Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Державна установа

«Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Борзих Юлія Олександрівна

УДК 616-003.923-08-035-059-084

ОБГРУНТУВАННЯ КОМБІНОВАНОЇ
ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ТАКТИКИ
ПРИ КЕЛОЇДНИХ ТА ГІПЕРТРОФІЧНИХ РУБЦЯХ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2015

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор
Проценко Тетяна Віталіївна,
ТОВ „Інститут пластичної хірургії „Віртус” МОЗ України,
лікар-консультант дерматовенеролог.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор
Солошенко Ельвіра Миколаївна,
завідувач лабораторії алергології ДУ «Інститут дерматології та венерології
НАМН України»;

кандидат медичних наук, доцент
Савоськіна Вікторія Олександрівна,
кафедра дерматовенерології та ВІЛ/СНІДу Харківської медичної академії
післядипломної освіти.

Захист відбудеться «___» ____________ 2015 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий «_____» _______________ 2015 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н.                  Ю.В. Щербакова


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми лікування гіпертрофічних (ГР) та келоїдних рубців (КР) набуває великого значення на фоні збільшення кількості хворих, почастішання випадків різних пошкоджень шкіри, в результаті яких утворюються патологічні рубці (ПР): після планових операцій, травм, опіків, ран та ін. (Озерская О. С., 2007; Alster T., 2007; Baisch A., 2006; Robles D. T., 2007).

Між тим, дотепер ще не розроблені оптимальні методи їх лікування, у зв’язку з тим, що суперечливими залишаються багато питань пато- і морфогенезу, не існує єдиної їх класифікації (Ключарева С. В., Курганская И. Г., 2009; Lane E. et al., 2005).

Не дозволяє запропонувати оптимальну тактику ведення ПР різноманітність клінічних їх різновидів та характеристик (Белоусов А.Е., 2005). Фактично, не дивлячись на багатовіковий досвід і зусилля сучасної науки, проблема лікування рубців і досягнення клінічно та естетично значимого результату все ще далекі від свого рішення (Белоусов А. Е., 2011; Leventhal D., 2006). Застосовують різні засоби деструкції ПР (кріодеструкцію, лазерну деструкцію), рентгенотерапію променями звичайної жорсткості і Буккі, а також електро-, фонофорез, мезотерапію з використанням ферментів і кортикостероїдів, терапевтичну і оперативну дермабразію, вживання силіконових пластин, гелів і хірургічне лікування (Atiyeh B.S., 2005; Leventhal D. et al., 2006). В той же час, аналіз представлених в літературі результатів лікування рубців різними способами визначає рецидиви у 30-50 % спостережень (Ключарева С. В., 2009; Marneros A. G., 2004).

Не зважаючи на численність методів терапії, до сьогодні не існує добре відпрацьованого і високоефективного способу лікування ПР. Вважають перспективним в їх лікуванні використання топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК), що здатні знижувати передачу сигналу Т- лімфоцитами і транскрипцію інтерлейкіну-2 та інгібувати за рахунок цього імунну відповідь. Дослідники спостерігали зменшення КР у пацієнтів, що використовували ТІК для лікування атопічного дерматиту (Berman B. W. Valins.; Vivas A. C. et al., 2012).

Однак лише комплексне лікування ГР і КР, на думку більшості фахівців, сприяє досягненню бажаного результату (Ковалевский А. А., 2005; Дворянкова Е. В., 2006; Leventhal D., 2006).

Все вищезгадане обумовлює практичне значення розглянутої проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є частиною планової науково-дослідницької роботи кафедри дерматовенерології та косметології Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Розробити нові методи лікування хронічних розповсюджених дерматозів та сексуально-трансмісивних інфекцій на підставі вивчення особливостей їх перебігу з урахуванням супутньої соматичної патології» (№ держреєстрації 0109U008725). Здобувачем самостійно виконано фрагмент, присвячений лікуванню патологічних рубців.

Мета і задачі дослідження. Мета – підвищення ефективності лікування хворих з гіпертрофічними і келоїдними рубцями шляхом розробки патогенетично обґрунтованого комплексного методу терапії на підставі вивчення патоморфологічних, імуногістохімічних та біофізичних особливостей рубцево-зміненої тканини.
Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити клінічні особливості гіпертрофічних і келоїдних рубців у хворих в залежності від віку, статі та тривалості захворювання.

2. Оцінити морфологічні та імуногістохімічні зміни шкіри при гіпертрофічних і келоїдних рубцях різної давності.

3. Дослідити біофізичні особливості гіпертрофічних і келоїдних рубців шкіри залежно від давності існування за параметрами еритеми, пігментації, стану судинного компонента, віскоеластичності і рН шкіри.

4. Розробити і впровадити в практику охорони здоров’я комплексний метод терапії хворих з гіпертрофічними і келоїдними рубцями залежно від їх давності шляхом етапного застосування топічних інгібіторів кальциневрину і деструктивних методів лікування.

5. Проаналізувати динаміку морфологічних, імуногістохімічних та біофізичних показників патологічних рубців після використання розробленого методу та оптимізувати профілактику їх рецидивів.

Об’єкт дослідження: гіпертрофічні і келоїдні рубці.

Предмет дослідження: клінічні прояви, біофізичні, морфологічні та імуногістохімічні особливості гіпертрофічних і келоїдних рубців, терапевтична ефективність.

Методи дослідження: клінічні, морфологічні, морфометричні, імуноморфологічні, біофізичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено специфічні відмінності тканинної експресії CD34, VEGF, EGFR у хворих з гіпертрофічними та келоїдними рубцями шкіри до і після комплексного лікування. Підтверджено морфологічні зміни патологічних рубців та встановлено ознаки тканинних реакцій, які сприяють фібрилогенезу і прогресуванню рубцевих дефектів шкіри незалежно від їх виду: лімфоцитарна інфільтрація дерми, низька питома вага судин мікроциркуляторного русла, велика чисельність популяції фібробластів, що контактують з колагеновими волокнами – потенційних міофібробластів.

Вперше визначено морфометричні особливості гіпертрофічних і келоїдних рубців та їх динаміка в процесі комплексного лікування (мітотичний індекс епідермісу, співвідношення чисельності лімфоцитів / макрофагів дерми, тканинна щільність гемосудин і фібробластів в одному полі зору), які підтвердили імуномодулюючий та колагенолітичні ефекти ТІК і деструктивних методів лікування.

Вперше встановлено клінічно важливі біофізичні параметри патологічних рубців залежно від давності захворювання.

Науково обґрунтовано патогенетичний метод лікування хворих з гіпертрофічними та келоїдними рубцями, а також диференційований підхід до етапного застосування топічних інгібіторів кальциневрину і деструктивних методів на підставі аналізу морфологічних, імуногістохімічних та біофізичних показників рубцево-зміненої шкіри.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено оригінальний етапний і комплексний підхід до терапії хворих з ГР і КР шляхом диференційованого застосування ТІК (такролімус 0,1 % мазь) і деструктивних методів лікування (хірургічний, мікродермабразія) залежно від давності їх існування, який може бути рекомендований для впровадження в практику охорони здоров’я.

Запропоновано бальну шкалу оцінки стану ПР, що дозволяє в динаміці контролювати ефективність терапії та оптимізувати лікувальну тактику.

Розроблено спосіб лікування хворих з гіпертрофічними рубцями (Патент України на корисну модель № 83835 від 25.09.2013), який полягає в комбінованому застосуванні топічних інгібіторів кальциневрину (2 рази на добу протягом 4 тижнів, надалі 1 раз на добу 3 місяці) та деструктивних методів, що дало змогу підвищити ефективність терапії – скоротити терміни існування клінічних симптомів у 1,6 разів.

Розроблений алгоритм діагностики та лікування впроваджено в практику ККЛПЗ ОЗ «Обласний шкірно-венерологічний диспансер» м. Донецька, КЗ «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради, Полтавського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, КУ «Запорізький обласний шкірно-венерологічний клінічний диспансер» Запорізької обласної ради, КЗ «Рівненський обласний шкірно-венерологічний диспансер» Рівненської обласної ради.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отриманні результатів дисертаційної роботи є основним і полягає в самостійному аналізі наукових публікацій за темою дисертації. Самостійно проведено патентно-інформаційний пошук. Разом с науковим керівником сформульовано мету та задачі роботи. Самостійно проведено узагальнення отриманих результатів та їхню статистичну обробку, написано всі розділи дисертації, спільно з науковим керівником сформульовано висновки.

Здобувачем спільно з Бондаренко Н.М., співробітником кафедри гістології, цитології та ембріології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, досліджено морфологічні особливості патологічних рубців. Дисертантом не були запозичені результати і ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й обговорені на XIII Національному конгресі з дерматокосметології і естетичної медицині (Донецьк, 2013 р.), науково-практичній конференції «Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерологіі» (Київ, 2013 р.), обласному міждисциплінарному семінарі у рамках професійного переривчастого навчання «Школа з дерматології» (Донецьк, травень 2014).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт (9 в моноавторстві), серед яких 5 статей у наукових фахових виданнях України, 7 статей у наукометричних виданнях (5 статей, що входять до наукометричної бази даних Google Scholar та 2 статті, що входять до наукометричної бази Російський індекс наукового цитування), 1 патент на корисну модель, 1 робота опублікована у збірниках матеріалів конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, що містить 223 джерела: 109 – кирилицею, 114 – латиницею. Робота ілюстрована 43 таблицями та 48 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 127 хворих з ГР та КР віком 15–60 років.

Аналізували клінічні, біофізичні, морфологічні дані хворих з ГР і КР, розподілених на підгрупи залежно від давності існування: до 6 місяців (підгрупа а), від 6 місяців до одного року (підгрупа б), від одного до трьох років (підгрупа в), більше трьох років (підгрупа г). Дослідження проводили до та після лікування у двох групах порівняння. До основної групи ввійшло 96 хворих, яким проводилося лікування за розробленою методикою (1 група, яка розподілялася на підгрупи 1а, 1б, 1в, 1г по за давністю рубця. У групу порівняння увійшов 31 хворий, у яких використовувалося традиційне лікування (2 група, що також поділилася на 2а, 2б, 2в, 2г підгрупи). Вибір методики і етапного лікування пацієнтів визначався тривалістю існування рубця.

Клінічні методи досліджень передбачали з’ясування скарг, анамнезу життя і хвороби пацієнта, об’єктивне обстеження шкіри. Оцінювали свербіж, щільність та еритему рубців залежно від їх виду та давності за розробленою бальною шкалою.

Біофізичні властивості ПР, залежно від їх виду і давності, з визначенням інтенсивності забарвлення, пігментації, віскоеластичності, трансепідермальної втрати вологи (ТЕВВ), судинного компонента та рН оцінювали в динаміці з використанням п’яти різних датчиків за допомогою апарату «Multi Skin Test Center® MC 900», («Courage+Khazaka electronic», Німеччина). Гістологічне дослідження проводили за загальновизнаною методикою із забарвленням гематоксиліном і еозином, за Ван Гізоном, Вергоффом – для виявлення колагенових і м’язових волокон, еластичних волокон. Морфометричні показники вимірювали за допомогою точкових і лінійних тестових систем на мікрофотографіях у 10 полях зору оптичного мікроскопа. Отримані значення морфометричних показників лейкоцитарних інфільтратів (ЛІ), кровоносних судин мікроциркуляторного русла (МЦР), основної аморфної речовини (ОАР), колагенових волокон (КВ) і стромальних (сполучнотканинних) клітин (СК) обробляли статистично за допомогою стандартного пакета прикладних ліцензійних програм.

Особливості васкуляризації та міру експресії факторів росту досліджували за допомогою імуногістохімічної (ІГХ) методики. ІГХ панель містила мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до CD34 (клон Qbend-10, DAKO), до VEGF (клон Vg1, Diagnostic Biosystem (DBS), США), до EGFR (клон 111.6, DBS). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою високочутливої полімерної системи детекції Envision Flex+ (DAKO). Як субстрат для пероксидази хріну використовували Dab+ (DAKO). Препарати дофарбовували гематоксиліном Майєра, забарвлені зрізи укладали в напівсинтетичне середовище Eukit («Kaltek», Італія). Гістологічні препарати вивчали в світлооптичному мікроскопі Olympus ВХ-40, мікрофотографії готували за допомогою цифрової фотокамери Olympus U-tv1x з програмним забезпеченням Olympus Dp-soft.

Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали за допомогою Microsoft Excel з використанням ліцензійного пакету статистичного аналізу Stata 12, методів параметричної та непараметричної статистики.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вивчення клінічних проявів ГР і КР виявило високу частоту захворювання в осіб працездатного віку. Гендерний розподіл виявив переважання ПР у жінок, у яких спостерігалися частіше КР – у 38 (56,7 %), порівняно з чоловіками, у більшості з яких були ГР – у 47 (78,3 %). Відзначили переважання КР у жінок до 20-річного віку (16 хворих – 42,1 %), ГР – у чоловіків від 31–40 років (18 хворих – 38,3 %).

Усі пацієнті мали посттравматичні або післяопераційні ПР різної давності. Посттравматичні рубці були у 74 (58,3 %) хворих, частіше це були ГР – у 46 (60,5 %), ніж КР – у 28 (54,9 %) хворих, при цьому виробничі травми відзначені у 52 (70,3 %) хворих, побутові – у 22 (29,7 %) хворих. Післяопераційні рубці відзначено у 53 (41,7 %) хворих, частіше КР – у 23 (45,1 %), ніж ГР – у 30 (39,5 %) хворих. ПР найчастіше реєструвалися після висічення невусів і папілом, після реконструктивно-відновних операцій у зв’язку з давніми травмами.

Результати аналізу локалізації ПР показали, що частіше зверталися хворі з ураженням в ділянці обличчя – 48 (37,8 %), верхніх кінцівок – 34 (26,8 %) і вушних раковин – 25 (19,7 %). Рідше відзначено ПР в ділянці грудини і нижніх кінцівок – у 13 (10,2 %) і у 7 (5,5 %) хворих відповідно. При цьому ГР частіше були на верхніх та нижніх кінцівках – у 31 (40,8 %) і у 5 (6,6 %) хворих, а КР частіше зустрічалися на обличчі – у 25 (49,01 %), вушних раковинах – у 14 (27,5 %) та грудині – у 7 (13,7 %) хворих.

При клінічній оцінці суб’єктивних і об’єктивних даних ПР встановлено, що інтенсивність свербежу в середньому становила (1,2±0,1) бала, в т.ч. у хворих з ГР – (0,8±0,1) бала, з КР – (1,8±0,13) бала; інтенсивність фіброзу складала (1,7±0,1) бала, в т.ч. у хворих з ГР – (1,5±0,1) бала, з КР – (2,1±0,1) бала; інтенсивність забарвлення складала (1,7±0,1) бала, при цьому у хворих з ГР – (1,5±0,1) бала, з КР – (1,9±0,1) бала. Бальна оцінка інтенсивності забарвлення і вираженості свербежу статистично значимо знижувалася зі збільшенням давності існування ПР (p<0,01). Вираженість фіброзних змін практично не залежало від давності існування ПР (p<0,05).

При порівняльному аналізі вираженості ознак біофізичних властивостей отримано, що між КР та ГР із збільшенням тривалості існування ПР відмінності за біофізичними характеристиками стають менш вираженими (p>0,05).

Морфологічне дослідження біоптатів шкіри в зоні КР дозволили виявити ознаки потовщення епідермісу з осередковим згладжуванням дермо-епідермальної межі, помірно виражені запальні зміни у вигляді ЛІ між пучками колагенових волокон і навколо гемокапілярів, розволокнення пучків колагенових волокон з їх гомогенізацією, у глибоких зонах – гідропічну трансформацію ОАР, переважання дефінітивних клітинних форм. При дослідженні ГР відзначено ознаки стоншування епідермісу, згладженість сосочків дерми та їх слабку ЛІ. Привертала увагу більш висока щільність клітин базального шару. Морфологічний аналіз показав, що у КР індекс мітозу в епідермісі був вищим, ніж у ГР [(0,33 ± 0,07) і (0,24 ± 0,04) ум. од. відповідно]; ЛІ в дермі була більш вираженою при ГР [(3,44 ± 0,05) і (0,33 ± 0,07) ум. од. відповідно], при цьому кількість фібробластів в одному полі зору при КР була майже в 2 рази більшою, ніж при ГР [(74 ± 11) і (46 ± 9) клітин відповідно]. Кількість фібробластів, що контактують з колагеновими волокнами, в одному полі зору при КР була майже в 2 рази меншою, ніж при ГР [(12,5 ± 2,5) і (25,14 ± 1,04) відповідно]. При цьому співвідношення чисельності лімфоцитів до макрофагів в обох видах ПР суттєво не відрізнялося, кількість гемосудин в одному полі зору була статистично значимо вищою при КР, ніж при ГР (2,55 ± 0,4 і 2,0 ± 0,15 відповідно).

При гістохімічному забарвленні ПР за Вергоффом визначалися лише окремі ділянки збережених еластичних волокон при ГР та їх повна відсутність при КР. При трихромному забарвленні за Массоном виявили як при ГР, так і при КР широкі пучки і вузли колагену.

ІГХ-дослідження судинного русла ПР (як зрілих судин, так і новостворених) і фактора проліферації епідермісу виявили питому вагу зрілих судин (CD34+) у групі пацієнтів з ГР, що складало (1,05 ± 0,16) % на 1 мм2. Питома вага «молодих» судин різного калібру визначалася за експресією маркера VEGF і складала у досліджуваній групі (0,5 ± 0,08) % на 1 мм2. Експресія епідермального фактора росту в даній групі хворих не відзначалася. Питома вага CD34-позитивних судин у хворих з КР складала (0,68 ± 0,12) % на 1 мм2, тоді як цей же показник новостворених судин досягав (0,32 ± 0,09) % на 1 мм2. Виявлені зміни свідчили про особливості КР, вираженої їх схильності до експресивного зростання, що враховували при плануванні лікувально-профілактичної тактики.

Розроблено метод комплексного етапного диференційованого лікування пацієнтів із ПР шкіри, залежно від терміну їх існування. При тривалості захворювання до одного року застосовували ТІК (такролімус мазь 0,1 % два рази на день протягом 4 тижнів, потім 1 раз на добу 3 місяці) у поєднанні з мікродермабразією (при тривалості до 6 міс. – 4–6 процедур, 6–12 міс. – 6–8 процедур), при давності ПР 1–3 роки – від 8 до 10 процедур мікродермабразії або хірургічне видалення. При давності ПР понад 3 роки хірургічне висічення рубців поєднували з використанням ТІК після зняття швів, а через 1 міс. – з виконанням мікродермабразії в режимі 1 раз на тиждень (4–6 процедур) або починали терапію з консервативного варіанту, який відрізнявся кількістю процедур мікродермабразії (14 процедур) з паралельним використанням ТІК.

Для оцінки ефективності розробленого підходу результати лікування порівнювали у двох групах: основна група (група 1) – 96 (75,5 %) пацієнтів, які лікувалися за розробленим методом та група порівняння (група 2) – 31 (24,4 %) хворий, що приймали традиційну терапію, у яких були виконані мікродермабразія або хірургічне висічення ПР без застосування ТІК.

Результати лікування аналізували в наступних підгрупах порівняння: до 6 місяців – групи 1а і 2а, від 6 місяців до 1 року – групи 1б і 2б, від 1 року до 3 років – групи 1в і 2в, понад 3 років – групи 1г і 2г.

Клінічні прояви регресували незалежно від методів лікування, проте в основній групі вони переставали турбувати хворих у більш короткі терміни [(28 ± 3,1) дня проти (45 ±5,3) дня у групі порівняння], і у них залишкові явища були менш вираженими.

При порівняльному аналізі ефективності лікування хворих з ПР отримано, що проведення комбінованої терапії пацієнтів із ГР сприяло зменшенню скарг на свербіж у основній групі в 4,33 рази, ніж у групі порівняння (p<0,05). При використанні комбінованої тактики у хворих з КР досягнення оптимального терапевтичного результату було в 3,21 рази частіше в основній групі, ніж у групі порівняння (p>0,05). Досягнення вдалого результату за ознакою фіброзу було частішим у хворих основної групи при всіх видах ПР, проте чіткіше простежувалося в групі хворих з ГР, ніж у хворих з КР – у 2,63 і 1,60 рази відповідно (p>0,05). Згідно аналізу ознаки «нормалізація забарвлення» збереження тенденції до кращих результатів встановлено при всіх видах ПР як в основній, так і в групі порівняння, проте ця ознака була більш чітко виражена у хворих з КР, ніж з ГР – в 2,74 рази і в 1,73 рази відповідно (p>0,05). Інтегральна оцінка за трьома вищевказаними параметрами свідчить про статистично значуще переважання ймовірності досягнення оптимального результату лікування хворих з ГР в основній групі відносно групи порівняння в середньому у 2,58 рази – OR = 2,58 (1,32–5,05) і в середньому у 2,37 рази – OR = 2,37 (1,12–5,01) у хворих з КР.

При аналізі біофізичних властивостей ПР після лікування відмічена відсутність еритеми у 70 (72,9 %) пацієнтів основної групи і у 17 (54,8 %) хворих групи порівняння. У більшості хворих з ПР відмічена відсутність пігментації, найвираженіше в основній групі. Настання повного регресу судинного компоненту встановлено у хворих з ПР основної групи в 2,3 рази частіше, ніж у групі порівняння. При аналізі віскоеластичності відмічено її зниження у 58 (60,4 %) хворих основної групи, а у групі порівняння – лише у 9 (29 %) хворих. Зниження і відсутність ТEВВ спостерігали в обох групах, проте в 1,4 рази частіше в основній групі. Рівень рН шкіри став нейтральним у 66 (68,7 %) пацієнтів основної і у 19 (61,3 %) групи порівняння. Статистично значущу динаміку біофізичних параметрів рубців за судинним компонентом, віскоеластичністю, ТЕВВ, рН відзначали чіткішою у пацієнтів, які отримували комбіновану терапію з використанням деструктивних і топічних методів.

При аналізі ефективності лікування за біофізичними параметрами ПР отримали найбільш виражені зміни у хворих з КР. У хворих з ГР ефективність лікування за показниками «відсутність судинного компонента», «зниження віскоеластичності» була найбільш вираженою в основній групі – у 3,50 і у 2,57 рази більшою, ніж у групі порівняння відповідно. У хворих з КР досягнення кращих результатів терапії спостерігалося в основній групі за параметрами «зниження віскоеластичності» – у 7,56 рази більше, ніж у групі порівняння, «відсутність судинного компонента» – у 5,11 рази більше (p=0,05), «відсутність еритеми» – у 3,47 рази, «відсутність ТЕВВ» – у 2,74 рази більше в основній групі (p<0,05). Інтегральна оцінка за біофізичними параметрами свідчила про переважання вірогідності досягнення оптимального результату лікування хворих основної групи порівняно з групою порівняння в середньому у 2,11 рази – OR = 2,11 (1,33–3,34) у разі ГР і у 3,14 рази – OR = 3,14 (1,82–5,42) у разі КР.

Результати морфологічного, ІГХ і морфометричного дослідження підтвердили результативність використання ТІК і деструктивних методів лікування. Використання в комплексному лікуванні ТІК супроводжувалися помірно вираженим запально-репаративним процесом у субепідермальній зоні з переважанням лімфоцитарного компонента. Можливо, механічне вирівнювання шкіри при мікродермабразіі за рахунок видалення епідермісу і верхньої частини сосочкового шару дерми, проліферативна реакція епідермісу була фактором, що підсилював процес деградації надлишку колагенових волокон шляхом підвищеної секреції колагенази базальними епітеліоцитами (Панова О., Санчес Е., 2006). Виявлена регресія питомої площі пучків колагенових волокон зони ПР підтверджує цю гіпотезу і відображає зміщення балансу фібрилогенез / колагеноліз у бік останнього. Мікротравматизація сосочкового шару дерми з розвитком запально-репаративного процесу супроводжувалася приростом питомої площі судин гемомікроциркуляторного русла за рахунок їх дилатації. Відзначено, що ТІК знижує продукцію фібробластами фібронектину сполучної тканини, який забезпечує адгезію фібробластів до колагенових волокон міжклітинного матриксу та їх диференціювання в міофібробласти. У зв’язку з цим можна припустити, що застосування ТІК сприяло зменшенню внутрішньотканинного вмісту фібронектину, диференціюванню міофібробластів, що й проявлялося зменшенням чисельності фібробластів, які контактують з колагеновими волокнами. При використанні запропонованого методу лікування навіть в умовах надлишку фібронектину контакти малоймовірні в силу низької питомої чисельності лімфоцитів у тканинах. Останній факт є сприятливим у плані профілактики рецидивування КР. Також важливим ефектом комбінації мікродермабразії і ТІК, з патогенетичної точки зору, можна вважати його інгібуючий ефект на диференціювання міофібробластів, що, незважаючи на присутність фібронектину, дозволяє обмежити збільшення ПР. Найбільш ефективним у плані колагенолізу даний метод проявив себе у пацієнтів із КР, тоді як у пацієнтів із ГР аналогічні явища мали місце при давності рубців до одного року.

Морфологічні дослідження біоптатів рубцевих змін шкіри у пацієнтів з КР дозволили виявити схожі структурні зміни також у дермі навколорубцевої зони і зони рубця, при цьому позитивний ефект комбінованого лікування полягав у пригніченні морфогенетичних процесів у «зонах росту» шляхом зменшення проліферативних ефектів лімфоцитів. Відсутність при цьому лімфоцитарної інфільтрації зон росту було сприятливою ознакою перебігу ПР і виключало можливість рецидивів КР.

У ході проведеного патоморфологічного дослідження із застосуванням гістохімічних методик і сучасних ІГХ-методів виявлено ряд особливостей у пацієнтів з патологічними рубцевими змінами після комплексного лікування. Так, після місцевого лікування в групах хворих з ГР з КР відбулося зменшення товщини пучків колагенових волокон у порівнянні з групами хворих з ПР, що не отримували терапії. Осередковість еластичних волокон у хворих з ГР і повна відсутність у хворих з КР залишилися незмінними в групах до і після використання комплексного лікування.

У хворих з ГР при застосуванні ТІК встановлено статистично значиме збільшення питомої ваги судинного русла (CD34+, VEGF+) і IHscore епідермального фактора росту – 1,93 ± 0,2; 0,86 ± 0,09 і 1х2=2, порівняно з пацієнтами з ГР, які не отримували подібне лікування (р<0,05). Слід зазначити, що в групі хворих з КР після терапії, також відмічалося статистично значиме збільшення питомої ваги судинного русла (CD34+, VEGF+) і IНscore EGFR – 1,03 ± 0,21; 0,61 ± 0,1 і 2х2=4 порівняно з такими показниками у пацієнтів із КР, що не отримували запропонований спосіб лікування (р<0,05). У результаті проведеного імуногістохімічного дослідження доведено, що пацієнтам із ПР доцільне застосування ТІК, зважаючи на стимуляцію ангіогенезу в зоні рубця і збільшення проліферації епідермісу.

Застосування розробленого комплексного методу лікування хворих з ПР дозволило підвищити ефективність терапії – скоротити терміни існування клінічних симптомів у 1,6 разів (в основній групі – (28,0 ± 3,1) дня, у групі порівняння – (45,0 ± 5,3) дня, р < 0,05). Запропоновано використання ТІК в якості профілактики рецидивів ПР у режимі 1 раз на добу протягом місяця і мікродермабразії (2–3 процедури), що зменшило у 7,7 разів частоту рецидивів у хворих з ПР (в основній групі – (2,1 ± 1,4) % проти (16,1 ± 6,6) % у групі порівняння, р <0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального завдання дерматовенерології – підвищення ефективності лікування хворих з гіпертрофічними і келоїдними рубцями шляхом розробки патогенетично обгрунтованого комплексного методу терапії на підставі вивчення патоморфологічних, імуногістохімічних та біофізичних особливостей рубцево-зміненої тканини.

  1. У зв’язку з великою поширеністю патологічних рубців у населення (5,8-17,3%), ростом кількості пацієнтів з цією патологією, що звернулися в лікувальні установи (4-22%), частим формуванням гіпертрофічних та келоїдних рубців шкіри після виробничих та побутових травм, їх рецидивуванням після терапії, що призводить до соціальної дезадаптації пацієнтів, особливо працездатного віку, актуальним є розробка комплексного метода терапії хворих з патологічними рубцями.
  2. При аналізі клінічних особливостей патологічних рубців у 127 пацієнтів виявлено переважання келоїдних рубців у жінок (42,1 %) до 20-річного віку, гіпертрофічних рубців – у чоловіків (38,3 %) віком 31–40 років. У пацієнтів з келоїдними рубцями встановлено більш виражені клінічні прояви – забарвлення 1,9 бала, свербежу 1,8 бала і фіброзу шкіри 2,1 бала порівняно з аналогічними хворими з гіпертрофічними рубцями (відповідно 1,5; 0,8; 1,5 бала), а також взаємозв’язок цих змін з давністю існування рубця.
  3. Виявлено особливості тканинної експресії CD34+, VEGF+, EGFR+, що пов’язані з видом патологічного рубця шкіри. У хворих з гіпертрофічними рубцями встановлено підвищення у 1,5 рази питомої ваги як зрілих (CD34+), так і новостворених судин різного калібру (VEGF+) порівняно з відповідними показниками у хворих з келоїдними рубцями. Встановлено відсутність експресії EGFR у пацієнтів з обома видами рубців. За результатами біофізичного аналізу встановлено статистично значущі відмінності в частоті і ступені проявів судинного компонента: у хворих з гіпертрофічними рубцями домінувала помірна кількість судин у зоні рубця (52,6 %), у хворих з келоїдами – велика кількість судин (45,1 %), а також віскоеластичність у зоні рубцевих дефектів (помірна – у 53,9 % пацієнтів з ГР, підвищена – у 78,4 % хворих з КР).
  4. Розроблено метод комплексного етапного диференційованого лікування пацієнтів із патологічними рубцями шкіри залежно від терміну їх існування. При тривалості захворювання до одного року показано застосування топічних інгібіторів кальциневрину (такролімус мазь 0,1 % два рази на день протягом 4 тижнів, потім 1 раз на день 3 місяці) у поєднанні з мікродермабразією (при тривалості до 6 міс. – 4–6 процедур, 6-12 міс. – 6–8 процедур); при рубцях від 1-3 років – від 8 до 10 процедур мікродермабразії або хірургічне видалення. При давності рубця понад 3 років – до 14 процедур мікродермабразії з ТІК або хірургічне висічення рубців, яке поєднували з використанням топічних інгібіторів кальциневрину після зняття швів, а через 1 міс. – мікродермабразією в режимі 1 раз на тиждень (4–6 процедур).
  5. Показано лікувальний патоморфоз патологічних рубців, що проявляється інгібуванням зон росту келоїдів за рахунок зниження проліферативних ефектів лімфоцитів, гіпертрофічних рубців – посилення репаративної регенерації шкіри, колагенолітичний ефект і зниження питомої ваги міофібробластів. Незалежно від виду рубця відбувалася активація процесів неоангіогенезу, що проявлялося збільшенням експресії CD34+ і VEGF+ (при гіпертрофічних рубцях 1,93 % і 0,86 %; при келоїдних рубцях – 1,03 % і 0,61 % відповідно), збільшенням експресії EGFR+, позитивною динамікою біофізичних параметрів рубців (судинного компонента, віскоеластичності, ТЕВВ, рН), більш вираженою у пацієнтів, які отримували комбіновану терапію з використанням деструктивних і топічних методів.
  6. Використання розробленого комплексного методу лікування хворих з патологічними рубцями дозволило підвищити ефективність терапії – скоротити терміни проявів клінічних симптомів у 1,6 разів. Запропоновано використання ТІК в якості профілактики рецидивів патологічних рубців у режимі 1 раз на добу протягом місяця і мікродермабразії (2–3 процедури), що дозволило зменшити у 7,7 разів частоту їх рецидивів (в основній групі – 2,1% проти 16,1 % у групі порівняння).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Борзых Ю. А. Обоснование терапевтической тактики при молодых гипертрофических и келоидных рубцах / Ю. А. Борзых // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. – 2013. – № 1-2. – С. 96–98.
  2. Борзых Ю. А. Эффективность топического такролимуса в комплексном лечении келоидов / Ю. А. Борзых // Травма. – 2014. – Т. 15, № 1. – С. 50–52.
  3. Проценко Т. В. Морфологические особенности ремоделирования патологических рубцов при комплексном лечении с применением ингибиторов кальциневрина / Т. В. Проценко, Ю. А. Борзых, Н. Н. Бондаренко // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 1 (63). – С. 52–58.
  4. Борзых Ю. А. Биофизические свойства келоидных рубцов различной степени давности / Ю. А. Борзых // Питання експериментальної та клінічної медицини: збірник статей. – Донецьк, 2013. – Вип. 17, т. 1. – С. 65–69.
  5. Борзых Ю. А. Сравнительная динамика морфогенеза патологических рубцов при комплексном лечении с применением топических ингибиторов кальциневрина / Ю. А. Борзых // Питання експериментальної та клінічної медицини : збірник статей. – Донецьк, 2014. – Вип. 18, т. 3. – С. 108–115.
  6. Борзых Ю. А. Клинико-эпидемиологические особенности гипертрофических и келоидных рубцов / Ю. А. Борзых // Міжнародний вісник медицини. – 2011. – № 1–2. – С. 14–16.
  7. Борзых Ю. А. Клинические особенности патологических рубцов / Ю. А. Борзых // Торсуєвські читання : збірник науково-практичних робіт. – Донецк, 2012. – Вип. 6. – С. 25–32.
  8. Борзых Ю. А. Опыт лечения гипертрофических рубцов такролимусом / Ю. А. Борзых // Торсуєвські читання : збірник науково-практичних робіт. – Донецк, 2013. – Вип. 7. – С. 17-20.
  9. Борзых Ю. А. Современный взгляд на патогенез гипертрофических и келоидных рубцов / Ю. А. Борзых // Торсуєвські читання : збірник науково-практичних робіт. – Донецк, 2014. – Вип. 8. – С. 10–17.
  10. Пат. на корисну модель 83835 UA, МПК А61К38/23, А61Р17/02. Спосіб лікування гіпертрофічних рубців / Т. В. Проценко, Ю. О. Борзих; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. – № u201306181 ; заявл. 20.05.2013 ; опубл. 25.09.2013, Бюл. № 18/2013.
  11. Борзых Ю. А. Особенности биофизических свойств молодых гипертрофических и келоидных рубцов / Ю. А. Борзых // Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерологіі : науково-практична конференція, м. Київ, 21–22 березня 2013 року. – К., 2013. – С. 14–15.

АНОТАЦІЯ

Борзих Ю.О. Обгрунтування комбінованої лікувально-профілактичної тактики при келоїдних та гіпертрофічних рубцях. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Державна установа «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2015.

Дисертація присвячена вивченню ефективності лікування хворих з патологічними рубцями шляхом використання комбінованої терапії: топічних інгібіторів кальциневрину та деструктивних методів.

Показано клінічні, біофізичні, морфологічні та імуногістохімічні властивості патологічних рубців залежно від їх виду та давнини їхнього виникнення. Виявлено специфічні відмінності тканинної експресії CD34, VEGF, EGFR у хворих з гіпертрофічними та келоїдними рубцями шкіри до і після комплексного лікування. Визначено морфометричні особливості гіпертрофічних і келоїдних рубців та їх динаміка в процесі комплексного лікування. Розроблено патогенетичний метод лікування хворих з гіпертрофічними і келоїдними рубцями, а також диференційований підхід до етапного застосування топічного інгібітору кальциневрину і деструктивних методів.

Ключові слова: патологічні рубці, гіпертрофічні рубці, келоїдні рубці, комбіноване лікування, такролімус.

АННОТАЦИЯ

Борзых Ю.А. Обоснование комбинированной лечебно–профилактической тактики при келоидных и гипертрофических рубцах. – На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2015.

Диссертация посвящена изучению биофизических, морфологических и иммуногистохимических особенностей патологических рубцов (ПР), разработке дифференцированного метода лечения больных с данной патологией.

Проведен анализ клинических особенностей ПР у 127 пациентов, который позволил выявить преобладание келоидных рубцов (КР) у 42,1 % женщин до 20 летнего возраста, гипертрофических рубцов (ГР) – у 38,3 % мужчин 31–40 лет.

Все пациенты имели посттравматические (58,3 %) или послеоперационные (41,7 %) ПР различной давности.

Предложена балльная шкала оценки состояния ПР, позволяющая в динамике контролировать эффективность терапии и оптимизировать лечебную тактику. Выявлено, что у пациентов с КР установлена большая выраженность клинических проявлений – окраски (1,9±0,1 балла), зуда (1,8±0,13 балла) и фиброза кожи (2,1±0,1 балла) по сравнению с аналогичными при ГР (соответственно 1,5±0,1, 0,8±0,1, 1,5±0,1 баллов, р < 0,05), а также взаимосвязь этих изменений с давностью существования рубца.

Биофизический анализ ПР позволил установить статистически значимые различия в частоте и степени проявления сосудистого компонента: у 52,6 % больных с ГР преобладало умеренное количество сосудов, у 45,1 % больных с келоидами – большое количество сосудов. Вискоэластичность в зоне ПР: умеренная – у 53,9 % пациентов с ГР, повышенная – у 78,4 % пациентов с КР.

Выявлены морфологические и иммуногистохимические изменения ПР. Морфологический анализ показал, что в КР индекс митоза в эпидермисе был выше, чем в ГР (0,33 ± 0,07 и 0,24 ± 0,04 ус. ед. соответственно); ЛИ в дерме были более выражены при ГР (3,44 ± 0,05 ус. ед. и 0,33 ± 0,07 ус. ед. соответственно), при этом число фибробластов (Фбл) в 1 поле зрения при КР было почти в 2 раза больше, чем при ГР (74 ± 11 и 46 ± 9 клеток соответственно). Количество Фбл, контактирующих с коллагеновыми волокнами, в 1 поле зрения при КР было почти в 2 раза меньше, чем при ГР (12,5 ± 2,5 и 25,14 ± 1,04 соответственно); соотношение численности лимфоцитов к макрофагов в обоих видах ПР существенно не отличалась; количество гемососудов в 1 поле зрения было статистически значимо выше при КР, чем при ГР (2,55 ± 0,4 и 2,0 ± 0,15 соответственно). При гистохимическом исследовании отмечены отдельные участки сохранившихся эластичных волокон при ГР и их полное отсутствие при КР, при окраске по Массону обнаружены широкие пучки и узлы коллагена при обоих видах рубцов. При исследовании сосудистого русла ПР и фактора пролиферации эпидермиса: удельный вес зрелых сосудов (CD34+) в группе пациентов с ГР составил 1,05 ± 0,16 % на 1 мм2. Удельный вес «молодых» сосудов различного калибра определялся по экспрессии маркера VEGF и составлял в исследуемой группе 0,5 ± 0,08 % на 1 мм2. Удельный вес CD34-положительных сосудов у больных с КР составил 0,68 ± 0,12 % на 1 мм2, тогда как показатель новообразованных сосудов достигал 0,32 ± 0,09 % на 1 мм2. Экспрессия эпидермального фактора роста не отмечалась при всех видах ПР.

Разработан метод комплексного этапного дифференцированного лечения пациентов с ПР, учитывающий сроки их существования и заключающийся в применении ТИК (0,1 % мазь такролимус два раза в день в течение 4 недель, затем 1 раз в неделю 3 месяца) в сочетании с микродермабразией (при длительности до 6 мес. – 4–6 процедур, 6–12 мес. – 6–8 процедур, при рубцах от 1-3 лет – от 8 до 10 процедур, свыше 3 лет – до 14 процедур) или хирургическим иссечением.

В процессе терапии выявлен патоморфоз ПР, проявляющийся: ингибированием зон роста КР любой давности за счет снижения пролиферативных эффектов лимфоцитов, при ГР – усилением репаративной регенерации кожи, коллагенолитического эффекта и снижением удельного веса миофибробластов. Независимо от вида рубца происходила активация процессов неоангиогенеза, что проявлялось увеличением экспрессии CD34+ и VEGF+ (при ГР 1,93±0,2 и 0,86±0,09; при КР – 1,03±0,21 и 0,61±0,1 соответственно); увеличением экспрессии EGFR+. Отмечена позитивная динамика биофизических параметров рубцов (сосудистого компонента, вискоэластичности, ТЭПВ, рН), более выраженная у пациентов, получавших комбинированную терапию с использованием деструктивных и топических методов.

Использование разработанного комплексного метода лечения больных с ПР позволило повысить эффективность терапии – сократить сроки проявления клинических симптомов в 1,6 раза (в основной группе 28,0±3,1 дней, в группе сравнения – 45,0±5,3 дней, р < 0,05). Предложено использование ТИК в качестве профилактики рецидивов ПР в режиме 1 раз в день в течение месяца и микродермабразии (2–3 процедуры), что позволило уменьшить в 7,7 раза частоту рецидивов (в основной группе 2,1±1,4 % против 16,1±6,6 % в группе сравнения).

Ключевые слова: патологические рубцы, гипертрофические рубцы, келоидные рубцы, комбинированное лечение, такролимус.

ABSTRACT

Borzykh Yu.O. Validation of combined treatment-prophylaxis tactics of keloid and hypertrophic scars treatment. – The Manuscript.

The dissertation for the Scientific Degree of Candidate of Medical Sciences on a Specialty 14.01.20 – Skin and Venereal diseases. – State Establishment “Institute of Dermatology and Venerology of NAMS of Ukraine”, Kharkiv, 2015.

Dissertation is devoted to study of pathological scars treatment efficacy with the use of combined therapy: topical calcineurin inhibitors and destructive methods.

Clinical, biophysical, morphological and immunohystochemical features of pathologic scars depending on their type and term are described. Patients with hypertrophic and keloid skin scars before and after integrated treatments had specific differences in tissue expression of CD34, EGF, EGFR. There were determined morphometric features of hypertrophic and keloid scars and their dynamics in the integrated treatment. Pathogenetic treatment for patients with hypertrophic and keloid scars was developed as well as differentiated approach to the use of phased topical calcineurin inhibitor and destructive methods.

Key words: pathologic scars, hypertrophic scars, keloid scars, combined treatment, tacrolimus.