг/мл, залишився на рівні, який був у контрольній групі [(0,29 ± 0,05) нг/мл], що свідчить про зниження процесів резорбції кісткової тканини і збереження швидкості її відновлення (табл. 1).

Таким чином, розроблений метод профілактики вторинного глюкокортикостероїд-індукованого остеопорозу з використанням комбінованого препарату кальцію і синтетичного вітаміну D3 (Кальцій-D3-Нікомед) і протиостеопоретичного препарату, який містить алендронову кислоту, дозволяє запобігти порушенням процесів ремоделювання кісткової тканини.

Для вивчення порушень вуглеводного обміну, які виникають як побічний ефект при тривалому застосуванні ГКС, у всіх пацієнтів ретельно збирався анамнез, зверталася увага на наявність таких скарг, як спрага, свербіж, сухість шкіри та слизових оболонок. Оцінювався стан слизових оболонок, шкіри великих складок, долонь і підошов. У разі отримання негативного результату з визначення глюкози натще хворим проводився ПТТГ.

При оцінці даних з визначення глюкози натще у плазмі крові встановлено, що порушення з боку цього показника виявлено у 26 пацієнтів (25,2 %) І групи, які увійшли до Ів підгрупи, тоді як у 77 пацієнтів (74,8 %) Іг підгрупи та 31 хворого (100 %) ІІ групи порушень рівня глюкози натще виявлено не було. Таким чином, у 108 пацієнтів із групи дослідження рівень глюкози натще був у межах нормальних значень.

Наступним етапом дослідження було визначення порушення толерантності до глюкози у цих хворих. Аналіз результатів показав, що у 21 пацієнта (20,4 %) І групи встановлено позитивний ПТТГ, які склали Ід підгрупу, а у 56 пацієнтів Іе підгрупи та у 31 хворого (100 %) ІІ групи, цей тест виявився негативним, що свідчило про відсутність порушень з боку вуглеводного обміну.

Отже, для подальших досліджень 56 пацієнтам Іе підгрупи та хворим ІІ групи було проведено профілактичне лікування (87 осіб).

Як показав статистичний аналіз, у значної кількості пацієнтів із хронічними тяжкими дерматозами (45,6 %) тривала системна терапія ГКС призводила до порушень рівня глюкози у крові натще (25,2 %) та толерантності до глюкози (20,4 %).

З метою корекції вуглеводного обміну хворим Ів та Ід підгруп призначався розроблений метод лікування з використанням метформіну у дозі 500 мг на добу протягом першого тижня, а потім 1000 мг на добу, починаючи з другого тижня, впродовж двох тижнів. Після цього метформін призначався у дозі 500 мг на добу. Через три місяці прийому метформіну у підтримуючій дозі пацієнтам проводився контроль глюкози натще у Ів підгрупі та рівня ПТТГ у Ід підгрупі.

Метформін є гіпоглікемічним препаратом із групи бігуанідів, що знижує інсулінорезистентність тканин, уповільнює глікогеноліз, зменшує всмоктування вуглеводнів у кишечнику.

Встановлено, що рівень глікемії натще у хворих Ів підгрупи достовірно знижувався. До лікування цей показник склав (6,54 ± 0,05) ммоль/л, через 3 тижні – (5,65 ± 0,03) ммоль/л, через 3 місяці – (5,25 ± 0,39) ммоль/л (рис. 3).

Рисунок 3 – Динаміка рівня глюкози у крові натще у хворих з порушеннями глікемії, n = 26

За результатами вивчення рівня ПТТГ встановлено, що рівень глікемії через 2 години після навантаження глюкозою у хворих Ід підгрупи на початку лікування склав (9,73 ± 0,11) ммоль/л. Під час лікування розробленим методом спостерігали зниження цього показника: через 1 тиждень він становив (8,88 ± 0,14) ммоль/л, через 2 тижні – (7,83 ± 0,23) ммоль/л, через 3 тижні – (6,06 ± 0,16) ммоль/л, через 3 місяці прийому підтримуючої дози метформіну – (5,18 ± 0,36) ммоль/л (рис. 4).

Таким чином, розроблений метод лікування порушень вуглеводного обміну у хворих на тяжкі хронічні дерматози, які тривало використовували системні ГКС з одночасним прийомом метформіну, є ефективним.

Для розробки методу запобігання виникнення порушень вуглеводного обміну під час проведення системної кортикостероїдної терапії було залучено хворих, яким вперше проводилася системна терапія ГКС з приводу основного захворювання (ІІ група) та у яких (хворі Іе підгрупи) не було виявлено порушень вуглеводного обміну на момент надходження до стаціонару. Цим хворим метформін призначали у дозі 500 мг один раз на добу впродовж шести тижнів. Хворим проводилися тести на рівень глікемії натще і ПТТГ. Тести проводилися на першому, третьому та шостому тижнях (табл. 2 і 3).

Рисунок 4 – Дані дослідження перорального тесту толерантності до глюкози у хворих, у яких був виявлений позитивний пероральний тест на толерантність до глюкози, n = 21

Таблиця 2 – Динаміка рівня глікемії натщесерце у хворих Іе підгрупи та ІІ групи, n=87

Терміни визначення порушень

вуглеводного обміну

 Рівень глікемії, ммоль/л
Перед початком лікування 4,13 ± 0,05
Через 1 тиждень лікування 4,62 ± 0,061 *
Через 3 тижні лікування 5,51 ± 0,131 *
Через 6 тижнів лікування 4,99 ± 0,041 *
Через 3 місяці після відміни метформіну 4,65 ± 0,081 *

Примітка. 1 – достовірність відмін порівняно з показником у попередній термін (р < 0,05); * – достовірність відмін порівняно з показником до лікування (р < 0,05)

Як видно з таблиці 2, рівень глікемії у II групі та Iе підгрупі у результаті проведеного профілактичного лікування достовірно залишався у межах норми.

Таблиця 3 – Динаміка рівня глюкози у крові за результатами ПТТГ у хворих Іе підгрупи та ІІ групи, n = 87

Терміни визначення порушень

вуглеводного обміну

 Рівень глюкози у крові, ммоль/л
Перед початком лікування 4,22 ± 0,05
Через 1 тиждень лікування 4,45 ± 0,061 *
Через 3 тижні лікування 4,97 ± 0,041 *
Через 6 тижнів лікування 4,64 ± 0,061 *
Через 3 місяці після відміни метформіну 4,52 ± 0,111 *

Примітка. 1 – достовірність відмін порівняно з показником у попередній термін (р < 0,05); * – достовірність відмін порівняно з показником до лікування (р < 0,05)

Як видно з таблиці 3, рівень глюкози у крові за результатами ПТТГ у II групі та Iе підгрупі у результаті проведеного профілактичного лікування достовірно залишався у межах норми.

Таким чином, розроблений метод профілактики порушень вуглеводного обміну із застосовуванням метформіну у дозі 500 мг на добу курсом 6 тижнів, довів свою ефективність.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі теоретично узагальнено нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності та безпечності терапії хворих на тяжкі дерматози шляхом запобігання або мінімізації розвитку побічних ефектів ГКС.

1. У зв’язку зі збільшенням кількості хворих із тяжкими формами дерматозів, що потребують тривалої, а іноді довічної, кортикостероїдної терапії та виникненням через це серйозних ускладнень, що обтяжують проведення такої терапії, а у ряді випадків зумовлюють її відміну, а також тим, що невивченим залишається частота та ступінь вираженості порушень вуглеводного обміну та ремоделювання кісткової тканини при тривалій терапії ГКС, відсутністю системи профілактики цих ускладнень, актуальним є розробка комплексних методів ранньої діагностики та лікувально-профілактичних заходів щодо цих ускладнень тривалої ГКС терапії хворих на тяжкі дерматози.

2. Встановлено, що при тривалому використанні ГКС терапії у хворих на хронічні дерматози відбувається зниження маркерів кісткоутворення КФЛФ у 2,1 раза, остеокальцину у 6,6 раза, підвищення маркера кісткової резорбції С-кінцевого телопептиду у 2,2 раза, що свідчить про порушення процесів ремоделювання кісткової тканини. При денситометричному дослідженні кісткової тканини встановлено, що у хворих при тривалій системній ГКС терапії відмічено зниження МЩКТ (зниження Т-критерію до -2,44 ± 0,10).

3. При тривалому використанні системних ГКС у 45,6 % хворих на хронічні дерматози відмічено порушення вуглеводного обміну, зокрема у 25,2 % випадків – підвищення глюкози натще, у 20,4 % випадків – порушення толерантності до глюкози.

4. Використання препаратів кальцію та вітаміну Д3 разом з антирезорбтивним препаратом алендроновою кислотою у комплексній терапії хворих на тяжкі дерматози з метою усунення порушень ремоделювання кісткової тканини є ефективним, що підтверджується покращенням процесів ремоделювання кісткової тканини: підвищення у сироватці крові рівня кісткової фракції лужної фосфатази у 1,6 раза, остеокальцину у 6,1 раза та зниження рівня С-кінцевого телопептиду у 2,2 раза, а також підвищення мінеральної щільності кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії (збільшення Т-критерію у 1,8 раза). У результаті проведеного лікування відмічено зменшення кількості хворих зі стероїд-індукованим остеопорозом на 19,4 % та відбулася нормалізація МЩКТ у 6,5 % хворих.

5. Розроблений метод профілактики порушень ремоделювання кісткової тканини препаратами кальцію і вітаміну D у поєднанні з бісфосфонатами запобігає розвитку стероїд-індукованого остеопорозу у 100 % випадків.

6. Доцільною є корекція та профілактика порушень вуглеводного обміну у хворих на хронічні дерматози, які тривало одержують системні ГКС, з використанням метформіну. Розроблений метод лікування порушень із застосуванням глюкозознижувального препарату метформін є ефективним. Наприкінці другого тижня відбулася нормалізація показника ПТТГ з (9,73 ± 0,11) до (7,83 ± 0,23) ммоль/л, наприкінці третього тижня лікування рівень глікемії достовірно знижався з (6,54 ± 0,05) до (5,65 ± 0,03) ммоль/л і залишався у межах норми протягом трьох місяців після переходу на підтримуючу дозу метформіну.

7. Розроблений метод профілактики порушення глікемії натще та толерантності до глюкози з використанням метформіну у дозі 500 мг на добу протягом шести тижнів на тлі лікування зазначених хворих системними ГКС показав свою ефективність. Рівень глюкози у крові пацієнтів, яким вперше була призначена терапія ГКС, залишався у межах норми за результатами обох тестів.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на хронічні розповсюджені дерматози, що тривало знаходяться на системній ГКС терапії та яким планується призначення такої терапії, рекомендовано обстеження з визначенням МЩКТ за допомогою кісткової ультразвукової денситометрії для виявлення порушень ремоделювання кісткової тканини та визначення рівня глюкози у хворих натще. Якщо показники рівня глюкози у крові натще є нормальними проводити ПТТГ для визначення ранніх проявів порушень вуглеводного обміну.

2. Хворим, що вже отримували довготривало системні ГКС, та у яких виявлено порушення ремоделювання кісткової тканини рекомендовано призначення препаратів антирезорбтивної дії алендронова кислота по 70 мг 1 раз на тиждень разом з Кальцій Д3 по 1 таблетці двічі на добу безперервно впродовж півроку. Цей комплекс ліків рекомендовано призначати інтермітуючою схемою з прийомом системних ГКС впродовж двох місяців та перервою в 2 місяці під контролем ультразвукової кісткової денситометрії 1 раз на півроку.

3. Для профілактики розвитку стероїд-індукованого остеопорозу хворим на хронічні дерматози, яким планується довготривала терапія ГКС та не визначено порушень ремоделювання кісткової тканини, рекомендовано призначення вищезазначеного методу у режимі інтермітуючої терапії (2 місяці лікування, 1 місяць перерва) під час призначення ГКС під контролем кісткової денситометрії 1 раз на півроку.

4. Хворим, що вже знаходилися довготривало на системній терапії ГКС, у разі порушень вуглеводного обміну рекомендовано призначення метформіну 500 мг 1 раз на добу впродовж 1 тижня, потім – 1000 мг на добу впродовж 3 тижнів з переходом на підтримуючу дозу 500 мг на добу впродовж 3 місяців.

5. Хворим, яким планується терапія ГКС, у разі відсутності порушень з боку вуглеводного обміну рекомендовано призначення метформіну одночасно з призначенням ГКС у дозі 500 мг на добу впродовж 6 тижнів під контролем діагностичних тестів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Кутасевич Я.Ф. Оценка качества жизни пациентов тяжелыми дерматозами с глюкокортикостероид-индуцированным остеопорозом, как осложнением длительной терапии системными глюкокортикостероидными гормонами / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 1 (59). – С. 54–58.
  2. Левченко О.О. Алгоритм дослідження стану кісткової тканини у хворих на тяжкі дерматози, що одержують довготривалу системну терапію глюкокортикостероїдними гормонами / О.О. Левченко // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 4 (62). – С. 79–84.
  3. Kutasevych Y.F. Prophylaxis and therapy of impaired glucose tolerance in long-term therapy of the patients with severe dermatoses with glucocorticosteroid hormones / Y.F. Kutasevych, O.O. Levchenko, M.M. Popov // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина». – 2014. – № 27. – С. 16–20.
  4. Левченко О.А. Глюкокортикостероидные гормоны в дерматологии: профилактика и лечение осложнений / О.А. Левченко // Дерматологія та венерологія. – 2015. – № 3 (69). – С. 64–69.
  5. Левченко О.А. Наблюдение отдаленных результатов лечения ранних стероид-индуцированных нарушений углеводного обмена у больных тяжелыми дерматозами / О.А. Левченко // Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. – 2015. – № 1–2. – С. 86–89.
  6. Кутасевич Я.Ф. Клинические проявления осложнений длительной терапии системными глюкокортикостероидными гормонами в практике дерматолога / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2012. – № 8 (57). – С. 49–51.
  7. Кутасевич Я.Ф. Нерациональная системная терапия глюкокортикостероидными гормонами / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2013. – № 8 (67). – С. 51–53.
  8. Пат. № 80475 UA, МПК 7 А61Р3/14, А61Р19/10, А61К33/06. Спосіб профілактики глюкокортикостероїдіндукованого остеопорозу у підлітків хворих на поширені дерматози / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, В.М. Волкославська, О.О. Левченко. – № 11201300169; заявл. 03.01.13; опубл. 27.05.13, Бюл. № 10.
  9. Пат. № 80476 UA, МПК 7 А61К31/00. Спосіб профілактики порушення толерантності до глюкози глюкокортикостероїдного генезу у хворих на тяжкі дерматози / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.О. Левченко. – № 4201300179; заявл. 03.01.13; опубл. 27.05.13, Бюл. № 10.
  10. Кутасевич Я.Ф. Клинические признаки возможного развития побочных эффектов системных глюкокортикостероидов у больных с тяжелыми дерматозами / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко // Розробки молодих вчених дерматовенерологів : Матеріали наук.-практ. школи. – К., 2011. – С. 26–28.
  11. Кутасевич Я.Ф. Остеопороз как осложнение длительной терапии тяжелых дерматозов глюкоркортикоидами / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко // Тез. докл. Всеукр. Таврійської наук.-практ. конф., присвяченої 85 річчю дерматовенерологічної служби Херсонської області „Сучасні проблемні питання в дерматовенерологі та косметології”. – Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2011. – № 3–4 (26). – С. 104–105.
  12. Коррекция костного метаболизма при системной терапии глюкокортикостероидными гормонами больных тяжелыми дерматозами / О.А. Левченко, Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, В.П. Матюшенко // Набуття молодих вчених дерматовенерологів : Мат. регіональної наук.-практ. школи, 23 листопада 2012 року, Київ. – К., 2012. – С. 48–49.
  13. Олейник И.А. Нарушение метаболизма углеводов как осложнение длительной глюкокортикостероидной терапии / И.А. Олейник, К.Г. Супрун, О.А. Левченко // Кроки до розробки стандартів діагностики та лікування захворювань шкіри та ІПСШ : Матеріали наук.-практ. конф., Київ, 15–16 березня 2012 р. – К., 2012. – С. 98–99.
  14. Кутасевич Я.Ф. Профілактика розвитку глюкокортикостероїд-індукованих порушень вуглеводного обміну у хворих на тяжкі дерматози / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.О. Левченко // Міжнародний медичний конгрес „Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я”: Тези доповідей, Київ, 25–27 вересня 2012 р. – К., 2012. – С. 64.
  15. Патогенетический подход к лечению стероидиндуцированной нарушенной толерантности к глюкозе у больных тяжелыми дерматозами / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, О.А. Левченко, В.Ю. Мангушева // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : Матеріали науково-практичної конференції, 21–22 листопада 2013 р., м. Київ. – К., 2013. – С. 47–48.
  16. Prophylaxis of glycometabolism disorders in patients with severe dermatoses in long-term therapy with glucocorticosteroids / Y. Kutasevych, I. Oliinyk, O. Levchenko, I. Mashtakova // 22th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology: Abstracts, Istambul, 2-6 October 2013. – P085.
  17. Левченко О.А. Нарушения ремоделирования костной ткани и углеводного обмена у пациентов, длительно получающих системные глюкокортикостероиды / О.А. Левченко, Ю.В. Костюкова, Р.К. Попова // Збірник робіт за матеріалами наук.-практ. конф. «Дерматовенерологія в розробках молодих науковців» (м. Київ, 19-20 листопада 2015 р.).– Дерматовенерологія. Косметологія і сексопатологія. – 2015. – № 3–4. – С. 121.
  18. 18. Левченко О.А. Нарушения ремоделирования костной ткани и углеводного обмена у пациентов, длительно получающих системные глюкокортикостероиды / О.А. Левченко, Ю.В. Костюкова, Р.К. Попова // Збірник робіт за матеріалами наук.-практ. конф. «Дерматовенерологія в розробках молодих науковців» (м. Київ, 19-20 листопада 2015 р.).– Дерматовенерологія. Косметологія і сексопатологія. – 2015. – № 3–4. – С. 121.
  19. 19. Кутасевич Я.Ф. Спосіб профілактики порушень толерантності до глюкози глюкокортикостероїдного генезу у хворих на тяжкі дерматози / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.О. Левченко // Інформаційний бюлетень. Додаток до „Журналу Національної академії медичних наук України”. – К., 2014. – Вип. 37. – С. 41–42.

АНОТАЦІЯ

Левченко О.О. Оптимізація методів ранньої діагностики, лікування та профілактики ускладнень тривалої глюкокортикостероїдної терапії (порушень вуглеводного обміну та ремоделювання кісткової тканини) у хворих на тяжкі дерматози. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Державна установа «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2016.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукового завдання – підвищенню ефективності та безпечності лікування хворих на тяжкі дерматози шляхом запобігання або мінімізації розвитку побічних ефектів глюкокортикостероїдних гормонів.

Обстежено 134 хворих на тяжкі дерматози, що тривало отримували системну терапію глюкокортикостероїдними гормонами. Визначено особливості стероїд-індукованих порушень ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну у хворих на тяжкі дерматози. Запропоновано методи лікування та профілактики зазначених ускладнень та доведено їх ефективність. Запропоновано рекомендації щодо лікувально-профілактичних заходів розвитку стероїд-індукованих порушень ремоделювання кісткової тканини та вуглеводного обміну.

Ключові слова: глюкокортикостероїдні гормони, ремоделювання кісткової тканини, вуглеводний обмін, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Левченко О.А. Оптимизация методов ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений длительной глюкокортикостероидной терапии (нарушения углеводного обмена и ремоделирования костной ткани) у больных тяжелыми дерматозами. – На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2016.

В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое решение научной и практической задачи – повышения эффективности и безопасности лечения больных тяжелыми дерматозами путем предотвращения или минимизации развития побочных эффектов глюкокортикостероидных гормонов. В связи с повышением уровня возникновения побочных эффектов системной терапии глюкокортикостероидами пациентов, страдающих тяжелыми дерматозами, что приводит к снижению качества их жизни, отрицательно влияет на социальную адаптацию, разработка методов ранней диагностики и комплекса лечебно-профилактических мероприятий по предотвращению стероид-индуцированных нарушений ремоделирования костной ткани и углеводного обмена является актуальной задачей.

Под наблюдением находилось 134 пациента с тяжелыми дерматозами (истинная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, рубцующийся пемфигоид, пруриго) в возрасте от 21 до 65 лет.

У 122 человек (91,3 %) установлены особенности костного обмена в виде нарушений ремоделирования костной ткани, которое проявлялось снижением в сыворотке крови уровня костной фракции щелочной фосфатазы (КФЩФ) в 2,1 раза, остеокальцина в 6,6 раза, повышением уровня С‑концевого телопептида в 2,2 раза и снижением минеральной плотности костной ткани [остеопения выявлена у 11 человек (35,5 %), остеопороз – у 20 (64,5 %)].

Разработанный метод лечения с использованием препаратов кальция с  синтетическим витамином D3 («Кальций-Д3 Никомед») по 1 таблетке 2 раза в день и антиостеопоротического препарата, который содержит алендроновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 6 месяцев является эффективным. После лечения уровень КФЩФ повысился в 1,6 раза, остеокальцина – в 6,1 раза, уровень С-концевого телопептида снизился в 2,2 раза. Минеральная плотность костной ткани по данным среднего значения Т-критерия в результате лечения повысилась в 1,8 раза [остеопороз выявлен у 5 пациентов (16,1 %), остеопения – у 24 (77,4 %), у 2 пациентов показатель Т‑критерия пришел в норму].

Разработанный метод профилактики стероид-индуцированного остеопороза с использованием «Кальций-Д3 Никомед» 1 таблетка 2 раза в день и алендроновой кислоты 1 таблетка 1 раз в неделю курсами по 2 месяца с перерывом в 1 месяц позволяет предотвратить развитие нарушений со стороны процессов ремоделирования костной ткани. После профилактического лечения уровень КФЩФ повысился, оставаясь в пределах нормы, уровень остеокальцина не изменился, С-концевого телопептида – уменьшился, мінеральная плотность костной ткани (Т-критерий) не изменилась.

Установлено, что длительная системная терапия ГКС привела к нарушению уровня глюкозы в крови натощак у 25,2 % пациентов и к нарушению толерантности к глюкозе у 20,4 % пациентов.

Предложенный метод лечения нарушений углеводного обмена с использованием метформина, который назначался по 500 мг в день в течение 1 недели, затем по 1000 1 раз в день в течение 2 недель с переходом на поддерживающую дозу 500 мг в день в течение 3 месяцев является эффективным. После лечения уровень гликемии натощак и уровень глюкозы в крови после нагрузки глюкозой достоверно снизился.

После профилактического лечения с назначением метформина по 500 мг в день в течение 6 недель уровень гликемии натощак и уровень гликемии после пищевой нагрузки глюкозой остался в пределах нормальных значений.

Ключевые слова: глюкокортикостероидные гормоны, ремоделирование костной ткани, углеводный обмен, Кальций-Д3 Никомед, алендроновая кислота, метформин.

ABSTRACT

Levchenko O.O. Optimization of methods of early diagnosis, treatment and prophylaxis of complications of long-term glucocorticosteroid therapy (disorders of carbohydrate metabolism and remodeling of bone tissue) in patients with severe dermatoses. – Manuscript.

The thesis for scientific degree of Candidate of Medical Science, specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of NAMS of Ukraine», Kharkiv, 2016.

134 patients with severe dermatoses, which received long-term therapy by glucocorticosteroid hormones were examined. The features of steroid-induced disorders of bone tissue remodeling and carbohydrate metabolism in patients with severe dermatoses were determined. The methods of treatment and prophylaxis of indicated complications are offered and their efficacy is proved. The recommendations for treatment and prophylactic measures of steroid-induсed disorders of bone tissue remodeling and carbohydrate metabolism were offered.

Key words: glucocorticosteroid hormones, bone tissue remodeling, carbohydrate metabolism, treatment, prophylaxis.